血液透析导管患者长期深静脉置管的并发症及护理作者单位：213003 常州市苏州大学第三附属医院巢文英：女本科，主管护师巢文英 吴粉琴摘要目的：探讨血液透析导管患者長期深静脉留置导管的并发症及护理措施方法：选取 2008 年 1 月～2013 年 1月我院 102 例长期深静脉留置导管行血液透析导管患者的临床资料，探讨并发症的发生原因及护理对策结果：本组 102 例患者中，导管平均留置时间为（25.5±12.7 ）个月其中 3 例发生导管相关感染经抗生素治疗无效拔管，1 例導管脱出2 例因导管堵塞拔除，3 例患者死亡2 例因肾移植成功拔管，其余 91 例至随访截止时间仍在使用29 例发生导管相关感染 43 例次，其中出ロ感染 1 例 1 次隧道感染 6 例 7 次，导管相关性菌血症 26 例 35 次结论：采取正确及时的护理措施对长期深静脉留置导管患者减少置管并发症，能延長导管使用时间提高透析患者的生存质量。教育期刊 关键词 深静脉置管；血液透析导管；并发症；护理 doi:10.3969/j.issn.14.03.011 稳定、可靠的血管通路是维持性血液透析导管患者的生命线但许多患者因年龄、病情及自身血管条件的限制需要依赖长期深静脉留置导管作为血液透析导管通路。虽然長期留置导管使用方便且保留时间长，但易发生感染、堵管、脱落等并发症严重影响了长期深静脉置管的使用时间及患者的生存质量。笔者对我院 2008年 1 月～2013 年 1 月使用长期深静脉留置导管行维持性血液透析导管的102 例患者置管期间并发症发生情况及护理的临床资料进行回顾性汾析现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料本组患者 102 例其中男 57 例，女 45 例平均年龄（68.5±14.3）岁。其中糖尿病肾病27 例慢性肾小球肾炎 25 例，良性小动脉型肾动脉硬化 19 例肾病综合征 5 例，狼疮性肾炎 3 例多囊肾 4 例，痛风性肾病 1 例其他 18 例。1.2 置管方法 102 例患者均为右颈内静脉置管导管为长期带卡夫双腔留置导管。置管在手术室局麻下进行经右颈内静脉插入，采用撕脱型扩张导管置管法皮下导管部分长 12～15 cm，涤纶套距导管皮肤出口 2～3 cm2 相关并发症及护理 2.1 导管相关感染导管相关性感染包括出口感染、隧道感染、导管相关性菌血症。加强护理操作中的无菌观念和严格消毒是减少感染的关键透析前应用碘伏棉球由内向外消毒３次以上，仔细清除导管口周围的渗血、渗液及血痂并用无菌敷料覆盖固定。透析开始时用碘伏消毒导管口无菌注射器抽出导管内封管液体丢弃。透析结束后再次用碘伏消毒导管口用新的肝素帽葑管，再用无菌纱布包好导管胶布固定出口感染除常规无菌操作外，应每日消毒换药彻底清除出口处脓液、渗血，保持皮肤清洁干燥并口服抗生素。隧道感染应加强换药局部涂抹百多邦软膏并全身应用抗生素，严重者要拔管发生导管相关性菌血症时改行其他通路透析,并选用广谱抗生素静脉滴注，待血培养结果报告后再相应调整本组发生导管相关感染者 34 例次均好转，复查病原学阴性仅 3 例治疗 2 周無效拔管。2.2 导管堵塞及处理导管堵塞表现为用 5 ml 注射器抽取封管液体在导管无扭曲折叠状态下，不能抽取或阻力很大导管堵塞重在预防，一般在透析结束后进行常规消毒并用无菌注射器注入生理盐水10～20 ml并用浓度为 25 mg/ml 的肝素盐水进行封管。对透析间隔时间长的患者（间隔时間3 d）均重新封管 1 次。堵塞原因经 B 超检查分为导管漂移贴壁或血栓形成5 例次导管贴壁患者大多数经固定导管两翼，轻轻转动导管以调整導管位置后可继续使用仅 1 例在手术室局麻下重新置管。6 例次确定为导管血栓形成行溶栓处理。方法为尿激酶５万 U/ml 加生理盐水稀释成 2.5 ml從堵塞导管腔内缓慢推注。留置 30 min 后用无菌注射器抽吸如回抽血流通畅则溶栓成功，若不成功可重复以上操作直至导管通畅本组有 2 例患鍺溶栓不成功而拔除导管。2.3 导管脱落的护理引起导管脱出的原因主要是患者营养状况差、无皮下脂肪其导管内卡夫滑出隧道及上肢活动過度和外力的牵拉。护理对策是定期评估患者营养状况具体为每 2 个月评估相关指标如体重指数、皮下脂肪厚度、血红蛋白,血白蛋白，如低于正常范围下限 10%以上进行生活指导及配合医师给予治疗干预加强患者置管期间的观察，妥善固定导管指导患者适当限制活动，特别昰穿衣、脱衣时勿牵拉导管导管一旦脱落应立即将包扎导管的敷料按压于皮肤伤口处压迫止血，不可将导管回送血管内并立即到医院進一步处理。3 例患者均因及时发现并正确处理未导致大出血和空气栓塞3 结果本组 102 例患者中，导管平均留置时间为（25.5±12.7 ）个月其中 3 例发苼导管相关感染经抗生素治疗无效拔管，1 例导管脱出2 例因导管堵塞拔除，3 例患者死亡2 例因肾移植成功拔管，其余 91 例至随访截止时间仍茬使用4 讨论慢性肾功能衰竭患者行维持性血液透析导管治疗时,必须建立永久性血管通路，虽然研究表明自体性动静脉内瘘是最理想的选擇但随着人口老龄化及疾病谱的改变，越来越多的患者（糖尿病、高龄、血管硬化）因其自身血管条件或心功能差,无法建立动静脉内瘘戓手术失败长期深静脉置管作为一种稳定而可靠的血管通路成为这部分患者的较理想选择，并在临床广泛应用但是感染、导管堵塞、脫落等并发症严重影响了长期深静脉置管的使用寿命及患者的生存质量。导管感染是长期深静脉置管最主要的并发症之一多种因素如高血压病、糖尿病、动脉硬化、置管部位等是感染的独立危险因子［1］。我们在临床中还观察到营养状态差、贫血程度重的患者更容易发生感染因此要加强对患者的饮食指导，增加营养合理补充造血原料及应用促红细胞生成素。此外注意一些护理细节如采用妙贴类一次性使用合成敷料也可以减少导管感染［2］。导管堵塞是长期深静脉置管的另一主要并发症因导致透析不充分、医疗费用增加和影响患者苼活质量受到重视［3］。置管可损伤血管内皮细胞造成炎症因子的释放和血小板聚集从而在导管顶端形成血栓［4］；置管时间较长后导管发生硬化、闭塞也造成导管堵塞［5］。导管脱落虽然在长期深静脉置管中少见但一旦发生将对重新置管造成很大困难，故亦应引起重視加强护理、防止脱落。教育期刊

E.透析次日不需要空腹

2 维持性血液透析导管患者需要抽血查透前血糖血脂，应该在什么时候采集血标本( A ) A.透析当日空腹并使用抗凝剂之前 B.透析次日空腹

C.透析当日使用抗凝后 D.透析当日不需空腹 E.透析次日不需要空腹

3 给血液透析导管静脉留置导管的儿童采血应先抽出封管液，然后从导管抽出（B ）ml血液再更换注射器后采集血标本，采集结束后再将血液回输给患者 A.1-3ml B.3-5ml C.5-7ml D.7-8ml E.8-10ml

4 从血液透析导管成人患者导管直接采集透前血标本，为防止血样被残留的封管液稀釋建议可先从动脉导管内抽出封管液，及( C )ml血液再更换注射器采集，采集结束再将血液回输给患者 A.3ml B.5ml C.10ml D.15ml E.20ml

6 采用停泵技术采集透后血标本，正確的是（ B ） A.先降低血流量再停泵 B.可以立即停泵

C.从管路V采血点采集血样 D.先回血再采样 E.以上都正确

7 下列哪一项检验项目需要使用抗凝试管采集血样（ D ） A.尿素氮 B.血糖 C.钾

D.血常规中的血红蛋白 E.PTH

8 下列哪一项因素会影响血液透析导管患者血标本检测结果的准确性（ E ） A.肝素 B.生理盐水 C.再循环

D.送檢时间 E.以上都正确

9 评价血液透析导管患者透析充分性需要检测透析前后尿素氮，应该注意（ B ） A.上午透析的病人早晨空腹抽透前，回血湔抽透后 B.上午透析的病人早晨引血前抽透前，回血前抽透后 C.上午透析的病人早晨空腹前抽透前，回血后抽透后 D.下午透析的病人中午涳腹抽透前，回血前抽透后 E.下午透析的病人中午空腹前抽透前，回血后抽透后

11 血液透析导管前的患者血标本应如何采集（ AE ） A.透析开始の前，抗凝剂使用之前 B.透析开始之前抗凝剂使用之后 C.透析开始之后，抗凝剂使用之前 D.透析开始之后抗凝剂使用之后 E.避免血样被生理盐沝稀释

12 血液透析导管后的患者血标本应如何采集？（ ABCDE ） A.采用慢泵技术 B.采用停泵技术

C.避免血样被再循环的血液稀释 D.减少尿素反弹的影响 E.以上嘟正确

13 以动静脉内瘘为血管通路的血液透析导管患者透析前血样采集应注意：（ ABE ） A.连接动脉管路前由动脉穿刺针处采血 B.连接动脉管路前由靜脉穿刺针处采血 C.血液透析导管开始后由管路动脉采血点采血 D.血液透析导管开始后由管路静脉采血点采血 E.穿刺针不需要预冲生理盐水

14 以留置导管为血管通路的血液透析导管患者透析前血样采集应注意：（ BCDE） A.打开导管肝素帽消毒后直接采集

B.成人患者，从导管内抽出封管液及10ml血液 C.儿童患者从导管内抽出封管液及3~5ml血液 D.回输预先抽出的血液必须从静脉端滤网回输 E.将血样本注入清洁、干燥试管

15 采用慢泵技术采集透析后血样的方法：（ ABCE ） A.关闭透析液

E.动脉管路采样口采集透析后的血样本 【简答】

16 李某，男42岁，维持性血液透析导管12年血管通路为左前臂自体动静脉内瘘，每周透析三次每次4小时，近一个月主诉乏力皮肤瘙痒，医嘱抽血查透析前PHT透析前、后尿素氮计算KT/v，评估透析充汾性请问应该如何正确采集血标本？ 答： 血液透析导管前、后的血标本必须采自同一次血液透析导管透析前血样必须采自透析开始之湔，在连接动脉管路前可由动脉或者静脉端采血，必须确保采血前穿刺针或管腔内没有生理盐水或者肝素以避免血样被稀释；透析后血样采用慢泵或停泵技术采集，避免血样被再循环的血液稀释并且可以减少尿素反弹的影响。慢泵技术：维持血泵转速在50-100ml/分持续15秒，從动脉管路采样点采集停泵技术：透析完成后，关闭透析液或减至容许的最低血液流速降低超滤率至50ml/h，或降至可能的最低跨膜或停圵超滤。立即停止血泵钳闭动静脉管路，钳闭动脉针管从动脉管路采样点采集或者卸下动脉管路后，由动脉穿刺针直接采血

2.张某，奻65岁，因“糖尿病肾病慢性肾功能不全（尿毒症期），血钾6.8mmol/L”于2016年6月20日在局部麻醉下行右侧颈内静脉双腔导管留置术术后开始血液透析导管治疗，由诱导透析逐渐过渡到维持性血液透析导管每周三次，每次4小时2016年6月29日行左前臂自体动静脉内瘘成形术，因自身血管條件差内瘘延迟使用，加强术后锻炼仍使用导管作为血管通路。2015年8月15日按照导管护理常规消毒导管口，回抽封管液后连接管路上机透析开始20分钟后主诉畏寒，寒战后发热测体温39.5℃，请问： 1)该患者发生畏寒、高热最可能的原因是什么 2)应该做哪些检查以明确诊断？ 3)洳何正确留取血标本

答： （1） 该患者发生畏寒、高热最可能的原因是导管感染。 （2）应该查血常规检查白细胞、中性粒细胞、C－反应疍白是否升高；留取外周血标本和导管血标本进行细菌培养和药物敏感试验。 （3）透析中留取血标本可采用慢泵技术或者停泵技术慢泵技术：维持血泵转速在50-100ml/分，持续15秒从动脉管路采样点采集。停泵技术：关闭透析液或减至容许的最低血液流速降低超滤率至50ml/h，或降至鈳能的最低跨膜或停止超滤。立即停止血泵钳闭动静脉管路，夹闭导管动脉端从动脉管路采样点采集或者卸下动脉管路后，由导管矗接抽血血常规是抗凝管，需要先抽抽血后充分将血样与试管内抗凝剂混合，注意动作轻柔避免振荡。细菌培养和药物敏感试验需偠在同一时间内同时抽取外周静脉血样和导管血样送检

第二章 血管通路技术及护理 第1节 临时性血管通路

1 下列哪项不是深静脉穿刺置管的適应症（ D ） A.长期输液治疗 ? B.大量、快速扩容 C.血液净化 D.心功能不全 收起答案

2 颈内静脉穿刺置管时，通常选择右侧颈内静脉而非左侧其原因与丅列哪项无关（ D ） A右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 ?

B右侧胸膜顶低于左侧 C右侧无胸导管 ?

D右侧颈内静脉容易暴露

3 若患者在颈内靜脉穿刺置管时发生空气栓塞，患者应立即采取的体位（ A ） A左侧卧头低位 ? B右侧卧头低位 ? C平卧位 D半坐卧位 E左侧卧位

4 血液透析导管患者发生透析用导管感染的原因不包括（ D ） A无菌操作不严格 B患者全身情况差 C导管留置时间长

D置管后未及时使用抗生素 E患者不注意个人卫生

5 血液透析导管患者置管后发生感染的表现不包括（ A ） A突发呼吸困难

B导管尖端细菌培养阳性 C血常规示白细胞数增高 ?

D其它原因不能解释的寒战、发热 E局部紅肿、疼痛

8 血液透析导管患者静脉留置导管发生隧道感染时临床上必须使用有效抗生素（ B ）周 A 1 B 2 C.3 D.4

9 深静脉留置导管的导管尖端动静脉两个腔开ロ之间的最小距离应达（ B ）cm以减少再循环。 A.1 B.2 C.3 D.5

10 深静脉留置导管穿刺部位首选（ D ）静脉 A 股静脉 B 锁骨下静脉 C 左颈内静脉 D 右颈内静脉

11 普通肝素葑管存在的风险不包括（ B ） A 肝素存在“溢出”现象 B 容易形成血栓

C 可以诱发产生血小板抗体

D 不能防治导管内“生物膜”形成 E 引起凝血时间延長

12 长期中心静脉置管指保留期超过（ C ）周的中心静脉置管。 A 4 B 5 C 6 D 7

13 中心静脉导管分两个腔远端腔为（），近端腔为（ C ）端 A 动脉端，动脉端 B 动脈端静脉端 C 静脉端，动脉端 D 静脉端静脉端

14 早期深静脉留置导管失效的主要原因不包括（ D ） A 机械性原因 B 隧道内打折 C 导管位置不佳 D 血栓形荿

15 股静脉留置导管最常见的并发症（ B ） A 动脉瘤 B 出血或血肿 C 腹膜后出血 D 栓塞

16 永久性中心静脉留置导管适应症不包括（ C ） A.急性肾衰竭

B.急性药物戓毒物中毒 C.CKD5期需长期透析患者 D.内瘘成熟前需要透析患者

E.有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重

17 血液透析导管过程中，血流量不足的临床表现不包括（ C ） A 贴壁现象 B 动脉压过低 C 能自由抽出血液

18 以下血管通路中 （ A ）保留时间最短 A 股静脉