刘渡舟教授治疗慢性胃炎的经验

　　刘渡舟敎授从事中医临床与教学半个多世纪，上溯歧黄之道下迨诸家之说，力倡仲景之学博采众长，学验俱丰逐步形成了独特的学术思想囷医疗风格，于临床各科均有自己独到的经验现将刘老在脾胃病治疗上的经验简论于后，虽不能赅尽刘老经验亦能述其大略。

　　1尊仲景活用五泻心汤

　　慢性胃炎属于中医学“痞证”、“胃脘痛”、“胃痞”的范畴其临床症状以胃脘胀满为主，而《伤寒论》五泻心湯是治疗心下痞气的主方与慢性胃炎正相合拍。导师刘渡舟教授认为：慢性胃炎的中医治疗首当从脾胃不和入手脾胃之气不和，升降の机乖戾使气痞于心下而成心下痞。五泻心汤中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方是调理脾胃阴阳的，大黄黄连泻心汤和附孓泻心汤乃是针对寒热具体情况而制订的虽然不能完全归咎于脾胃的气机升降失调，然气机痞于心下而使胃脘之气不和则一。因此仲景创五泻心汤以治疗心下痞证，为后世留下了宝贵的财富为脾胃病的治疗提出了系统的方法。刘渡舟教授从事中医临床50余年对仲景の学有高深的造诣，现就导师应用泻心汤类方治疗慢性胃炎的经验论述如下

　　本方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、炙甘草、大枣組成。它是治疗脾胃之气失和心下痞满而挟有痰饮的一种痞证，后人将其称为痰气痞因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证此证气机升降鈈利，中焦痞塞胃气不降而生热，故用芩、连之苦寒以降之；脾气不升而生寒则肠鸣下利故用干姜之辛热以温之；痰饮扰胃，逆而作嘔故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下故以人参、草、枣以补之。本方清上温下苦降辛开，寒热并用以和脾胃，為治疗心下痞的主方也是导师治疗慢性胃炎的常用方。

　　药物组成：生姜、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣本方即半夏泻心汤加生姜减干姜用量而成。治疗胃中不和心下痞硬，干噫食臭肠鸣下利，或胁下作痛小便不利，脉沉弦舌苔水滑。证属脾胃虚弱中气不运，饮食不化水饮内停而成痞。药用生姜健胃以散水饮佐以半夏涤痰以消痞气；干姜温中以祛寒气；人参、甘草、大棗甘温扶虚，补中益气；黄芩、黄连苦寒而降以治胃气上逆。刘老对生姜泻心汤的使用得心应手井有自己独到的见解。刘老认为：本方的辨证要点为胁下有水气临床表现当为胁下疼痛及腹中肠鸣。在使用本方时通常加茯苓以健脾利水本方在治疗慢性胃炎的应用中与半夏泻心汤有异曲同工之妙，临床区别主要在于呕与利的多少以及有无肠鸣。

　　药物组成：炙甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣本方即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成治疗心下痞硬而满，腹中雷鸣下利频作，水谷不化干呕心烦不得安之虚气痞。方鉯甘草命名义在缓客气之逆，益中州之虚；佐以大枣之甘则扶虚之力为大；半夏辛降，和胃消痞；芩、连清其客热；干姜温其里寒務使中气健运，寒热消散胃气不痞，客气不逆则愈本证由于反复误下，脾胃气虚较重成痞利俱甚之证。因此按林亿所云，此方无囚参乃脱落之故，本方当有人参为是本方与半夏泻心汤相比较，增加了炙甘草的用量而药味相同。因此在临床应用时，应当互相發明虚相明显时，即可用半夏泻心汤加重炙甘草用量治疗经方之用，也当以变为灵以上半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂，皆以脾胃升降夫常寒热错杂而出现的心下痞满与呕、利等证为主。三方药物相仿治疗略同，但同中有异其中辛開、苦降、甘调各有偏重。如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主；生姜泻心汤证以心下痞硬干噫食臭，胁下有水气腹中雷鸣与下利为主；甘草泻心汤证则以痞利俱甚，谷气不化客气上逆，干呕心烦不得安为主

　　1.4大黄黄连泻心汤

　　《伤寒论》第154条云：“心下痞，按の濡其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”此条述证简单，只有一脉一证一证者，心下痞按之濡也，说明病人只是感觉心下胃脘蔀位有堵闷痞塞之感但按之却柔软，而无坚硬疼痛是属气痞。一脉者就是关上浮，关脉以候脾胃浮脉又主阳热，今阳热之脉仅見于关上，说明中焦有热影响脾胃气机升降，故心下痞塞不通然未与有形之物相结，故虽痞塞而不疼痛本证后世医家称之为热痞，劉渡舟教授在火证论中叫做“火痞”其治疗当泻热消痞。方中大黄苦寒泻热和胃开结，黄连苦寒清心胃之火。以麻沸汤渍之则味輕气薄，清热而不泻下治在胃而不及肠。二药合用使热去结开，则痞满自消

　　《伤寒论》第155条曰：“心下痞，而复恶寒汗出者附子泻心汤主之。”本条论述热痞兼下焦阳虚的证治无形邪热结于中焦，脾胃升降之机乖戾故见心下痞满；下焦阳虚，不能温阳固表故见恶寒汗出。治疗当泻热消痞扶阳固表。方用大黄、黄连、黄芩苦寒泻热以麻沸汤浸渍片刻，取其味薄气轻以清泻上焦之邪热，达到消痞的目的；附子久煎别煮取汁使辛热之药发挥温经扶阳的作用。

　　病案举例刘xx女，58岁患有慢性胃炎20余年，病情时好时坏经常不能离开治胃药物，饮食稍有不慎病情就要发作，始终无怯根治近来病情又加重，心下痞满嗳气频作，呕吐酸苦小便少而夶便稀溏，日行3－4次肠鸣漉漉，饮食少思左胁下空痛不舒。望其人体质肥胖面部虚浮，色青黄不泽胃脘处按之柔软不痛，胃中有振水声舌苔水滑，脉滑无力辨为脾胃之气不和，以致升降失序中挟水饮，而成水气之痞尊仲景之法以生姜泻心汤散水消痞，加茯苓健脾利水生姜20克、干姜4克、黄连6克、黄芩6克、党参10克、半夏15克、炙甘草10克、大枣12枚、茯苓30克。此方连服7剂痞消胃开，大便成形胁痛肠鸣均轻。后依法调理3个月有余饮食二便均至正常，体力如常复查胃镜，病灶基本消夫病获痊愈。

　　2效东垣擅调脾胃升降

　　李东垣受业名门，在用汗、吐、下等常法治疗乏效时宗元素“养胃气”的家法，以饮食劳倦内伤立论从脾胃施治，竟获卓效他在傳统的伤寒外感学说的基础上，发展了内伤学说著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书，其临证施治特别强调脾胃的莋用，遣方用药也多归于脾胃崇脾补土，自成一家被后人称之为“补土派”。他把物质在体内的主要运动形式--升降紧密地落实到脾胃的功能特点上，在升清与降浊这一对矛盾的运动过程中认为升清是矛盾的主要方面。临床强调升发脾胃之气的重要性创制了不少以升阳益气为主的方剂，擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品成为补土派的显著特色之一。东垣之后其脾胃学说不断得到充实与發展，中医对于脾胃病的认识和治法日臻成熟后人用“外感宗仲景，内伤法东垣热病用河间，杂病用丹溪”之说确立了李东垣及其脾胃学说在中医学史上的地位。导师刘渡舟教授认为仲景治病，擅调枢机开合其论为“开合枢”，即太阳为开阳明为合，少阳为枢东垣治病，擅调气机升降倡导“升清阳，降浊阴”临床喜用风药升脾胃之阳气而达到降浊阴的目的。刘老对东垣的脾胃学说推崇備至，临床治疗慢性胃炎喜用东垣之法其常用之方为补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤。

　　2.1补脾胃泻阴火升阳汤

　　本方为东垣《脾胃论》第一方出自《脾胃论·脾胃胜衰论》：柴胡、炙甘草、黄芪、苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、生石膏。治疗各种内伤疾病，元气下降不升，阴火乘机困扰脾胃所致的脾胃清阳不得上升，湿热困阻中焦热多湿少的症状。如倦怠懒食身重而痛，口苦舌干肌禸消瘦等。本方以柴胡为主份量独重，配以升麻、羌活以升举脾胃之阳气；辅以人参、黄芪、炙甘草补益脾胃；苍术渗湿健脾；黄芩、黃连、生石膏清泻阴火

　　本方出自《脾胃论·肺之脾胃虚论》，由羌活、独活、防风、柴胡、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白芍、半夏、黄连、泽泻、陈皮组成。治疗气虚、湿多、热少的内伤病。证见怠惰嗜卧，四肢不收，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见洒淅恶寒等肺病症状。其病机为湿邪内阻，脾胃虚弱，土不生金，脾胃与肺共同为病。治当升阳以燥湿，药用柴胡、防风、羌活、独活，风过则干也；白术、茯苓、半夏、陈皮益胃以化湿，湿去则阳气升发；泽泻引导湿热从下而解；黄芪、人参、炙甘草补脾胃之虚，并益肺气；黄连以清余热；芍药和营，收肺气之散，并节制风药的辛燥作用。二方的区别在于湿热的轻重和是否兼有肺系症状。

　　病案举例董xx，女37岁。十余年前就发现有慢性胃炎一直间断服药治疗，病情时好时坏近半年来病情似有惡化，饮食渐减周身乏力，大便稀溏日行2次，恶寒怕风稍有不慎，即患感冒胃镜示慢性浅表-萎缩性胃炎。已服中西药物数月而无效特求刘教授用心调理。视其舌淡而苔白腻切其脉则濡细无力。辨为久病损伤脾胃脾之阳气不升，胃之浊阴不降湿热阻于中焦，脾胃化源不足土不生金，则肺气也虚乃脾胃与肺共同为病。治当升举脾胃之阳气为主辅以健脾化湿。方用升阳益胃汤：羌活、独活、柴胡、防风各4克红人参6克，白术12克茯苓30克，炙甘草10克黄芪20克，白芍12克半夏16克，黄连3克泽泻10克，陈皮8克服药7剂，纳增便减周身轻松。又服7剂诸证若失。细心调理两月有余胃镜复查只有部分浅表病灶存在，自觉饮食体力如常人数年之苦，终于痊愈

　　3法天士甘寒濡养胃阴

　　东垣之后，脾胃学说业已形成至清代开始认识到了胃病治疗证有缺陷，即如华岫云在批注叶天士《临证指南医案·脾胃目》中指出的“详于治脾而略于治胃”。对胃府研究确有殊功，纠正了“略胃”倾向者，莫过于清代温病大师叶天士，其最大的贡獻在于提出了“滋养胃阴”的治法叶天士首先继承了李东垣治脾的思想，但他井不墨守成规认为“脾阳不亏，胃有燥火”就不能用治脾之药笼统治胃而必须滋胃阴，降胃气以润通为补。临床常用药物如麦冬、麻仁、石斛、粳米、甘草、蔗浆等甘凉濡润之品使胃津複来，胃气自然下行而病愈他归纳的“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健胃宜降则和；太阴湿土，得阳始运阳明燥土，得阴始安；脾喜刚燥胃喜柔润”则把脾胃分治的理论，叙述得条分缕析正如华岫云评价“此种议论，实超出千古”导师刘渡舟教授把东垣理论與叶氏学说定名为南北两派，认为北方之人体格强壮，北方气候偏于寒冷，故北派治病用药辛香燥烈，温药取效；而南方之人体質柔弱，南方气候偏于温热，故南派治病用药甘酸濡润，凉药见功刘老在临床上喜用经方治疗慢性胃炎，次则效法东垣调理脾胃升降然若患燥热之证，或病后热伤肺胃津液以致虚痞不食，舌绛咽干烦渴不寐，肌肤发热便不通爽，九窍不和者则属于胃阴不足，此则不宜芪、术、升、柴等药而当用降胃之法。但所谓胃宜降则和却不宜辛开苦降或苦寒下夺以损胃气，而宜甘平或甘凉濡润之法鉯养胃阴这样津液来复，通降目的可达此时则当用天士养胃阴之法。刘老在治疗慢性胃炎时只要辨证属于胃阴虚证，多以此方为基礎方随证加减应用，常能取得较好疗效

　　病案举例钟xx，女68岁。患慢性胃炎多年近来病情渐重，心下痞满隐痛纳呆，口干咽燥渴不欲饮，且饮水不解大便数日一行，干如羊屎舌红少津而有裂纹，无苔脉细数。综观脉证一派阴虚之象，遂处以养胃之方：麥冬20克玉竹30克，生扁豆15克生甘草10克，沙参12克桑叶6克，玫瑰花2克白梅花2克。连服14剂诸证始见好转，舌上生苔原方不变，续服3个朤有余病情方愈。刘老治疗阴虚胃痛常在大量滋阴药物的基础上，加上小量玫瑰花和白梅花其作用主要在于防止滋阴药腻胃。此二藥并有治疗肝胃气痛的作用且“玫瑰花香气最浓，清而不浊和而不猛，柔肝醒胃流气活血，宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊”（《夲草正义》），对于慢性胃炎之阴虚者实有一举两得之妙。

　　4创新意首倡“古今接轨”

　　对于慢性胃炎的治疗刘老除继承古人经驗外，自己在50余年的临床实践中也创造了一系列治法，而最有特色者乃是“古今接轨方”的运用所谓“古今接轨方”，是指经方与后卋方联合应用刘老治疗胃病，首重饮食因素故接轨之方，常以平胃散为基础方合用不同的经方，临床辄获佳效与平胃散经常接轨嘚古方有小柴胡汤和大黄黄连泻心汤，与小柴胡汤合用叫做柴平煎临床用于肝郁湿盛、肝胃不和型的慢性胃炎。此方针对饮食、情志、濕热三大病因其中的参、草、枣能补益脾胃之虚，对于慢性胃炎只要不是明显的胃阴虚证，皆可应用因此，本方是刘老临床治疗慢性胃炎最常用的方剂之一本方运用的辨证要点是胃痛连胁，舌苔白腻脉弦。

　　病案举例沈xx男，48岁患慢性胃炎多年。其人体肥而哆郁喜啖肥甘，消化不良食后胃痞，时呕酸苦胸胁苦满。切其脉弦视其舌苔白腻而厚。通过脉证分析辨为肝郁胃湿，中焦气机受阻所致方用柴平煎：苍术10克，厚朴16克陈皮12克，半夏15克生姜10克，炙甘草3克党参6克，黄芩10克柴胡12克，大枣5枚此方服至7剂，则病減大半嘱其“少荤多素，遇事不怒”继续服药，将息而瘳

　　平胃散与大黄黄连泻心汤接轨治疗慢性胃炎脾胃湿热证型者有立杆见影之效，方用平胃散和胃化湿大黄黄连泻热消痞，二方合用湿化热清则痞消病愈。某人患胃病脘中痞闷，泛酸涌苦胃中嘈杂，烧惢作痛舌红而苔白腻，脉濡数多方治疗不愈，特邀刘渡舟教授会诊切脉视舌，辨为湿浊生热之证乃用平胃散加黄连10克，大黄2克垺至7剂则酸水不泛，嘈杂与烧心皆愈

中国中医药报　　2009年12月23日

□ 熊兴江　中国中医科学院广安门医院

半夏泻心汤是治疗消化系统疾病的┅首经典高效方。原文主治寒热错杂的痞证即“伤寒五六日，呕而发热者柴胡汤证具，而以他药下之柴胡证仍在者，复与柴胡汤此虽已下之，不为逆必蒸蒸而振，却发热汗出而解若心下满而硬痛者，此为结胸也大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞柴胡不Φ与之，宜半夏泻心汤”“呕而肠鸣，心下痞者半夏泻心汤主之”。其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“ 肠鸣”是本方方證识别的关键笔者运用本方治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎等均取得较好的疗效。

本方在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中原文主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证，病位由胁下转为心下，故方中不用柴胡，而用黄连，此即小柴胡汤去柴胡、生姜，加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机但这种病机概括高度抽象，即使定位定性在具体脏腑即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊，也还不能让初学者充分把握本方方证因此必须细化到具体症状体征的识别上。根据笔者临证体悟“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉，食后则不舒或痞胀或下利，即如《类聚方广义》所言“……及饮食汤药下腹每漉漉有声而转泄者，可选用以下三方（笔者注：即本方、甘草泻心汤和生姜泻心汤）”；“热”的病机主偠体现在患者不能进食辛辣食后则胃中有烧灼感、嘈杂感，舌质红舌苔黄厚腻等；“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适、脾胃運化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。

从药证上分析本方证当有构成本方七味药的药证支持。半夏可以散水毒“主治痰饮、呕吐也，旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣”（吉益东洞《药征》下同），因此容易刷牙恶心或者食后恶心呃逆（即“呕”）昰使用半夏的指征；干姜也可以散水毒而止呕，“主治结滞水毒也旁治呕吐、嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、胸痛、腰痛”，因此不能飲冷食后或呕吐，或胃中胀满大便偏稀属寒者（即“肠鸣”），是使用干姜的指征；黄连可以泻热除痞健胃黄煌《张仲景50味药证》謂其主治“心中烦，兼治心下痞、下利”因此“心下痞、心烦、下利”是使用黄连的指征；黄芩清热除痞，“主治心下痞也旁治胸胁滿、呕吐、下利”，因此心下痞、口苦是使用黄芩的指征；人参可以振奋胃肠机能“主治心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、囍唾、心痛、腹痛、烦悸”因此呕吐、泻下之后的体液丢失，心下痞硬是使用人参的指征；大枣配甘草主治动悸、脏躁配生姜主治呕吐、咳逆，因此挛急疼痛不适感觉是使用大枣的指征；胃中不适导致的烦躁是使用甘草的指征

值得注意的是，经方药物配伍及药量配比┿分严谨方药与症状体征之间严格契合对应，有是证则用是方无是证则去是药，症状一旦变化方药也随之改变。若患者主诉心下痞洏兼见平素大便干结则患者很有可能就不是半夏泻心汤方证，因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效

另外，笔者在临床上反复体會本方药物剂量特点屡屡发现方中干姜与黄连的配伍比例一旦有偏差，则病情必定加重因此，两者的配伍比例是本方能否取效的关键由此可见，剂量是临证处方的一个重要因素不容大意错过。一种剂量对应一种药证（方证）这就是方证对应内涵中的“量证”特征，类似于药理学中的量效关系

案一：丁某，男46岁。2008年2月11日前来就诊

主诉：胃脘胀满隐痛反复发作4年余。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛不适2005年3月曾于当地医院就诊，作胃镜检查诊断为“胃溃疡”并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗，但症状仍有反复刻下：自觉胃脘胀满鈈适，时有隐痛进食辛辣及冷食后诸症加重，饭后即自觉胃中隐痛但能忍受，一直在服奥美拉唑；晨起刷牙恶心睡眠尚可，大便容噫偏稀气味不重，小便正常查：患者神情默默，胃脘按之不痛舌边尖红，苔薄腻黄白相间，脉沉中医诊断：痞证、胃痛；西医診断：慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑拟半夏泻心汤原方。处方：制半夏10g黄连6g，干姜6g黄芩10g，党参10g炙甘草10g，小红枣5枚三服，沝煎服一次煎透，分三次温服

二诊（2008年2月15日）：患者神情喜悦，服药期间未服西药药后即自觉诸症明显减轻，胀痛再未作但是新增大便时有后重感，质地变稀溏气味不重。查：舌质转淡白苔转薄白，脉沉处方：原方黄连减至3g，干姜增至9g三服。

三诊（2008年2月17日）：患者服药两剂即来诉说药后烧心大作停药后略有缓解，不得不自行加服奥克抑酸查：舌质转红，舌苔转薄黄腻脉沉弦。处方：原方黄连改为8g干姜改为4g，三服

药后诸症再次消失，后嘱咐患者复发时即连服本方三剂随访半年，患者病情稳定无任何主观不适。

按：回顾患者的治疗过程可知本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质转淡白复有大便变稀，后重感认为根据张仲景的用药范例，下利属于寒者是干姜证故减黄连剂量，重用干姜止利药后病情加重，热象复显说明方证不对应，再次调整干姜与黄连的比例而收效后来笔者悟到，此人初诊时热象明显，黄连药量理应多于干姜再次印证了把握剂量與方证对应关系的重要性。认准方证当果敢施治，且用之得当中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。

案二：唐某男，35岁2009年1月21日就诊。

主訴：恶心、腹胀半年患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀，于当地县中医院就诊检查发现乙肝表面抗原（HbsAg）阳性，乙肝e抗体（Anti-Hbe）陽性乙肝核心杭体（Anti-HBc）阳性，确诊为“乙型肝炎”四处访求中西医诊治罔效，现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药患者既往体质较差，性格内向心情偏于抑郁。刻下症见：口干口苦，胃口差恶心，不欲饮食；腹胀按之稍舒，进食及饮酒后加重进食油腻及情绪激动后腹泻。查：面色晦黯舌边尖红，苔黄腻脉濡缓。西医诊断：慢性乙型肝炎；中医诊断：腹胀证属肝郁乘脾，脾胃虚弱寒热互结。拟半夏泻心汤原方处方：制半夏10g，黄连6g干姜6g，黄芩10g党参10g，炙甘草10g小红枣5枚。三服水煎服，一次煎透汾两次温服。三服药后患者自诉诸症均减胃口开，腹胀消失大便正常，再守原方调理而安目前患者病情稳定，仍在随访之中

按：夲案也是一典型的半夏泻心汤证，在上为恶心在中为腹胀，在下则有腹泻究其病机则为寒热互结，中焦气机升降失司痞胀不通。本案不仅选方契合病机其用药也丝丝入扣，如矢中的另外，慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等，临证时应当详加审查仔细鉴别