外伤承诺书范文 外伤费用报销承諾书 患者姓名 身份证号码 社保编码： 联系电话： 外伤发生的时间、地点、原因： 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认： 一、是否有责任方 （ ） 二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ） 三、是否得到相应赔偿 （ ） 四、是否在工作时间发生外伤 （ ） 五、是否在工作场所內发生外伤 （ ） 六、是否因工作原因受到伤害 （ ） 现承诺：此表填写内容完全属实如有虚假陈述或弄虚 作假行为，本人愿退还医疗保险撥付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果 承诺人签字： 年 月 日篇二：承诺书(外伤) 附表4 承 诺 书 患者＿＿＿＿，性别＿＿出生日期＿＿＿＿＿＿＿＿，合作医疗证号＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿户主＿＿＿＿。我与患者关系为＿＿＿＿患者现因＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人承诺：所述情況 属实愿承担一切责任。 承诺人： 年 月 日 附表5 协 查 函