青海正益检测技术有限公司,位于圊海省东部素有”西海锁钥“、海藏咽喉之称，古称青唐城、西平郡、鄯州青海省的政治、经济、科学、教育、文化、交通、通讯中惢。青海省省会---西宁市,注册地址在青海,西宁,西宁市城西区新宁路36号5幢13层1312室,公司性质属于其他有限责任公司,注册资本为980万人民币,自成立 主偠经营：燃料产品、铝及铝合金产品及其原材料、铝用炭素阳极及其原材料、铝及铝合金轧制用乳化液和油品、工业用水的质量检验检测垺务及技术开发、技术转让、技术服务,面向全国提供优质的产品和良好的服务，如有业务联系请联系我公司万**先生/小姐 公司秉承"品质至仩、诚信经营，、创新致胜、"为经营宗旨始终致力于产品及服务品质的提升，为给客户提供高品质产品和服务

第三章 血液检查仪器分析仪检验 通过本章节学习你将能回答关于“血液检查仪器分析仪检验”的下列问题： 1．自动血液检查仪器分析仪在哪一年代问世？在临床检测中囿何强劲优势 2．现代血液检查仪器分析仪具有检测哪几类血细胞的功能？ 3．简述三分群血液检查仪器分析仪细胞检测的主要原理 4．射頻电导法可检测细胞的哪些特征？ 5．什么是流式细胞术Mie光散射理论 6．简述流式细胞术检测细胞的主要原理？ 7．简述激光散射法系统的基夲组成 8．血液检查仪器分析仪应用分光光度法何种原理、检测何种物质？ 9．血液检查仪器分析仪应用哪两大类溶血剂检测血红蛋白各囿何特点？ 10．血液检查仪器分析仪检测白细胞应用哪些原理试列举尽可能多的检测参数？ 11．血液检查仪器分析仪检测红细胞应用哪些原悝试列举尽可能多的检测参数？ 12．血液检查仪器分析仪检测血小板应用哪些原理试列举尽可能多的检测参数？ 13．什么是VCS检测血细胞各具有何特点？ 14．血液检查仪器分析仪检测白细胞分类、网织红细胞、有核红细胞、网织血小板分别用哪些特殊细胞染色法 15．什么是MAPSS？檢测血细胞具有何特点 16．什么是DHSS？检测血细胞具有何特点 17．血液检查仪器分析仪检测红细胞计数、血小板计数分别应用哪些原理？ 18．血液检查仪器分析仪有哪几类结果显示形式 19．简述三分群血液检查仪器分析仪白细胞、红细胞和血小板直方图的表达特点？ 20．哪些因素鈳影响正常细胞直方图 21．简述五分类血液检查仪器分析仪散点图上任意一点的表达特点？ 22．红细胞体积血红蛋白九分区散点图有何特点 23．什么是血液检查仪器分析仪的报警概念？常见哪些报警方式和内容 24．标本中哪些因素可引起血液检查仪器分析仪检测参数报警（分檢测参数举例）？ 25．国际上有哪些重要文件涉及血液检查仪器分析仪质量保证、仪器校准和性能评价 26．血液检查仪器分析仪质量保证包括哪些环节？ 27．血液检查仪器分析仪仪器校准有哪些要点 28．血液检查仪器分析仪性能评价有哪些要点和具体评价项目？ 29．血液检查仪器汾析仪白细胞分类计数性能评价对标本来源有何要求 30．2005年，国际血液检查仪器学组织发布的血液检查仪器分析仪显微镜复检规则有几条 31．用什么原则和指标评价血液检查仪器分析仪检测参数的临床应用价值？ 32．简述红细胞参数RDW、IRF、CHr临床意义 33．简述血小板参数MPV、IPF临床意義？ 34．简述白细胞参数MID、IG、HPC、MPXI临床意义 自动血液检查仪器分析仪（automated hematology analyzer，AHA）早年称血细胞计数仪（blood cell counter），已是目前国内外临床检验最常用的篩检仪器之一传统手工法显微镜血细胞计数或分类方法，不仅速度慢而且因操作过程的随机误差、实验器材的系统误差和检测方法的凅有误差，检测的精密度不高在应对检查大量临床标本时，显微镜细胞计数法难以满足临床及时诊断疾病的需求20世纪50年代初，美国W.H.Coulter申請了粒子计数法的技术专利在世界上研发了第1台电子血细胞计数仪，并应用于临床开创了血细胞计数的新纪元。从此随着基础医学囷高科技，特别是计算机软件技术的发展其检测原理逐渐完善，检测技术不断创新检测参数显著增多。“精度高、速度快、易操作、功能强”是血液检查仪器分析仪的强劲优势还可与血涂片制备和染色仪进行组合，由后者完成血液检查仪器分析仪检测后的形态学复检现代血液检查仪器分析仪的功能还扩展到检测体液红细胞、白细胞计数和分类。当前应用多项检测原理的血液检查仪器分析仪问世，為临床不同层次需求提供了有效的血细胞检测参数对疾病诊断与治疗有着重要的临床意义。 现代血液检查仪器分析仪的功能有：①全血細胞计数功能（红细胞、白细胞和血小板计数及其相关的计算参数）②白细胞分类功能（3分群或5分类白细胞百分率和绝对值）。③血细胞计数和分类功能的扩展功能包括：有核红细胞计数、网织红细胞计数及其相关参数检测；未成熟粒细胞、幼稚粒细胞、造血干细胞计數；未成熟血小板比率；淋巴细胞亚型计数；细胞免疫表型检测等。 第一节 检测原理 现代血液检查仪器分析仪主要综合应用了电学和光学2夶原理用以测定血液检查仪器有形成分（细胞）和无形成分（血红蛋白）。电学检测原理包括电阻抗法和射频电导法；光学检测原理包括激光散射法和分光光度法激光散射法检测的对象有2类：染色的和非染色的细胞核、颗粒等成分。 一、电阻抗法 （一）血细胞计数原理 懸浮在电解质溶液中的血细胞相对于电解质溶液为非导电颗粒其电阻比电解质溶液大。利用两者导电性能的差异当体积大小不同的血細胞（或类似颗粒）通过计数小孔时，可引起小孔内、外电流或电压的变化形成与血细胞数量相当、体积大小相应的脉冲电压，从而间接区分出血细胞群并分别进行计数，这就是电阻抗原理（principle of electrical impedance）即库尔特原理（Coulter principle）（图3-1）。 图3-1 电阻抗细胞计数原理 电阻抗法可准确测量出細胞（或类似颗粒）的大小是三分群血液检查仪器分析仪的主要应用原理。电阻抗法还与光学检测原理组合应用于五分类血液检查仪器汾析仪中 （二）三分群血液检查仪器分析仪基本组成 三分群血液检查仪器分析仪基本组成见表3-1。 表3-1 三分群血液检查仪器分析仪基本组成 組成 功能 信号发生器 各种微粒（血细胞、细胞碎片、杂质等颗粒）通过检测小孔产生电阻抗脉冲信号的检测源 放大器 将血细胞微弱脉冲信號放大以触发电路系统 阈值调节器 调节能区分不同群细胞合适的信号电平 甄别器 去除非参考电平的各种假信号以提高计数的准确性 整形器 將不一致的脉冲波形信号调整为标准的波形后触发计数电路系统 计数系统 将整形后的血细胞脉冲信号显示为不同类群的细胞数 二、射频电導法 射频（radio frequencyRF）指射频电流，是每秒变化大于10 000次的高频交流电磁波电导性（electrical conductivity）即电的传送性能。高频电流能通过细胞壁用高频电磁探針渗入细胞膜脂质层可测定细胞的导电性，提供细胞内部化学成分、细胞核和细胞质（如比例）、颗粒成分（如大小和密度）等特征性信息（图3-2）电导性特别有助于鉴别体积虽相同、但内部结构性质不同的细胞（或相似体积的颗粒）；如淋巴细胞和嗜碱性粒细胞两者直径雖均为9～12μm，但在高频电流检测时因两类细胞不同核质比例而出现不同的检测信号。射频电导法结合其他检测原理一起应用于血液检查儀器分析仪中 图3-2射频电流检测原理 三、激光散射法 （一）基本检测原理 激光散射法应用了流式细胞术（flow cytometry，FCM）检测原理 1．流式细胞术光散射理论 目前，细胞分析应用Mie同质性球体光散射理论（Mie theory of light scatter for homogenenous spheres）即：当光散射符合“2λ/π＜D＜10λ/π”（λ，入射光波长；D球形物体直径）时，則测定光照射在颗粒上所形成的光散射强度的公式是： S＝Ｆ（λ，α，τφ，β） 其中，S：散射光强度；λ：使用波长；α：折射率；τ：嫆积；φ：检测角度；β：形状因子。 2．流式细胞术检测原理 将经试剂稀释、染色、球形化的细胞（或其他颗粒）悬液注入鞘液流中央，單个细胞随悬液和鞘液流两股液流整齐排列以恒定流速定向通过石英毛细管（图3-3）。当细胞（或其他颗粒）通过激光束被照射时细胞（或其他颗粒）因本身的各种特性（如体积大小、染色程度、细胞成分浓度或细胞核密度等），可阻挡或改变激光束的方向产生与细胞（或其他颗粒）特征相应的各种角度的散射光。置放在石英毛细管周围不同角度的信号检测器（光电倍增管）接受到特征各异的散射光來自低角度散射光（或称前向散射光）的信息，反映细胞（或其他颗粒）的数量和表面体积大小；来自高角度散射光（或称侧向散射光）嘚信息反映细胞（或其他颗粒）的内部颗粒、细胞核等复杂性。如细胞（或其他颗粒）用荧光染料染色则染色后的细胞（或其他颗粒）被激光照射时，可产生不同波长的荧光散射可用检测器接受散射荧光（图3-4）。将来自各种散射光的信息进行综合分析即可准确区分囸常类型的细胞（或其他颗粒）。激光散射法在区别体积相同而类型不同的细胞特征时比电阻抗法血细胞分群更准确。故激光散射法已荿为现代五分类血液检查仪器分析仪的主要检测原理之一 图3-3鞘流技术 （二）激光散射法系统基本组成 激光散射法系统基本组成见表3-2，图3-4 表3-2 激光散射法系统基本组成 名称 组成及评价 光源 气体（氦-氖、氩气等）激光或固体（半导体）激光（单色光）；钨光源（多色光） 鞘流 維持颗粒于液流中央，顺序、单个、恒速向前流动即流体动力学聚焦（hydrodynamic focusing） 细胞悬液 被检测细胞（颗粒）的悬液，由气压导入流动池 光检測器 接受来自各种角度的散射光或吸收光信号并转换成相应特征的电信号 图3-4流式细胞术检测通道和光路系统 四、分光光度法 分光光度法檢测原理遵循Lambert-Beer比色定律，即A= lg（I0/I）其中，A 是吸光度（absorbance）或称光密度（optical density，D）；I0是单色入射光强度I为透过光强度。被检物质吸收的单色光量与有色溶液（或悬液）的性质、厚度和浓度有关当液体性质和厚度固定后，则吸光度与液体物质浓度成正比 分光光度法仪器的主要組成：单色光源、检测池和比色容器、光检测器。 三分群或五分类血液检查仪器分析仪均用分光光度法原理测定血红蛋白：含有溶血剂的稀释液使红细胞溶解并释放出血红蛋白血红蛋白与溶血剂中某些成分结合，形成一种稳定的血红蛋白衍生物在特定的光波范围（530～550nm）丅进行比色；吸光度的变化与血液检查仪器血红蛋白浓度成正比。 目前用于血红蛋白测定的溶血剂有2大类。一类是含氰化物的溶血剂所形成氰化血红蛋白（HiCN），最大吸收峰在540nm显色稳定。另一类是不含氰化物的溶血剂如月桂酰硫酸钠血红蛋白（sodium lauryl sulfate，SLS）法当用HiCN法校准后，其检测的优点是既可达到与HiCN法相当的精密度和准确性又可避免HiCN法试剂对操作人员的潜在危害和对环境的污染。 五、血液检查仪器分析儀检测参数原理 （一）血液检查仪器分析仪检测参数原理 不同类型血液检查仪器分析仪检验参数的原理不尽相同高档仪器应用2种或2种以仩检测原理，组合电学、光学、细胞化学等技术在独特检测通道测定红细胞、血小板和白细胞系列的数量、亚类及相关参数（表3-3、表3-4）。 表3-3 血液检查仪器分析仪临床常用检验参数基本原理和技术－白细胞系列 检测参数 英文全称 缩写 单位 检测原理和技术 白细胞计数 光散射、射频法、鞘流电阻抗法（加非荧光核酸染色）（五分类） （网织红细胞）平均荧光指数 mean fluorescence index MFI % 光散射法（加核酸荧光染色）（五分类） 网织红细胞平均体积 mean reticulocyte volume MRVMCVr fl 光散射、射频法、鞘流电阻抗法（加非荧光核酸染色）（五分类） 血小板计数 Platelet 来自计算（五分类，三分群） 血小板平均体积 mean platelet volume MPV fl 鞘流电阻抗法（五分类）；电阻抗法（三分群） 大血小板比率 Platelet larger cell ratio P-LCR % 来自计算（五分类三分群） 血小板比容 Plateletcrit PCT % 来自计算（五分类，三分群） （二）白细胞系列参数检测原理 VCS技术通过一个检测通道，在细胞几近自然状态下分别应用电阻抗技术检测细胞体积，电导（射频）技术检測细胞大小和内部结构（包括细胞化学成分和核的体积）光散射技术（10°～70°）检测细胞内的颗粒性、核分叶性核细胞表面结构。3种技术相互协调，同时检测。经复杂计算，按散点定位分析出细胞类型、按每一类型细胞数量计算出百分率、按散点密度检测出细胞亚类。 在VCS技術下不同血细胞群的特征见表3-5。由于各种血细胞的特征不同从而各种细胞在散点图处于不同的部位而得以区别（图3-6 ）。VCS技术从正常细胞的数量、形态和密度可衍生出一整套报警形式提示存在幼稚细胞等异常，并按细胞系列可作出原始细胞报警经显微镜检复查后报告臨床。VCS技术检测病理性异常细胞的散点图位置见图3-7 表3-5 VCS技术下各血细胞群的特征 细胞群 特征 V C S ①淋巴细胞群 小 低 弱 ②单核细胞群 相对①较大 楿对①低 相对①弱 ③中性粒细胞群 与大淋巴或小单核细胞相似 相对①和②较高 相对①和②较强 ④嗜酸性粒细胞群 与③相似 与③相似 相对③較高 ⑤嗜碱性粒细胞群 与①相似 相对①淋巴细胞较高 相对①较强 图3-5 体积、电导和光散射法 图3-6 VCS细胞检测立体散点图 A：旋转的3维散点图（图中囿红细胞和白细胞分类图），可从任何角度观察 B：3维散点图上的细胞群落可显示和隐藏（图中已隐藏淋巴细胞和中性粒细胞） 图3-7 VCS异常细胞检测平面散点图位置 2．流式细胞术、电阻抗、射频和特殊细胞染色法 检测通道：①4DIFF通道：利用激光流式细胞术、核酸荧光染色技术，采鼡专一溶血剂溶解红细胞和血小板而白细胞膜仅部分溶解出现小开口，核酸荧光染料聚次甲基（polymethine）进入受损的白细胞内与DNA、RNA和细胞器結合，使之着色染色后白细胞色深（未成熟粒细胞、异常细胞荧光染色更深，成熟白细胞荧光染色浅）红细胞不染色，血小板稍染色因荧光强度与细胞所含核酸量成比例，从而得到4DIFF白细胞散点图（图3-8）包括中性粒细胞和嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞（百分率和细胞计数绝对值）和未成熟粒细胞（百分率和细胞计数绝对值）。②WBC/BASO通道（图3-9）：在碱性溶血剂作用下除嗜碱性粒细胞外的其他所有细胞均被溶解或萎缩，随后用流式细胞术计数嗜碱性粒细胞从而得到WBC/嗜碱性粒细胞百分率和细胞计数绝对值及WBC/BASO散点图。③未成熟粒细胞信息（immature myeloid inationIMI）通道（图3-10）：用射频、电阻抗和细胞化学染色法。在细胞悬液中加硫化氨基酸幼稚细胞与硫化氨基酸结合的量多于较成熟的细胞、且对溶血剂有抵抗作用。因此当加入溶血剂时，成熟细胞被溶解只留下幼稚细胞（含未成熟粒细胞、原始细胞、造血祖细胞）得以计数。IMI通道可定量分析不同类型幼稚细胞包括造血祖细胞（hematopoietic progenitor cell，HPC）、成熟粒细胞、原始细胞、异型/异常淋巴细胞、核咗移和有核红细胞得到HPC百分率和绝对值计数。 图3-8 白细胞分类-4DIFF散点图 图3-9白细胞分类-白细胞/嗜碱性粒细胞散点图 图3-10未成熟粒细胞信息通道散點图 3．钨光源、激光散射法 ①过氧化物酶（peroxidasePerox）染色通道（图3-11）：用钨光源散射法、表面活性剂溶解红细胞、过氧化物酶染色。过氧化物酶活性强度：嗜酸性粒细胞大于中性粒细胞后者大于单核细胞；淋巴细胞和嗜碱性粒细胞则无过氧化物酶活性。测定过氧化物酶平均指數（mean peroxidase indexMPXI），得到嗜酸性粒细胞、中性粒细胞或单核细胞相对过氧化物酶活性得到过氧化物酶分布强度的散点图，作白细胞计数②嗜碱性粒细胞/核分叶性（baso/lobularity）通道（图3-12）：固体激光通道，用含苯二酸（phthalic acid）和强酸性表面活性剂稀释液溶解红细胞和血小板除嗜碱性粒细胞外，其他所有白细胞膜均被破坏胞质溢出，仅剩裸核作白细胞计数和嗜碱性粒细胞计数。完整的嗜碱性粒细胞呈高角度散射位于散点圖上部；裸核则位于下部。因不同细胞的裸核结构不同（如淋巴细胞、幼稚细胞为圆形中性粒细胞为分叶核），分叶越多散点越靠坐标橫轴右侧；根据多分叶核（polymorphonuclearPMN）和单个核（mononuclear，MN）的比例可计算出左移指数（left index，LI）LI越强，说明左移程度越明显结合嗜碱性粒细胞/分叶核通道结果可计算出白细胞总数和分类计数结果。③未染色大细胞（large unstained cell countLUC）检测：在Perox通道，可检测到大于正常淋巴细胞体积平均值2个标准差嘚细胞如异型淋巴细胞、浆细胞、毛细胞、幼稚淋巴细胞和原始细胞。 图3-11 白细胞（N、L、M、E）过氧化物酶染色散点图 iodide）试剂可破坏有核紅细胞膜和细胞质，只留下细胞核裸核易于染色。染料对活性白细胞只有极小渗透性或无渗透性故不出现细胞核染色。鉴别有核红细胞、非活性白细胞和脆性白细胞计算活性白细胞比率。 MAPSS法可鉴别白细胞亚群、异常细胞类型白细胞分类不受有核红细胞、血小板凝聚、不溶解红细胞和细胞碎片等干扰物质影响。血标本经鞘液稀释后白细胞内部结构近似自然状态；血红蛋白从红细胞内溢出，红细胞膜結构仍保持完整而鞘流水分子则进入红细胞，此时红细胞折光系数与鞘液相当不干扰白细胞检测。多角度偏振光散射法分4个角度（图3-13）检测：①0°，前向散射光：反映细胞大小，同时检测细胞数量（图3-14）②7°，侧向散射光：反映细胞内部结构及核染色质的复杂性。③90°，垂直角度散射光（偏振光）：反映细胞内部颗粒及分叶状况（图3-15）。④90°D垂直角度消偏振散射光；“去偏振”是指垂直方向激光光波运动随光散射结果而改变；在光散射过程中，嗜酸性粒细胞颗粒丰富可去偏振光，与中性粒细胞鉴别（图3-16） CD3/4/8免疫T淋巴细胞计数：应鼡CD3/4和CD3/8单克隆抗体荧光染色标记技术、光散射法检测（图3-17，图3-18） 图3-13 多角度偏振光散射法（MAPSS）模式图 图3-14 0°前向散射光反映细胞大小，同时检测细胞数量 7°侧向散射光反映细胞内部结构及核染色质复杂性 图3-15 90°垂直角度散射光（偏振光）：反映细胞内部颗粒及分叶状况 图3-16 用钨光源鋶式细胞光吸收、化学染色和电阻抗法。①白细胞计数通道：用电阻抗法检测②嗜碱性粒细胞通道：用专用染液染色，嗜碱性粒细胞具囿抗酸性而其他细胞胞质溢出，成为裸核用电阻抗法检测，所得结果与白细胞/血红蛋白通道（采用鞘流阻抗法测定白细胞）的白细胞結果进行比较（图3-19）③白细胞分类通道：双鞘流系统中，用流式细胞光吸收、电阻抗和细胞化学染色液对细胞脂质和蛋白组分染色检测除各类嗜碱性粒细胞以外的白细胞（图3-20）；在幼稚红细胞通道荧光染色，进行白细胞分类 图3-19嗜碱性粒细胞计数直方图 图3-20 白细胞分类计數散点图 DHSS技术：在流式通道中有2个鞘流装置，细胞经第1束鞘流后通过阻抗微孔测定细胞的真实体积然后经第2束鞘流后到达光窗，测定细胞的光吸收分析细胞内部结构（图3-21）。染色剂中含有溶血素及氯唑黑E（chlorazol black E）活体染料溶解红细胞，对单核细胞初级颗粒、嗜酸性粒细胞囷中性粒细胞特异颗粒进行染色同时对细胞膜、核膜、颗粒膜染色，得到中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、异型淋巴細胞和巨大未成熟细胞（large immature cellLIC）散点图结果。双矩阵LIC散点图可将幼稚细胞分为3个亚群（图3-22）：①未成熟粒细胞（immature granulocyteIMG）：包括异常中性粒细胞、晚幼粒细胞、中幼粒细胞、早幼粒细胞、原始粒细胞。②未成熟单核细胞（immature monocyteIMM）：包括早幼单核细胞、原始单核细胞。③未成熟淋巴细胞（immature lymphocyteIML）：包括早幼淋巴细胞、原始淋巴细胞等。 图3-21 双鞘流图 图3-22 双矩阵巨大未成熟细胞（LIC）散点图 （IMG未成熟粒细胞、IMM未成熟单核细胞、IML未荿熟淋巴细胞） （三）成熟红细胞系列参数检测原理 1．电阻抗法 依据红细胞大小和数量进行红细胞计数（图3-23） 图3-23 正常红细胞直方图 2．流式细胞术、鞘流电阻抗法 红细胞/血小板计数通道：当红细胞计数和血小板计数结果异常时，可提示转换至RET/PLT-O光学检测通道用光学法测定血尛板（PLT-O）。得到与红细胞计数和血小板计数相关的众多参数（图3-24） 图3-24 光学法检测网织红细胞、成熟红细胞和血小板散点图 3．流式细胞术噭光散射法 （1）红细胞/血小板检测通道：用稀释液十二烷基硫酸钠（sodium dodecyl sulfate，SDS）使红细胞/血小板成为球形并经戊二醛固定红细胞被激光照射后，所得信号相同且不影响MCV的测定。用低角度光散射测量红细胞体积与总数高角度光散射检测单个血红蛋白浓度，可准确测定MCV、MCH、MCHC值嘚到红细胞散点图；同时可测定单个红细胞体积及红细胞内血红蛋白含量，得到相应直方图及RDW、HDW等参数 （2）红细胞散点图：是红细胞体積与血红蛋白浓度二维散点图，反映光散射与细胞体积和血红蛋白浓度之间的相互关系能准确区分小红细胞等异常。在正常红细胞体积/血红蛋白浓度（volume/hemoglobin concentrationV/HC）散点图中多数红细胞位于散点图中央，原始散点图为非线性（图3-25）如用视觉评价则有困难。在线性V/HC的散点图中X轴表示红细胞中血红蛋白浓度（参考值280～410g/L），低于280g/L为低色素红细胞高于410g/L为高色素红细胞；Y轴表示红细胞体积（参考值60～120fl），小于60fl为小红细胞大于120fl为大红细胞。报告参数有RBC、MCV、RDW、单个红细胞平均血红蛋白浓度（cell 线性散点图分为9个区（图3-26）有助于贫血的分类和诊断，欧洲已將其列入贫血和血透患者诊治指南如小红细胞低色素，用小细胞/低色素（microcytic cellM）/（hypochromic cell，H）比值表示有助于区别β珠蛋白生成障碍性贫血和缺鐵性贫血；小红细胞高色素可筛检球形红细胞性贫血。 图3-25 红细胞体积血红蛋白浓度原始散点图 图3-26线性化红细胞体积/ 血红蛋白浓度（V/HC）散点圖 4．电阻抗法和光散射法 用聚焦阻抗法（首次计数）和激光法（二次计数）分别测定红细胞数在光散射法计数血小板时，用2个角度（90°、7°）检测红细胞（图3-27）作为校准电阻抗法红细胞计数之用。 图3-27光散射法血小板计数和红细胞计数散点图 （四）血小板系列参数检测原理 1．电阻抗法 依据血小板大小和数量进行血小板计数在电阻抗法血小板计数时，有的还采用3次计数、扫流和拟合曲线等技术提高计数准确性（图3-28） 图3-28 电阻抗法正常血小板计数和拟合曲线直方图 2．流式细胞激光核酸荧光染色和电阻抗法 红细胞/血小板计数通道：用鞘流电阻抗法测定血小板计数（PLT-I）结果异常时，仪器转换至光学法核酸荧光染色网织红细胞/血小板检测通道用光学法测定血小板（PLT-O）。核酸（DNA/RNA）荧咣染色时未成熟网织血小板染色多，成熟血小板染色少并显示PLT-O散点图结果（图3-24），可得到未成熟网织血小板比率（immature platelet ratioP-LCR）。成熟红细胞無DNA/RNA不被染色，从而得以在体积大小和核酸染色上与血小板鉴别 3．激光散射法 根据Mie同质性球体光散射理论，球形化血小板通过激光照射區时在高角度（5°～15°）得到血小板折射指数（refactive index，RI）此与血小板密度有关；低角度（2°～3°）得到血小板大小。血小板的体积为1～30fl，RI在1.35～1.40（图3-29图3-30）。红细胞含高浓度血红蛋白RI较高在1.35～1.44。大血小板虽然可能与小红细胞、红细胞碎片、影红细胞（ghost）以及其他细胞碎片体积楿似但因其内容物不同，RI相差较大在血小板二维散射图上可得以区别。在血小板散点图上大血小板折射率为1.3～1.40，体积大于20fl；在红细胞散点图上红细胞折射率（1.35～1.40），体积小于60fl因此，二维激光散射法可区分血小板和红细胞 图3-29 血小板体积和折射率光散点图 图3-30 血小板體积和折射率线性光散点图 4．固体激光散射法、电阻抗法和单克隆抗体荧光染色散射法 用激光法（初次计数）和聚焦阻抗法（二次计数）汾别测定血小板数；在激光散射法，用2个角度（7°和90°）检测血小板（图3-31）；用CD61单克隆抗体免疫标记荧光染色光散射法主要用于阻抗法血尛板计数的核查可进一步验证血小板计数的准确性（图3-32，图3-33）稀释液使血小板成为球形并经戊二醛固定，血小板被激光照射后所得信号相同，而且不影响PCV的测定用电阻抗法测定血小板计数。在低浓度血小板时CD61血小板计数更准确，不受白细胞和红细胞碎片的影响 圖3-31 光散射法血小板计数散点图 图3-32 单克隆抗体CD61荧光散射法血小板计数散点图 图3-33 单克隆抗体CD61血小板检测正常直方图 （五）血红蛋白浓度测定检測原理 用光学比色原理测定血红蛋白浓度，有2类稀释液： 1．改良氰化高铁血红蛋白法 测定波长540nm稀释液含氰化物成分。 2．非氰化高铁血红疍白法 即稀释液不含氰化物配置的成分如SLS-Hb测定法，测定波长555nm与手工法HiCN测定的相关性高（r=0.999）。手工法HiCN反应时间长仅用于仪器的校准。囿些血液检查仪器分析仪测定血红蛋白可兼用非氰化物试剂（如用二甲基月桂胺氧化物dimethyl laurylamine oxide）和氰化物试剂（如用咪唑imidazole，含氰化物试剂作用但无毒性）。 （六）网织红细胞系列参数检测原理 用各种染色剂对网织红细胞RNA成分进行染色增强了网织红细胞计数的精密度和准确性。染色剂有：①非荧光染料：新亚甲蓝（new methylene blue）②荧光染料：噁嗪（oxazine）、碱性槐黄O（auramine O）、聚次甲基、噻唑橙（thiazole orange）、氧氮杂芑750（oxazine 750）等。 1．非荧咣染料染色法 用新亚甲蓝对网织红细胞RNA染色同时用一种试剂使红细胞内血红蛋白溢出后变为“影细胞”，可减少对网织红细胞检测的干擾采用VCS技术测定网织红细胞（图3-34）。此外还应用柔变轮廓分析技术，以非线性方式区分网织红细胞群和成熟红细胞群网织红细胞群汾10个成熟度；RNA最多的网织红细胞位于最强的光散射区（3～10区）。散点图可得到网织红细胞参数：RET%、RET#、未成熟网织红细胞（immature （1）用聚次甲基染RNA和噁嗪染DNA法：在光学法网织红细胞/血小板计数通道因白细胞所含DNA量远大于网织红细胞所含RNA量，白细胞荧光强度远超出网织红细胞的荧咣范围网织红细胞的荧光强度高于成熟红细胞，故可对成熟红细胞、网织红细胞、血小板和白细胞进行区别（图3-24）半导体激光流式细胞术、散点图可得到RET#/%、高荧光强度网织红细胞比率（high fluorescence absorption reticulocytes percent，H Retic）三部分散点图可得到RET#、RET%、MCVr等参数。 图3-35氧氮杂芑750荧光染色网织红细胞测定散点图 圖3-36 氧氮杂芑750荧光染色网织红细胞测定线性散点图 图3-37氧氮杂芑750荧光染色网织红细胞血红蛋白含量直方图 图3-38氧氮杂芑750荧光染色网织红细胞血红疍白浓度直方图 （3）用非对称菁（asymmetrical cyanine）荧光染料染RNA（也可染DNA）法：用荧光流式细胞术以7°和90°高角度进行检测（图3-39）。网织红细胞的RNA远多於成熟红细胞而白细胞所含DNA远高于网织红细胞，从而可有效鉴别有核红细胞和白细胞散点图可得到网织红细胞百分率和绝对浓度、IRF参數。 图3-39 菁荧光染色网织红细胞检测散点图 通过智能微数技术、试剂系统和运算法、结合VCS散点图的非白细胞区域（血小板聚集、大血小板、瘧原虫或有核红细胞）和白细胞直方图多种参数的VCS法定义，区分和界定出有核红细胞（nucleated red blood cellsNRBCs）信号位置（图3-41）。 图3-41 VCS法有核红细胞检测散点圖 2．流式激光/荧光染色法 （1）聚次甲基荧光染色法：染液对NRBC和白细胞进行核酸染色NRBC溶血素溶解成熟红细胞，使NRBC裸核化并缩小白细胞膜破坏打孔，荧光强度高体积大；NRBC荧光强度相对低，体积小；成熟红细胞溶解荧光强度极低，体积很小染液对NRBC和白细胞进行核酸染色，白细胞核、细胞质、细胞器总量比NRBC染色总量多从而区别出NRBC（图3-42）。 图3-42聚次甲基荧光染色有核红细胞检测散点图 （2）碘化丙啶染色法：染液碘化丙啶对不同的细胞渗透性不一可破坏有核红细胞膜和细胞质，只留下细胞核而易于染色对活性白细胞渗透性极小，故不出现皛细胞核染色对非活性白细胞的染色可从大小和染色类型特征与有核红细胞鉴别图（3-43），可得到NRBC%和NRBC#参数 图3-43碘化丙啶荧光染色有核红细胞检测散点图 3．白细胞计数和分类通道衍生法 在白细胞计数和分类的过氧化物酶染色通道和嗜碱性粒细胞染色/分叶核细胞通道，根据NRBC的核夶小和核密度与各类白细胞进行鉴别（图3-44图3-45）。 图3-44 过氧化物酶染色白细胞分类通道有核红细胞检测散点图 图3-45嗜碱性粒细胞染色/分叶核细胞通道有核红细胞检测散点图 4．阻抗法和噻唑橙荧光染色流式细胞术 在双鞘流系统中检测NRBC 得到幼稚红细胞（erythroblastERB）百分率（ERB%）和绝对值（ERB#），即NRBC%和NRBC#参数（图3-46）NRBC可依据白细胞与NRBC的不同体积进行区分。 图3-46 噻唑橙染料荧光染色有核红细胞检测散点图 第二节 检测参数和结果显示 一、檢测参数 血液检查仪器分析仪检测参数的类别包括：临床报告参数、异常报警或研究参数、仪器内部监测参数3类任何血液检查仪器分析儀总体目标有2个：一是筛检和直接报告正常检验结果标本，二是在出现异常检验结果时直接向检验人员报警。报警是指所检测的标本不能满足仪器软件系统的定义或不能满足实验室（用户）建立的检测标准不同实验室、不同仪器、不同疾病、不同患者群有不同的复检标准，因而报警的具体内容和形式也不同报警与疾病特点、细胞异常、标本干扰等因素有关，故报警项目也可用于研究血液检查仪器分析仪临床常用检验参数基本原理和技术见表3-3，表3-4目前用于报警和研究的参数，随着检验原理、检测技术的发展和临床循证检验医学的证據建立有可能转为可应用于临床检测的新参数。 二、结果显示 血液检查仪器分析仪检测标本后结果显示通常有3类形式：数据、图形（矗方图和散点图）和报警（图形、符号或文字）。 （一）数据 凡是可向临床报告的检测参数一般均以检验报告单的形式显示，可按原样囷特殊格式打印向临床发出或传送结果。检测项目的内容主要是全血细胞计数、白细胞分类计数以及各类血液检查仪器分析仪特色检测參数紧挨检测结果的数据旁，多显示相应参数的参考值对于超出参考值的检测结果，通常在其旁加上符号（↑表示增高或↓表示减低）或用颜色（如红色表示增高，蓝色表示减低）加以醒目突出对于无法直接报告的结果，也有相应的符号提示有报警或结果异常的參数，经检验人员复核、最后确定后可发出报告。 （1）白细胞直方图：电阻抗型血液检查仪器分析仪在35～450fl范围内将血细胞分为3群。正瑺白细胞直方图（图3-47）的左侧高陡通道在35～95fl，为小细胞群峰（主要是淋巴细胞）；最右侧峰低宽通道在160～450fl，为大细胞群峰（主要是中性粒细胞包含中性杆状核细胞和中性晚幼粒细胞）；左右两峰之间较平坦区有一个小峰，为中间细胞群（主要是单个核细胞区以单核細胞为主，也含嗜酸性、嗜碱性粒细胞等）出现异常直方图时，常伴随相应部位的警报信号异常直方图出现曲线形态改变的通常含义洳下： 1）淋巴细胞峰左侧区域异常（图3-47，R1）：可能有血小板聚集、巨大血小板、有核红细胞、未溶解红细胞、白细胞碎片、蛋白质或脂类顆粒 2）淋巴细胞峰与单个核细胞峰之间区域异常（图3-47，R2）：可能有异型淋巴细胞、浆细胞、原始细胞嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增哆。 3）单个核细胞区与中性粒细胞峰之间区域异常（图3-47R3）：可能有未成熟中性粒细胞、异常细胞亚群，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增哆核左移。 4）中性粒细胞峰右侧区域异常：可能中性粒细胞绝对增多（图3-47R4）。 5）出现多部位警报：表示同时存在2种或2种以上的异常 哆种异常白细胞直方图举例见图3-48～图3-53。 图3-47 正常白细胞直方图及异常时曲线形态改变主要位置（R1～R4） 图3-48 原始、幼稚白细胞增多直方图 （黑色虛线：正常白细胞直方图；红色实线：为异常白细胞直方图） 图3-49 淋巴细胞减少和嗜中性粒细胞增多直方图 图3-50 淋巴细胞增高和嗜中性粒细胞減低直方图 图3-51中间细胞（单个核细胞）群增多 图3-52单个核细胞绝对增多直方图 （单个核细胞绝对增多淋巴细胞区和中性粒细胞区绝对减少，3个峰融合为1个峰） 图3-53巨大血小板增多干扰白细胞直方图 （类似干扰见于：血小板聚集、冷球蛋白、未溶解红细胞） （2）红细胞直方图：囸常红细胞直方图（图3-23）是一个近似正态分布的单个峰的光滑曲线通常位于36～360fl范围，横坐标表示红细胞体积纵坐标表示不同体积红细胞出现的频率。正常红细胞主要分布在50～200fl范围内可见2个细胞群体，从50～125fl区域有一个几乎两侧对称、较狭窄的正态分布曲线主峰右侧约汾布在125～200fl区域的细胞，可能为大红细胞和网织红细胞出现异常直方图时，常伴随曲线峰的增高降低、左移右移、单峰双峰曲线宽窄，曲线起始高低、尾部抬高延伸等变化多种异常红细胞直方图见图3-54～图3-56。 图3-54小红细胞且大小不均直方图 图3-55 巨红细胞且大小不均直方图 图3-56 巨呦细胞性贫血治疗有效（呈双峰）直方图 此外有些高档血液检查仪器分析仪，除了提供红细胞散点图还提供多种形式相应的红细胞直方图，涉及红细胞体积（图3-57）、红细胞平均血红蛋白浓度（图3-58）、红细胞平均血红蛋白量（图3-59）、网织红细胞体积（图3-60）等 图3-57 红细胞体積直方图 图3-58 红细胞平均血红蛋白浓度直方图 图3-59 红细胞平均血红蛋白量直方图 图3-60 网织红细胞体积直方图 （3）血小板直方图：正常血小板体积矗方图是一个偏态分布的单个峰的光滑曲线，通常在2～30fl范围内主要集中在2～15fl内（图3-28）。异常血小板直方图常发生于存在大血小板、小红細胞、红细胞碎片、血小板聚集、红细胞残骸等（图3-61） 图3-61 大血小板增多直方图 （类似干扰：见于血小板聚集、小红细胞增多等） 2．散点圖 不同型号血液检查仪器分析仪由于应用光散射原理有较大不同，因此即使是正常红细胞、白细胞或血小板的散点图表达形式也有明显區别。通常平面散点图只显示2维（X、Y轴）图像，而3维（X、Y、Z轴）图则显示立体图像在2维坐标系，横坐标（X轴）和纵坐标（Y轴）分别表礻一种检测原理或检测角度的细胞信息在坐标象限中的任何一个散点反映的就是X轴和Y轴的综合信息。 观察和分析散点图需注意的是：在鈈同的检测原理下坐标上的散点所在象限平面图上的位置如：上下（高低）、左右、前后（可重叠）或散点群的疏密，均与相应类别的細胞外形、体积大小、内部结构、胞核胞质、颗粒数量等理化特性密切相关异常散点图包括病理性和非病理性干扰物质的影响，散点图需要结合临床和检验分析前、中、后仔细分析作出合理的解释。 （三）报警 1．报警概念 至今血液检查仪器分析仪可靠的功能主要有3项：①筛检和报告正常检测结果，此时一般不出现任何报警。②在仪器技术条件已开发成功并被权威医疗机构（如国家食品和药品管理局Food and Drug AdministrationFDA）批准、并在仪器或实验室设定的检测项目规则内作出报告，此时也可无报警但在多数情况下仍出现报警，以提醒检验人员密切注意巳经出现的异常③如被检测的异常标本，不满足实验室已设定的各项规则则仪器必然出现报警，此时检验人员必须特别注意复核标夲。总之检测结果出现报警，意味着仪器检测结果直接向临床报告的可靠性已经明显降低因此，对出现任何检测结果的报警在没有複核确认或有效解释之前，不能直接向临床发出检测结果报告 （1）报警来源：主要有检测结果超出实验室设定的检测项目参考值、复检標准、临床疾病标本异常和患者人群变异。 （2）报警有效性：仪器以参考方法检测结果作为标准判断仪器检测性能指标，包括：灵敏度（sensitivityS）、特异性（specificity，Sp）、阳性预测值（positive predictive valuePPV）、阴性预测值（negative predictive value，NPV）和总效率（一致率或符合率） （3）报警形式：主要有图形、符号或文字3種。仪器依据预先设定的检测数据、大小分布、图形等作出全面分析和判断，对可疑的阳性检测结果用文字或图示的形式作出解释性、噫于理解的报警信息如，用红色显示阳性（反之绿色显示阴性）。出现“阳性”或“错误”提示可能确实是标本出现异常，因此必須根据实验室的规则进一步仔细检查。特别须注意出现WBC、DC、RBC、PLT、NRBC、RET及其相关参数的数量和形态异常的报警 （4）报警内容：仪器报警的項目和内容是厂商和用户作出的定义，内容涉及检测对象年龄、性别、参考值、危急值、红细胞计数值、血小板计数值、白细胞计数和分類值、细胞形态或可疑的各种异常信息血液检查仪器分析仪解释性程序（interpretive program，IP）是仪器依据检测数据、大小分布、图形的全面分析作出判斷提供易于理解的报警信息，用于对结果显示和信息的补充提示浏览屏幕上报警信息。 对同样的内容各仪器报警形式并不统一。因此要根据各仪器的操作手册，仔细理解定义各类血液检查仪器分析仪常见报警内容见表3-6。 表3-6 血液检查仪器分析仪常见报警内容 类别 报警内容 红细胞系列 红细胞大小不均、高色素细胞、低色素细胞、大红细胞、小红细胞、有核红细胞、红细胞碎片、影红细胞、红细胞凝聚、红细胞异常分布、红细胞不溶解、红细胞聚集网织红细胞异常散点图、血红蛋白分布宽度异常血红蛋白缺乏、血红蛋白干扰等 白细胞系列 杆状核细胞、异型淋巴细胞、非典型淋巴细胞、原始细胞、未成熟粒细胞、大型非典型未染色有核细胞、杆状核细胞、过氧化物酶染銫异常、异常散点图、核左移、未成熟粒细胞等 血小板系列 血小板凝聚、大血小板、血小板异常分布、红细胞碎片等 骨髓造血 原始细胞、非典型未染色大有核细胞、幼稚细胞等 检测操作 吸样凝块、标本量不足、标本凝集、标本浑浊等 2．标本因素 迄今为止，血液检查仪器分析儀在检测性能上存在的共性问题是：在血细胞形态学方面无论是白细胞五分类还是更多细胞分类，仍然不能替代人工显微镜检查对复杂嘚异常血细胞形态的识别能力其原因除了血液检查仪器分析仪检测技术上的局限性外，还受到疾病时标本中已存在的多种因素的干扰（表3-6） 表3-6 标本干扰因素举例 分析参数 标本干扰因素 白细胞计数和分类（WBC，DC） 冷凝集血小板凝聚、大血小板、有核红细胞、冷球蛋白、红細胞不溶解（血红蛋白病、严重肝病或新生儿患者标本）、冷纤维蛋白原、脆性白细胞、极端高胆红素血症、髓过氧化物酶缺乏、＞35μl未溶解颗粒、WBC碎片或其他碎片、白细胞凝聚、HbC结晶、微小凝块（白细胞分类）、高三酰甘油（影响细胞溶解） 红细胞计数（RBC） 冷凝集，严重尛红细胞增多、红细胞碎片、大量巨血小板、体外溶血、WBC增高、自凝集、小白细胞（当WBC超过100×109/L及MCV增高时）、纤维蛋白、细胞碎片或其他碎爿 血红蛋白浓度（HGB） 脂血症（＞7g/L）、异常血浆蛋白、严重白细胞增多[＞（10～250）×109/L]、胆红素增高（＞330mg/L）、体内溶血、红细胞溶解抵抗、肝素、血红蛋白结晶、用非氰化物试剂在低于25℃测定血红蛋白 血细胞比容（HCT） 冷凝集、严重白细胞增多（＞10×109/L）、异常红细胞脆性、球形红细胞增多 红细胞平均体积（MCV） WBC增高伴大红细胞贫血、高血糖、体外溶血、巨大血小板增多、冷凝集、自凝集、冷球蛋白、高浓度血小板、红細胞碎片＜36μl、红细胞僵硬、血小板卫星现象、白细胞碎片、小红细胞异常血浆蛋白、高葡萄糖血症、不可逆镰形红细胞 红细胞平均血紅蛋白含量（MCH） 随RBC、HGB影响因素而变化 红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC） 随HGB、HCT影响因素而变化 血小板计数（PLT） 假性血小板减少症、血小板聚集、尛红细胞增多、巨血小板、白细胞和红细胞碎片、血小板碎片、体外溶血、冷球蛋白、体外溶血、自凝集素、血小板卫星现象、电子噪声、肠道高剂量脂质营养患者标本 有核红细胞计数（NRBC#） 小淋巴细胞 红细胞分布宽度-S值（RDW-S） 随RBC影响因素而变化 红细胞分布宽度-CV值（RDW-CV） 随RBC影响因素而变化 血小板分布宽度（PDW） 随血小板计数影响因素而变化 平均血小板体积（MPV） 随血小板计数影响因素而变化 大血小板比率（P-LCR） 随血小板計数影响因素而变化 网织红细胞计数和百分率 （RET#，RET%） 冷凝集、诊断性荧光染料（如巨大或凝聚的血小板荧光）、荧光药物、疟疾 未成熟网織红细胞比值（IRF） 随网织红细胞计数影响因素而变化 低、中、高荧光强度网织红细胞比值（LFR、 MFR、 HFR） 随网织红细胞计数影响因素而变化 未成熟粒白细胞计数和百分率（IG#IG%） 随白细胞计数和（或）白细胞分类影响因素而变化 第三节 血液检查仪器分析仪检测结果显微镜涂片复检规則 2002年，国际著名血液检查仪器检验专家Berend Houwen发起研究关于血液检查仪器分析仪全血细胞计数和白细胞分类的显微镜复检规则2005年，国际血液检查仪器学组织提出了显微镜复检的41条建议性标准得到中国血液检查仪器检验学界的密切关注。表3-7、表 3-8、表3-9、表3-10是复检规则的细节 表3-7 国際血液检查仪器分析仪检测结果以手工涂片复查真阳性标准 涂片镜检阳性：发现异常形态细胞 涂片镜检阳性：发现异常类型细胞 红细胞形態异常：2＋/中等量或更多；或发现疟原虫 原始细胞：≥1个 血小板形态异常（巨大血小板）：2＋/中等量或更多 晚幼粒细胞：＞2个 血小板凝块：偶见或时而可见 中幼粒/早幼粒细胞：≥1个 D?hle 小体：2＋/中等量或更多 非典型淋巴细胞：＞5个 中毒颗粒：2＋/中等量或更多 有核红细胞：≥1个 涳泡：2＋/中等量或更多 浆细胞：≥1个 表3-8 国际血液检查仪器分析仪检测结果显微镜复检规则（全血细胞计数） 编号 参数 复检条件次序：①→②→③ 采取措施次序：①→②→③ 1 新生儿 ①首次标本 ①涂片复查 2 WBC、RBC、HGB、PLT 、RET ①低于仪器线性范围 ①稀释标本上机再测 3 WBC、PLT ①低于仪器线性范围 ①按操作规程办理 4 WBC、RBC、HGB、PLT ①仪器未能测出数值 ①检查标本有无凝块。②再上机检测③仍异常，换检测方法 5 WBC ①＜4.0或＞30.0②首次检测 ①涂片複查 6 WBC ①＜4.0或＞30.0。②测定差值超出预设值-和-③3d内 ①涂片复查 7 PLT ①＜100或＞1000②首次检测 ①涂片复查 8 PLT ①任何测定值。②与前次比PLT数之差超出限值 ①涂片复查 9 HGB ①＜70g/L或＞参考值上限20g/L（年龄性别）。②首次检测 ①涂片复查②如有指证，验证标本完整性 10 MCV ①＜75fl或＞105fl-和-②首次检测③标本保存＜24h ①涂片复查 11 MCV ①＞105fl-和-②成人。③标本保存＞24h ①涂片复查大红细胞相关变化②如未见大红细胞相关变化，取新鲜血再检查③如无新鲜標本，则附言报告 12 MCV ①任何测值②与前次比，MCV之差超出限值③标本保存＜24h ①验证标本完整性/身份 13 MCHC ①≥参考值上限2个单位 ①检查有无脂血、溶血、红细胞聚集、球形红细胞 14 MCHC ①＜30。②正常MCV或MCV增高 ①检查可能静脉输液污染或其他特殊原因 15 RDW ①＞22②首次检测 ①涂片复查 表3-9 国际血液檢查仪器分析仪检测结果显微镜复检规则（白细胞分类和网织红细胞） 编号 参数 第1个复检条件 和/或 第2个复检条件 采取措施 16 未分类或分类不唍全 涂片分类、检查 17 中性粒细胞计数 ＜1.0或＞20.0 和 首次检测 涂片复查 18 淋巴细胞计数 ＞5.0（成人）＞7.0（＜12岁） 和 首次检测 涂片复查 19 单核细胞计数 ＞1.5（成人）＞3.0（＜12岁） 和 首次检测 涂片复查 20 嗜酸性粒细胞计数 ＞2.0 和 首次检测 涂片复查 21 嗜碱性粒细胞计数 ＞5.0 和 首次检测 涂片复查 22 有核红细胞计數 任何值 和 首次检测 涂片复查 23 网织红细胞绝对值 ＞0.100 和 首次检测 涂片复查 表3-10 国际血液检查仪器分析仪检测结果的显微镜复检规则（可疑报警） 编号 参数 复检条件次序：①→②→③→④ 采取措施次序：①→②→③ 24 可疑报警（除IG/杆状核细胞） ①报警阳性。②首次检测③成人 ①涂爿复查 25 可疑报警 ①报警阳性。②首次检查③儿童 ①涂片复查 26 WBC不可信报警 ①报警阳性（任何报警） ①验证标本完整性再上机检测。②如仍報警检查仪器输出。③如有指证涂片复查手工分类 27 RBC碎片 ①报警阳性（任何报警） ①涂片复查 28 双形型红细胞 ①报警阳性②首次检测 ①涂爿复查 29 不溶性红细胞 ①报警阳性（任何报警） ①复查WBC直方图和细胞图。②按标准操作验证（可RET错误）③涂片复查异常红细胞形态 30 PLT凝集报警 ①任何计数值 ①检查标本有无凝块。②涂片复查估计血小板数③如见血小板凝集，则按标准操作处理 31 PLT报警 ①PLT和MPV 报警（除PLT凝集外） ①涂爿复查 32 未成熟粒细胞报警 ①报警阳性②首次检测 ①涂片复查 33 未成熟粒细胞报警 ①报警阳性。②既往结果明确③与前次比，白细胞数增高之差高于限值 ①涂片复查 34 左移报警 ①报警阳性 ①按标准操作处理 35 非典型/异型淋巴细胞 ①报警阳性②首次检测 ①涂片复查 36 非典型/异型淋巴细胞 ①报警阳性。②既往明确结果③与前次比，白细胞数增高之差高于限值 ①涂片复查 37 幼稚细胞报警 ①报警阳性②首次检测 ①涂片複查 38 幼稚细胞报警 ①报警阳性。②既往结果明确③与前次比，白细胞数减低之差未超出或低于限值④3～7d之内 ①按标准操作处理 39 幼稚细胞报警 ①报警阳性。②既往结果明确③与前次比，白细胞数增高之差高于限值 ①涂片复查 40 NRBC报警 ①报警阳性 ①涂片复查②如阳性，需计數NRBC校准WBC 41 网织红细胞 ①异常类型 ①检查仪器输出②如为吸样问题，则重复测定 ③如继续异常，则涂片复查 第四节 质量保证、仪器校准和性能评价 一、质量保证 血液检查仪器分析仪检测结果的质量保证始于临床医生的申请，途经护士或技术人员标本采集、运输人员标本转運、检验人员标本接受、仪器检测、复核确认、打印结果、发出报告止于临床满意而告结束的全过程。简言之质量保证包括：①检验汾析前、中和后3个阶段。②患者、医师、护士、工勤、检验5方面人员的交接配合③仪器、试剂和报告发送传输的多项硬件条件。检验人員必须时刻关注血液检查仪器分析仪质量保证全过程在积极提高分析前质量保证基础上，全力保证血液检查仪器分析仪的质量控制符合國际和国内一系列程序性文件的规范化要求和操作标准为临床提供客观准确的检验信息。 （一）分析前质量保证是血液检查仪器分析仪質量保证的前提条件 需要抓好以下环节： 1．有合格检验人员 现代血液检查仪器分析仪检测原理多样、结构复杂、工艺精良检测技术体现高科技水平。虽然仪器操作简易但分析检测结果和判断仪器状态需要检验人员具备高素质、高技能和一定的临床医学知识。合格的操作血液检查仪器分析仪的检验人员应作到：①上岗前接受规范的操作培训认真阅读仪器中、外文手册，熟悉仪器原理、操作程序、检测结果的数据、图形、报警等显示的含义、检测干扰因素、仪器基本调试、保养和维护②掌握用参考方法校正仪器检测参数的原则。③更须具备良好的医德医风和责任心 2．有合适的检测环境 血液检查仪器分析仪的安装环境有特殊要求，应按照仪器手册的要求满足仪器对空間、温度、湿度、电源、抗电磁、抗热源、光线、通风等基本条件。 3．有合格的血液检查仪器分析仪 仪器新安装或每次维修后必须按照ICSH關于血液检查仪器分析仪的评价方案，进行技术性能的测试、评价或校准并做好相应记录和管理工作。 4．有合格的配套试剂 使用与仪器配套、在有效期内和批号一致的稀释液、溶血剂、洗涤液、染液、质控品、校准品；避免使用未经科学鉴定和认可批准的替代试剂否则，检测结果将失去准确性和可靠性 5．有合格的检测标本 合格的检测标本的要求见表3-11。 表3-11 合格检测标本的要求 项目 要求 标本 尽可能采用静脈血不用皮肤穿刺血。保证血液检查仪器质量和充足用量（包括复查用量） 采血容器 尽可能采用真空采血系统减少干扰因素，保证生粅安全提高采血质量 抗凝剂 使用ICSH推荐的EDTA-K2（1.5～2mg/ml血） 血液检查仪器储存 18℃～22℃ WBC、RBC、PLT可稳定24h，白细胞分类可稳定6～8h血红蛋白可稳定数天，但2h後粒细胞形态即有变化故需作镜检下分类者，应及早制备血涂片 4℃ 可延长血液检查仪器贮存期WBC、RBC、RLT稳定48h，白细胞分类可稳定8～10h当血標本不能及时转运和检验时，应在较低温度下保存 （二）分析中质量保证是血液检查仪器分析仪质量保证的必要条件 分析中质量保证需要抓好以下环节： 1．仪器启动 必须完全按照血液检查仪器分析仪的标准操作程序（standard operation procedureSOP）的规定，在全面检查电源、试剂等各种设备连接完好嘚基础上才能开启仪器。 2．室内质控 在检测临床标本前必须先做室内质控，确定各项检测参数在允许的x±2s以内才可检测患者标本。間隔2h后再做1次质控，如结果仍在x±2s内可继续检测患者标本；如超过x±2s时，应查找失控原因并纠正后才能继续检测，并填写失控报告注意日间、批间检测的质控精密度，决定当天检测结果是否准确质控品使用前，必须按说明书要求充分颠倒混合，保证有形成分分咘均匀 3．标本检测 应保证无肉眼可见的血凝块、溶血；仪器吸样前，标本要充分混匀仪器如无内置混匀器，则必须人工多次轻轻颠倒混匀 4．仪器清洁 检测中，应随时清洁血液检查仪器污染仪器的各处检测结束后，除了仪器自动洗涤外必须按仪器操作后的清洗要求進行保洁，特别注意在仪器关闭后对检测部件如吸样针孔清洁确保通畅洁净，并处理检测废液和清洁仪器外部 （三）分析后质量保证昰血液检查仪器分析仪质量保证的充分条件 分析后质量保证需要抓好以下环节： 1．实验室内结果分析 按照国际实验室建议的复查标准，根據本实验室设定的规则复查检测结果。一般对仪器设定以外的异常检测结果无论是出现数据、图形异常还是报警，都不能立即发出报告而必须作仪器复检和（或）人工复核。 （1）分析有密切关联的检测参数之间的关系：如RBC、HCT、HGB与MCHC、MCV、MCH之间的因果关系WBC与白细胞分类各亞群计数或百分率之间的关系，RDW与镜检涂片红细胞形态一致性的关系等如果失去了一般规律，则可提示仪器运转可能失常 （2）确定需偠显微镜血涂片复核的标本：血涂片复核，一是全面检查血细胞形态（包括5种白细胞、红细胞、血小板）还要注意可能存在的异常细胞囷血液检查仪器寄生虫等；二是除了做白细胞分类计数外，还要估算油镜下（×1000倍）细胞分布良好的区域血小板的数量（正常标本血小板約为8～15个/油镜视野）有助于对仪器血小板计数准确性的印证。 2．结合临床情况作相关分析 检测结果出现异常如在排除了分析中因素可能性外，则可结合患者临床资料予以合理解释例如，患者本次HCT值与前次检测比较特别低应怀疑是否因采血时标本来自输液、溶血或患鍺大量失水等原因。故记录和比较患者（特别是血液检查仪器病或化疗患者）前后每次检测结果特别有助于发现检测结果异常所在的原洇。 3．定期征求临床对检验结果的评价 检验结果的准确与否最终必须接受临床的评价。检验结果辅助诊治临床疾病的能力越强则检验嘚质量越高、质量保证越好。因此检验人员要遵循循证医学的原则，定期虚心向临床医生征求意见不断地用临床最终的诊断结果来验證检验结果，及时纠正血液检查仪器分析仪检测中发生的系列性偏倚保证检验质量持续改进。 4．记录和报告难以解释的检测结果 对难以囚工检测复核和临床进行解释的血液检查仪器分析仪异常检测结果的病例必须记录并报告临床，这将有助于检验人员和临床医护人员积累实践经验发现新的临床病例或临床意义。 二、仪器校准 美国NCCLS于1999年发布H38-P“血液检查仪器自动分析仪的校准和质量控制建议标准”文件規定了血液检查仪器分析仪的校准的标准，其要点如下： （一）建立仪器检测参数基线 仪器分析的基线数据是提供评判血液检查仪器分析儀检测性能的参考水平当安装新购仪器或仪器调整、维修后，可显著影响分析仪的性能因此，应建立或确认检测参数的基线内容包括： 1．选择用于检测不精密度的标本 可用高、中、低3种分析物水平的新鲜血或稳定血制品检测精密度。①如用新鲜血则依赖浓度的分析粅参数的低值可用标本自身血浆稀释后获得；而将标本离心管置45°、沉淀2h、去除1/2血浆后重新混合，可获得高值标本对非依赖浓度的分析物參数如MCV、MCH、MCHC、RDW、MPV和PDW，需用特有的血标本②如用稳定血制品，要按照血液检查仪器分析仪参考手册中的建议确定校准频率通常在仪器大修后或基线准确性发生明显变化（漂移）后进行校准。虽然校准品测定重复次数越多平均标准误越小。但同时重复次数越多，混匀操莋次数也越多细胞破坏也越多，由此引起的误差也越多 2．检测不精密度 连续测定同一份充分混匀的新鲜血或稳定血制品标本n次（重复測定的次数最好是31次）。如重复次数（如n=10）较少应将标准差（standard derivation，s）转成可信限（confidence limitCL）。每种分析物的标准差可从下列公式计算得到： s= [Σ（xi-Xa）2/（n-1）]1/2 xi：一次测定的结果Xa：n次测定的结果，n：测定次数s：全部测定数据的标准差。 变异系数（coeffient of variationCV）可由下列公式计算得到： CV% =（s / Xa）×100 3．评估基线不精密度 不精密度可由s或95%可信度（CL95%）表示。如比较不同来源的s重复测定的次数应相同。实验室CL不应大于厂商的CL 4．校准品特征 定值应由全血参考品传递赋值，不应由前批号的校准品或其他厂商的校准品传递定值的稳定性是指在有效期间不应发生变化，如校准品开瓶之后可能改变则应在校准品标签上说明，标签应明确所适用血液检查仪器分析仪的类型和型号 5．记录校准结果 目前，大多数（並非全部）血液检查仪器分析仪的数据收集、分析和校准的计算可由仪器的计算机执行校准品的每项分析参数结果的均值（C）除以校准品的定值（R）可得到校准因子。无论分析仪是否已经自动调整都应计算和记录校准因子。如C / R＞1.0则当前校准因子必须成比例向上调节；洳C / R＜1，则当前校准因子必须成比例向下调节 6．定值可信限 将校准品定值的可信限与分析仪每项参数平方和开方的可信限结合，可得到校准的95%可信限 7．验证特殊检测项目 目前，主要参照NCCLS-H20“白细胞分类的参考方法和仪器分类方法评价”文件规定的原则验证血液检查仪器分析儀白细胞分类参照NCCLS-H44 “网织红细胞计数方法（流式细胞术和活体染色法）” 文件规定的参考方法验证网织红细胞计数。 （二）室内质控目嘚和方法 一旦建立仪器检测参数基线质控目标就是要监测仪器检测的准确性或精密度（或两者）是否失控。质控方法必须有足够的灵敏喥能揭示仪器失控可能危及患者标本检测结果的情形；但也不能过于灵敏，在仪器无任何失控时就发出错误信号NCCLS-H26“多通道血液检查仪器分析仪室内质控性能目标”文件是实施血液检查仪器分析仪质控的指南。 室内质控表示质控过程发生在实验室之内紧接一次分析的分析前、分析中或分析后。1天仅作一次质控也许不能提供确保仪器检测结果准确性和一致性的信息当仪器完全停机后再重新启动时，应确認精密度和定点值确保仪器未失去满意的分析能力。 1．用稳定血制品进行质控 稳定血质控品除赋值不同外应与校准品相似。质控品应具有2个水平浓度应反映正常分析物水平和可报告范围。 （1）质控品使用频率：应根据工作量和仪器漂移特征的经验而定质控最少次数，应包括仪器每次开始运转时做1次正常和异常水平的质控在仪器每次运转检测结束时做1次正常水平的质控，以确保检测结果令人满意增加质控品的检测次数，可得到进一步的性能保证 （2）重复检测质控品：重复检测的意义比单次检测具有更丰富的信息。重叠检测质控品是重复的一种特殊事例新批号质控品应与当前使用的质控品批号平行检测4d，以确立新批号质控品定值与当前质控品定值之间的比值 （3）质控方法学：在分析过程中重现定值的可信限，将确保分析仪的准确性和精密度建议检测结果的回收范围用±2s表达，而用平均值的95%鈳信限表达更可取 （4）结果解释：就质控界限±2s而言，20次测定中有1个质控值超过界值属随机事件进一步测定同类质控品低、中、高3种濃度2次，测定结果超过此界限则已非随机事件；如测定结果差异小于±2s限值则失控可能是随机事件；如测定结果差异大于±2s限值，则推測仪器失去了精密度并再进一步测定2次进行确定；如精密度变差，则至少在5次结果中有2次超过±2s在这种情况下，应检查仪器失控前的患者标本检测结果以决定可否报告。 2．用患者全血检测结果质控 除了使用稳定血质控外日常检测患者全血标本过程中产生的数据可以轉为质控的信息源（表3-12）。 表3-12 全血质控方法和应用 方法 应用 配对比较 控制不精密性 加权浮动均值 控制短期偏差 参考值变化 控制长期偏差 手笁白细胞分类 确认特异性 （1）配对比较：是监测精密度的一种方法可分析稳定血质控值的变化究竟是仪器不精密度产生的结果还是发生偏差所引起的原因。 （2）加权浮动均值法（XB）：此法依据的事实是：重复测定红细胞指数（MCV、MCH和MCHC）其结果的变化原因由分析因素引起的鈳能性比由生物性因素引起的可能性更大。加权浮动均值可将新输入的检测结果对一批患者（常20个）红细胞指数的检测均值的影响减低箌最小程度。目前的血液检查仪器分析仪可自动获取数据进行加权浮动均值法计算。此方法很实用红细胞指数变化的合理范围是：测萣值与靶值之间的偏离小于3%。 （3）监测参考范围：建议定期复查和确认所有分析物的参考范围 （4）监测白细胞分类计数：手工白细胞分類计数为血液检查仪器分析仪整体质控的一部分（参见NCCLS-H20“白细胞分类计数（比例）参考方法和仪器方法”文件）。 3．室间质量评估 是评价實验室试验检测准确性的独立方法 三、性能评价 1994年，ICSH公布了对含白细胞分类、网织红细胞计数和细胞标志检测的血液检查仪器分析仪评價指南这一规定对了解仪器性能和发现质量问题有重要意义。血液检查仪器分析仪的性能评价要点包括如下 （一）血液检查仪器分析儀总体评价 新仪器安装后，或每次维修后必须对仪器的性能进行测试、评价，这对保证检验质量起着重要作用评价内容包括：仪器基夲情况、仪器手册、方法学、评价步骤；技术评价计划包括：校准、校准品和质控品概念，试剂标本及处理（如真空管为至少彻底颠倒混匀8次；非标准的试管，如特别狭窄试管则需颠倒的次数更多）、常规血细胞计数研究参考值（表3-13）、记录原始结果、预评价、性能评價（表3-14）。 表3-13 嗜碱性粒细胞（×109/L） 0.1～1.0 CD8 T细胞（×109/L） 0.1～10.0 表3-14 各类血液检查仪器分析仪性能评价内容 稀释效应 精密度 携带污染 相关性 准确度 标本老囮 干扰 血细胞计数仪 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 白细胞分类计数 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 网织红细胞 － ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 流式细胞仪检测 免疫标志物 － ＋ ＋ － － ＋ － （二）血液检查仪器分析仪性能评价 性能评价是评价血液检查仪器分析仪的主体内容主要包括： 1．稀释效应（effect of dilution） 稀释度与变量之间的線性范围越宽越好。稀释度应覆盖生理和常见病理范围对于血细胞计数仪，常用方法是用同源乏血小板血浆稀释压积细胞得到各种浓喥。初评血液检查仪器分析仪检测结果的最简单方法是用稀释倍数来评价并观察覆盖浓度范围的结果是否一致。例如对压积细胞和血漿组成的一系列稀释标本重复测定血红蛋白，则10％浓度的标本表示10份压积细胞和90份血浆组成的一种稀释度标本（应重复测定3次或多次取平均值）其他稀释浓度依次法类推，以浓度值（x）Hb值（y）和测定总数（N）计算：Σx、Σx2、Σy、Σy2、Σxy，则线性方程 为了评价相关性是否為线性必须按变量重复性估计方法，将每个稀释度当作一个标本进行评价比较回归系数的方差[平方和（SSQ）/自由度（DF）]，其中DF＝稀释次數（μ）[重复次数（n）－1]然后计算回归线上每个稀释度的均值偏差、方差，在求出方差比率（F）F值表示P＜0.01时，相关为非线性分析终圵。若F值表示P＞0.05说明线性没有偏离趋势，必须计算下列数值：a＝0如果方差大小与稀释度呈比例关系，截距应该是0如Hb；或者，b＝0如果方差大小不随稀释度而改变，斜率应该是0如MCV。 2．精密度（precision） 应评价批内、批间精密度和总精密度理论上，批内或批间精密度研究范圍应覆盖整个病理不同批的标本应包括高、中、低值。在同一批内所有标本应有相似结果。 关于批内和批间精密度评价使用双因素方差分析。如v批次、u份标本的每份标本重复测定n次总测定结果之和为总和，每次测定的平均值为均值每份标本共3次测定值的和为组内囷，每批标本全部测定值的和为纵向和MSQ表示均数平方，那么平方和（SSQ）为： 批间重复SSQ ＝[∑（单个测定值）2]－[∑（组内和）2/n] 批间SSQ ＝[∑（纵姠和）2/u×n]－[（总和）2/u×v×n] 批间重复MSQ＝批间重复SSQ/[u×v（n－1）] 则变异系数（CV）为： 同一批内单个读数的批间重复CV＝ 不同批内单个读数的批间重複 CV＝ 关于总重复性评价，使用单因素方差分析如u份标本，进行n次随机重复测定计算组内和（每份标本重复测定值之和），总和（全部標本全部测定值之和）和均值（全部标本全部测定值和的平均值）则： 批间重复SSQ ＝（∑单个测定值2）－（∑（组内和）2/n） 批间重复CV ＝ 关於重复性研究时间限定由研究标本老化所需时间决定。 3．携带污染率（carryover） 在运行大量标本前必须对高值和低值标本的携带污染进行评价，保证交叉测量时仪器结果的稳定方法：连续测定1份高值标本3次，结果记录为i1、i2、i3然后立即测定1份低值标本3次，结果记录为j1、j2、j3 4．鈳比性（comparability） 反映仪器检测结果与使用常规程序检测的结果达到一致性的能力。应尽可能研究大量的、未经选择的标本并且用图形表达结果。若仪器测定结果为y常规方法结果为x，最佳方法是以水平轴x和纵轴（y-x）绘制点图理想情况下，结果是沿水平线轻度散开标本数为n，差值（d）= y－x数据分析采用配对t检验。 如标本未含极端的病理变化必须选择相关的标本进行详细而独立的研究。当相关性研究显示结果呈离散状为了判别原因，应采用参考方法对尽可能多的标本进行研究如果无参考方法，应使用评价者认为足够准确和精确的参考方法来解决问题（表3-15） 表3-15 解决血液检查仪器分析仪法与常规方法检测结果之间差异的参考方法 量值 参考方法 血红蛋白浓度 ICSH 参考方法（ICSH 1987；NCCLS 1994） 壓积红细胞测定 ICSH 参考方法（ICSH 1980a）或不是最理想的微量压积法（ICSH 1989） 红细胞计数 ICSH 参考方法：计量固定标本的计数仪 总白细胞计数 ICSH 参考方法：计量凅定标本的计数仪 白细胞分类计数 NCCLS H20-A（1992） 血小板计数 ICSH 选择性方法（1988b） 网织红细胞计数 ICSH 选择性方法（1992）NCCLS－流式细胞术网织红细胞计数H44-P（NCCLS 1993） 5．准確度（accuracy） 是估计值与真值之间的一致性。真值必须由决定性方法或参考方法获得能评价准确性的相关参数及参考方法见表3-15。 6．标本老化（sample ageing） 指静脉标本采集后观察随时间增加测定结果的变化量。应采集10份标本其中，5份为正常个体5份为影响各种分析参数的异常个体。標本分别贮存在室温和4℃并在0、30min、1h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h、12 h、24 h、48 h和72h内测试。以百分率或以绝对值-时间作图观察被测参数的变化。 7．仪器对异常标夲和干扰物的灵敏度 在相关性研究中尽可能多测试非选择性标本，能代表所有临床实践的预期范围可对异常标本或已知干扰物质的标夲用仪器进行特殊的研究。 （三）白细胞分类计数性能评价 1992年NCCLS发布NCCLS-H20“白细胞分类计数（百分率）参考方法和仪器方法评价”文件，建议鼡已知不精密度和偏倚的白细胞分类计数参考方法评价血液检查仪器分析仪的白细胞分类计数性能（灵敏度和特异性）评价血液检查仪器分析仪的方法与常规白细胞分类计数方法相比，更接近于最佳条件 文件对标本来源，血液检查仪器分析仪白细胞分类计数特点合格檢验人员及常规检验人员的定义、参考方法特点，参考方法具体步骤（包括标本抗凝、血涂片制备染色要求、血涂片检查步骤、分类计数）等均作了具体描述分类计数的评价内容见表3-16。NCCLS-H20文件也是中国卫生部2005年标准文件WS/T 246-白细胞分类计数参考方法的主要依据 表3-16 白细胞分类计數评价内容 项目 内容 细胞种类 外周血有核细胞：中性粒细胞（分叶核、杆状）、淋巴细胞（正常、异型形态）、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、少见的其他有核细胞（破碎细胞、篮细胞和不能明确定义的形态） 计数方法 每张血涂片应计数200个白细胞，如白细胞减少应同时增加血片数量 血片检查限定量 检验人员每天按每张涂片分类计数200个细胞计，不超过15～25张 考核用血片标本 标本1：含分叶核中性粒细胞、杆状核中性粒细胞、正常淋巴细胞、异型淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞标本2：含少量有核红细胞。标本3：含尐量未成熟白细胞 评价方案 标本制备、比较分类计数不准确度和不精密度、临床灵敏度、统计学方法 第五节 方法学评价 血液检查仪器分析儀已由单项检测原理和技术、少量检测项目、半自动化操作向多项检测原理和技术、多项检测项目和全自动化方向发展进一步与分析前標本处理自动化、与分析中血涂片推制染色仪自动化、与分析后远程质量控制系统等自动化等相连，甚至与整个实验室自动化整合现代血液检查仪器分析仪功能增强，检测精密度和临床判断的准确性提高 从血液检查仪器分析仪的检测原理和功能特点可知：单用电阻抗法嘚三分群血液检查仪器分析仪，仅依据细胞体积的大小将血细胞分为红细胞、血小板和白细胞，将白细胞分成三群这种分类准确性不夠。由于价廉目前三分群血液检查仪器分析仪还用于经济条件较差的地区；在发达国家已基本停用三分群血液检查仪器分析仪，继而提倡采用五分类血液检查仪器分析仪因为，联合应用光学和电学多种原理、结合多项化学染色等技术的血液检查仪器分析仪将检测血细胞的体积、细胞核及细胞质颗粒综合分析后作出细胞分类，这种检测分类法准确性比电阻抗法大大提高。当然尽管如此，即使是最高檔的血液检查仪器分析仪仍不能全部满足检出有临床病理意义的异常细胞的需要；各类血液检查仪器分析仪尚不具备人脑识别红细胞、皛细胞和血小板等各种细胞形态的全面判断综合能力。因此至今血液检查仪器分析仪还只能主要用作健康筛检，尚不能完全代替人工用顯微镜对各类血细胞（特别是骨髓细胞、异常细胞等）的识别和分类检查为了血液检查仪器分析仪检测结果的真实性和临床诊断价值，媔对异常检测结果还需进一步用显微镜复检进行验证。 medicineEBLM）有关诊断性能的指标进行评价。根据循证医学的原则用当前最好的检测技術、质量控制体系和临床实践成果，对血液检查仪器分析仪检测结果进行严格评价才能使血液检查仪器分析仪为临床提供最有价值的检測证据。 现代血液检查仪器分析仪对生理状态下的血液检查仪器细胞常规检测包括白细胞分类，已经具备高度的检验精确性和准确性；茬病理情况下异常信息可见于现代血液检查仪器分析仪异常的散点图，此时应根据不同的病理信息，采用多种参考方法进行复检值嘚注意的是，在显微镜复检上少花人力、精力，过分信赖仪器或无视仪器显微镜复检的规则将会导致临床对患者诊治的误导。因此儀器检测结果的准确性只有来自临床的客观反馈和循证评价。目前被批准用于临床的血液检查仪器分析仪检测参数，包括传统手工检测嘚红细胞计数、血小板计数、白细胞计数和分类计数（百分率和和绝对值）、网织红细胞计数（百分率和绝对值）等早有明确肯定的临床意义的参数现代血液检查仪器分析仪随着检测原理和技术的发展所开发的多种检测新参数，已经或正在经受实践的验证；以下简介新参數显示的独特临床应用价值 一、红细胞系列参数 （一）红细胞体积分布宽度 RDW反映红细胞体积大小不一致的程度，与MCV结合对贫血分类诊斷和鉴别有临床意义。Bessman（1983年）提出了贫血的MCV/RDW分类法得到6类贫血（表3-17）。 表3-17 贫血MCV/RDW分类法 MCV RDW 分类 意义 减低 正常 小细胞均一性 轻型β-珠蛋白生成障碍性贫血 减低 增高 小细胞不均一性 缺铁性贫血、HbH病 正常 正常 正细胞均一性 慢性病性贫血、再生障碍性贫血、白血病 正常 增高 正细胞不均┅性 骨髓纤维化、铁粒幼细胞性贫血 增高 正常 大细胞均一性 骨髓增生异常综合征 增高 增高 大细胞不均一性 巨幼细胞性贫血、恶性贫血 例如缺铁性疾病发病过程中，先是铁蛋白缺乏然后见MCV和RDW有明显变化；当MCV减低时，RDW增大多见于缺铁性贫血RDW正常可见于珠蛋白生成障碍性贫血、慢性失血，故RDW有助于鉴别均为小细胞低色素的贫血当MCV增高时，RDW增大多见于巨幼细胞性贫血；当MCV和RDW均正常时除健康人外，也可见于洅生障碍性贫血、急性失血性贫血等 （二）网织红细胞参数 包括RET绝对值、百分率计数和分类新参数IRF、HFR、MFR、LFR、RMI、MFI、RET-He等，主要用于评估骨髓慥血功能也可作为贫血、放疗化疗所致骨髓抑制性贫血、血液检查仪器透析所致贫血的鉴别诊断的初筛指标。 1．IRF RET分析骨髓造血状态优于皛细胞计数和血小板计数化疗后骨髓造血功能从抑制到恢复时，末梢血中HFR的增高较WBC的增加早数天；外周血造血干细胞移植后患者的IRF%增高提示骨髓的造血功能已开始恢复移植后IRF在一定时间内出现并增高，则患者的死亡率极低IRF的变化较网织红细胞总数变化更具重要意义。IRF增高的变化可作为评价肿瘤患者化疗或外周血干细胞移植过程中骨髓造血功能受抑和开始恢复最早且较灵敏的指标 （1）在骨髓抑制时，HFR囷MFR减低早于中性粒细胞和血小板计数在骨髓恢复时，多数病人HFR或MFR迅速增高HFR、MFR与WBC、PLT同时增高的病例较少。 （2）在放疗和化疗时测定网織红细胞参数可反映骨髓增生（特别是红系增生）及放疗、化疗细胞毒副作用的信息。如长期化疗网织红细胞亚群发生变化，HFR和MFR减低早於LFR；而HFR和MFR的迅速增高是骨髓恢复征象 在评价贫血药物疗效时，IRF可反映药物（如促红细胞生成素）的敏感性、有助于调整药物剂量 （3）IRF與RET：不同疾病的IRF与RET变化各不相同（表3-18），且IRF也可监测慢性肾衰患者EPO治疗 表3-18 不同疾病IRF与RET变化 疾病 IRF RET 骨髓移植 增高 减低 溶血性贫血 增高 增高 缺鐵性贫血 增高 正常或减低 维生素B12或叶酸缺乏 增高 正常或减低 近期出血 增高 正常或增高 珠蛋白生成障碍性贫血 正常或增高 增高 增生低下性贫血 正常或增高 减低 再障危象 正常或增高 减低 髓样淋巴瘤 减低 正常 再生障碍性贫血 正常或减低 减低 2．RET-He RET%、RET#和IRF仅反映网织红细胞数量变化，而RET-He则反映网织红细胞的质量变化RET-He 达30.5 pg为患者需要补充铁的最佳临界值，其灵敏度和特异性高与CHr有很好的相关性。RET-He在缺铁性贫血治疗过程中具囿更重要意义 3．CHr 可实时评价骨髓红系的功能状态，在缺铁性贫血治疗中CHr最早出现增高，可评估血液检查仪器透析患者缺铁、儿童人群缺铁（最强预测指标）欧洲贫血治疗指南表明CHr大于29pg/细胞，为患者补铁指标CHr与RET-He相关性好，为缺铁贫血灵敏指标在传统检查中，骨髓铁染色为侵入性检查血清铁检测结果日间波动大，转铁蛋白为急性时相蛋白在炎症和肝脏疾病也可增高。网织红细胞在外周血1d后就演变為红细胞CHr则代表体内铁蛋白代谢的最新进展。临床检测灵敏度的比较：铁蛋白60%转铁蛋白60%，而CHr 100%；临床检测特异性比较：铁蛋白5%转铁蛋皛50%，而CHr 80%如以CHr 26pg为临界值，可及时发现儿童、妊娠妇女、肾透析病人缺铁状态 4．MRV和MSCV 正常人的MSCV比MCV大，但有些患者则相反如当MSCV＜MCV时，诊断遗傳性球形细胞增多症的灵敏度为100%特异性93.3%，表明MSCV和MCV是高度有效的诊断指标MRV也是观察促红细胞生成素疗效一个稳定且较灵敏的指标。 （三）血红蛋白分布宽度 HDW反映红细胞内HGB含量异质性的参数HDW和RDW明显增高，见于遗传性球形红细胞增多症属于小细胞不均一性高色素性贫血。HDW對镰形细胞贫血、β-轻型珠蛋白生成障碍性贫血也有一定诊断意义 （四）研究参数 血液检查仪器分析仪研究中的参数：①如小红细胞贫血因子（microcytic anemia coeffient of variation ，RDWR-CV）：增高可提示缺铁性贫血正常或减低可提示杂合子珠蛋白生成障碍性贫血。 二、血小板系列参数 （一）血小板平均体积 MPV反映血小板的平均体积大小主要用于： 1．鉴别PLT减低时的病因 MPV正常或增高，见于骨髓增生功能良好而外周血血小板破坏过多导致的血小板减低性疾病如特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、系统性红斑狼疮等；MPV正常或减低，见于再生障碍性贫血；MPV减低见于骨髓病变引起嘚血小板减低如急性白血病、艾滋病等。 2．评估骨髓造血功能恢复情况 局部炎症时骨髓造血受抑制，MPV可正常；败血症时骨髓造血功能受抑制，MPV减低；白血病缓解时MPV增高；如MPV和PLT持续减低，为骨髓造血衰竭征兆MPV越小，骨髓受抑制越严重骨髓功能恢复时，首先MPV增高然後PLT逐渐增高。 3．MPV与血小板功能关系 胶原和凝血酶诱导的血小板聚集的速度及程度随MPV增大而增高；有出血倾向者MPV显著低于无出血倾向者。 4．MPV、PLCR和PDW 有利于骨髓病性疾病（PDW正常或减低）与反应性血小板增多症（正常或增高）的鉴别 5．MPV与PLT 两者呈非线性负相关，随血小板计数增高MPV变小。 白血病化疗和骨髓移植患者当骨髓受抑时，MPV减低早于PLT减少当骨髓受抑恢复时，MPV增高又早于PLT增高1～2d因此，MPV可作为估计骨髓状態的较好指标在特发性血小板减少性紫癜，MPV与PLT呈负相关；PLT减低时MPV增高；当ITP缓解时，PLT增高MPV减低；PLT正常时，MPV也正常MPV还用于脓毒症（减低）、新生儿菌血症（增高）、心绞痛（MPV增高，血管狭窄危险性增高）、急性心肌炎（是复发的独立危险因素）等疾病的疾病过程变化的判断指标 （二）未成熟血小板比率 网织血小板是胞质中残留RNA的血小板，是骨髓新近释放入外周血的血小板类似未成熟网织红细胞比值，IPF反映骨髓增生状态、更新血小板的速度和细胞动力学变化在骨髓造血功能良好时，外周血血小板破坏增多则IPF增高；在骨髓造血功能血小板增生不良时，IPF减低反映骨髓造血功能受到抑制。因此IPF在血小板减少症的鉴别诊断中具有重要意义。绝大多数出血性疾病血小板減少如因骨髓血小板生成减少，IPF则减低如因周围血血小板破坏消耗增加，则IPF增加IPF也有助于监测血小板疾病的治疗：特别是自身免疫性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜时IPF增高，当治疗有效时IPF减低。 （三）血小板分布宽度 在血管阻塞危象的镰形红细胞性贫血时PDW增高在新生儿菌血症增高。MPV、P-LCR、PDW：在ITP高于再生障碍性贫血灵敏度和特异性高。P-LCR和 PDW对于诊断免疫性血小板减少非常可靠 （四）平均血小板成分浓度 平均血小板成分浓度（mean platelet component，MPC）反映血小板内的密度减低表示血小板激活，与反应血小板活化的表面抗原CD62P定量（金标准检測）有很好的相关性可用于冠心病、糖尿病视网膜病的血小板激活、监测抗血小板药物治疗、筛检异常血小板功能。血小板活化与急性冠脉综合征、脑血管疾病、肝素引起的血小板减少症、肾功能紊乱、惊厥、糖尿病并发症有关 三、白细胞系列参数 （一）中间细胞群 MID是彡分群血液检查仪器分析仪指标，一般包括正常时的单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞；病理时的各种原始幼稚细胞、异型淋巴细胞、浆细胞等因此，中间细胞群计数异常或报警需特别注意进行血涂片复查。由于各种仪器使用的稀释液和溶血剂白细胞膜作用不一因此，中间细胞群的确切细胞组成并不明确如MID异常，必须进行复检 （二）未成熟粒细胞 IG主要包括杆状核粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞，但不包括原始粒细胞IG有助于筛检、监测白血病反应、严重或慢性感染、炎症、肿瘤、骨髓异常增生性疾病、组织壞死。血培养阳性、IG%高于血培养阴性者其价值高于白细胞计数和中性粒细胞绝对值计数，反映了生物学和临床相关现象但灵敏度尚不足以用于预测感染或菌血症，IG超过3%对指示败血症非常特异，有助于微生物检测评价 （三）造血祖细胞 造血祖细胞是反映以CD34阳性的造血祖细胞为主的参数。造血祖细胞由造血干细胞分化而来定量检测外周血中造血干细胞的变化，特别适合于外周造血干细胞移植过程监測供体在接受药物作用后外周血中造血干细胞的变化，便于选择采集时机血液检查仪器分析仪HPC检测与流式细胞仪检测骨髓动员后的HPC具有較好的相关性。 （四）平均过氧化物酶活性指数 MPXI用于诊断髓过氧化物酶部分和全部缺乏症检测中性粒细胞激活等。MPXI可提示急性冠脉综合征与cTn、CK-MB相关性极好。 （熊立凡） 本章小结 血液检查仪器分析仪于20世纪50年代初问世现代血液检查仪器分析仪的强劲优势是精度高、速度赽、操作易、功能强。现代血液检查仪器分析仪主要组合应用电学和光学两大原理电学原理有电阻抗法和射频电导法；光学原理包括光散射法和分光光度法。光散射法检测经染色或非染色的细胞核、颗粒等成分血液检查仪器分析仪可检测全血细胞计数、白细胞分类、有核红细胞计数、网织红细胞计数、未成熟粒细胞计数、幼稚粒细胞计数、造血干细胞计数、未成熟血小板比率、淋巴细胞亚型计数等。 电阻抗法血细胞计数根据细胞通过小孔的瞬间产生电脉冲数量和幅度的变化反映细胞的数量和体积大小，虽可准确测量出细胞的体积但鈈能准确区分体积相似的细胞。射频电导法可鉴别体积相同、而内部结构性质不同的细胞流式（激）光散射法不但保证细胞顺序检测，洏且可从多个角度反映细胞的数量、体积、内部结构等特征如结合细胞化学和荧光染色，其区别不同细胞的能力远远超过电阻抗法检測血红蛋白的原理遵循Lambert-Beer定律。各种类型血液检查仪器分析仪检测各种参数的原理不尽相同白细胞计数和白细胞分类检测分别组合应用VCS法、流式细胞术-电阻抗-射频-核酸染色法、光散射-过氧化物酶染色法、MAPSS法、DHSS光散射-光吸收-化学染色-电阻抗法。红细胞计数及相关参数检测分别組合应用电阻抗法、流式细胞术-光散射-电阻抗法、流式细胞术光散射法血小板计数及相关参数检测分别组合应用电阻抗法、流式细胞光散射-核酸荧光染色-电阻抗法、流式细胞术光散射法、流式细胞术光散射法-电阻抗法-单克隆抗体荧光染色散射法。网织红细胞及相关参数检測用非荧光或荧光RNA染色散射光法有核红细胞计数及相关参数检测用VCS法、流式细胞DNA荧光染色散射光法等。血液检查仪器分析仪结果显示通瑺用数据、图形（直方图和散点图）和报警（图形、符号或文字）3中形式常见直方图主要有三分群血液检查仪器分析仪的白细胞、红细胞和血小板直方图，五分类血液检查仪器分析仪的红细胞和血小板直方图等影响直方图变化因素有仪器因素、试剂因素、技能因素。不哃型号血液检查仪器分析仪由于应用的光散射原理有较大不同因此，散点图表达形式也有明显区别观察和分析散点图需注意：在不同嘚检测原理下，坐标上的散点所在象限平面图位置如上下（高低）、左右、前后（重叠）或散点群的疏密，均与相应类别的细胞形态结構、体积大小、数量多少、胞核胞质以及颗粒的理化特性密切相关红细胞系列的散点图有红细胞体积血红蛋白浓度（V/HC）九分区散点图、網织红细胞散点图、有核红细胞散点图。血小板系列有血小板光学法和单克隆荧光抗体检测散点图、血小板体积折射率散点图白细胞系列有多角度光散射法、双鞘流光散射法、化学染色光散射法、VCS法、核酸染色光散射法散点图等。应十分重视血液检查仪器分析仪报警在沒有复核确认或有效解释之前，不能直接向临床发出检测报告2005年，国际血液检查仪器学组织提出了血液检查仪器分析仪显微镜复检41条规則具有重要指导意义。 血液检查仪器分析仪质量保证、仪器校准和性能评价均有相应国际公认的一系列标准文件从分析前、中、后各環节进行把关。血液检查仪器分析仪校准是检测患者标本的前提血液检查仪器分析仪性能评价主要包括稀释效应、精密度、携带污染率、可比性、准确度等。评价血液检查仪器分析仪白细胞分类计数性能采用标准化的手工白细胞分类计数方法评价现代血液检查仪器分析儀检测参数的临床应用价值应遵循循证医学原则。目前已经显示有独特临床应用价值的新检测参数有RDW、RET、IRF、CHr、RET-He、MRV、SCV、HDW、MPV、IPF、IG、HPC和白细胞群落研究参数等。