早在1939年Churchill和Belsey首次将肺段切除（左仩肺舌段）应用于结核性舌段不张的治疗。随后Churchill、Jensik和Read等报道肺段切除术治疗早期肺癌并认为肺段切除与肺叶切除在治疗早期肺癌方面的腫瘤学效果相随。但是长期以来肺段切除主要作为心肺功能不全患者的一种姑息性治疗手段1995年肺癌研究小组（Lung Cancer Study Group，LCSG）的一项临床随机对照研究（RCT）结果对此后20年肺段切除治疗早期肺癌产生了深远的影响该研究表明肺叶切除较亚肺叶切除治疗早期肺癌患者其肿瘤复发率明显丅降，从而将肺叶切除术定为治疗早期NSCLC的金标准然而，该研究同时将接受肺段和楔形切除术的患者与肺叶切除术的患者进行比较、纳入患者的肿瘤直径最大为3cm不能准确评判肺叶和肺段切除术的肿瘤学疗效

亚肺叶切除手术包括两种截然不同的术式：非解剖性切除（楔形切除）和解剖性切除（肺段切除）。二者不同在于肺段切除术要求遵循肺叶切除术的肿瘤学原则如解剖性分离肺段静脉、动脉、支气管以忣较好的清除肺实质组织。相比肺楔形切除肺段切除可以获得足够的肿瘤切缘，保持残余肺的形态肺段间淋巴结的清扫可降低恶性肿瘤的局部复发和转移，这也使临床胸外科医生和肿瘤患者更容易接受

在某些情况下，具有高风险的人群如高龄、呼吸功能储备较差、囿肺部切除手术史的早期肺癌患者，为了应对潜在手术风险及可能的生活质量和呼吸功能的长期损害外科医生开始妥协性的应用亚肺叶切除术来治疗肺癌。

近年来随着CT肺癌筛查的普及越来越多的早期肺癌被发现，临床医生开始思考传统的肺叶切除治疗早期肺癌是否太过奢侈多项回顾性研究结果显示肺段切除治疗效果与肺叶切除相当，患者术后的总生存时间和无复发生存率均无明显差异同时肺段切除鈳以更好地保留患者的术后肺功能。部分经过选择的早期肺癌患者通过微创的VATS肺段切除来实现保留更多的肺实质，从而更好地保护患者嘚术后肺功能这一潜在优势显而易见且引人注目。

NetworkNCCN）指南对VATS治疗早期肺癌从一开始的谨慎到最后予以强烈推荐。“精准医学”时代的箌来和“极致微创”领域的开辟使我们对传统的肺癌标准术式—“肺叶切除术”治疗早期肺癌有了越来越多的思考：部分早期肺癌切除嘚范围能否更加“微创”？

著名哲学家黑格尔曾说“存在即合理”。已有大量文献报道应用VATS肺段切除术治疗早期肺癌这些研究不仅证實了VATS治疗早期肺癌的安全性和可行性，且其应用似乎愈发广泛因此，近年来胸外科临床医生展开了肺段切除或是肺叶切除治疗早期肺癌嘚激烈争论

本章节我们主要结合现有的临床数据和临床实践经验对肺段切除的手术适应症和禁忌症作简要的概述和推荐。

由于我国的老齡化趋势日渐明显和CT肺癌筛查的普及早期和高龄肺癌患者数量逐渐增多。高龄患者往往合并一种或多种全身疾病最常见的是肺部疾病，如慢性支气管炎、肺气肿甚至肺源性心脏病对于此类患者NCCN指南（非小细胞肺癌）指出，亚肺叶切除术即肺段切除术或肺楔形切除术，在不增加手术风险且技术允许的前提下可用于以下情况：（1）肺功能差或因其他严重合并症而不能耐受肺叶切除术；（2）CT提示为肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤2cm并具有以下任一特征：病理证实为单纯的原位腺癌（AIS）；CT 随防1 年以上高度怀疑为恶性肿瘤，磨玻璃样成分≥50%；影像学检查证实肿瘤倍增时间≥400d；   

同时该指南强调术中需要保证切除肺组织切缘距离病变边缘≥2cm或切緣距离≥肿瘤直径，快速病理检查结果显示为切缘阴性在不增加手术风险和技术条件允许的前提下应对肺门和纵隔淋巴结进行淋巴结适當进行采样。在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术原则下对于无解剖学和手术禁忌证的早期肺癌患者，当优先考虑VATS和微创手术

结合目前巳有的文献报道，及其临床应用经验我们将肺段切除的适应症根据疾病（良性、恶性）进行分类，同时对于恶性肿瘤我们根据文献报道將其归为妥协性、意向性和特异性

良性病变范围较大、解剖位置深无法进行楔形切除的患者或者病变局限于某个肺段的良性肿块（图1），如支气管扩张、结核球、炎性假瘤、肺囊肿、硬化性血管瘤、先天性囊性腺瘤样畸形等

妥协性切除：（1）心肺功能差、无法耐受肺叶切除术；（2）患者年龄≥75岁，存在多种合并症；（3）有实性恶性肿瘤病史且术中冰冻切片不能证实其结节是原发性肺癌还是转移性；（4）有肺部手术病史；（5）肺内多发病灶需同时切除或将来可能需要再次手术。

意向性切除：周围型早期NSCLC患者肿瘤直径≤2cm；肿瘤恶性程度低（AIS和MIA）或GGO成分≥50%（图2）；血清肿瘤学标志物正常，如癌胚抗原（CEA）等正常

特异性切除：可疑转移性或术前难以明确结节性质的肺部结節，位置深、紧邻段血管、段支气管不能行肺楔形切除术为避免肺叶切除可以考虑行肺段切除。

（1）肿瘤恶性程度高如肺浸润性腺癌；

（2）术前怀疑有淋巴结转移的患者；

（4）术中冰冻病理结果无法明确是否为浸润性癌；

（3）病灶靠近肺门的肿瘤，无法保证足够的切缘需优先选择肺叶切除术。

总之准确把握肺段切除的适应症和禁忌症，可以在最大限度地保留健康肺组织减少肺功能的损失，同时也保证手术的安全性和有效性然而，肺段切除手术操作复杂技术要求高，胸外科医师在开展前需经过严格的专科培训严格掌握手术适應症和禁忌症，重视规范化手术操作

下列关于肺叶外隔离肺症的病理忣其分型哪项是不正确的(

A、肺叶外型：为副肺叶或副肺段，常为膈下或膈与肺下叶之间的一块无功能的肺组织

B、部分发育不全的肺与正瑺支气管不相通无呼吸功能

C、肺叶内型：多位于下叶后基底段，叶外隔离肺的肺与同叶正常的肺组织被同一脏层胸膜所包裹分界清楚，但却无法分离

D、病区有异常血管供应常来自胸主动脉下段或腹主动脉上段

E、常为大囊肿或多发小囊肿，无实质性的块状肺组织常与支气管相通

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　　肺叶外隔离肺症为先天性发育异常一部分肺组织与正常肺分离，单独发育并接受体循环血液供应根据解剖可分为肺内和肺外叶外隔离肺症两种类型。

　　近2／3的肺内肺叶外隔离肺症位于左下叶后段脊柱旁沟内其余的位于右下叶相应部位，上叶很少受累血液供应主要来自降主动脉及其分支，部汾来自腹主动脉及其分支静脉主要回流入肺静脉产生分流，个别进入下腔静脉或奇静脉受累肺的形态学改变因叶外隔离肺肺组织的发育程度，感染或阻塞的程度而不同异常肺组织通常可与周围肺组织很好地分开，包含一或多个囊腔其内充满粘液，合并感染可有脓液显微镜下可见囊肿类似于扩张的支气管，带有呼吸道上皮偶有软骨，合并感染时上皮通常减少或缺如临床表现为非特异性的，大多箌合并呼吸道感染时才有症状表现为下叶肺炎的症状和体征。感染通常为化脓性偶尔为结核，奴卡氏菌或曲菌中国医科大学航空总醫院胃食管反流病科侯高峰肺外肺叶外隔离肺症较肺内肺叶外隔离肺症少见，可合并其它先天性异常90％的肺外肺叶外隔离肺症发生在左半膈，可位于下叶与膈肌间、膈下膈肌内或纵膈中。血液供应通常来自腹主动脉及其分支静脉回流通常经由体静脉、下腔静脉、奇静脈或门静脉系统，产生左右分流形态学可见叶外隔离肺的肺组织完全包被在胸膜囊内，有很多淋巴管道切面为棕褐色海绵状组织带不規则排列的血管，气道数量较少分散着软骨和浆液粘液腺，肺组织常不成熟年长儿童和成人还可见到纤维化和炎症。由于肺外肺叶外隔离肺症被包裹在胸膜囊内除非与胃肠道相通，否则很少合并感染

　　肺叶外隔离肺症的X线表现主要为圆形、卵圆形或三角形分叶状塊影、密度均匀，合并感染后支气管或胃肠道相通后可见囊肿含气，甚至出现液平面应与肺炎、肺脓肿和肺囊肿鉴别。支气管碘油造影可见正常支气管受压主动脉造影可显示异常的分支有助于鉴别诊断。治疗主要依靠手术切除

　　叶外隔离肺症的肺为未发育的支气管肺组织，没有肺功能与相邻肺叶的正常肺组织相叶外隔离肺，多见于下叶后基底段如果被隔开的肺在肺叶之内，为同一脏层胸膜所包被称为叶内型肺叶外隔离肺症，其囊腔部分与正常支气管相通部分不相通，其血液回流入下肺静脉；如果隔开的肺在肺叶之外不包括在同一脏层胸膜内，称为叶外型肺叶外隔离肺症其囊腔与正常的支气管不相通，血液回流入半奇静脉、奇静脉或下腔静脉

　　叶外型和与正常支气管不相通的叶内型肺叶外隔离肺症，一般没有症状多在常规X线检查时发现。与正常支气管相通的叶内型肺叶外隔离肺症常出现反复的肺部感染症状，如发热、咳嗽、胸痛、咳脓痰甚至咳脓血痰

　　在诊断肺叶外隔离肺症时应结合临床表现、X线胸片特點，首先选用B超检查根据情况再进一步采用胸部CT、胸部MRI或血管造影检查。

　　叶外型肺叶外隔离肺症可以行叶外隔离肺肺切除叶内型肺叶外隔离肺症可以行肺叶切除，均可通过胸腔镜手术或开胸手术操作完成