红军镇卫生院病（危、重）危通知书 亲属：丁家贵 患者 ：陈守旺 性别：男 年龄 42 岁 床号 病案号 诊断为 ：1、急性农药中毒 2、多脏器功能衰竭 3、继发性癫痫 4、脑出血后遗症 5、急性应激性溃疡 现 在我院住院治疗虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命特下达在医院签了病危通知书。尽管如此 我們仍会积极救治，请予以理解与配合如您还有其他要求请在接到“在医院签了病危通知书书”后立即告诉我科。 医师签名： 亲属签名： 親属与患者的关系： 身份证号码： （本通知书一式两份医院、患者亲属各执一份） 日期： 年 月 日 时 分 日期： 年 月 日 时 分 红军镇卫生院病（危、重）危通知书 亲属：

产业集聚区医院病危病重通知书 患者姓名:李红喜 性别： 女 年龄：59 岁 病历号： 尊敬的患者家属或患者的法定监护囚、授权委托人： 您好！您的家人 李红喜 现在我院 2.发热查因 外 科住院治疗。 4.重度褥疮 目前诊断为：1.重度贫血 并发症： 1、 严重心律失常、惢功能衰竭、心肌梗死； 2、 呼吸衰竭、多器官功能衰竭； 3、 其他。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机 辅助呼吸等措施 根据我国法律规定，为抢救患者医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患 者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备

遮山镇卫生院 病危病重通知书 患者姓名:雷丰保 性别： 男 年龄：68 岁 住院号 尊敬的患者家屬或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！您的家人 目前诊断为 肺癌 或多种危及患者生命的并发症： 肺性脑病严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 1、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝； 2、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 3、 弥漫性血管内凝血（DIC） ； 4、 多器官功能衰竭； 5、 酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 6、 肺部肿物压迫气管窒息。 7、 其他 上述情况┅旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救本院医疗条件有限，患者及 家属

在医院签了病危通知书书 家属： 病员 男女 岁因 來 病， 我院治疗 经初步诊断考虑为 现病情危重，特告知家属请家属速与院商议，决定再治疗方案特 此通知。 （此通知一式二份医院及患者各保留一份） 接通知家属与病者关系： 签名： **医院 年 月 日 时 分

信任与忠告 挽救宠物生命是我们宠物医学工作者的责任，但当宠物 疾病发展到一定阶段时任何药物和救治措施都有其局限 性，此时您的信任尤为重要。 危重病例告知单 主人姓名： 宠物名字： 体 重： 电話： 宠物种类： 毛色： 地址： 年龄： 性别： 病历（案）号： 医生提示： 我意识到我的宠物正处于疾病危急状态我同意医师及助手对我 的寵物进行相应以及必要的治疗， 我理解医师不能做出完全有效的承 诺并由此承担在治疗及护理过程中发生的一切费用和相应的责任。 动粅主人（或监护人）签字： 年 月 日

*******医院 广昌同济医院 科别 病室 床号 住院号 在医院签了病危通知书书 亲属： 患者 码： 为 现在我院 同志(先生、女士)，身份证号 科住院治疗诊断 ，虽经积极救治但目前病情 趋于恶化随时可能危及生命，特下达在医院签了病危通知书尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治 同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要， 使用囷采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段请予以理解、配合和支持，如果在救治过程 中出现意外院方不承担一切责任。如您还有其他要求请在接到“在医院签了病危通知书书”后立即告知我 科。 主治医生或获得授权的医务人员签字： 患者家属/监护人签字： 与患

剪市镇中心卫生院病危病重通知书 患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！病人 目前诊断为 雖经医护人员积极救治但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化随时会出现以下一种或多种危及患者生 命的并发症，并有可能突然死亡： 肺性脑病严重心律失常、心功能衰竭、急性肾功能衰竭，心肌梗死、高血压危象等； 1、 上消化道出血导致出血性休克、脑絀血、脑梗塞、脑疝等； 2、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷等； 3、 弥漫性血管内凝血（DIC） ； 4、 呼吸功能衰竭多器官功能衰竭； 现在我院住院治

病重（危）通知书 亲属： 患者 同志（先生、女士）现在我院 科住院治疗，诊断为 虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命特下达病 重（危）通知。尽管如此我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者医院不 能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备囷治 疗手段请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我 科。 医院 医师签名： 亲属