2001年，有一部以塔利班政权控制下的阿富汗为背景拍摄的影片，片名为《坎大哈》。当中有一幕构思巧妙、生动有趣的场景，是一位男医生被请去给一位女病人看病。他们之间被一块黑黑的毛毯样的屏障隔开。屏障后面，女人从头到脚都被长袍遮得严严实实。两个人都不直接跟对方讲话，由病人的儿子——看上去大概六岁的样子——充当传话筒。他跟医生说：“她觉得肚子疼。”

　　“她有没有呕吐？”医生问。

　　“你有没有呕吐？”男孩问。

　　“没有。”女人回答。她的声音听得清清楚楚，但医生却好像没有听见一样等在那里。

　　“没有。”男孩向医生转述。

　　为了方便检查，屏障上开了一个5厘米大小的圆孔。医生对男孩说：“叫她站得近一点。”男孩照样传话。她把嘴巴对准开孔处，医生通过圆孔看了看口腔内部。他又说：“让她把眼睛对着洞口。”检查就这样进行着。很显然，这样做是为了符合庄重得体的要求。

　　当我开始在外科看诊的时候，一点也不清楚给病人做检查应该遵守什么样的规范。关于这方面，美国没有明确的行为准则，人们对我们的预期很模糊，就连谈论这个话题也可能觉得十分冒昧。身体检查是非常隐私的事情，医生对待裸体的方式，尤其是男医生和女病人之间，不可避免地要牵涉到伦理和信任的问题。

　　好像还没人找到理想的方法。一位伊拉克医生跟我谈起过他们国家的身体检查。他说，必要的时候，他会毫不犹豫地为女性病人做检查，但一般情况下，假如医生和病人是不同性别，就不能单独相处，否则一定会引起他人的怀疑，所以往往会有一位家庭成员陪同检查。女性患者不用脱去衣服或是换成体检用的长袍，而是每次只露出身体的一小部分即可。他说，检查女性患者时，他们很少会要求护士在一旁陪同。因为如果医生是女性，就没有必要请护士来；而要是男医生，一定会有家属在旁边，以防止有什么不体面的事情发生。

　　据我遇到的一位委内瑞拉医生说，在他们那儿，女性患者在做乳房或盆腔检查时，不管医生是男性还是女性，都会找一位陪诊。那位医生说：“那样的话就不会产生误会。”不过，这位陪诊必须是医学专业人士。所以在检查的时候，病人家属会被请到检查室外面，并让一位女护士进去。倘若当时找不到陪诊，或是病人拒绝让陪诊陪同，检查就不会进行下去。

　　一位来自基辅的乌克兰内科医生告诉我，她从未听说过什么陪诊。我还得跟她解释陪诊到底是做什么的。她说，她在医生办公室为病人看病的时候，都会要求病人的家属离开。病人和医生都穿着属于自己的制服，病人的是白色体检袍，医生是白色外套。双方始终以姓氏互相称呼。整个检查过程从头到尾不会有任何不恰当的举动。她相信，这些做法足以巩固病人的信任，并且可以避免病人对诊疗过程中医生的行为产生任何曲解。

　　这么看来，医生们还是有一定的选择余地。

　　2003年10月，我在办公室门口张贴出了自己的门诊时间表，很快第一位病人就上门来了。我意识到，这是我第一次真正与病人独处，没有主治医生坐在一旁指导，或随时准备进来指导；也没有行色匆匆的急诊室工作人员在布帘的另一边忙碌。只有一位病人和我。我想我们得坐下来，得交谈点什么；我得询问对方是为什么来到我这里看病，过去有什么身体问题，进行过哪些治疗，还要问他的家族史和社交情况。接着就到了检查的时间了。

　　我必须承认，的确会出现一些不雅的情形。我对体检袍抱有一种本能的反感。在我们医院，有的体检袍是布质的，有的是纸质的，全都又薄又透，一点也不合身，好像设计出来就是为了让病人穿上以后既不能遮羞也不能避寒。于是我决定，为了能给我的病人保留一份尊严，就让他们穿着日常服饰进行检查。比如一个胆结石病人穿了一件衬衫，她解开下摆的扣子就可以做腹部检查，这办法很好。不过后来我遇到一位病人穿着紧身裤袜和连衣裙来看病，我记得当时我让她把裙子从下往上卷到脖子的位置，裤袜褪到膝盖处，可在这个过程中我们双方都很纳闷，见鬼，这到底是在干什么呢？！检查病人的乳房肿块时，理论上，只需被检查的女性解开乳罩，掀起或解开衬衫即可，可实际操作起来就是感觉怪怪的。就算只是检查脉搏也会有问题。检查股动脉脉搏的时候，病人的裤腿一般都卷不到那么高的位置，因为股动脉要在腹股沟那里才能触摸得到。那就只好把裤子褪到脚面上，可是，脱下外面的裤子，还有……还是算了吧。到最后，我还是开始让病人换上那该死的体检袍。

　　但是，我叫男性患者穿体检袍的次数远不如女性患者那么多。我有一个朋友，她是个泌尿科医生，我问过她在做生殖器或直肠检查的时候， 会不会叫男性患者换上体检袍。她说：“不会，我们都只会让他们拉开裤链，把裤子脱下来。”

　　至于是否找一位陪诊跟女性患者一起，我还没有一个确定的想法。我发现我给病人做盆腔检查的时候，总是会叫一名女医疗助理进来，但做乳房检查一般就不会。碰到直肠检查，有时候会叫，有时候又不叫，毫无章法可循。

　　我调查了同事们的做法，答案五花八门。很多人说，只要是盆腔和直肠检查——“任何腰部以下的检查”，他们都会请陪诊参加，但乳房检查就很少；其他人在做乳房和盆腔检查的时候会叫陪诊到场，但直肠检查不会；还有一些人根本不请陪诊。确实，我跟一位妇产科医生议论这个事情的时候，他估计在他的科室里，大约一半的男性医生一般都不叫陪诊在场。他本人就很讨厌“陪诊”这个词，因为它意味着对医生的不信任，不过他提出，盆腔和乳房检查时可以叫上一位“助理”。但是，他补充道，在初次检查过后，他的病人几乎都认为助理没有必要在场。倘若病人喜欢自己的姐妹、男友，或者母亲在自己检查的时候留在身边，他也不会反对。不过万一双方出现争议，他可从不幻想陪护的病人家属会不指控他行为不端，因此，有时他会根据自己对病人的判断来决定是否有必要请一位护士来做见证人。

　　我们的一位住院医生曾在伦敦接受过一个阶段的训练，回国后，对于在这里居然可以有多种选择而觉得十分奇怪。他对我说：“在英国，我绝不会在没有护士在场的情况下检查女性的腹部。结果到了这里的急诊室，需要给女病人检查直肠或观察腹股沟淋巴结时，我要求找一名护士来，他们却认为我疯了。他们跟我说，‘你就直接进去，做你该做的事。’在英国，如果你给病人、尤其是年轻女性做乳房或直肠检查，哪怕只是测一下股动脉脉搏，也一定要有陪诊在场，否则，你绝对就是个自找麻烦的傻瓜。根本无需多费周章，只需一个病人投诉，‘我来是为了看脚疼，可那个医生却开始对着我的腹股沟上下其手。’你就会以性骚扰的罪名被调查，连执照也会被暂时吊销。”

　　英国制定的医疗检查准则十分严格。英国医学总会、皇家内科医生学会和皇家妇产科医生学会明确规定，病人接受任何一项“私密性检查”（与乳房、生殖器或直肠相关的检查）时，无论病人和医生各为何种性别，医生都必须主动提供适当性别的陪诊人。男性医生为女性患者做私密性检查时，陪诊人必须在场，且陪诊人应当是医疗团队中的女性成员，她的名字应当被记录在案。如果病人拒绝陪诊人的陪伴，而检查并非十分紧急，那就应当将检查推迟，直到有女性医生可以为病人检查。

　　在美国，我们没有类似的指导方针，病人也并不清楚应该要求我们怎么做。当然，最起码的准则还是有的。美国联邦医药协会明文规定：出于医疗以外的目的碰触病人的胸部或生殖器就是性侵犯，是违法行为，应受处罚；与病人进行口腔接触、诱使病人当面手淫、用医疗服务换取性利益同属性侵犯之列；诸如向病人提出约会要求、批评病人的性取向、针对病人身体或着装发表任何跟性有关的评论，以及主动讨论自己的性经历或性幻想都是性方面的失当行为，这些行为虽然不涉及身体接触，但是同样被禁止。我不太记得有谁在医学院里教过我这些行为界限，但我乐意相信这些东西不需要教授（这些都是理所当然的）。

　　对于那些行为规矩的医生来说，问题在于医学检查本身总有其不确定性。任何病人都可能会情不自禁地产生疑问，医生真的有必要碰触我那里吗？当医生询问病人的性史时，谁又能确定他的意图呢？给病人看病时，每个医学专业人士都曾经感到窘迫，或觉察到自己的思想偏离到不怎么对头的方向，这些事实说明，失当行为发生的可能性极大。

　　一个用词、一个玩笑或一句闲谈就有可能改变诊疗时的气氛。有位外科医生告诉我，一个年轻患者对自己“奶子”上的肿块表示担心，但是当他以同样的用词作出回应时，患者却觉得非常生气，后来还投诉了他。我认识的一位妇女更换了她的妇科医生，就是因为医生在为她做盆腔检查时随口赞美了一下她身上的日晒线。

　　当然，检查本身，即接触的方式和位置，是最有可能出问题的。只要患者开始怀疑医生的举动是否恰当，就一定能挑出茬子。那么，我们到底应该遵循什么样的惯例呢？

　　制定更为严格、更为统一的专业准则可以带来很多益处。其一是可以保护患者免受伤害。联邦医药协会对医生们作出的处罚命令当中，有4%都与性过错有关。每200名医生中，就有1人在从业期间曾对病人犯有性失当过错，从而受到处罚，其中有些人竟然作出诸如在盆腔检查过程中与病人性交之类的无耻行径。绝大多数这类案件都发生在男医生和女患者之间，而且几乎都是在没有陪诊人在场的情况之下。在某个州，这类案件中大约有三分之一涉及医生与患者之间约会或发生性接触，另外三分之二属于性失当行为或不恰当碰触。

　　制定更明确的准则对减少医生遭受错误指控也有帮助。假如病人对医生提出错误的指控，陪诊人便能为医生们提供有力的辩护。此外，患者的不恰当行为也可能得到避免。1994年的一项调查发现，72%的女性医学院学生和29%的男性医学院学生都曾经历过一次或多次患者实施的性骚扰行为，12%的女生遭遇过患者的强行性碰触。

　　然而，说到底，要消除不正当行为和控告，硬性规定医生检查病人身体的方式似乎并不可取。不是因为问题发生的概率极小（至少数据表明是这样），或是完全杜绝行为失当不可能实现（恐怕只有仿效塔利班国家的方式，才能完全避免漏洞），而是得冒着对患者不利的风险，劝阻他们做全面彻底的身体检查，这才是麻烦所在。

　　其实，考虑将医疗公约的准则严格化，最重要的理由就是为了促进患者和医生之间的信任和理解。最近医疗界兴起一种不拘礼仪的风潮，医生不穿白大褂，医患之间有时相互直呼其名，模糊了我们曾经遵守的行为界限。倘若连医生自己都把握不好检查室里的规范，那患者搞不清楚也绝对一点不稀奇，因而彼此产生误解就更无需大惊小怪了吧。我们丢弃了旧的传统，却没能找到适当的替代品。

　　我的父亲是一位泌尿科医生，他对如何防止这类不确定状况做了认真的思考。他告诉我，刚开始，作为一个外来人，一个初来乍到、在俄亥俄州的南方小镇行医的印度移民，他觉得很缺少底气。没有现成的指导方针能让病人打消疑虑，相信他的所作所为符合一名泌尿科医生工作的常规程序。为了避免出现任何问题，他付出了艰苦的努力。

　　从检查开始之前他就加倍小心了。看病时他总是打领带，穿白大褂，虽然跟患者往往是相识的，谈论私人事务（话题从阳痿到性事无所不包）的时候也不会避讳，但他总是严格地以医学用语来表述。如果一位女性患者必须换体检袍，他会在她脱衣服时离开房间。他特别注意在检查过程中为病人解释他下一步要做什么以及为什么要这样做。如果病人躺下来后，需要解开扣子或拉开拉链，他会很谨慎地不去帮忙。即使做腹部检查，他也会戴上手套。倘若病人是女性，或是年龄不到18岁，不管检查是否属于私密性质，他都会叫一名女性护士进来作为陪诊人。

　　他的方法很有效。找他看病的人很多，却从未出现过任何流言飞语。随着我一天天长大，认识了很多他的病人，我发现他们看起来都绝对信任他。

　　不过，我发现他的一些做法并不适合我。我的病人中，伤病部位在腰部以上和腰部以下的数量相当。给他们做常规腹部检查或是腋下肿大的淋巴结检查时，我觉得并不需要陪诊人在场。除非是做生殖器检查，不然我也不戴手套。不过，我还是努力效仿我父亲给病人看病时的那种谨慎的态度——言语礼貌、服装整洁、言语谦虚、检查准确。我进一步思量了他的做法，并作出一些调整。现在，除了盆腔检查外，为女性做乳房检查和直肠检查时我也会叫一位女性陪诊人在场。我会告诉患者：“如果您认为可以的话，我去叫贾尼斯过来，她可以做我们的陪诊。”

　　在医疗检查中如此容易出现问题，这可真让人沮丧。你本是一名掌握医疗知识和技术的专业人士，从未料想过只是检查规范上的小问题就能将你挫败。不过事实证明，医生的社交素质与专业素质一样关键。随意和正式要怎样把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表现谦虚和自信，要表现到什么程度才好，这些事情与医疗技术同等重要。我们从事的是与疾病作斗争的工作，可并不是直接就跟基因或细胞互动，而是跟有血有肉的人打交道。正因为这样，医学才显得如此复杂多变、富有魅力。患者是否信任医生，医生是否能听到患者的诉说，能否得出正确的诊断，进行恰当的治疗，都取决于每次互动的开展。不过在这个领域，还没有滴水不漏的规则可以遵循。

　　以陪诊措施为例。我有一个曼哈顿的朋友，30来岁，因为担心一颗痣去看皮肤科医生。医生60多岁，非常专业。医生提出要检查一下那颗痣，并且看看她身上还有没有其他痣存在，因此我的朋友换上了一件破旧的体检袍。然后，医生叫来了一位陪诊。这么做理论上是为了让我朋友感觉舒服和安全一点，但那位陪诊——一位女助手一直站在那儿看着医生检查我朋友的身体，这让她更觉得自己是在展览示众。

　　“很尴尬，”我朋友说，“叫陪诊过来，就好像是在大声宣布，这是个高度严肃的场合。为了避免今后惹起双方各说各话的诉讼，这个护士就要一直在角落里站着，一句话也不说，啥事也不干。这让我感觉更加糟糕，气氛古怪得很，现场简直达到五级警戒状态。一次常规的医疗检查好像变成了希区柯克式的无声电影。”

　　男性医生在为女性做私密检查的时候，陪诊在场究竟能否让女士感觉舒服一些？依我看来，有陪诊是利大于弊。不过我们都不知道效果具体是怎样的，也没人做过相关的研究。这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、愤怒情绪、道德，等等，众多要素都可以在看似普通的医院检查室里集中体现出来。医患之间的关系是极其私人的，包含着承诺、信任和希望，正因为此，作为一名临床医生，工作的成绩不止跟诊断结果和统计数据有关，还必须行为正直。如何对病人做到行为正直？真的很难界定，有些时候甚至根本无法界定。是否引入陪诊？这就好比检查时你在病人身上发现一颗痣，你觉得有可能是恶性的，但转念一想，又觉得应该不是，你会再三考虑才作出诊断吗？当你尝试了几套治疗方案都以失败告终，你会继续坚持还是就此放弃？必须作出选择。没有永远正确的选择。不过，总有机会让我们作出更好的选择。

　　马萨诸塞州坎布里奇市米德尔塞克斯县高等法院，一个普通的星期一，52起刑事案件和147起民事案件在这里开庭审理。6A号法庭，丹**·卡乔因犯有三起**案和三起性骚扰案正在受审；10B号法庭，大卫·圣地亚哥因走私毒品以及非法持有枪械罪接受审判；7B号法庭正在举行米尼汉诉渥林格案的排期协商会议，这是一宗关于车辆追尾事故的民事索赔案。在隔壁的7A号法庭，肯尼斯·里德医生正在出庭接受聆讯，他被患者指控医疗失当。

　　里德是一位皮肤科医生，从哈佛大学毕业后，他在这行从业长达21年，之前从未遭遇过这方面的起诉。这起控诉，主要是因为发生在大约10年前的两次办公室约诊和一通电话。芭芭拉·史丹利，一位58岁的女性，1996年夏天，由于左侧大腿上长了一片直径三厘米大小的黑色疣状小疙瘩，被她的内科医生介绍给里德。

　　在办公室里，里德为她实施了局部麻醉，将小疙瘩的顶部刮下来进行活检。几天后病理分析报告出来了，根据诊断结果，几乎可以确定是恶性黑素瘤——一种皮肤癌。接下来的会面中，里德告诉史丹利，肿瘤组织必须彻底去除，而且除了病变区域，还需要多取下周围两厘米左右的健康皮肤。他担心癌细胞会转移，建议史丹利立即做手术，可她拒绝了。因为按照里德的方案，她腿上的皮肤切除伤口将达到七八厘米宽，她不相信自己有必要做一个对外观损伤如此之大的手术。她说自己有个朋友曾被误诊为癌症，结果被实施了一个不必要的手术。但是，里德仍然坚持自己的观点，讨论到最后，史丹利同意让里德取下她腿上剩余部分肉眼可以看见的瘤，大小仅一厘米多，拿去做第二次活检。里德也同意找另一位皮肤科专家来检验这些组织，以便提供参考意见。

　　让里德没想到的是，新取下的组织样本里并没有癌细胞的存在。而且，第二位皮肤科专家华莱士·克拉克检验了第一个样本之后，下结论说原先癌症的诊断结果是错误的。他是黑素瘤方面的权威专家，他给出的报告上写着：“我怀疑这并不是黑素瘤，但也不能完全排除黑素瘤的可能性。”1996年9月中旬，里德和史丹利通了一次电话，就新结论进行了讨论。

　　对于上述这些细节双方都给予了肯定，产生分歧是关于通电话过程中发生的事情。根据史丹利的说法，里德告诉她，她根本没有患黑素瘤——因为对于第一份活检样本，第二次诊断结论是“否定的”——因此不需要再做手术。但里德记忆中的谈话过程却并不是这样的。他的证词说：“我向芭芭拉指出，华莱士·克拉克医生认为这是一种名叫斯皮茨痣的良性病变，但他也不能百分之百地确定不是黑素瘤。我还向她解释，克拉克医生认为定期复查是很有必要的，但不需要进一步动手术。我还跟芭芭拉·史丹利说明，这个结论与我之前的病理检验报告有冲突，最保险的办法是允许我帮她再切除周围两厘米的皮肤。”但是此时，由于里德之前看似错误的诊断令史丹利大发雷霆，她说自己不愿意再动任何手术。“事情到了这个地步，我再次向芭芭拉·史丹利强调，至少她应该定期过来复查。”但也遭到了拒绝。事实上，后来她还写了一封言辞激烈的信，谴责他的治疗失误，并拒绝支付医疗费用。

　　可是两年后，肿瘤再次出现。史丹利去看了另一位医生，这次的病理分析报告得出了明确的诊断结果：浸润性恶性黑素瘤。医生告诉她，在第一次发现时就应当做彻底切除的。最后，她不得不动了一场切除范围更广的手术，可是癌细胞已经扩散到腹股沟的淋巴结。之后，医生为她安排了为期一年的化疗。然而，才五个月，她的病情突然恶化，癌细胞转移到大脑和左侧肺部。一个疗程的放射疗法后，又过了几周，她去世了。

　　在临终前，躺在病床上的芭芭拉在报纸上看到一个名叫巴里·兰的律师的整版广告，他是处理医疗事故官司的专家。她打电话过去，接到电话的当天，他就来到芭芭拉的病床边。芭芭拉说她想起诉肯尼斯·里德，兰接手了这个官司。六年后，兰代表芭芭拉·史丹利的子女，站在坎布里奇的法庭上，起诉了里德。

　　医疗事故官司是每个医生最恐惧、最痛恨，但是无奈经常发生的事情。我本人尚未经历过真正的诉讼，不过我知道自己早晚也得有此一劫。在外科或产科这类高风险的科室，医生大约每六年就得遭遇一次诉讼。虽说官司打到最后，其中70%的案件，原告会撤诉或是医生胜诉，但辩护费用十分高昂，而且一旦医生败诉，陪审团裁定的赔偿金额平均高达50万美元。因此，普外科医生一年要支付3～30万美元不等的医疗事故保险金，数额大小取决于他们所在州的诉讼惯例，神经外科和产科医生还要在平均金额的基础上多支付50%。对大多数医生来说，这种体制是很不合理的。提供医学治疗是有难度的工作，各种错误都有可能发生，无论哪个医生也无法避免犯一些严重的错误。因此，官司败诉就要支付六位数的赔偿，对医生们来说算是最为恶毒的惩罚，对那些实际上并没有犯错的人而言尤其如此。

　　似乎每个医生都有过不可思议的官司经历。我的母亲是小儿科医生，有一次她被人起诉，因为她曾给一个两个月大的健康婴孩做了一次例行检查，然而一周后，那孩子突发婴儿猝死综合症而死。虽然该病的典型特征就是发生时毫无预兆，婴孩的父母却指控她应该能够阻止婴儿的死亡。

　　我的一个同事曾为一位妇女实施过手术，清除了胰腺的癌细胞，挽救了她的生命，结果几年后却被起诉，理由是患者的手臂开始持续性疼痛。令人难以置信的是，那位患者把疼痛归咎于术后恢复期间通过静脉注射的钾元素（术后补充钾元素是为了刺激人体肌肉的正常收缩）。

　　我自己也经历过一次莫名其妙的诉讼。1990年，我还是个医学院学生，当时正站在拥挤的公车站台，一位上了年纪的老太太绊倒在我脚下，肩部骨折。我给她留了自己的宿舍电话，希望她能打电话告诉我她的情况怎么样。结果她把号码给了律师，当律师发现那电话号码是属于医学院时，就企图从医疗过失的角度指控我，说我在试着帮助老太太的时候没能诊断出她的肩部骨折。（一个法警在我上生理学课时给我发了传票。）事实很明显，我只是个入学刚一周的医学院新生，也没有对老太太采取过任何治疗措施，所以法院没有受理这宗官司。接着，律师又对我提出起诉，宣称我骑着自行车碾过他的委托人，要求赔偿50万美元。我根本没有自行车！但为了证实这一点，我花费了一年半的时间，还有1.5万美元的律师费。

　　审理里德案件的法庭就是当初审理我的那间。当我认出这屋子时，浑身不禁一阵战栗。我知道，不是人人都明白医生的工作体制，因此我曾尝试客观地去理解医患之间的隔阂。开庭前，在法院的走廊里，我挨着芭芭拉的儿子厄尼·布劳坐下。他告诉我，经过六年之久酷刑一般的官司拉锯，他已经身心俱疲了。他在华盛顿州一家化学实验室工作，几年来所有的假期都花在这上面，还得动用积蓄来支付旅馆和航班费用，其中还有两次刚到这里就接到通知说审理日期延后。他说：“要不是母亲要我这么做，我也不会来这里。但她临终前提出了这样的要求。她很愤怒，就是因为里德，让她失去了本应更长久的生命。”看到里德被传召上庭，厄尼感觉心里很痛快。

　　皮肤科医生仍然挺直腰杆坐在被告席上，听着兰连珠炮似的向他发问。他努力让自己不表现出慌乱。我的一个儿科整形医生朋友也曾经因为医疗过失吃过官司，他告诉我，在出庭前他的律师给过他一些有关出庭仪表的指南：绝对不能穿戴任何华丽或贵重的衣服；不要微笑、开玩笑或是皱眉；不能露出愤怒或不自然的神色，但也不能显得过于自信或不当回事。看样子，里德打定主意要面无表情。为了避免答话出现纰漏，他仔细分析每个问题里面的陷阱，可如此小心翼翼只会让他显得焦虑不安、神经兮兮。

　　兰提问：“如果在扩散之前切除，黑素瘤是可以治愈的，您认不认同这个说法？”要是换了平时，病人问这个问题，他一定会毫不犹豫地予以肯定。但现在提出这个问题的人是律师，所以他没有把握地停顿了一下。

　　“这是个假设性问题。”里德说。

　　这一类回答最合兰的心意了。不过，里德最大的麻烦就是他没有将9月中旬与芭芭拉·史丹利的电话通话做记录。他无法提供任何证据来证实他单方面的陈述，而且，原告没有义务排除合理的怀疑（即被告犯有医疗过失），关于这一点，兰已经多次提请陪审团注意。他只需让12位陪审员中的10位相信他所说的更具可能性即可。

　　“您记录了8月31日你与芭芭拉·史丹利的一通电话，是这样吗？”兰提问。

　　“您的助手记录了8月1日你与芭芭拉·史丹利的面谈，对不对？”

　　“您记录了与克拉克医生的那通电话，对吗？”

　　“您记录了9月6日与芭芭拉·史丹利的那通电话，当时你给她伤口的感染开了处方，是吗？”

　　“这么说您做事非常认真，并且有把与患者之间的互动和通话记录下来的习惯，对吧？”

　　兰开始把这些线索串联起来：“按照您当时的意见，芭芭拉·史丹利需要的恰恰就是再切除两厘米见方的皮肤，对吗？”

　　“这是我给史丹利夫人的建议。”

　　“但您并没有告诉霍克曼医生，也就是史丹利的内科医生，她需要做两厘米的皮肤切除，对吗？”

　　“现在，您希望陪审团相信，您告诉过史丹利本人？”

　　“我希望陪审团相信的是事实，而事实就是我的确告诉过芭芭拉·史丹利本人，她需要做两厘米的皮肤切除术。”

　　兰提高了声音：“事实是你当初应该告诉芭芭拉·史丹利才对吧？”他就差没说里德作伪证了。

　　“再说一遍，我的确告诉过芭芭拉·史丹利本人！”里德抗辩道，“但她拒绝了。”虽然兰竭尽全力地想激怒他，使他口不择言，但他还是在努力控制自己的愤怒情绪。

　　“医生，在您整个职业生涯里，一共在文献上发表过多少篇文章？”兰又从另一个角度发问。

　　“三篇。”里德说。

　　兰扬起眉毛，站在那里惊讶地合不拢嘴足有五秒钟之久。“20年的时间，您发表了三篇文章？”

　　“医生，您做了很多整形医学方面的研究，这大概是事实吧？”接着他又问。

　　我不清楚陪审团是否听信了兰的含沙射影。他的讯问让我毛骨悚然。我不禁想象着，假如换作是我，对一些病例的治疗结果不理想，而又没有把每次的谈话结论一一记录在案，现在站在这里被迫为自己辩护，心中一定充满了惶恐和无助。

　　兰60岁年纪，秃头，矮个，大嗓门儿。他在庭上不停地踱步，每逢里德提出抗议就翻白眼，态度中丝毫没有尊重和礼貌。他的形象简直就是医疗事故官司中律师的典型，当然，有一点除外：巴里·兰过去是个医生。这也是我来旁听这场审判的原因。

　　他曾经当过23年的整形外科医生，事业相当成功，尤以儿科整形见长。他甚至担任过法庭上的专家证人。后来，他一转脸进了法学院，放弃自己的医疗工作，开展一项新的事业——控告医生。望着他，我心想，那个时候，他是不是对医生的责任萌生了与我们这些当局者不同的理解？

　　我到兰的办公室去拜访他，他的办公室位于波士顿市区的金融中心，道富银行总部大楼的10楼。他热情地欢迎我，让我觉得自己不像是跟潜在的敌人谈话，更像是在跟同行聊天。我问他为什么会放弃医生的工作，而去当医疗过失诉讼的律师，是为了钱吗？

　　听到我的猜想，他哈哈大笑。他说，从事法律工作就是“跟钱过不去”。刚开始，他也期盼过至少会得到一些回报。“我以为我能接到一些官司，要是情况顺利，医生们会很快提出和解，免得官司拖沓影响工作。但事实并非如此。我简直天真得不可思议。没有人在上庭之前提出和解。不管你的证据多么有力，他们总是认为自己是正确的。随着时间推移，患者情况也可能会发生变化。况且，即使官司胜诉了，如果是你，立刻作出赔偿或是拖到以后赔偿，你更愿意选择哪个？”

　　他说，之所以进入律师行业，是因为他认为自己能够做得很好，也因为他觉得这样可以帮助人，还因为在医界工作了23年，他已经感到筋疲力尽了。“刚当上医生的时候，我的心态是，‘太棒了——今天可以做两台髋关节置换手术！’”他回忆道，“到了后来，就变成，‘唉，真烦——今天还有两台髋关节置换手术得做！’”

　　当我跟兰的妻子珍妮特交谈的时候，她告诉我，当初她得知兰决定换职业的想法时，吓了个够呛。打从他们在纽约相识的那天起，（那时他们还都是雪城大学的学生呢！）他就一心一意地想着当医生。经过雪城大学医学院的学习，并参加费城天普大学的整形外科实习之后，兰在马萨诸塞州的新贝德福德做起了整形外科医生，业务相当繁忙，生活也过得充实而多姿多彩。即便他后来报名去南新英格兰法学院读夜校——那里距离他的办公室只有几个街区远，她也一点没有往那方面去想。照珍妮特的说法，兰是个“永远离不开学校”的人。有一年，他在一所地方学院读英国文学。还有一年，他去读了犹太教的课程；他上过飞行员课程，不久后还参加了飞行特技比赛。读法学院刚开始也只是为了消遣——“只是读着好玩儿罢了。”他说。

　　然而，学完课程，他通过了司法考试，并且拿到了律师执照。他被获准成为一名公设辩护人，时不时接手一些官司，为经济贫困的人辩护。那年他50岁。从事整形外科行当那么久，他已经积攒了足够的积蓄，对他而言，法律工作开始变得比医疗工作更具吸引力。1997年7月，他向大跌眼镜的医院负责人提出了辞职。“我的医生生涯就此结束。”他说。

　　他认为自己的长处在于医疗方面的专业知识，因此想通过帮医生辩护作为他法律业务的起点。可是因为他没有经验，那些在医疗事故官司中担任被告辩护人的大型律师事务所不肯录用他，而且承保医疗事故的保险公司也不肯把案子交给他做。于是，他索性租了一间很小的办公室，自己成立工作室，专为医疗官司中的患者方代理诉讼。每个月他投入几千美元在地方电视台和报纸上打广告，声称自己“兼具律师和医生二者之长”。很快就有人打电话来了。

　　新事业开展了五年，他接手的案件终于开始开庭审理。现在是他做医疗事故律师的第八年，至少有30起官司都赢得了庭外和解，另外8起也已经开庭审理，他打赢了其中大部分。就在里德案件开庭的前两周，他为一位委托人赢得了陪审团判决的40万美元的赔偿金。委托人是一名妇女，在胆囊手术中主胆管遭到损伤，需要额外接受几次修复手术。（兰抽取的酬劳超过那笔赔偿金总额的三分之一。根据马萨诸塞州的法律，原告得到的经济赔偿中，律师从前15万美元中抽取40%，第二个15万美元中抽取33.3%，接下来20万美元中抽取30%，超过50万美元的部分抽取20%。）兰手上还有至少60起官司在等候裁决。就算他曾经有过资金上的困难，那也都是过去的事儿了。

　　兰说他每天接到10～12通电话，大部分都是患者或家属打来的，其中有些人是不打医疗事故官司的律师朋友们介绍来的。多数官司他都拒绝接手。他说自己想要打好的官司，一个好的官司必须得具备两个条件——“第一，医生必须是有过失的。第二，医生必须造成了损害”。很多官司并不具备这两点。“有一回我接到一个家伙的电话。他说，‘我在急诊室里等了4个小时，别人都比我先得到治疗，而且我病得很厉害。’我说，‘那么结果怎么样呢？’‘没事儿。不过他们也不应该让我等上4个小时啊。’哦，这可真是荒唐。”

　　有些时候，医生治疗患者时犯了过失是事实，但这过失没造成什么伤害。典型的情形是这样的：一位女士去医生那里检查她乳房里的肿块，医生告诉她不需要担心。她不放心，又去看了第二个医生，做了活检，得知患的是乳房癌。“因此她打电话给我，说想要告第一个医生。”兰说，“没错，第一个医生是疏忽大意了，但造成了什么损害吗？她最终还是得到了及时的诊断和治疗。没有任何损害。”

　　我问他，到底损害要达到什么程度，才值得他付出时间和努力争取赔偿。“这是关键的部分。”他说。他打一宗官司的花费一般是四五万美元，所以他基本上不会接手诸如牙科之类的官司。“陪审团会因为我失去了一颗牙齿判给我5万美元吗？答案当然是不会。”损害越严重越好。有一位律师说过：“我在寻找一个电话号码。”——价值七位数的损害。

　　另一个需要考虑的方面是原告会给陪审团留下怎样的印象。有些委托人的官司可能表面看来很值得接手，但兰总是站在陪审团的角度去看问题。“这个人的表达能力足够好吗？在其他人眼中，他会不会显得缺乏理智或举止古怪？事实的确如此，一些跟我交谈过的律师都很肯定地认为，在判决赔偿金的时候，起主导作用的不止是陪审团，委托人本身的性情也是关键因素之一。”

　　弗农·格伦是南卡罗来纳州查尔斯顿市一位十分出色的辩护律师，他告诉我：“理想的客户是那种符合其所处阶层的社会、政治和文化样板的人。”他给我举了一个他经手的案件为例。南卡罗来纳州的列克星敦镇是一个社会风气保守、虔诚信奉基督教的地方，那个地方的陪审团对犯有医疗过失的律师普遍持反感态度。他的委托人是一个白人女性，也是一个基督教徒，30多岁，一个人带着三个小孩。由于一次医疗事故，她失去了自己的丈夫。她的丈夫原本是一个工作勤奋、正值壮年的卡车修理工，钟爱全美汽车比赛，还亲自动手扩建了他们的乡村小家。在做常规胆囊切除术时，医生弄破了他的一段肠道，却未能察觉。他出院回家以后，他的妻子几次打电话跟医生说，她丈夫的疼痛不断加剧，可医生只是告诉她给丈夫服用更多的止痛剂。最终，他因此而死亡。那位妻子能够清楚地表达自己，颇有风韵，但还不至于美貌到足以分散陪审团的注意力。她既没有表现出愤怒，也没有复仇心态，只是流露出显而易见的悲伤，让人忍不住想要伸出援手。假如这个家庭不说英语，假如那位丈夫有很长的精神病史、酗酒史，或者是个烟鬼，假如他们之前曾经惹过官司，或是有犯罪记录，格伦可能都不会接这宗官司。事实上，“她几乎完全符合完美客户的标准。”他说。开庭前一天，被告同意庭外和解，赔偿240万美元。

　　在每周打来电话的60个人里，巴里·兰可能会跟进其中两个，着手审阅那些医疗记录，寻找治疗过失的有力证据。许多律师事务所都专门聘请护士或护理专家来初审资料，但兰全靠自己一个人收集所有记录，按时间排序，然后逐页阅读、细细研究。

　　在法律上，“过失”这个词有其特殊定义，指一名医生违背了自己的医疗责任，不过我想知道兰对于这个词的定义是什么。他说，假如他发现在医疗过程中存在导致患者损伤的失误，而这个失误又是医生本来可以避免的，那么在他看来，那名医生就是犯有过失。

　　对大部分医生来说，这是个恐怖的定义。我们会遇到很多疑难杂症，比如无法明确诊断结果，手术过程复杂精密等，都可能会导致本来也许可以避免的严重过失。我给兰列举了我的几名病人的情况。一个男人在腹腔镜肝脏手术后大出血，一位患者在甲状腺手术后永久性嗓音嘶哑，还有一位女性患有乳腺癌，可我在几个月后才诊断出来。这些都是疑难病例，但是过后回顾的时候，我觉得当时应该能够找出更好的治疗办法。他会对我提出指控吗？“要是我能够在陪审团面前证明你如何可能避免损伤，而且患者的损伤又很严重，我会立刻对你提出指控。”他说。那么，要是我在外科医生中享有良好声誉，治疗成果一贯优异，而且一向尽职尽责呢？“那没什么要紧。”他说。唯一重要的是我在被审议的病例中做了什么。他解释说，就跟开车一样的道理，我的驾驶记录可能本来完美无缺，但有一天我闯了红灯并撞倒了一个小孩，那就是犯了过失。

　　兰坚持认为他并不是在讨伐医生。当他还是一名外科医生的时候，也经历过三次医疗失当的官司。有一次，一位年轻女性由于运动伤害导致膝盖软骨撕裂，他给她实施了关节内窥镜手术。几年后，她把他告上了法庭，因为她的膝盖得了关节炎！众所周知这是术后几乎无法避免的后遗症，然而保险公司不顾兰的反对，与患者达成庭外和解，偿付了大约5 000美元。因为这个数额比真正上庭打官司的花费要少，兰把这笔赔偿称之为“多此一举”。

　　还有一次，一个从事手工劳动的人手腕受伤，引起三根手指麻木，他把兰告上法庭是因为兰为他做了尝试修复的手术后，反而加重了他的麻木，让他没办法工作。兰说他已经警告过那位患者手术风险很高。当他打开患者伤处的时候，发现主要的神经都被一个厚厚的伤疤包裹住，把它们弄出来是极其困难的。“就像把透明胶带从墙纸上剥下来一样，”他说，“肯定有一部分神经纤维要被扯断。”但保险公司不确定这个论据会不会在法庭上生效，于是以赔偿30万美元达成庭外和解。这两次的赔偿都是不应该的，兰像其他医生一样感觉十分恼火。

　　不过，第三起官司却是因为明显的失误造成的，虽然事情已经过去了20年，他依然为此懊恼。他告诉我：“我本来可以做得更好一些。”病人是个60多岁的老人，兰打算为他做膝关节置换术。手术前几天，老人到他的办公室抱怨自己的小腿疼痛。当时兰考虑了深度静脉血栓（D.V.T.）——腿部有血液凝块的可能性，但他觉得可能性不大，就没有让病人作进一步检查。结果，那位病人的确有D.V.T.，两天后，血块移动位置，直达病人的肺部，病人因此死亡。兰的保险公司为和解这宗官司赔偿了大约40万美元。

　　“假如我自己处在原告的立场上，会因为那个过失提出指控吗？”他说，“一定会。”

　　被患者指控“让人窝火”，兰回忆起以前的感受时说，“感觉糟透了。没有哪个医生会故意伤害病人。”但他强调，即使在诉讼的当时，他还是保持达观的态度，“遭到指控，虽然可能让你从里到外都不爽，但你得明白，这也是做事情的成本。我的意思是说，每个人在一生中总会有失误的时候，不管你是医生、汽车修理工，还是个会计。可能出现失误，这就是你买保险的原因。比如你在家忘了关炉子，结果家里着火了，你就是犯了过失，但并不代表你是个罪犯。”在他看来，公众的要求是合理的，如果一个医生由于不规范的治疗或明显的错误给某人造成严重损害，那就应该为后果负上责任。

　　在我眼中，兰行医时经历的三起官司就是有关医疗过失的一切纷争的缩影。三起诉讼之中，两起都是没有事实根据的，因为这类状况，让医疗系统在金钱和信心方面付出了不少代价，也就让我们不能不去思考。而另一起却牵涉到一个真正的错误，让病人付出了生命的代价。在这种情况下，医生们难道没有对患者和家属有所亏欠吗？

　　比尔·富兰克林是我的朋友，他也是一个医生，在位于波士顿的马萨诸塞州总医院工作了四十多年。他是治疗严重的、危及生命的过敏性疾病的专家，同时也是一位父亲。

　　有一年，他的儿子彼得打电话来说自己身体不舒服。当时彼得还是波士顿大学医学院二年级的学生，他说自己一直出汗、咳嗽，而且浑身疲倦。富兰克林叫儿子到他的办公室来做检查。他没找出明显的原因能够解释儿子的症状，所以让他去拍胸部X光。当天晚些时候，放射科同事打电话来告诉富兰克林：“我们遇到大麻烦了。”X光片显示，一个肿瘤占据了彼得的胸部，从中间向外推挤他的肺部。放射科专家从未见到过如此巨大的肿瘤。

　　等富兰克林从打击中回过神来，他给身在家中的彼得和他年轻的妻子打了电话，把这个可怕的消息告诉他们。彼得夫妇育有两个孩子，一家四口生活在一幢小别墅里，当时正在重新装修厨房。出了这件事，他们的正常生活一下子被打乱了。彼得住进了医院，进一步的检查结果证实他患了霍奇金淋巴瘤。医院给他实施了高剂量的放射治疗，用加宽的光柱来包围他的胸部和颈部。彼得仍然决定继续上学。即使放射治疗麻痹了他的横膈膜，并损坏了他的左肺，使他无法正常呼吸，他还是坚持把治疗都安排在课余时间。

　　然而肿瘤实在过于巨大，放射疗法起不到作用。肿瘤还在继续慢慢长大，扩散到彼得下腹部的两个淋巴结。医生们告诉他的父亲，这是他们见过的最严重的病例。彼得还需要做几个月的化疗，那将会让他身体更加虚弱，而且丧失生育能力，但他们都说，化疗应该能有作用。

　　富兰克林想不通，为什么肿瘤会在大家的眼皮底下发展到如此地步。回想彼得过去的医疗史，他记起四年前他曾经在自己所在医院拔过智齿。当时彼得的手术是在全身麻醉的情况下进行的，并且还留院观察了一夜，那时候应该拍过胸片。富兰克林让一位放射科专家找出原来的片子再看一看。那位专家告诉他，从片子上看，当时那个团块就在，而且，原先那位负责审查彼得胸片的放射科专家也看到了。四年前的那份报告上写着：“建议对此做进一步鉴定。”但从没有人通知过富兰克林一家，而且口腔外科医生和外科住院医生都在彼得的病历上写着：X光片结果一切正常。

　　如果当时肿瘤就得到诊治，彼得只需经过普通的放射疗法就可以痊愈，对身体的损害也会大大减少。而现在，就算能保得住性命，恐怕也不能完成医学院的学习了。比尔·富兰克林都快发疯了。这一切怎么可能发生？！他是医院的“自己人”，而不是其他不相干的人！彼得的妻子和孩子今后要怎么生活下去？

　　还有成千上万的人遭遇过类似的情形，他们通过提起医疗诉讼来寻求解决方法。比尔·富兰克林不想这么做。与儿子的案情有牵连的人都是自己的同事和朋友，而且他一点也不热衷医疗事故诉讼。他自己就吃过这样的官司。他有一个患有严重哮喘的长期病号，一次病情严重发作时，他给那个病人施用类固醇以缓解她的呼吸。她的哮喘是好转了，不过高剂量的类固醇使病人陷入长时间的精神错乱，她必须入院治疗。诉讼时对方声称，考虑到类固醇的危险性，富兰克林给病人施用这种药就是过失行为，因此要为其后果负责。富兰克林当时愤慨不已，病人有生命危险，而他已经尽力为她做了最好的治疗。

　　现在，为了彼得，他决定找院长谈谈。他要求院方展开一次小型调查，查明错误的根源，并制定措施防止类似情况再次发生；他还希望医院能为彼得的妻儿提供经济资助。院长却说他不能跟富兰克林讨论此事。院长说，他应该去找个律师。富兰克林想知道，是不是没有其他解决办法了？得到的答案是没有。

　　这就是我们这些医学工作者做得不足的地方。当治疗过程中发生了不好的状况，患者和家属想知道这到底是必然发生的，还是由于严重错误造成的，他们可以向谁求助？大多数人当然首先想到去问当事的医生。如果医生犯的错误对患者造成了损害，出于职业道德，应该有责任将实情告知患者。但是假如他们不作回应，又如果他们担心吃官司胜过关心患者，或者倘若他们的解释不那么合理呢？人们会打电话给律师，往往只是想在律师的帮助下找出事实。

　　“多数人都不确定来找我是为了什么目的，”南卡罗来纳州的辩护律师弗农·格伦这样告诉我，“患者一般都是听到护士们在窃窃私语，‘这太不对劲了，绝对不该发生的。’然后才决定来找我们律师。”患者家属会请他看一看那些医疗文件。如果损失或伤害严重，他会以专家的角度审阅那些文件。“很多时候——比你想象得要多，我们会跟他们说，‘这就是发生的事实。我们认为不能立案。’他们会说，‘好吧，至少我现在了解了事实。’”

　　代理医疗事故官司的律师对治疗过程的评估绝对不是最公正、最专业的，但医学界也没有给予真正的转圜余地——因为我们医生一般都不愿意为自己的过错所导致的后果负上经济责任。事实上，很多医生勇于承认错误，不是因为别的，而是这么做也许会降低患者起诉的可能性。

　　然而，当情况发生变化时，例如某个跟医生关系密切的人被医疗失误伤害，我们的看法似乎就转变了。在最近的一次全国调查中，医生和普通民众被要求就同一个案例作答：一位外科医生为一个手术中的70岁老人注射了一种抗生素，却没有注意到病人的病历上注明他对这种药过敏，注射之后才发现了这个错误。尽管医生尽全力抢救，病人还是死了。事情应该怎么处理？50%的普通民众认为当事医生应该被吊销执照，医生们几乎都持相反意见，不过55%的医生说他们会以医疗过失起诉当事医生。

　　经过一系列思想斗争，比尔·富兰克林决定去找律师。律师朋友们警告他，如果事情不顺利，他可能要被迫离职。他热爱医院和自己的工作，而且彼得的口腔科医生是他的朋友。但他的儿子受到了伤害，而且儿子和他的小家庭遭受了那么多损失和痛苦，他们应当获得补偿。彼得本人却反对起诉。他担心打官司可能会使他的医生不满，那样的话他们就不会好好给他治疗。不过在父亲的劝说之下，他还是同意了。

　　起初，富兰克林一家找不到律师愿意接手这个官司。实际的失误发生在四年前，超过了州法律规定的三年追诉期限。当时大多数州的法律都有规定，不允许就很久以前发生的行为提出民事索赔申请——尽管彼得获知错误的时候已经为时已晚。后来，他们找到一位年轻的辩护律师迈克尔·摩恩，他把这宗官司一路打到了麻省最高法院，并于1980年成功争取到法律条例的修正。富兰克林诉麻省总医院及其他人等一案开创了先例，自此之后，州法律规定起诉时限应当以发现伤害的时间为起点计算，而且这项规定一直沿袭至今。法律的修正让诉讼得以继续进行。

　　1983年，这起官司在戴德镇开庭审理。60年前，就在同一幢法院大楼里，无政府主义者萨科和万泽蒂被宣判谋杀罪名成立。①彼得的母亲贝芙·富兰克林说：“审判时的情景我都记不清了——我不敢听。但我记得那个房间，也记得迈克尔·摩恩说的那些话，‘女士们，先生们，这位年轻人的胸膛里有一枚定时**，而且已经有四年了！四年！医生们却什么也没有做。’为了听到这些话，我们已经等了那么久。”官司审理了四天。陪审团最终判定彼得胜诉，并判决赔偿60万美元。

　　比尔·富兰克林说在那之后，他并未在医院里遭遇到其他人的抵触。同事们都很理解，彼得的医生也倾尽全力为他治疗。漫长的一年里，经过整整六个周期的化疗，到了年末，彼得胸部的淋巴结里还是有残余的癌细胞存在。医生们又给他实施了一种新的化学疗法，这种疗法严重削弱了他的免疫系统，他险些死于病毒性肺部感染。他住了几个星期医院，最后不得不向学校请假。受到病毒的影响，即使只是爬半层楼梯，他也会上气不接下气，而且足部神经灼痛。他的婚姻也慢慢瓦解了。面临灾难，人们要么紧密团结，要么劳燕分飞。这场灾难没能留住彼得的妻子。

　　然而彼得活下来了。他终于从医学院毕业，并决定专攻放射学。让大家意外的是，他首选的几个实习单位都拒绝了他。彼得的系主任打电话给其中一个放射科的主任，询问他们拒绝彼得的原因。对方的回答是：“这家伙跟我们不是一路人！他居然起诉医生！”系主任把彼得的详细情况告诉对方，然后又问：“假如他是你的儿子，你会怎么做？”之后彼得就被接收了。他参加了波士顿大学的实习计划，实习结束后，院方请他留院工作，很快他就当上了一个部门的主任。他再婚了，现年58岁，是一名整形外科影像学专家。他留着一把大胡子，一头浓密的灰发，由于化疗的影响，他常年被肺部和肝部的不适困扰。2000年，他创办了一个远距离放射学小组，目前为全国150个放射科解读扫描结果。他还担任了一些职业运动队，如圣地亚哥闪电队和芝加哥熊队的特别顾问。

　　他说，过去的痛苦经历促使他在工作中格外谨慎。他组建了一个审查委员会，专门查明和分析错误。不过，医疗过失保险是他的医疗小组的最大一笔支出。美国的医疗过失诉讼中，最常见的一类恰恰就是指控医生遗漏诊断或是耽搁治疗，也就是彼得曾经遭遇过的那种失误。我问彼得，他那场官司让这类索赔起诉的难度有所降低，作为当事人他有何感想。他一惊，半天没说话，思考着该怎么回答。

　　“我认为医疗过失赔偿体系已经失控，”他终于开口说道，“我那点小小的经历根本不说明任何问题。整个体系充满了弊端。不过要是患者确实受到了损害，那就是事实，我想我们应该承担它。”这难道不是自相矛盾吗？他说，并不矛盾。真正矛盾的是赔偿体系。事实上，应该得到赔偿的人很少如愿。他自己的情况很不寻常，因为他的确得到了赔偿，但那也是经过了七年的斗争，之前所有的上诉无一不被驳回。与此同时，有太多不应该得到赔偿的人提出诉讼，骗取了巨额的金钱，并给相关医生带来极大的损失。在他看来，这个系统从根本上就有悖常理。

　　医疗的核心存在着一个悖论：它发挥的作用非常好，但又永远都不够好。它给人们带来健康的体魄，如果没有医疗，人就不能享有这样的健康。20世纪50年代以来，心脏病的死亡率已经下降了约70%，中风的死亡风险也降低了80%以上，癌症患者的存活率如今达到了70%。取得这些进展，依靠的是药品和手术，以及最重要的因素——医生的诊断。医生的诊断可以救活病人，也同样可能损害病人。恰恰是因为我们已经获得了巨大的成功，所以一旦我们失败，人们就会质疑到底出了什么问题。

　　作为一名外科医生，我在明年将要做大约350台手术，手术类型从绞窄性腹股沟斜疝修复术到甲状腺癌的切除不等。按照常理推断，大约2%，也就是6～8台手术的结果会不理想，病人可能出现大出血危及生命，或者我有可能损坏他或她的某一根重要神经，也有可能诊断错误。

　　据说希波克拉底②曾经说过，我们有时候确实会把事情搞砸。对严重并发症的研究表明，一半的并发症通常是不可避免的，了解了这一点，出现类似状况时我也许能给自己找到一些安慰。然而，我也可能犯错导致病人出现另外一半本可以避免的并发症，而且我的错误可能会永远改变某个人的一生。社会公众也在想办法以足够的宽容来理解这些事情。犯了错的医生就是恶棍吗？不，按照这种逻辑，世界上就没有好人了。但导致患者受到伤害，就是我们的污点。

　　我观看了很多场棒球比赛，发觉自己总是不由自主地思考三垒手的职责。一个赛季里，一名三垒手使对方出局的机会跟我要做的手术次数相当。最顶尖的球员，比如麦克·洛厄尔几乎次次都能成功，但即使是他，也有2%的概率漏球或是把球扔过一垒手的头顶。没有人能在整整一个赛季里不犯任何愚蠢的失误。球手一出现失误，球迷们就叫嚣奚落。要是他的失误使得自己的队伍输掉整场比赛，叫嚣就变成了怒吼。

　　但是，想象一下，假如每次麦克·洛厄尔传球失误，你在意的某个人就会丢掉性命或健康受损，一次失误让一个老人必须被切开气管才能呼吸；另一次失误使一个年轻女性只能靠轮椅生活；还有一次失误令一个孩子大脑永久性受损。他的队友们还是会对他表示同情，但作为观众，有的人可能咆哮着冲进赛场想要洛厄尔的命，其他人也许看在他以往作出的贡献份上原谅他这一次的失败。不过，没人会再用从前的眼光看待他，也没人会乐意像失误没有发生过一样继续进行。我们希望他能表现出悲伤，希望他负起责任；另一方面，我们也希望受到伤害的人得到有意义的帮助。

　　医疗行业的情形也是如此。事实证明，诉讼是一种特别不合理的解决方式，耗资巨大，冗长拖沓，把医患双方置于痛苦的对立局面，患者也很少能够得到实质性的帮助。因医疗过失受到伤害的美国家庭中，有98%都不会提出诉讼。律师们认为他们不是合格的原告，不愿帮这些人打官司，或者他们自己就先知难而退了。每年提出诉讼的5.5万人当中，大部分最后都败诉了。最终的结果是，平均下来，在100户应当得到赔偿的家庭里，只有不到1户真正得到了赔偿，其余的都一无所获——没有得到帮助，甚至连道歉都没有听到一声。只有受害程度最严重的才得以为人所知。

　　还有另外一种解决方式，最初是为了帮助被疫苗损伤的人而设计的。疫苗让数千万的儿童受益，但每年，平均一万名接种儿童之中，就有一名被疫苗的副作用伤害。从1980年到1986年，律师针对医生和疫苗生产商，向美国法院提出的伤害索赔金额超过35亿美元。当他们胜诉后，疫苗价格突然暴涨，一些生产商退出了这个行业。疫苗库存减少，出现短缺现象。于是国会插手干预。

　　如今，美国的每支疫苗价格中含有0.75美分的附加费，大约占总成本的15%，政府用这些钱成立了一项基金，专门用来赔偿受到疫苗损害的儿童。这项计划不需花费精力去分辨哪些儿童是由于医生的失误受害，哪些是运气不佳才受到伤害。已知的疫苗副作用伤害种类已经由一个专家小组罗列出来，如果患者符合其中一项症状，基金就会给付赔偿金，用于治疗及其他方面的花费。如果患者还不满意，可以向法院提出诉讼。但很少有人这么做。1988年以来，该基金已经支付了总计15亿美元给受伤害的患者。由于这些成本是可以预知并且平均分配的，疫苗生产商们不仅回到了市场，而且还研制生产出新型的疫苗，包括肝炎疫苗、水痘疫苗和子宫颈癌疫苗等。该计划还将生产商的资料公之于众，被患者诉讼的厂家名称和理由都无一遗漏，要知道，通常情况下，医疗官司的法律决议其实都是不公开的。这套体系当然也有缺陷，但相比打官司来说，它帮助的人**要大得多了。

　　上述疫苗赔偿体系在公平性和有效性方面确定很有效，但如果将之应用于更加广阔的范围，如医疗事故赔偿体系，则会因为案例数量过多而不堪重负。即使每个医生只损伤一名患者，而患者只需要一年的恢复期（这是非常乐观的假设），全部的赔偿金额加起来也会超过美国全民医疗健康所需的成本。出于切实可行的目的，对患者的获赔资格和赔偿金数额都务必设定严格、甚至乍看武断的限制。新西兰建立了一个类似的体系，已经实施了大约30年。该体系为医疗伤害提供赔偿，条件是伤害非常罕见（发生率不超过1%），并且后果严重（导致患者死亡或长期残疾）。而对于美国疫苗损害赔偿基金来说，他们并不试图辨别伤害是医疗失误的结果还是运气不好的结果，只要符合要求，基金就为患者的损害和医疗需求买单，倘若患者永久性残疾，还会一次性付给一笔额外的赔偿，提出申请后的九个月内赔偿金就会到账。医疗失当诉讼中随意判付巨额赔偿的现象到这里是不存在的，而且公众都认为赔偿数额合理，也就没有人再吵闹着告上法庭了。

　　我们的医疗失当系统倒是也起到了一种作用，当一个医生犯了毁灭性的失误时，它能够疏解民愤。也许这不是一个理性的体系，但的确给遭遇到最沉痛伤害的人们提供了一个发泄与抗争的途径。每隔一阵子，就有医生被判罚一笔巨款（无论公平与否），不但足以补偿患者的损失，还满足了人们对那个医生实施严厉惩罚的心理需求。虽然大多数原告从诉讼结果中一无所获，但经过诉讼，人们不再因为自己深爱的人饱受并发症折磨而跑到医院走廊里闹事，我们知道，有时的确发生过这样的事情。

　　在美国，每过几年就会兴起一股“改革”医疗失当体系的风潮，超过半数的州都颁布了被医疗过失伤害的患者可获赔偿的金额上限。但这种规定既不可能使整个体系的公平性有所提高，也无法减轻病人和医生双方的挫败感，它只是对支付的金额做了一个司法上的限制而已。不过至少在暂时来讲，医生们可以比较付得起他们的保险金了。

　　不管有没有上限，我在未来十年中都要支付50多万美元的保险金。我宁愿把这笔钱放在一项基金里，好让那些因我的治疗出现并发症的病人得到赔偿和安慰。不过，目前而言，这种愿望还不可能实现。我们只得设法应付当下的现实。

　　在坎布里奇市的爱德华·苏利文法院的7A号法庭里，巴里·兰站在一张演说台后面，代表芭芭拉·史丹利一家做结案陈词。经历了七年之久的诉讼过程，花费了医疗专家的咨询费和聘请司法官、法庭**员、法官以及每小时收费250美元的辩护律师的费用，共计两万多美元，一次又一次排期开庭，耗费了12名陪审员差不多两个星期的宝贵时间，才终于走到了这一步。这是开庭审理以来第一次，兰没有跟往常一样来回踱步。他语速很慢，吐字清晰。他讲述的语言连贯易懂。他指出，在那次决定命运的电话通话中，里德没有告知史丹利，她可以选择做一次范围更大的皮肤切除，如果他那样做了，也许能够挽救她的性命。“里德医生不是个罪犯，”兰总结道，“但他的工作出现了疏忽，而他的疏忽是导致芭芭拉·史丹利死亡的关键因素。”

　　然而，兰的论据不够充分，还不足以使医生的失职变得一目了然。里德的律师在结案陈词中向陪审团指出，首先，里德当时面临的医疗问题很棘手。对于第一个活检样本里是否存在癌细胞，他和另外一名皮肤科专家得出了互相矛盾的结论；第二份样本的活检也没能使疑问得到解决；而且患者本人不信任医生，认为对方不分青红皂白给她提出过度的手术建议，因而大发雷霆。其次，在事后看来，完全不能确定在当时进行更大范围的手术切除是否有用。在显微镜下，里德并没有从芭芭拉的肿瘤周围切除的组织中发现癌细胞的踪迹。被告方请来的专家已经证实，这种情况说明癌细胞可能已经扩散，再取下更多的组织也不会使结果有任何改变。更何况，里德本人从始至终都坚持说他已经告知史丹利可以选择做一次范围更大的切除手术。

　　律师们做完结案陈词之后，肯尼斯·费许曼法官向陪审团说明法律要点。史丹利的儿子厄尼·布劳坐在走廊一边的前排坐椅上，肯尼斯·里德坐在另一边的后排。两人看起来都筋疲力尽。法官说明结束时，已经到了傍晚。两人原本都以为能够在当日得到结果，可令他们失望的是，法官宣布退庭。

　　第二天上午，陪审团终于开始审议。就在中午之前，法庭执行员宣布判决已经达成：肯尼斯·里德在治疗芭芭拉·史丹利的过程中没有失误。史丹利的儿子倒在椅子上，眼睛望着地板，许久都没有动弹。巴里·兰则迅速地站起身来收拾文件。“这是个很麻烦的案子。”他说。里德并没有到场听判决，他整个上午都在办公室里忙着给病人看病。

　　① 这是美国历史上非常著名的一宗谋杀案件，涉案人萨科和万泽蒂是意大利籍激进分子，该案的审判富有争议，政治色彩浓厚，延续七年之久。——作者注  ② 古希腊名医，世称“医学之父”。——作者注