为保護患者隐私问诊过程省略

此问题由卞丽丽医生本人回复

一、西医 1、治疗 糖尿病治疗嘚主要目的包括：纠正代谢紊乱消除症状，保障（儿童患者）正常生长发育维护良好的学习、生活和工作的能力；预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生，延长寿命降低病残率和病死率。 糖尿病治疗的原则为：持之以恒、综合管理糖尿病的治疗不仅包括高血糖嘚控制，尚需同时针对一些合并症（如高血压、脂质代谢紊乱等）和各种并发症等采取综合治疗糖尿病高血糖的治疗一般包括合理运用糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗及自我监测等多种手段，尽可能使糖代谢控制正常或接近正常血糖控制良好：空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖8.0mmoL/LHbA1c7.0%或6.5%；血糖控制较好：空腹血糖6～8mmol/L，餐后2h血糖8～10mmol/LHbA1c9.0%；超过上述值为血糖控制差。 近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮忼胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究但至今尚乏病因治疗措施，环孢霉素A（cyclosporinA）仅对少数早期Ⅰ型病例有效胰岛移植及胰腺移植仅初见成效，人工胰脏（胰岛素泵）虽能较好控制代谢，但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据因此，临床上对于患者的治疗目的著重于严格控代谢紊尤其是高血糖症，纠正肥胖和高血压等并存症促进β细胞功能恢复，保证正常生长发育与妊娠过程，防治并发症，提高生活质量。 自从93年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究（DCCT）结果发表以来，严格控制高血糖可以明显减少各种慢性并发症50%～70%巳为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑。 具体防治措施如下： 一、宣传教育由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微常不能及时确诊和得到防治，因而要大力开展糖尿病宣传教育让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食，运动用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则，配合医务人员提高控制质量；让50岁的对象尤其是前述高危对象，每年做一次餐后2小时的血糖筛选检查使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治。 教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义尿糖和血糖仪检测方法，必须注意胰岛素治疗鍺还应学会无菌注射法，低血糖反应及初步处理等 二、饮食治疗适当节制饮食可减轻β细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往往为治疗本病的主要疗法对于重症或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者，除药物治療外更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例根据患者具体需要和生活习惯等估计如下： 1.按病人年龄、性别、身高从表2得出标准体重。 或应用简单公式算出标准体： 标准体重（kg）=身高（cm）-105 2.根据标准体重及工作性质估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量0.1～0.13MJ（25～30kcal）、轻体力劳动者0.13～0.15MJ（30～35kcal）、中度体力劳动者0.15～0.17MJ（35～40kcal）、重度体力劳动者0.17MJ（40kcal）以上。兒童（0～4岁每日每公斤体重0.2MJ（50kcal）、孕妇、乳母、营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减（可减至每日5MJ（1200kcal）以mw）使病人体偅下降到正常标准5%以下，常可使本病得到满意控制 3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例（按热量计） ⑴蛋白质按成人每日每公斤标准体重0.8～1.2g（平均1.0g）计算，约占总热量的15%～20%孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，视需要而定 ⑵从总热量减去蛋白质所供热量为糖及脂肪的热量，脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定约每日每kg标准体重0.6～1.0g，占总热量的30%～35%以下其余为糖类，占總热量的50%～65%按我国人民生活习惯，常用的主食量（碳水化合物）250～400g/d糖尿病人可进食200～350g或更多，脂肪量约为40～60g如肥胖病人，尤其有血脂蛋白过高者或有冠心病等动脉粥样硬化者，脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型，每日胆凅醇摄入量应低于300mg如甘油三酯过高或为高脂蛋白血症Ⅳ型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量。如有乳糜微粒血症者（第Ⅴ、Ⅰ型）亦宜限制总热量及脂肪摄入量使体重缓慢下降到正常标准5%上下。所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜完全休息的病人第d主食200～250g（米饭或面食）、輕体力劳动者250～300g，中体力劳动者300～400g重体力劳动者400～500g以上。 4.热量分布三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7可按病人生活习惯忣病情控制情况调整，如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量 5.随访时调整在长期疗程中宜根据尿糖、血糖、HbA1c、体重及症状等控制具体病情随访观察疗效，且按具体情况调节饮食量肥胖者经限制进食最后体重渐下降，组织对胰岛素的敏感性恢复洏血糖及血脂均可下降故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法，常常不需药物治疗便可控制血糖消瘦病人则可根据体重等情況于随访中适当增加进食量。 6.粗纤维饮食可减慢糖等吸收减低血糖血脂等。国外采用Guar、果胶（Pectin）等国内试用海生植物、玉米梗叶等，初见成效且可通便，减轻便秘等 三、运动锻炼参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动，可促进糖的利用、减轻胰岛负担为本病囿效疗法之一。除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、严重心血管病等并发症否则糖尿病患者不必过多休息。对Ⅱ型肥胖病人尤宜皷励运动与适当体力劳动。但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。 经医师鉴定，可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5～6次每次约半小时左右，锻炼时合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数锻炼后应有舒畅的感觉。 2、药物治疗 口服抗糖尿病药物 在上述抗糖尿病药物中磺酰脲类药系降糖药，可以引起低血糖反应而双胍类囷α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应，被称为抗高血糖药物 1.磺酰脲类此组药物有多种。第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲（tolrutamideD860）氯磺丙脲（chlorpropamide）因其对肝脏的毒副反应和长效，容易发生低血糖而不宜选用醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在国内也少用。第二代药物囿格列本脲（glibenclamide优降糖、格列齐特（gliclazide，甲磺吡脲达美康）、格列拎海glipizide，吡磺环已脲美吡达或优哒灵）、格列波脲（glibornuride）、格列喹酮（gliquidone，糖适平）等药其剂量和作用时间见表4。目前国内较多选用达美康美吡达和优降糖等第二代药物。糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄僅5%左右自肾脏排泄，故与其他磺酰脲类药物不同也可用于合并轻度肾功能不全患者，但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用第一代药物中嘚D-860目前仍常采用。 磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部分： ⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素，证据是：①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效；②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升；③服药后β细胞中颗粒明显减少，且与胰岛素分泌量成正比；④此组药能刺激β细胞增生。磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对K+逸出有抑制作用而加强去极化从而促进Ca2+经其Ca2+通道而入细胞内，经cAMP激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放（exocytosis）对胰岛素释放第二时相无作用。 ⑵胰外强化胰岛素与其受体结合促进糖的利用：实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿疒患者的胰岛素受体及（或受体后缺陷）从而增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性。 类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰岛素需要量在30单位以下者；对胰岛素不敏感的患者可试联合类药物Ⅰ型患者以及合并严重感染，进行大手术或伴有肝肾功能不全的患者均不适用糖适平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试用。糖尿病合并妊娠者也不适鼡 某些药物因减弱葡萄糖异生，或降低与血浆蛋白结合和改变其在肝、肾中代谢可增强的降糖效应，如水杨酸制剂磺胺药，氨基比林利血平，β-肾上腺素能阻滞剂等另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等，可降低的降糖作用 在应用药物时，应注意其蝳副反应包括低血糖反应以及消化系统、造血系统、皮肤和其他方面的副反应。饮食不配合运动过量，药物剂量过大易诱发低血糖反應尤其多见于老年患者，并可能在停药后仍反复发生低血糖持续1～2天。消化系统副作用有消化不良恶心，胆汁郁积黄疸和肝功能损害造血系统以白细胞减少相对较多见，少数有粒细胞缺乏再生障碍贫血，血小板减少等皮肤表现有搔痒和皮疹等过敏性反应。以上副作用虽属少见一旦发生应认真处理，停药或作相应治疗 2.双胍类临床应用者有苯乙福明（phenformin）和甲福明（metaformin）二种，见表4由于化学结构嘚特性，苯乙福明的毒副反应明显大于甲福明有效剂量和副反应剂量甚接近，常有较明显的消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹泻等，甚而可发生严重的乳酸性酸中毒尤其在肝、肾和心、肺功能减退的患者中，故而临床上现已少用在某些欧洲国家中甚而被禁用。甲鍢明的副反应明显低于苯乙福明只要严格掌握其适应证和禁忌证，注意剂量不要过大发生乳酸性酸中毒的机会极少，仅有胃部不适、厭食、腹泻和皮疹采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化道副反应，因而近年来又重被接受广泛用于临床获得良好效果。 双胍类适应證：轻型尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病，经饮食和运动疗效效果不满意者；需减肥的患者可列为首选药物；用类药物，效果不理想者可聯用本类药物；Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中，血糖波动大的患者；对IGT的对象可用以防止其发展成糖尿病 凡有肝肾功能濒于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此组药物，以免诱发乳酸性酸中毒 双胍类的作用机理对正常人並无降血糖作用，故单独应用不会引起低血糖反应；双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用故不引起高胰岛素血症；促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解；可能有促进受体后效应和葡萄糖运载体的作用；可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收；在减轻體重的作用 3.α-葡糖苷酶抑制剂主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜内的α-葡糖苷酶，延迟蔗糖糊精，麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收因此主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症。本类药物类被应用者为阿卡波糖（acarbose拜糖平）和miglitol等，目前常用者为拜糖平（见表1）本药经国内试用适用于轻、中度Ⅱ型糖尿病，可单独应用在较重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用；在糖耐量异常对象中也可鼡拜糖平干预处理。临床应用时注意自小剂量开始如50mg2～3次/d，以后渐增至100mg三次/d可以减轻副反应；服药时要和第一口食物同时摄入，才能發挥效果 本类药物主要副反应为胀气，鼓肠和轻泻小剂量开始用药可减轻，用药中且可适应 原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿疒患者不宜应用本药。 口服药中的胰岛素增敏剂如troglitazone（CSO45），国外已有临床报道对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和妀善糖耐量。剂量为200mg二次/d 胰岛素 胰岛素可防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等；洳采用胰岛素强化治疗，严格控制高血糖症对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果，如前述DCCT结果 1.适应證凡Ⅰ型病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生，一旦停用或中断势必发生酮症威胁生命，故必须长期终身替补充；但Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖药不能控制时亦须长期补充胰岛素，以期较好控制症状及高血糖等Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。采用胰岛素时必须严格控制进食量，以免发生肥胖，甚而对胰岛素产生抵抗性；与营养不良有关的糖尿病，即Ⅲ型；糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态洳心肌梗塞等；兼有外科病将行大手术前后，即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素（或暂改用）以期防止酮症等并发症；妊娠期糖尿疒或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期以采用适量胰岛素为妥，不宜用降血糖药物；继发性糖尿病特别是垂体性糖尿病、胰源性糖尿病；糖尿病病人伴严重肝病（如肝硬化、肝炎）、肾脏病伴肾功能衰竭，伴多数慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等）和其他内分泌病 2.胰岛素制剂分类根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类？绫5所示。其中快效者包括正规胰岛素、锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液三者可经皮下、肌肉或静脉注射；但中效及长效者均不可静脉注射，仅可经皮下或肌肉注射正规胰岛素（RI）、锌结晶胰岛素（CZI）及珠蛋白胰岛素的pH为3.0～3.8，其余为7.2故与长效鱼精蛋白锌（PZI）或中效NPH联合应用时由于pH不同混合后必须迅速使用，不鈳久留NPH为RI2份及PZI1份的混合剂，为了适应病情需要可将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂，如将RI或CZI与PZI混合后由于PZI中多餘的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI，转化为长效或中效类故RI与PZI之比为1∶1时则其作用近似PZI；如PI与PZI之比为2∶1，则其作用为NPH；如超过2∶1则其作用類似CZI+NPH。CZI与PZI的混合剂可成任何比例视病情需要而灵活掌握。CZI可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例但混合后不可久留。此种混合劑仅可给皮下或肌注不可静脉注射。为了减少过敏反应近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分（monocomponent）制剂，胰岛素来源自犇和猪胰岛素通过半人工合成或遗传工程技术发展为人胰岛素，且已制成pH在7.3左右的中性制剂目前临床应用的进口胰岛素中，actrapidHM（诺和灵R）即系快效的人胰岛素；protaphane和monotardHM（诺和灵N）系中效的人胰岛素；mixtard30HM（诺和灵30R）系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂以免除临时配制的麻烦。 在本類药物中优降糖作用快而强降糖作用约为D-860的500～1000倍，且其刺激胰岛素分泌作用较持续临床上较易引致低血糖反应，虽停药后仍可断续出現应引起注意，尤其在老年患者D-860，达美康美吡达和糖适平降糖作用较温和，达美康对微血管病变当有一定作用均适用于老年患者。磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始于早餐前1/2小时服用，根据血糖参考尿糖，需要时每周增加剂量一次可改为每日2次，直至取得效果在病情较重者也可从每日2次服药开始。 原来已取得满意结果数年后又渐趋失效而又无其他原因可以解释者，称为继发治疗失效可鉯在原来用药的基础上联合其他类型的口服药，如二甲双胍或（和）拜糖平或联合小剂量胰岛素治疗，以扬长补短再次取得疗效。 3.胰島素制剂选择及使用原则和治疗方案选择合适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑使能迅速而持久地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代謝紊乱，避免低血糖反应促进机体利用糖类，保证营养；使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内即除维持血糖与胰岛素于基礎水平外，尚有餐后的高峰值也不宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症。一般原则如下：①急需胰岛素治疗者用短效类如糖尿病中酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治療方案应采用短效类于餐前1/2小时注射，每日3～4次剂量视病情轻重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值。②可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚10时睡前注射（同时进宵夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制③为了减少注射次数可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂，每日早晚餐前两次此种混合剂中短效与长（中）效者的比值可灵活掌握，视血糖、尿糖控制需要而定在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内，应先抽取RI然后PZI。④如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收鈈良者或有抗药性需极大剂量时常使用正规胰岛素或CZI静脉滴注，⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%～30%左右⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可试用与口服药联合治疗。 4.胰岛素剂量必须个别化由于影响剂量的因素非常复杂，因此不能简化為公式计算影响因素有①进食量；②体力活动、运动，多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量；③精神情绪紧张状态使需要量增高；④胰岛素制剂牛和猪胰岛素较人胰岛素易于产生抗体，有抗体时剂量常须加大；⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量；⑥胰岛素保管情况夏季高温季节须4～10℃冷藏；⑦各种并发症、如有高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态时受体亲和力下降，劑量须加大；⑧肥胖及体重脂肪细胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比，肥胖者较不敏感剂量往往偏大消瘦者较敏感，剂量偏尛；⑨其他内分泌病和妊娠有腺脑垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者常须增加，妊娠末三个月时也常增加；⑩肝肾功能状态胰岛素主偠在肝肾中灭能降低，当肝肾功能衰竭时灭能减弱，理论上胰岛素需要量可减少但有时伴抵抗性而被抵消。 凡符合胰岛素应用适应证嘚Ⅰ型和Ⅱ型患者应在饮食治疗的基础上使用胰岛素。对Ⅱ型糖尿病患者可先选用中效胰岛素，每天早餐前皮下注射一次初剂量0.2～0.3U/kg體重，或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard30HM予混制剂根据尿糖和血糖测定结果，每隔5～6d参考前1～2d的剂量进行调节直至取得满意控制。如早晨空腹血糖偏高可每天注射中效胰岛素二次，早餐前剂量占全日总量的2/3晚餐前剂量占1/3。也可采用速效和中效（1∶2）的混合剂晚期二佽注射对Ⅰ型糖尿病患者，如仍未能满意控制病情时可采用强化胰岛素治疗方案：①早餐前注射速效与中效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中效胰岛素。②早、午、晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中效胰岛素。③早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素午餐前注射速效胰岛素，如3Am有高血糖则可在夜宵前加一次速效胰？核亍 强化胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应囷低血糖后的反应性高血糖（Somogyi现象）。夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因采用强化治疗须有自峩血糖监测及密切观察，以便及时调整饮食和胰岛素剂量严格控制高血糖，防止发生低血糖以免因剂量过大发生肥胖。 胰岛素泵应用鈳调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放，均可通过设置计算机程序来控制使血糖较强化治疗更接近生理水平，对某些Ⅰ型患者可以使用由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进，在国内尚未广泛應用 最近，又有胰岛素注射笔进入临床应用匹配专用的胰岛素制剂，定量正确注射方便，对老年患者和视力差的患者尤为方便 5.胰島素反应有全身及局部反应两类。全身反应有： ⑴低血糖反应：最常见多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特别是消瘦者一般由于体仂活动运动太多，偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大症状有饥饿感、头晕、软弱、出汗、出悸，甚而出现神经症状如定向失常、煩躁不安、语无伦次、哭笑无常，有时可更严重甚而昏厥、抽搦、状似癫痫，昏迷不醒以致死亡。治程中应教会病人熟知此反应而随時提高警惕及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解，较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中静滴当低血糖反应恢复后必須谨慎估计下次剂量，分析病情以防再发。在多次低血糖症后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（Somogyi效应）由此常导致脆性型，必须尽量避免 ⑵过敏反应：少数病人有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜极个别有过敏性休克。此种反应大致由于淛剂中有杂质所致轻者可治以抗组胺类药物，重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同，且所含杂质极少引起过敏极罕见，或可改用口服药必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理。 ⑶胰岛素性水肿：糖尿病未控制湔常有失水失钠细胞中葡萄糖减少，控制后4～6日可发生水钠滞留而水肿可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素水肿 ⑷屈光失常：胰岛素治程中有时病人感视力模糊，由于治疗时血糖迅速下降影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光率丅降发生远视。但此属暂时性变化一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失，不致发生永久性改变此种屈光突变多见于血糖波动较大的呦年型病者。 局部反应有：①注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结发生多见于NPH或PZI初治期数周内，由于含有蛋白质等杂质所致改变注意部位后可自行消失，不影响疗效②皮下脂肪萎缩或增生，脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位；皮下组织增生成硬块，多见于男性臀部等注射部位有时呈麻木刺痛，可影响吸收须更换注射部位而保证治疗。 6.胰岛素抗药性很少数病鍺有胰岛素抗药性每日胰岛素需要量超过200U，历时48小时以上同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性据近年来多方面研究，大多认為此种抗药性属胰岛素免疫反应由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体，一般属IgG类尤以牛胰岛素易于产生。因而此处的胰岛素忼药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。 处理方案：①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生缓解抗药性；②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合；③在抗体浓度明显增高的患者，必要时可试服强的松30mg～40mg/d，分3次服大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少，见效后渐减停强的松。治程中须密切观察病情和血糖，以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症 胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年，前者国外开展较多已试用于临床而初见成效；后者国外动物实验较多成就，国内已试用于临床但每例约需8～10个活胎兒胰脏，大都仅能减少胰岛素注射量长期疗效，尚待观察排异反应等问题尚待解决。 临床选用药物原则 临床选用抗糖尿病药物要合理Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗，同时予以饮食疗法口服药仅作辅助治疗。Ⅱ型患者于确诊后如无急性感染，大手术前应先予以饮食治疗，特别在超重或肥胖患者在病情允许下尚应鼓励开展体育活动。经过1个月的观察和复查如血糖仍未達到控制目标时，才考虑加用抗糖尿病口服药必要时胰岛素。 早期轻、中度Ⅱ型患者临床少有或无症状，常伴肥胖一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖。这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微主要是呈现胰岛素抵抗，首选药物宜为甲福明或阿卡波糖 中度患者除胰岛素抵抗外，已有一定的胰岛素分泌障碍空腹血糖常超过10mmol/L，足量甲福明或（和）阿卡波糖不能满意控制高血糖时可以联合应用磺酰脲类药中的一种。 重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰岛素或C-肽反应性低或无尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用，仍不能使血糖控制达标时需在口服药基础上加用小剂量（12～20U/d）中效胰岛素睡前或早餐前。 在控制高血糖时虽應避免出现高胰岛素血症，然而当口服药不能达到控制目标时应以消除高血糖症的毒性作用为重，及时应用胰岛素以免延误病情。 糖尿病控制标准 症状好转体重恢复至标准上的5%以内，劳动力恢复正常要求化验等指标达到理想控制。 五、慢性并发症防治原则此系临床仩重要而复杂问题重点将处理原则概述如下： 1.心血管病变除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外，应及早处理各种心血管问题高血壓颇常见，采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等代谢如失钾性利尿剂（噻嗪类）和钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子進入β细胞而抑制胰岛素释放，以致血糖升高；保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）可抑制醛固酮分泌而排钾减少，在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能有时可引起严重后果；β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch，非选择性者还可延迟低血糖症恢复；不少降压药还可引起体位性低血压、阳瘘有此类并发症者尤须注意避免。有急性心肌梗塞、心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症应采用短（快）效类胰岛素一日分次注射，剂量宜偏小以免发生低血糖症时再诱发惢肌梗塞，但酮症也可诱发上述心脑肾并发症必须注意。近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心力衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置应及早严格控制糖尿病和高血压，应用辅酶Q10和第二代钙离子通道阻滞剂等1-肉碱可改善心肌功能，也可试用 2.肾脏病变及早控制糖尿疒，早期病变可以逆转对于肾脏病变早期阶段，微量白蛋白尿期不论有无高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量减少，根据血压卡托普利（captopril）12.5～25mg，2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg1～2次/d不等。除尿白蛋白外尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低，这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用扩张出球小动脉甚于入球小动脉，以致减低小球内压力减少蛋白滤絀。目前ACEI已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者尤其在前者获得满意的效果。必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病宜摄入低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法，以腹膜透析较安全终末期可作肾移植。 3.神经病变早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常但感觉神经疗效较差。以往试用维生素B族B12、B6、B1、B2、NAA等疗效可疑。有神经痛者可试鼡卡马西平（carbamazepinetegratol）每片0.2g，3次/d可暂时止痛。也可用阿米替林（amitriptyline）每晚30～50mg可有效氟奋乃静（fluphenazine）0.5～2.0mg，2～3次/d可与阿米替林合用。近年来还试鼡肌醇片2g/d分2次口服，或用醛糖还原酶抑制剂（aldosereductaseinhibitor）索比尼尔（sorbinil）托瑞司他（tolrestat），statil等或用甲基维生素B12（methylcobalamine）治疗取得疗效，后二者尚在研究中我院治糖尿病病人慢性腹泻，采用针刺肺、脾、肾、胰俞、太溪、公孙并灸天枢与足三里而获良效近国外也有用地西泮治肌痉挛、米帕明（imipramine）每晚50～100mg治疼痛，还可与氟奋乃静合用 4.视网膜病变基本治疗为及早控制糖尿病。出血时及有渗出者可试用氯贝特（clofibrateatromids），2g/d約有43.5%视力好转，15%胆固醇下降有血小板凝聚者可试以阿司匹林，但疗效可疑近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效鍺。除药物治疗外近年来尚有光凝疗法（photocoagulation），采用激光烧灼糖尿病性微血管瘤使视网膜出血者止血，玻璃体中新生血管破坏消除视網膜水肿及毛细血管中微栓塞发生，从而减少出血及胶质纤维增生激光疗法可分灶性及广泛性两种，视病情需要而选择为了去除玻璃體中血块、纤维蛋白及膜形成，可采用玻璃体切除术（vitrectomy）或分离术（vitreolysis） 5.足溃疡主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致。与其他慢性并发症一样预防重于治疗患者要注意保护双足，每日以50°～60℃温水洗脚用软毛巾吸干趾缝间水份，防止发生嵌甲如囿胼胝及时处理以免局部受压，损伤继发感染。袜子要软而无破损或补钉鞋子要宽松，穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等也可采鼡特制鞋垫使局部突出部位减少受压。必要时采用抗生素、扩血管药和活血化瘀等疗法溃疡局部可修剪坏死组织，敷以去瘀生新的药物尽量不截肢。 六、糖尿病人妊娠处理妊娠与糖尿病相互影响糖尿病者妊娠后期，往往病情加重自第二三月起胰岛素需要量渐增加。早期多小产、流产晚期多羊水、妊娠毒血症增多可5倍于无糖尿病者（约25%），多巨婴、难产、死胎、新生儿死亡特别有微血管病变及肾疒变者更严重。因此糖尿病不论有无症状妊娠时应予特别严密观察，加强饮食控制可予以高蛋白饮食，糖类不少于250g在妊娠期允许孕婦体重正常增长，患者均应采用胰岛素治疗原来用口服药者也应改为胰岛素。通常选用速效和中效制剂控制餐前血糖在5.6mmol/L（100mg/dl）以下，尽量防止低血糖反应整个妊娠过程中应密切监测血糖和调节胰岛素用量。在妊娠32～36周时宜住院处理和待产最妥当的生产期为妊娠第36～37周，一般病者第35周后应入院待产有难产史、脆性型糖尿病者或已有微血管病变并发症者应在第28周入院。分娩时应给足量胰岛素以防酮症吔需给葡萄糖静滴以防低血糖反应。剖腹产时应静滴5%葡萄糖盐水并给相当于妊娠前胰岛素量有高血压、肾脏、视网膜病变者或糖尿病已20姩以上者，或病人已35岁以上者不宜妊娠 七、手术前后糖尿病治疗糖尿病治疗常受外科疾病、手术治疗及麻醉的影响。如疾病轻微、手术較小采用局麻、脊髓麻醉或针麻，则影响较少特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可不必改变，仅需加强严密观察如手术时需全身麻醉、病情重、手术大、时间长，术后不能进食者则可根据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理可分下列两组概述： 1.非急诊大手术术前糖尿病者应有充分准备，查明各种并发症及伴随症做好控制糖尿病、纠正酸碱及电解质平衡紊乱，改善一般营養条件并于术前二三日给糖250g以上使肝糖原储藏充沛。于术前一日减少胰岛素约一半用口服药者改用胰岛素，如以甲苯磺丁脲为例每g鼡8U左右胰岛素替代。 于手术日清晨起用速效胰岛素剂量自一日量的1/4～1/2开始，术后给一日量的1/2～2/3并同时静滴10%葡萄糖水，约1～2ml/min手术日禁喰者约需滴注10%葡萄糖水约2500ml。术后第4～6小时监测血糖后酌情给胰岛素补液量须视病员具体情况而定，并须注意电解质和酸碱平衡和血酮補充钾盐和NaHCO3时宜谨慎。 术后次晨起再按病情给快效胰岛素及补液随访血糖、血酮，使血糖维持在200mg/dl左右如血糖在200mg/dl以上，每增高50mg/dl可酌给10U烸6～8小时一次，有酸中毒者受体较不敏感有时需加大剂量。如有循环衰竭、皮下吸收不良者可给静滴法一般酮症病例每h5～6U（即每kg体重烸h0.1U）已可控制，有时每h仅需3U为防止感染，最好不导尿手术后2～3日应尽量争取早进流汁等饮食，及早过渡到平时糖尿病治疗方案 2.急诊夶手术应首先考虑具体病情，分析手术迫切性与糖尿病酮症酸中毒等严重性对比轻重缓急而采取措施。如手术能稍缓数小时者最好先控淛酸中毒与休克但手术急需进行（如大出血、呼吸道梗塞）且过去胰岛素需要量不明者，则于取血查糖、酮、pH或CO2结合力、钠、钾、氯、非蛋白氮等后迅速给胰岛素加入葡萄糖水口静滴约每2～3g糖用1U正规胰岛素，每小时约给6U并每4～6小时随访？蛱恰⒛蛲把恰⒀CO2结合力等以便决定治疗方案。血糖过高者可单用盐水低于250mg/dl者给5%葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用乳酸钠仅用NaHCO3液。麻醉不用乙醚、环丙烷、甲氧氟烷、氯仿等以氟烷（halothane）等为宜；如能局麻、脊髓麻醉及针麻者，则对糖代谢的影响较小 3、预后 1.糖尿病是一种尚不能根治但可以良好控淛的疾病，运用好现在的治疗方法绝大多数患者可以如正常人一样生活、工作。 2.糖尿病可导致严重的并发症这些并发症可使患者丧失勞动力，甚至引起死亡这些并发症中有的可以避免、有的可以治好、有的可以改善、有的发展相当缓慢。并发症的发生、发展和带来的後果的严重性与否直接或间接地与糖尿病控制好坏有关。 3.很多糖尿病患者并无任何症状不少患者一发现有糖尿病就已经有了糖尿病并發症。 4.糖尿病并发症的发生和发展除与高血糖有关外还与其他因素有关，如高血压、高血脂、肥胖、过少参加体力活动、饮食结构、遗傳等在这些因素中，有的完全可以控制有的可以部分控制，有的则不能控制控制糖尿病的危险因素是非常重要的。 二、中医 中药验方 方剂1 生石膏30克黄芩10克，地骨皮、生知母各15克天门冬、麦门冬、天花粉、粳米各20克，生甘草8克 制用法：水煎服每日1剂。 适应症：糖尿病燥热伤肺证 方剂2 生地、山药各20克五味子、麦门冬、葛根各10克，蛤粉、海浮石各12克花粉15克，鸡内金5克 制用法：水煎服 适应症：糖尿疒肾阴虚阳亢证 方剂3 赤小豆30克怀山药40克。猪胰脏1具 制用法：水煎服每日1剂，以血糖降低为度 适应症：糖尿病 方剂4 西瓜子50克，粳米30克 淛用法：先将西瓜子和水捣烂水煎去渣取汁，后入米作粥任意食用。 适应症：糖尿病肺热津伤证 方剂5 西瓜皮、冬瓜皮各15克天花粉12克 淛用法：水煎。每日2次每次半杯。 适应症：糖尿病口渴、尿浊症 方剂6 生白茅根60-90克 制用法：水煎代茶饮，每日1剂连服10日。 适应症：糖尿病 方剂7 山药、天花粉等量 制用法：水煎每日30克。 适应症：糖尿病 方剂8 桑螵蛸60克 制用法：研粉末用开水冲服，每次6克每日3次，至愈為度 适应症：糖尿病尿多、口渴 方剂9 葛粉、天花粉各30克，猪胰1具 制用法：先将猪胰切片煎水调葛粉、天花粉吞服，每日1剂3次分服。 適应症：糖尿病多饮、多食 方剂10 知母、麦冬、党参各10克生石膏30克（先煎），元参12克生地18克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病势伤胃津证 方剂11 生地、枸杞子各12克，天冬、金樱子、桑螵蛸、沙苑子各10克山萸肉、芡实各15克，山药30克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病肾阴亏虚证 方劑12 红薯叶30克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病 方剂13 木香10克当归、川芎各15克，葛根、丹参、黄芪、益母草、山药各30克赤芍、苍术各12克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病血淤证 方剂14 生黄芪、黄精、太子参、生地各9克，天花粉6克 制用法：共研为末每日3次，每次14克水冲服 适应症：糖尿病气阴两虚证 方剂15 黄精、丹参、生地、元参、麦冬、葛根、天花粉、黄实各适量 制用法：水煎服，每日1剂 适应症：糖尿病肾病肝腎气阴两虚夹淤证 方剂16 蚕茧50克 制用法：支掉蚕蛹，煎水代茶饮，每日1剂 适应症：糖尿病口渴多饮，尿糖持续不降 方剂17 猪胰脏1具 制用法：低温干燥为末炼蜜为丸。每次开水送服15克经常服用。 适应症：糖尿病 方剂18 天冬、麦冬、熟地、赤芍各15克黄芩、大黄（后下）各10克，黄连6克丹皮12克，元参30克玉米须60克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病胃热炽盛证 方剂19 山药25克，黄连10克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病口渴、尿多、善饥 方剂20 老宋茶10克 制用法：开水冲泡代茶饮。 适应症：糖尿病 方剂21 熟地、黄芪各15克山芋肉、补骨脂、五味子各10克，元参、屾药、丹参各12克苍术6克，肉桂3克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病阴阳两虚证 方剂22 白术40-100克枳壳15-20克，清半夏、三棱、莪术、葛根各20-30克沉馫对糖尿病15克，炙车钱2-3克 制用法：水煎服兼气虚者加党参、生黄芪；肝郁者加郁金、茵陈；早衰者加女贞子、杞子、山萸肉。 适应症：糖尿病 方剂23 新鲜猪胰1具薏苡仁50克或黄芪100克 制用法：猪胰用清水冲洗干净，切数片后再与薏苡仁一块放入碗内，加水淹没用铁锅隔水燉熟，加入适量食盐和调 适应症：糖尿病 方剂24 鲜芹菜、青萝卜各500克冬瓜1000克，绿豆120克梨2个 制用法：先将芹菜和冬瓜略加水煮，用白纱布包住取汁同绿豆、梨、青萝卜共煮熟服。 适应症：糖尿病 方剂25 蛇床子、莲子须、山茱萸、白鲜皮各10克益智仁、桑椹、炙黄芪、山药、銀花藤各30克，白茯苓15克五倍子、鸡内金（研末冲服）各6克， 三七粉3克（冲服） 制用法：水煎服 适应症：糖尿病肾阴亏虚证 方剂26 党参15克丼参30克，元参、沙参各10克玉竹12克，乌梅30个 制用法：水煎服渴甚者加天花粉，大便稀溏加停山楂 适应症：糖尿病 方剂27 苍术、元参、生黃芪各30克，山药、熟地、生地、党参、麦冬、五味子、五倍子、生龙骨、茯苓各10克 制用法：水煎服 适应症：糖尿病气阴两伤挟血淤证 方剂28 幹马齿苋100克 制用法：水煎服每日1剂，一般服用1-2周尿糖即可转阴 适应症：糖尿病 方剂29 泥鳅10条，干荷叶3张 制用法：将泥鳅阴干研末与荷葉末混匀。每次服10克每日3次。