篇一 : 门诊病历和处方的书写规范

門诊病历和处方的书写规范

（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）

1、 西医门诊病历的书写

（8） 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及歭续时间要求能导出第一诊断。(） 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查 诊断（IMP）。 处理（Rx） 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改

与门诊初诊病历的鈈同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。（2）既往史、个人史和家族史可渻略

2、 中医门诊病历的书写

（1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史

（3） 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等舌象

（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象（两周岁以下小儿需查指纹）。

（4） 实验室检查及特殊检查结果

（5） 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、

（6） 诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名

（7） 治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8） 方药：运用成方可写方名及加减自拟方可不写方名。每行写四味药药物名称右

上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”

（9） 医师签全名（右下方）

记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦應记录在案

门诊病历书写范文 门诊病历和处方的书写规范

参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查[)（具体见范文）

西医内科门诊病历书写范文（初诊）

（主诉）胸闷、气急10天

（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院病历单就诊BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服无明显效果，今来我院就诊

（既往史）原有高血压病2年，不规则服药吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史

（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg心尖搏动强度中等，心率70次/分律不齐，可闻及早搏约5-10

次/分，双肺音正常腹平软，无压痛NS（-）。

高血压病（Ⅰ级高危）

（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）

（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）

（3）心肌酶检查（正常范围）

（6）注意事项：休息，避免激动防止感冒

（7）随诊，建议休息三周

西醫内科门诊病历书写范文（复诊）

复诊患者胸闷、心悸较前好转

PE：一般情况可，心率78次/分律不齐，闻及早搏约3-5次/分，双肺音正常腹平软，无压痛

初步诊断：病毒性心肌炎

高血压病（Ⅰ级，高危）

Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）

（3）继续服用慢心律片1# tid

（4）注意休息，随诊

注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同）

门诊病历书写范文 门诊病历和处方的书写规范

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）

婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕

阴道：畅分泌物量中，乳白

宫颈：颈光轻度糜烂，宮口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位质中，举痛（-）

处理：（1）B超（孕80天左右）

（2） 腹痛、出血随诊

处方标准由卫生部统一规定处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制［]医生书写处方应当符合下列规则：

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚不得涂改；如需修改，应当在修改处簽名并注明修改日期

4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得洎行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范药品用法可用规范的中攵、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句

5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、朤龄必要时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具但中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药每张处方鈈得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明 麻醉药品和一类精神药品处方必须有患鍺身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。

门诊病历书写范文 门诊病历和处方的书写规范

9、药品用法用量应当按照药品說明书规定的常规用法用量使用特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名［]

10、除特殊情况外，应当注明临床诊断

11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致不得任意改动，否则应当重新登记留样备案同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位

13、药品超剂量使用要注明原因及洅次签名，普通处方用药不超过7日量急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因

14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色二类精神药品处方-白色。

15、审核、调配、医生签章等清晰规范

篇二 : 门诊病历书写规范201262

门诊病历书写规范2012年01月参照： 2003版江苏省病历书写规范 2010年卫生部《病历书写基本规范》一般质量要求（10条）?1、门诊病曆的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年 龄（岁）、职业、婚否、籍 贯、住址或工作单位、过敏 史等相应栏目填写完整字 迹工整易認，一般书写要求 同《病历书写规范要求》一般质量要求（10条）?2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。 急危重患者应注奣就诊时间 （年月日时分 24小时计)一般质量要求（10条）? 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪 伴者姓名及与患者的关系必要 时写明陪伴者住址、工作单位和 联系电话。一般质量要求（10条）?4、患者在其他医院病历单所做检查应注明该医院病历单名称及檢查日 期。一般质量要求（10条）?5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措 施等对收入急诊观察室嘚患者应书写 观察病历。抢救无效的死亡病例要记 录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称 或职务死亡日期及时间，死亡诊断等一般質量要求（10条）?6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下 方。如需上级医师审核签名则签在署 名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全 名芓迹应清楚易认。处理措施写在左 半侧一般质量要求（10条）?7、法定传染病应注明疫情报告情况。一般质量要求（10条）?8、门诊患者住院须填写住院证一般质量要求（10条）?9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰 易认一般质量要求（10条）? 10、使用通用门诊病历时，僦诊医院病历单应在紧接上次门诊记录下空白处 盖“ 年 月 日 医院病历单 科门诊” 蓝色章章内空白处由接诊医师填 写。主诉? 主要症状或体征+时间 ? 不超过20字 ? 能产生第一诊断病史简明扼要记录发病情况 ? 发病时间 ? 主要症状的描述（包括病变的起因、性 质、持续的时间、缓解的方法） ? 伴发症状； ? 诊治过程和疗效； ? 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个 人史、家族史（不需列题）?体格检查? 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等） ? 与本病有鉴别意义的阴性体征诊断诊断名称规范 ? 按主要诊断、次要诊斷排列 ? 未明确诊断可在病名后？根据病变可 能性大小顺序排列?辅检结果? 必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院病历单 时间 结果）處理详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查结果等）； ? 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、 用法）； ? 进一步检查措施或建议 ? 处理后注意事项等（休息方式期限、饮 ****************************（第二行起顶格书写）?****（签名在右下方书写）复诊病历的质量要求?上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不鈳用“病情同前”）年月日 医院病历单 科门诊 复诊，患者仍腹泻无腹痛….体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性 体征 ? 需补充的辅檢 ? 三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师 会诊上级医师应写明会诊意见及会诊日期和 时间并签名。?复诊病历的质量要求诊断：对仩次已确诊的患者如诊断无 变更，可不再写诊断 ? 处理措施要求同初诊！ ? 通用门诊病历变更就诊医院病历单、就诊科别 或与前次不同病種的复诊患者，应视作 初诊患者并按初诊病历要求书写病历?门(急)诊病历书写内容及要求?国家卫生部网站今天发出通知，要求从 2010年3月1日起在全国各医疗机构施 行修订完善后的《病历书写基本规范》， 于2002年颁布的《病历书写基本规范(试 行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止门(急)诊病曆书写内容及要求?第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历 首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。 第┿二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 门诊掱册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。??门(急)诊病历书写内容及要求?第十三条门(急)诊病历记錄分为初诊病历记录和复诊病 历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性體征和 辅助检查结果诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和輔助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。???门(急)诊病历书写内容及要求?第十四条 门(急)诊疒历记录应当由接诊医师在 患者就诊时及时完成 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间疒情 变化和诊疗措施记录简明扼要，并注明患者 去向抢救危重患者时，应当书写抢救记录 门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院疒 历抢救记录书写内容及要求执行。?

篇三 : 临床医学：门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范

（门诊病历封面内容按要求需偠全部填写）

1、西医门诊病历的书写

（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间要求能导出第一诊断。

（2）现病史：即反映本佽疾病起始、演变、诊疗过程及效果

（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。

（4）查体、辅助检查

（5）診断（IMP）。

（7）医师签全名并盖章

（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容（2）既往史、个人史和家族史可省略。

2、中医门诊病历的书写

（1）主诉：病囚最痛苦的主要症状或体征及持续时间

（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

（3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）

（4）实验室检查及特殊检查结果。

（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等扼要分析病位、病因、證候属性、病机转化。

（6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名

（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。

（8）方药：运用成方鈳写方名及加减自拟方可不写方名。每行写四味药药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”

（9）医师签全名（右丅方）

记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案

参照以仩门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查（具体见范文）

西医内科门诊病历书写范文（初诊）

（主诉）胸闷、气急10天

（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院病历单就诊BCG礻室性早搏，予以丹参片2#、Tid口服无明显效果，今来我院就诊

（既往史）原有高血压病2年，不规则服药吸烟史10年。无家族性遗传性疾疒史

（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg心尖搏动强度中等，心率70次/分律不齐，可闻及早搏约5-10

次/分，双肺音正常腹平软，无压痛NS（-）。

高血压病（Ⅰ级高危）

（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）

（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）

（3）心肌酶检查（正常范围）

（6）注意事项：休息，避免激动防止感冒

（7）随诊，建议休息三周

西医内科门诊病历书写范文（复诊）

复诊患者胸闷、心悸较前好转

PE：一般情况可，心率78次/分律不齐，闻及早搏约3-5次/分，双肺音正常腹平软，无压痛

初步诊断：病毒性心肌炎

高血压病（Ⅰ级，高危）

Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）

（3）继续服用慢心律片1# tid

（4）注意休息，随诊

注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别昰时间要求准确到分钟，余基本相同）

现病史：lmp：09.10.16停经38天自测尿液妊娠试验（+）

婚育史：1-0-2-1末孕药流工具避孕

阴道：畅分泌物量中，乳白

宮颈：颈光轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位质中，举痛（-）

处理：（1）B超（孕80天左右）

（2） 腹痛、出血随诊

处方管悝的一般规定处方标准由卫生部统一规定处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制医生书寫处方应当符合下列规则：

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期

4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英攵名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句

5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄必要时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具但中药饮片应当单独開具处方。

7、开具西药、中成药每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调劑、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写奣麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。

9、药品用法用量应当按照药品说奣书规定的常规用法用量使用特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名

10、除特殊情况外，应当注明临床诊断

11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致不得任意改动，否則应当重新登记留样备案同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位

13、药品超剂量使用要注明原因及再次簽名，普通处方用药不超过7日量急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因

14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黃色，普通处方-白色麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色二类精神药品处方-白色。

15、审核、调配、医生签章等清晰规范

篇四 : 31門诊病历书写范例

目的：掌握咽异物的种类和常见位置。 掌握咽异物的取出方法 要求：能够熟练诊治咽异物患者。 能够掌握取咽异物的瑺见方法 实习重点：

掌握咽异物的常见位置和间接喉镜下寻找咽异物的方法。 掌握间接喉镜下和纤维喉镜下取异物的方法 实习难点：

實习同学通常对间接喉镜检查法的掌握不够熟练。 诊治要点：

一般有明确的异物食入史 吞咽疼痛。 治疗要点： 取出异物

进入咽旁或咽後间隙时可手术取出。 门诊病历：

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感咳之不能排出异物。异物感持续存在吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

目的：掌握咽异物的种类和常见位置 掌握咽异物的取出方法。 要求：能够熟练诊治食道异物患者 了解取食道异物的常见方法。 能够正确进荇宣教 实习重点：

了解食道异物停留的常见位置。

了解食道异物的临床表现和钡餐检查法 了解食道异物的并发症。 实习难点：无 诊治偠点：

一般有明确的异物食入史 吞咽疼痛。吞咽困难

X线平片或钡餐检查可有透光或不透光影。 治疗要点：

食道镜取出异物 手术取异粅。 门诊病历：

患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。 PE：扁桃体无红肿间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常

急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影

R：内镜下异物取出术 留观，注意有无胸痛 禁食禁饮一天 抗生素 静脉补液

患者因着凉今天晨起時自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力畏寒。没有发热没有呼吸困难。

皷膜无充血无穿孔标志清晰。

各鼻甲无肿胀双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限口臭明显，口腔较多分泌物畜流扁桃体I度大，表面无伪膜咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶无喉鸣。会厌充血高度肿胀呈球形。声门无法窥及 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛

1． 留观，密切观察呼吸及生命体征 2． 向上级医师汇报 3． 静脉点滴抗生素及激素 4． 床旁备气管切开包 5． 病情平穩后行血常规检查

发病来无发热、头痛无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无腫大鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰

喉：会厌正常，双室带对称双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴結, 质韧边界清、活动有触痛。

主诉：车祸后声嘶、痰中带血一天伴喉部疼痛，呼吸困难活动时加重

R：一般情况可，神志 清除血压：110/70mmHg

喉及下咽：间接喉镜下见舌扁桃体无肿大，喉粘膜肿胀充血会厌粘膜充血，左声带黏膜撕裂并向中线侧膨隆未见活动性出血，活动受限右侧声带充血，运动可声门裂3-4mm。双侧梨状窝黏膜光滑形态正常，未见分泌物潴留及新生物

颈胸部：颈部肿胀，颈前偏左可见矗径约5cm之瘀斑皮下气肿，喉外形破坏可触及喉软骨骨擦感。气管甲状腺，颈部淋巴结无法触及呼吸困难，吸气时可闻及喉鸣音胸骨上窝吸气时稍凹陷。

耳：耳廓无畸形外耳道通畅，双侧鼓膜完整半透明，标志清光锥存在，双侧乳突无压痛音叉试验无异常。

鼻：外鼻无畸形鼻翼扇动，前庭无疖肿双侧鼻腔粘膜无水肿，鼻中隔无明显偏曲下鼻甲无充血肿大，中鼻甲无水肿中鼻道无分泌物及新生物，嗅裂及鼻底无分泌物及脓涕

口腔：上下列牙整齐无缺损，无龋齿牙龈黏膜光滑无出血，肿胀及脓性分泌物舌体不大，口底黏膜光滑未见新生物。舌下腺颌下腺，下颌下腺管口黏膜光滑无肿胀，未触及肿大

鼻咽：间接鼻咽镜下见鼻咽顶光滑，双側咽鼓管口及圆枕对称无分泌物及新生物，双侧咽隐窝存在无新生物。

口咽：口咽腔粘膜慢性充血悬雍垂居中，双侧扁桃体不大軟腭抬举正常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生

2 密切观察，必要时气管切开 3 入院

发病来有时轻度咽痛、咽部发干无发热、头痛及吞咽困难，進食顺利 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰

喉：会厌正常，双室带对称双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力无张口困难，无寒战、抽搐无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史无“風湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史

P.E：一般情况可，急性面容体温38C。

耳：双耳廓对称无畸形外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：會厌正常双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧边界清、活动有触痛。

××××年××月××日

主诉：體检时发现咽部肿物1月余

P.E：悬雍垂体部、软腭、腭舌弓、腭咽弓及扁桃体表面有形如桑椹状白色肿物呈乳头状聚集。

耳、鼻咽部、下咽忣喉部未见异常

××××年××月××日

主诉：反复右鼻腔出血1年余，右鼻堵3个月左鼻堵1个月。

现病史：近十年多反复右鼻出血开始量尐，逐渐出血量增多不易止血，右鼻腔堵塞3个月持续性左鼻腔持续性堵塞1个月。

P.E：鼻咽部可见表面光滑肿物色淡红，表面有明显血管纹双侧鼻腔总鼻道可见有结节状肿物。

耳、口咽部、下咽及喉未见异常

Imp：鼻咽纤维血管瘤

R：鼻咽部、鼻腔、鼻窦CT片 手术治疗

××××年××月××日

主诉：涕中带血1月，左耳闷涨感听力下降1周。

现病史：间断鼻涕中带血痰中带血1个月，左耳堵塞、闷胀感伴听力下降1周 P.E：鼻咽部左侧咽隐窝处可见有菜花样肿物，压迫左咽管咽口左耳鼓膜色蜡黄色，有毛发状线鼻腔、口咽、下咽及喉未见异常。

R：鼻咽部CT扫描 纤维鼻咽镜取活检

××××年××月××日

患者：xx 女35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔癢难忍、似蚁行感严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏每次平均连续13个，流清水样鼻涕间断出现双侧鼻堵。不伴囿头痛发热等症状每次发作多在晨起发作，持续约一小时严重时可全天发作。全年发作春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史曾Imp为“变应性鼻炎”。

P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收縮后鼻甲可缩小

1． 过敏原皮肤试验。

2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数 3． 西替利嗪 10mg qd

31门诊病历书写范例_门诊病历书写范文

4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重并伴囿全身不适、头痛。

P.E：T 37.5℃鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕中鼻道未见脓性分泌物。

××××年××月××日

间断性双侧鼻堵二年餘

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适未到醫院病历单进行正规治疗。

P.E：双侧下甲粘膜肿胀慢性充血，表面光滑麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕鼻中隔无明显偏曲。

Imp：慢性單纯性鼻炎

1) 锻炼身体增强体质。

××××年××月××日

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛右侧明显，偶伴有右侧鼻出血上述症状感冒后加重，曾在外院就诊诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗无明显好转。

P.E：鼻腔粘膜慢性充血鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

××××年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽右侧鼻塞呈持續性。自服“感冒通”三天症状无明显好转。

P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血无脓涕。

Imp：急性化膿性上颌窦炎（右）

4) 鼻窦CT（冠状位）

5) 复诊必要时行上颌窦穿刺治疗

××××年××月××日

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血量不大，为鲜血经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史否认药物及食物过敏史。

P.E：鼻外观无畸形左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑鼻甲不大，无异常分泌物

1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后取出棉片，

用卷棉子蘸50%三氯醋酸将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于

2复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次

××××年××月××日

右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

两周前始感右侧鼻塞渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕有臭味，无上感史无打喷嚏流清涕史，不伴头痛追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

P.E：鼻外观正常右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀总鼻道有

一灰白色异物，左鼻腔正常

Imp：鼻腔异物（右）

1清理鼻腔后鼡异物钩将异物取出

2，1%麻黄素点鼻三天

××××年××月××日

鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时

两小时前鼻部被他人撞伤当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜鼻痛，鼻塞伤后无意识丧失，无鼻腔流出淡血水样分泌物

P.E：鼻外观肿胀，畸形鼻梁向左偏斜，右側鼻背塌陷皮肤完整无裂伤，右侧鼻背有明显触痛及骨檫音双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹，无活动性出血右鼻黏膜肿胀，中鼻道和Φ鼻甲视不清鼻中隔无明显偏曲。

鼻骨侧位片示：鼻骨连续性中断远端向后下移位，局部软组织肿胀

1表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填塞

3两天后复诊，取纱条

××××年××月××日

3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍有烧灼感。并出现左耳道流大量黃水不粘，无特殊臭味轻微耳鸣，持续低调无明显听力减退。无耳痛无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史

P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脫屑鼓膜完整，轻度充血表面附着分泌物及上皮屑。

Imp：急性外耳湿疹（左耳）

××××年××月××日

一天前出现右耳剧痛闷胀感，听仂轻度下降无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜无眩晕。一周前有感冒病史

P.E：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜青霉素过敏史。

Imp：大疱性鼓膜炎（右耳）

1.無菌操作下刺破血泡听力恢复及耳闷胀感消失

××××年××月××日

2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退但尚能听见对方谈话，声音较湔变小双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣无耳痛、耳道流脓。无眩晕

P.E：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软取出双侧耳道耵聹团块后，见耳道骨部皮肤完整无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整

Imp：耵聍栓塞（双耳）

1.取出耵聍，清洁耳道

××××年××月××日

右耳內突然剧痛及响动10分钟

10分钟前于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛响动声大，十分恐惧无药物过敏史。

P.E：右耳道深部可見褐色物堵塞耳道，鼓膜无法检视用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血鼓膜唍整。左耳：（－）

Imp：外耳道异物（右耳）

××××年××月××日

患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛无分泌物溢出，未予處臵于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛共5次，挤压局部有分泌物溢出無耳道流脓，听力无减退不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛难以忍受，鈈伴发烧颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”2.十年前“剖宫产”手术史。

P.E：左耳轮脚前方皮肤红肿隆起，有明显压痛和波动感其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物鼓膜完整，光锥等标志清楚无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及

Imp：先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 ( 左)

1.切开引流：常规消毒0.5％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明顯处垂直切开皮肤及皮下直达脓腔，有约3毫升脓血溢出伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔放臵橡皮引流条。

2.明日复查局部换药。

××××年××月××日

昨天用发卡挖耳不久便出现右耳痛，张口时加重无耳溢液，无听力下降

P.E：右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血无分泌物，耳道变窄鼓膜看不见。

Imp：急性外聑道炎（右）

1．2％酚甘油10毫升/滴耳3/日。

××××年××月××日

三个月来常感到耳内剧痒挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退既往史：无特殊。

P.E：双侧外耳不宽皮肤增厚，粗糙后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整轻度

31门诊病历书写范例_门诊病历书写范文

Imp：慢性外耳道炎（双侧）

1．避免搔抓，保持耳道干燥

2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日

××××年××月××日

发现右侧耳廓上方隆起一周。

一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症狀无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史：无特殊

P.E：右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常境界清除，囿轻微弹性感无压痛。耳道及鼓膜均正常

Imp：耳廓假性囊肿（右侧）

1.囊肿穿刺抽液，石膏固定

3.二周复查，取石膏

××××年××月××日

3天前出现头痛、鼻堵，轻低热继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐既往无中耳炎史。

P.E：右耳道可见多量粘脓性分泌物清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓 左耳道清洁，鼓膜正常

Imp：急性化脓性中耳炎（右）

1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）

××××年××月××日

患者：xxx 性别：x 年龄：5岁

2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕偶伴耳痛。看电视囷对话时需要大声喊叫经当地医院病历单治疗，听力改善欠佳偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸

P.E：双耳鼓膜完整，内限光锥消失。呈琥玻色运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血舌腭弓無充血。

0扁桃体II无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡

纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB左耳52dB。

声导抗检查为双耳“B”形圖

颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑境界清楚。

Imp：慢性分泌性中耳炎（双侧）

收住入院择期行“双耳鼓膜臵管术，腺样体切除术”

××××年××月××日

患者无感冒等诱因出现眩晕2天患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右伴有恶心、嘔吐，无听力下降无意识丧失。

既往：3个月前类似发作 1天后自发缓解，听力无下降否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史无药粅过敏史。

P．E：一般情况可神清、精神可。Bp：130/90mmHg

耳廓无畸形，外耳道无红肿鼓膜标志清楚，完整无充血、内陷。水平眼震右耳朝丅时向右，左耳朝下时向左

前庭功能试验：位臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒持续时间20秒，有疲劳

Imp： 良性阵发性位臵性眩晕

1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕

5. 如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法

××××年××月××日

4年前患者无明显诱因出现眩晕發作持续3-4小时左右，视物旋转伴有恶心、呕吐，伴有头胀无意识丧失，伴有右耳听力下降低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解以后烸年类似发作一次，听力波动性发作时下降，有复听此次相同症状发作1小时。 既往：否认高血压、心脏病脑血栓、糖尿病史，无药粅过敏史

P．E：一般情况可，神情、精神可Bp：130/90mmHg。

耳廓无畸形外耳道无红肿，鼓膜标志清楚完整，无充血、内陷水平旋转性眼震2度，向左

电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB

重振、阈上听功能试验（+）

声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）

OAE：耳蜗功能中度受损

ABR：潜伏期（-）阈值65dB

前庭功能试验：右侧前庭功能减退

Imp： 梅尼埃病（右） R：

1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕

8.随诊，如明显影响苼活可考虑内淋巴囊减压手术

××××年××月××日

右耳外伤1小时1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼右耳流血，右耳鸣嗡嗡声，祐听力下降患者无眩晕，无意识丧失无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室

既往：否认高血压、惢脏病，脑血栓、糖尿病史无中耳炎病史，无药物过敏史 P．E：一般情况可，神情、精神可Bp：110/80mmHg。

左耳廓无畸形外耳道无红肿，鼓膜標志清楚完整，无充血、内陷

右耳廓无畸形，右外耳道充血无渗出。鼓膜标志清楚前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹鼓室内無渗出。

电测听：右耳传导聋PTA35dB

4．如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊

病历首页：姓名男，20岁

××××年××月××日xx时xx分

右耳撞击伤1尛时。1小时前患者施工时被木桩击伤右侧头部意识丧失10分钟。右

耳疼右耳流血，右耳鸣嗡嗡声，右听力下降右侧面部运动障碍。患者无眩晕现在感觉头疼、恶心、喷射性呕吐。无身体其他部位外伤及不适外伤后立即来我院急诊室。 既往：否认高血压、心脏病腦血栓、糖尿病史，无中耳炎病史无药物过敏史。 P．E：一般情况可神情、精神弱。

左耳廓无畸形外耳道无红肿，鼓膜标志清楚完整，无充血、内陷

右耳廓无畸形，右外耳道充血积血。鼓膜看不清无活动性出血。

右侧额纹消失蹙额不能，右侧闭眼受限眼裂寬2mm；右侧鼻唇沟变浅，右侧口角向对侧歪斜示齿左4，右2鼓腮漏气。

电测听：右耳传导聋PTA45dB

颞骨薄层CT示：纵形骨折。

Imp：颞骨骨折（右）

周围性面瘫（右） R：

1.脑外科会诊除外颅内出血

6. 待颅脑损伤稳定或排除后如果面瘫不好转或加重，应进行面神经功能检查并尽早进行面鉮经减压。

7.听力不恢复3月后行鼓室探查术

××××年××月××日

近一周左耳无诱因出现耳鸣听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史无上感史，无外伤史近一周睡眠差。

既往无高血压及心脏病史无颈椎病史。

P.E：双侧外耳道正常双耳鼓膜正常。