王忠民 ，大连市妇女儿童医疗中心

女性性功能障碍( female sexual dysfunction， FSD) 是一种病因复杂的盆底功能障碍性疾病，总发生率大 约16% ～57%［1］。国际上虽然已经提出了多种不同 的性功能障碍分类体系，但是受到公认的分类方法是 世界卫生组织第10 版( ICD10) 国际疾病分类和第5 版美国精神病诊断统计手册( DSM-V， 2013) 。而美国 精神病学协会制定的 由于女性的性欲受多种因素影响，临床医生应该 从生物和社会等多个角度阐明导致性功能障碍的因 素，这包括生物性( 例如神经递质失衡、激素异常、药 物相关和睡眠不良) 、心理因素( 如抑郁和压力) 、人际 关系问题、伴侣性功能障碍、文化宗教及受教育水平 等。其病因复杂性决定了治疗方案的多样性及多学 科性。治疗方案的选择首先要以患者为中心，必要时 要求其伴侣参与治疗方案的决策过程。首先要多听 取患者的意见，了解其主观感受、价值观及期望值。 同时医生应该清晰地告知患者目前疾病的状况，共同 商讨即将采用的治疗方法以及每种治疗方法的疗效 与安全性，在知情同意的基础上制定个体化的治疗方 案，最大限度取得患者及其伴侣的配合。治疗方案的 选择建议首先尝试心理咨询、行为疗法和非药物治疗 等简单、方便、无创的方法。在准备采用药物治疗之 前，需要排除诸如心血管疾病、血栓类疾病和乳腺癌 风险等方面的禁忌证。本文将介绍目前已知的 FSD 的治疗方案及其最新进展。

对妇女性功能的评估，首先应进行全面的临床问 诊，查明患者性功能障碍的病因，确定诱发的原因、持 续的时间及确定其痛苦的程度。应帮助患者与性伴 侣了解生殖系统解剖和正常的性生理反应过程，让患 者了解年龄增长和血管功能衰退所引起的性生理改 变，强调一般健康状况与性功能的关系，并应向患者 强调戒烟戒酒对维持或恢复性功能的重要性。女性形体差或自卑的问题也是导致其低性欲的因素之一， 可以通过增加自我认识和提供积极的性体验加以改 善。此外，由于性欲和性兴奋是交织在一起的，增强 女性的性兴奋和性快乐技巧也会增加她的性动机。

健康的心理和人际关系是影响妇女性欲的重要 因素。心理因素可以包括精神疾病( 例如焦虑、抑郁、 人格障碍等) 、体形差、性创伤史等。治疗妇女性欲的 心理方法包含了性疗法、认知行为治疗( cognitive behavioral therapy，CBT) 、基于正念的干预( mindfulness-based interventions， MBI) 和家庭系统治疗［3］。

2. 1 性疗法 性疗法是一种专业的咨询或心理治 疗，通过使用特定的技术来解决性欲、觉醒、性高潮和 疼痛等问题。一般而言，性疗法是在个体、夫妇中进 行的短期( 约 3 个月) 治疗。性治疗通常包括心理教 育、夫妇性敏感区认知和咨询。性治疗的核心是对夫 妇进行性感集中疗法( sensate focus therapy) ，减少对 性生活的回避和焦虑，提高性伙伴之间的性交流，应 采用循序渐进的方式将双方重新引入性活动，增强彼 此间亲密关系。性感集中疗法是一种依据系统脱敏 理论设计的行为疗法，对性唤起障碍患者有很好的效 果。该疗法的出现对人类性治疗学起到了划时代的 推动作用。它认为皮肤是最大的性器官，也是与生殖 系统有别的人类性系统的中心器官，由爱抚而触发的 身体感受是性的重要肉体因素，这是性感集中疗法的 最基本要素; 它同时认为，夫妇中任何一方的性功能 障碍均会累及另一方，故夫妇共同参与是基本原则之 一，将夫妇作为一个整体来处理，才可能取得疗效和 巩固疗效。性感集中疗法在性功能障碍的治疗中有 着广泛的适应证，包括男、女心理性的性功能障碍，并 对器质性的性功能障碍同样具有辅助治疗的作用。 虽然它还存在着局限性和缺陷，但至今仍然是各国性 治疗机构采用的主要治疗手段之一。
2. 2 认知行为治疗( CBT) CBT 的重点是识别和改 变不正确的性行为和认知。不合理信念和错误思维 方法是患者 FSD 之源，摆事实讲道理和布置作业，让 患者纠正不合理的信念或错误推理方法，以达到治疗 目的。
2. 3 基于正念的治疗( MBI) MBI 是治疗 FSD 潜在 的有效方法［4］。MBI 是将“注意当下”与“不作评判” 作为核心思想与主要方法， MBI 与 CBT 不同之处是它 专注于接受当前的思想和情绪，而 CBT 通常的目的是 直接重构自己的思维。
2. 4 家庭系统治疗 家庭系统治疗的出发点是基于 性生活是家庭整体生活的组成部分。FSD 的产生与 夫妇双方均有关系，因而夫妇双方应加强交流，女方更应主动提出自己的喜好，在性生活中积极参与主动 配合。夫妇双方作为一个整体需加强沟通，互相主动 以治疗 FSD。

盆底肌肉参与性交的过程，对维持正常性生活有 着重要的意义。腹部肌肉、盆底肌肉和大腿肌肉在性 交时起到很重要作用，与血管充盈、神经功能成为性 功能的三个重要因素。有意识地形成条件反射，控制 盆底肌肉运动，能更好地增加性兴奋程度和持续性， 改善和提高性生活质量。

3. 1 电刺激治疗 盆底损伤能导致女性性功能障 碍，尤其是性高潮障碍，利用神经肌肉电刺激治疗仪 对盆底肌肉进行放松的刺激治疗，解除阴道局部肌肉 的痉挛和紧张。对于阴道松弛导致的性感受障碍，通 过神经肌肉电刺激治疗仪刺激强化盆底Ⅰ类和Ⅱ类 肌肉收缩力，改善阴道松弛状况提高性生活质量。
3. 2 生物反馈疗法 利用现代电子学仪器，把与心 理生理过程有关的人体功能活动的生物学信息加以 处理和放大，训练 FSD 患者对这些信息的识别能力， 有意识地控制自身的心理活动，解除性紧张、性焦虑 和性恐惧，提高性感觉。 3. 3 行为疗法 包括放松训练、 Kegel 锻炼、性高潮 肌肉感觉训练、局部刺激训练和催眠术等一系列治疗 方式，可根据 FSD 的不同类型选取单一或者组合方式 3. 3. 1 放松训练 通过放松身心、加速新陈代谢 治疗阴道痉挛。逆转引起痉挛的条件反射，需要夫 妇共同参与，在妻子的直视和控制下，将涂有消毒 润滑油的扩张器插入阴道。扩张器由最小号开始， 逐步加大至相当于阴茎直径大小。如果较大的扩 张器能成功地插入阴道，将其保留在阴道内几个小 时。用这种方法就可以使阴道痉挛逐渐减轻直至 消失，妻子也在此过程中学会适应阴道内放置东 西。此后转入进一步的治疗，临床上可以应用神经 肌肉电刺激治疗仪进行盆底肌肉的放松治疗，对阴 道痉挛也有很好的疗效。
3. 3. 2 Kegel 锻炼 女性将手指伸入阴道并收缩肛 提肌，体会肛提肌夹紧手指的感觉，移开手指时肌肉 收缩保持3 秒，放松，重复 10 次; 女方不放入手指，自 己有意识地收缩、放松阴道外口括约肌，重复 10 ～ 15 次;女方自己想象阴道内塞入东西时的感觉，主动收 缩阴道肌，保持收缩 3 秒，放松，重复 10 次。这种方 法可以治疗阴道痉挛和阴道松弛。
3. 3. 3 性高潮肌肉感觉训练 通过主动收缩阴道 肌、尿道肌和肛门肌，训练附着在会阴中心腱，围绕阴 道周围和尿道周围的坐骨海绵体肌、球海绵体肌和会
阴浅横肌的收缩感觉，治疗性高潮障碍。也可辅助自 慰或振荡器达到治疗的目的。
3. 3. 4 局部刺激训练 在不受外界干扰的时间和地 点以自己喜欢的方式，自我刺激阴蒂达高潮。对于自 慰方式治疗失败的患者可利用振荡器来治疗。通过 机械振动产生低或高频率的刺激，从而使感受器获得 足够的刺激，诱发性兴奋，促进性高潮。
3. 3. 5 催眠术 利用催眠术使受术者进入催眠状 态，然后运用心理分析，采取暗示、模拟、想象、年龄倒 退、临摹等方法进行治疗，清醒后使 FSD 患者回归到 自然的性反应状态。这种方法对歇斯底里性痉挛症 状，如阴道痉挛和性交疼痛的效果最好，但对涉及神 经系统所引起的症状效果不理想。

睾酮、替勃龙、安非他酮、西地那非、黑色素皮质 素受体激动剂和脱氢表雄酮( DHEA) 等药物已经用于 治疗 FSD 患者，特别是低性欲患者。氟班色林( Flibanserin)［5］ 是目前为止美国食品和药品管理局 ( FDA) 批准的第一种用于治疗绝经前性功能障碍，特 别是性欲低下的药物，最近的研究显示［6］，其对于绝 经后性欲低下的女性也有效。氟班色林一方面作为 5-羟色胺( 5-HT2A) 受体的拮抗剂，另一方面又是 5HT1A受体激动剂。通过这种双向作用，既降低 5-羟色 胺的抑制作用，又增强多巴胺的兴奋作用。具体用法 是睡前口服 100 mg。其潜在的副反应有头晕、嗜睡、 恶心和疲劳等。 最新的随机试验表明［7］，含有 3 种低浓度血管扩 张剂的外用乳膏( 含有茶碱 2%、硝酸异山梨酯 0. 3% 和甲磺酸双氢麦角毒碱 0. 065%) 对 FSD 有潜在的治 疗作用，对绝经前和绝经后的 FSD 妇女可能具有更安 全的治疗作用。活性乳膏主要通过增强环磷鸟嘌呤核 苷( cGMP) 和中枢效应发挥其有益作用，增强性功能。

5. 1 健康生活方式 健康饮食、适度睡眠和体育锻炼 可以促进整体健康和性健康，对抗或预防某些已知的危 险因素，例如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒、滥用 药物等，是治疗 FSD 的基础和重要组成部分。对于性 活动比较活跃的女性，减肥可以改善她们的生活质量。
5. 2 手术治疗 近年来兴起的女性生殖器整形手术 ( female genital cosmetic surgery， FGCS) ，主要包括阴道 紧缩术、大小阴唇整形术、大阴唇丰满术和 G 点增强 术等，该类手术宣称可以改善性生活质量，但在高质 量的研究中发现， FGCS 在改善性功能方面的价值仍 不确定［8］。阴道松弛的妇女选择性阴道紧缩可能会 改善性功能的某些方面，但在这些类型的手术中，阴道干燥和异位症仍然是人们关注的问题。需要更多 的循证医学证据证明阴道紧缩术的有效性［9］。
5. 3 盆腔神经调节 是通过腹下神经感觉纤维调节 生殖交感神经。一些证据表明［10］，骶部或阴部神经调 节可以提高初级传入信号强度，从而提高性反应和性 满意度。
5. 4 基于互联网的干预 对于那些想要治疗 FSD 但 又太尴尬或急于与临床医生讨论自己的 FSD 的女性 来说，基于互联网的治疗可能是一种治疗选择，互联 网适合于为 FSD 患者提供心理治疗［11］。通过互联网 为媒介，可以提高阴道痉挛所致性交困难的疗效［12］。 计算机辅助的虚拟技术也被应用于治疗 FSD，让患者 在虚拟的特定治疗场所中按计算机所编定的程序去 体验各种性的感受，帮助患者解决相应的问题。相信 随着该项技术的发展，这一疗法将有光明的前景。
5. 5 基因疗法 近年来，基因疗法在临床应用中取 得了长足的进步［13］。性器官位于体表且血液循环较 慢，适于基因治疗。未来可以将特异基因转入到宿 主，从而达到改善、治疗 FSD 的目的。 随着医学的发展和人类对于生活质量要求的提 高， FSD 不再是难言之隐，对于 FSD 的治疗也不再是 束手无策，行之有效的治疗方法层出不穷。性功能已 被概念化为一个循环( 而不是线性的) 的过程，强调社 会、心理、内分泌、环境和生物因素的综合治疗，未来 的治疗目标包括情感学习、正常触觉的恢复、生长因 子治疗、基因治疗、基于干细胞的疗法和再生医学，同 时使用集中和外周作用的疗法可以优化治疗效果［14］。 妇产科医生在日常的工作中也应关注性健康，必要时 主动询问就诊者关于性功能方面的问题，并积极提供 解决方案，为女性及家庭造福。

来源：王忠民. 女性性功能障碍的治疗[J]. 实用妇产科杂志, 2018(6).

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