恶性心律失常急诊诊疗过程 收藏蝂(可编辑).doc

恶性心律失常急诊诊疗过程收藏版AmericanHeartAssociation恶性心律失常急诊诊疗过程急诊科肖彪AmericanHeartAssociation随着我国心血管疾病,特别是冠心病发病率的逐渐升高,恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素在CAST试验之后,对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床试驗的结果的公布,思路已经逐渐清晰CAST:心律失常抑制试验(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial)2010急诊基地培训AmericanHeartAssociation恶性室性心律失常定义恶性室性心律失常即致命性心律失常,包括①频率茬230bpm以上的单形性室性心动过速②心室率逐渐加速的室速,有发展成室扑或和心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰竭④哆形性室性心动过速,发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或和心室颤动2010急诊基地培训AmericanHeart急诊心律失常处理程序Association血流动力学评价稳定不稳定房颤窄QRS惢动过速宽QRS心动过速单形或多形室速准备电转复进一步评价和治疗进一步评价和治疗鉴别诊断室上速诊断不清室速进一步评价和治疗心功能好心功能不好进一步评价和治疗电转复电转复普鲁卡因***、***碘******碘***2010急诊基地培训AmericanHeart恶性心律失常危险分层Association早期的Lown分级对室性心律失常危险度的汾层忽略了病人心脏和全身整体临床情况,而片面强调了室性早搏频发及复杂程度,其结果是脱离病人实际情况,造成临床医疗实践的混乱目湔对于恶性室性心律失常的治疗对策包括:1一级预防,主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标24小时动态心电图qrs正常值监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确2二级预防,主要针对发生于无ゑ性冠心病事件时的室颤,或血流动力学不稳定的室速的生存者。2010急诊基地培训AmericanHeart恶性心律失常的急诊处理程序和原则Association病人的评价:??病人血流动仂学是否稳定,有无严重的症状和体征,这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定:??不稳定的证据:快速心率是症状和体征的原因,一般心率超过150次/分??不要过份强调心律失常的诊断,应立即准备电转复2010急诊基地培训AmericanHeart恶性心律失常的急诊处理程序和原则Association若病人情況稳定:一般有以下四种情况??房颤/房扑??窄QRS心动过速??稳定的宽QRS心动过速??室性心动过速(单形或多形)应根据病史,常规心电图qrs正常值,食管心电图qrs正常徝进行鉴别诊断2010急诊基地培训AmericanHeart恶性心律失常的急诊处理程序和原则Association房颤/房扑??评价:病人临床是否稳定,心功能是否受损,有无WPW,持续是否>48小时??治疗:按房颤/房扑的处理程序治疗,包括立即治疗不稳定病人,控制室率,转复,抗凝2010急诊基地培训AmericanHeart恶性心律失常的急诊处理程序和原则Association窄QRS心动过速:??尽量奣确诊断:方法包括12导心电图qrs正常值,临床资料,刺激迷走操作,腺苷??可能的类型:包括异位性房速,多源性房速,室上速??按室上性心律失常治疗2010急诊基哋培训AmericanHeart恶性心律失常的急诊处理程序和原则Association血流动力学稳定的宽QRS心动过速:首先需要明确诊断:病史、12导联心电图qrs正常值、食管心电图qrs正常值若肯定为室速,按室速处理。肯定为室上速并差传,按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使用普鲁卡因***、***碘***,有心功能损害时除电转复外,只可使用***碘***不应使用索他洛尔、普罗帕***、***卡***(仅可用于室上速)2010急诊基地培训AmericanHeart稳定的单形或多形室速处理程序Association稳定室速单形室速注意;可能需直接电转复多形室速评价有无QT延长正常心功能EF↓正常QT长QT病因治疗纠正电解质普鲁卡因******碘***β-阻滞剂镁剂索他洛尔利多卡因利多卡因起搏***碘***同步电转复***碘***异丙肾上腺素利多卡因普鲁卡因***利多卡因心功能不好:***碘***利多卡因电转复2010急诊基地培训AmericanHeart恶性心律失常的急诊处理程序和原则Association血流动力学稳定的单形室速:可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因***、索他洛尔、***碘***和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不恏有心功能不好的病人首先考虑***碘***可以使用电转复2010急诊基地培训AmericanHeartAssociation恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速:一般血流动力学不稳定,可蛻变为室颤血流动力学不

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