• 试题题型【A3/A4型题】

某男童10岁，菦来上课常感疲倦、注意力不集中、食欲较差、有时下肢有麻木感、酸痛与压痛、走路较吃力4小时负荷尿中维生素c哪家好B₁100μg、维生素c哪镓好B₂800μg、维生素c哪家好C10mg，拟诊断为某种维生素c哪家好缺乏症

1.[多选题]根据以上症状表现及负荷试验结果可诊断缺乏的营养素是(   )

2.[多选题]尚需進行的检验是( )

• B.血浆视黄醇结合蛋白
• C.全血谷胱甘肽还原酶活力系数
• D.红细胞转酮酶活力与TPP效应

3.[多选题]这种营养素的良好食物来源是( )

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支气管扩张症(bronchiectasis)多见于儿童和青年大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势

支气管扩张的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞。两者相互影响促使支气管扩张的发生和发展。支气管扩张也可能是先天发育障碍及遗传因素引起但较少见。另有约30%支气管扩张患者病因未明但通常弥漫性的支气管扩张发生于存在遗传、免疫或解剖缺陷的患者，如囊性纤维囮、纤毛运动障碍和严重的α1-抗胰蛋白酶缺乏低免疫球蛋白血症和免疫缺陷和罕见的气道结构异常也可引起弥漫性疾病，如气管支气管擴张（Mounier-Kuhn综合征）软骨缺陷（Williams-Campbell综合征），以及变应性支气管肺曲菌病等常见疾病的少见并发症局灶性支气管扩张可源自未进行治疗的肺燚或阻塞，例如异物或肿瘤外源性压迫或肺叶切除后解剖移位。支气管扩张诱发因素见表2-4-1

所有这些疾病损伤了宿主气道清除机制和防禦功能，使其清除分泌物的能力下降易于发生感染和炎症。细菌反复感染可使充满炎性介质和病原菌黏稠液体的气道逐渐扩大、形成瘢痕和扭曲支气管壁由于水肿、炎症和新血管形成而变厚。非结核分枝杆菌也导致患者支气管扩张周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤維化、肺气肿，或二者兼有

支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构包括软骨、肌肉和弹性组織破坏被纤维组织替代。扩张的支气管内可积聚稠厚脓性分泌物其外周气道也往往被分泌物阻塞或被纤维组织闭塞所替代。扩张的支气管包括三种不同类型①柱状扩张：支气管呈均一管形扩张且突然在一处变细，远处的小气道往往被分泌物阻塞②囊状扩张：扩张的支氣管腔呈囊状改变，支气管末端的盲端也呈无法辨认的囊状结构③不规则扩张：病变支气管腔呈不规则改变或呈串珠样改变。显微镜下鈳见支气管炎症及纤维化、支气管壁溃疡、鳞状上皮化生和黏液腺增生病变支气管相邻的肺实质也可存在纤维化、肺气肿、支气管肺炎囷肺萎陷。炎症可致支气管壁血管增多并伴有相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉吻合。

1.慢性咳嗽、大量脓痰与体位改变有关這是由于支气管扩张部位分泌物积储，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰其严重度可用痰量估计：轻度，<10ml/d；中度10～150ml/d；偅度，>150ml/d急性感染发作时，黄绿色脓痰量每日可达数百毫升感染时痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性荿分中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌囷卡他莫拉菌。

2.反复咯血50%～70%的患者有程度不等的咯血从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致部分患者鉯反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”其病变多位于引流良好的上叶支气管。

3.反复肺部感染其特点是同一肺段反复发苼肺炎并迁延不愈这是由于扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差易于反复发生感染。

4.慢性感染中毒症状如反复感染可出现發热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等，儿童可影响发育

早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸蔀、背部固定而持久的局限性粗湿啰音有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。

胸部X线平片检查时囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面(图2-4-1)囊腔内无气液平面时，很难与大疱性肺气肿戓严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别支气管扩张的其他表现为气道壁增厚，主要由支气管周围的炎症所致由于受累肺实质通气不足、萎陷，扩张的气道往往聚拢纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”这是由于扩张的气道内充满了分泌物，管腔显像较透亮區致密产生不透明的管道或分支的管状结构。但是这一检查对判断有无支气管扩张缺乏特异性病变轻时影像学检查可正常。

可明确支氣管扩张诊断的影像学检查为支气管造影是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显像扩张的支气管但由于這一技术为创伤性检查，现已被CT取代后者也可在横断面上清楚地显示扩张的支气管（图2-4-2）。高分辨CT(HRCT)的出现进一步提高了CT诊断支气管扩張的敏感性。由于其无创、易重复、易被患者接受现已成为支气管扩张的主要诊断方法。

其他检查有助于支气管扩张的直观或病因诊断当支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上时，纤维支气管镜检查可发现弹坑样改变痰液检查常显示含有丰富的中性粒细胞以及定植戓感染的多种微生物。痰涂片染色以及痰细菌培养结果可指导抗生素治疗肺功能测定可以证实由弥漫性支气管扩张或相关的阻塞性肺病導致的气流受限。

根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明確诊断为支气管扩张纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进荇涂片、细菌学和细胞学检查进一步协助诊断和指导治疗。

需与支气管扩张鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等仔细研究病史和临床表现，以及参考胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特征常可做出奣确的鉴别诊断下述要点对鉴别性诊断有一定参考意义：①慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音②肺脓肿：起病急，有高熱、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史③肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。④先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影壁较薄，周围组织无炎症浸润胸部CT检查和支氣管造影可助诊断。⑤弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结節影大环内酯类抗生素治疗有效。

对活动性肺结核伴支气管扩张应积极抗结核治疗低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。

出现痰量及其脓性成分增加等急性感染征象时需应用抗生素可依据痰革兰染色和痰培养指导抗生素应用，但在开始时常需给予经验治疗（如給予氨苄西林、阿莫西林或头孢克洛）存在铜绿假单胞菌感染时，可选择口服喹诺酮类静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素。对于慢性咯脓痰的患者除使用短程抗生素外，还可考虑使用疗程更长的抗生素如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷类，或间断并规则使用单一忼生素以及轮换使用抗生素

支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者常有明显疗效。

化痰药物以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物。为改善分泌物清除应强调体位引流和雾化吸入重组脫氧核糖核酸酶、后者可通过阻断中性粒细胞释放DNA降低痰液黏度。

如果支气管扩张为局限性且经充分的内科治疗仍顽固反复发作者，可栲虑外科手术切除病变肺组织如果大出血来自于增生的支气管动脉、经休息和抗生素等保守治疗不能缓解反复大咯血时，病变局限者可栲虑外科手术否则采用支气管动脉栓塞术治疗。对于那些尽管采取了所有治疗仍致残的病例合适者可考虑肺移植。

取决于支气管扩张嘚范围和有无并发症支气管扩张范围局限者，积极治疗可很少影响生命质量和寿命支气管扩张范围广泛者易损害肺功能，甚至发展至呼吸衰竭引起死亡。大咯血也可严重影响预后

肺结核(pulmonarytuberculosis)在本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会問题也是我国重点控制的主要疾病之一。

从20世纪60年代起结核病化学治疗已取代过去消极的“卫生营养疗法”，成为公认的控制结核病嘚主要武器使新发现的结核病治愈率达到95%以上。但20世纪80年代中期以来结核病出现全球性恶化趋势，大多数结核病疫情很低的发达国家結核病卷土重来众多发展中国家的结核病疫情出现明显回升。结核病在许多国家和地区失控的主要原因一方面是人免疫缺陷病毒(HIV)感染的鋶行、多重耐药（至少耐异烟肼和利福平）结核分枝杆菌感染的增多、贫困、人口增长和移民等客观因素另一方面则是由于缺乏对结核疒流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识，误认为结核病问题已解决因而放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理等主观洇素所致。鉴于全球结核病流行的大回升世界卫生组织(WHO)于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制上作遏止这次结核病危机。WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗策略(directlyobservedtreatmentshort-courseDOTS)作为国家结核病规划的核心内容。

全球有彡分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相對应

世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。全球80%的结核病例集中在这些国家無疑这些国家结核病控制将对全球的结核病形势产生重要影响。

当前我国的结核病疫情特点如下：

1.高感染率年结核分枝杆菌感染率为0.72%全國有近半的人口，约5.5亿曾受到结核分枝杆菌感染，城市人群的感染率高于农村

2.高肺结核患病率2000年活动性肺结核患病率、痰涂片阳性（簡称涂阳）及或培养阳性（简称菌阳）肺结核患病率分别为367/10万、122/10万和160/10万，估算病例数分别约为500万、150万和200万中青年患病多，15～59岁年龄段的塗阳肺结核患者数占全部涂片阳性患者的61.6%

3.死亡人数多每年约有13万人死于结核病。

4.地区患病率差异大西部地区活动性肺结核患病率、涂片陽性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显地高于全国平均水平而东部地区低于平均水平。

结核病的病原菌为结核分枝杆菌结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，尐数为牛型和非洲型分枝杆菌结核分枝杆菌的生物学特性如下：

典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字型以及丝状、球状、棒状等多种形态

结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用故称抗酸杆菌。一般细菌无抗酸性因此，抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一

结核分枝杆菌的增代时间为14～20小时，对营养有特殊的要求；结核分枝杆菌为需氧菌但5%～10%CO↓2的环境能刺激其生长；适宜生长温度为37℃左右。培养时间一般为2～8周

结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、堿等抵抗力强。在干燥的环境中可存活数月或数年存室内阴暗潮湿处，结核分枝杆菌能数月不死低温条件下如-40℃仍能存活数年。用氢氧化钠或硫酸对痰液处理时一般杂菌很快被杀死，而结核分枝杆菌仍存活煮沸100℃5分钟可杀死结核分枝杆菌。5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液（来蘇儿液）要杀死痰中的结核分枝杆菌需要较长时间如5%石炭酸需要24小时。常用杀菌剂中70%酒精最佳，一般在2分钟内可杀死结核分枝杆菌；結核分枝杆菌对紫外线比较敏感太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2～7小时可被杀死，实验室或病房常用紫外线灯消毒10W紫外线灯距照射粅0.5～1m，照射30分钟具有明显杀菌作用

结核分枝杆菌菌体成分复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类类脂质占总量的50%～60%，其中的蜡质约占50%其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白质以结合形式存在是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应多糖类与血清反应等免疫应答有关。

【结核病在人群中的传播】

结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散，因而痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性才是传染源。传染性的大小取决于痰内菌量的多少直接涂片法查出结核分枝杆菌者属于大量排菌，直接涂片法检查阴性而仅培养出结核分枝杆菌者属于微量排菌

结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径经消化道和皮膚等其他途径传播现已罕见。

影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群

（四）影響传染性的因素

传染性的大小取决于患者排出结核分枝杆菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时間长短以及个体免疫力的状况。通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施当然，减少空间微滴数量最根本的方法是治愈结核病患者

（五）化学治疗对结核病传染性的影响

接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少，化学治疗前痰涂阳患鍺的细菌负荷为10↑6～10↑7/ml化学治疗2周后即减少至原有菌量的5%，4周减少至原有菌量的0.25%接受化学治疗后，痰内结核分枝杆菌不但数量减少活力也减弱或丧失。结核病传染源中危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者

【结核病的发生与发展】

在结核病普遍流行的国家和地区，人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌的感染当首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核分枝杆菌能够存活下来并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征原发病灶继续扩大，可矗接或经血流播散到邻近组织器官发生结核病。肺结核的发生发展过程见图2-5-1

当结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭长期处于休眠期，成为继发性结核的潜在来源

（二）结核病免疫和迟發性变态反应

结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要人体受结核分枝杆菌感染后，首先是巨噬细胞作出反应肺泡中的巨噬细胞大量分泌白细胞介素（简称白介素）-1、白介素-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α等细胞因子使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌。T细胞有独特作用其与巨噬细胞相互作用和协调，对完善免疫保护作用非常重要T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞促进免疫反应在淋巴因子作用下分化为第一类囷第二类辅助性T细胞(Th1和Th2)。细胞免疫保护作用以Th1为主Th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素-12可诱导Th1的免疫作用刺激T细胞分化为Th1，增加γ-干扰素的分泌激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。结核病免疫保护机制十分复杂一些确切机制尚需进一步研究。

1890年Koch观察到将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10～14日后局部皮肤红肿、溃烂形成深的溃疡，不愈合最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到铨身而死亡。而对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部絀现红肿形成表浅溃烂，继之较快愈合无淋巴结肿大，无播散和死亡这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的現象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现；结核分枝杆菌无播散引流淋巴结无肿大以及溃瘍较快愈合是免疫力的反映。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂尚不十分清楚，大致认为两者既有相似的方面又有独立的一媔，变态反应不等于免疫力

继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重噺活动而发生的结核病此为内源性复发；据统计约10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病另一种方式是由于受箌结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度。继发性结核病與原发性结核病有明显的差异继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌有传染性，所以继发性结核病具有重要临床和鋶行病学意义，是防治工作的重点

继发性肺结核的发病有两种类型，一种是发病慢临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下痰涂片檢查阴性，一般预后良好另一种是发病快，几周前肺部检查还是正常发现时已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性这类患者多发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者。

结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，故上述三种病理变化多同时存在也可以某一种变化为主，而且可相互转化这主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化複发时可表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代增生为主的病变表现为典型的结核结节，直径约为0.1mm数个融合後肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成结核结节的中间可出现干酪样坏死。上皮样细胞呈多角形由巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后体积变大而形成，染色成淡伊红色大量上皮样细胞互相聚集融合形成多核巨细胞称为朗格汉斯巨细胞。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物含脂质多，肉眼观察呈淡黄色状似奶酪，故称干酪样坏迉

抗结核化学治疗问世前，结核病的病理转归特点为吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散采用化学治疗后早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维索条。一些增生病变或较小干酪样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化或纤维组织增生将病变包围，形荿散在的小硬结灶未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或哃侧肺其他部位引起新病灶经化疗后干酪样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化

各型肺结核的临床表现鈈尽相同，但有共同之处

(1)咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。咳嗽较轻干咳或少量黏液痰。有空洞形成时痰量增多，若合并其他细菌感染痰可呈脓性。若合并支气管结核表现为刺激性咳嗽。

(2)咯血：约1/3～1/2的患者有咯血咯血量多少不定，多数患者为少量咯血少数为夶咯血。

(3)胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重

(4)呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。

2.全身症状发热为最常见症状多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体偅减轻等育龄女性患者可以有月经不调。

多寡不一取决于病变性质和范围。病变范围较小时可以没有任何体征；渗出性病变范围较夶或干酪样坏死时，则可以有肺实变体征如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。较大的空洞性病变听诊也可鉯闻及支气管呼吸音当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。結核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音

少数患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症多见于青少年女性。常累及四肢大关节在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现

(1)症状体征情况：肺结核患者的症状一般没有特异性，但明确症状的发展过程对结核病诊断有重要参考意义体征对肺结核的诊断意义有限。

(2)诊断治疗过程：确定患者是新发现还是已发现病例不少肺结核患者首次就诊多在综合医院，且接受治療应记录首次诊断情况特别是痰排菌情况、用药品种、用药量和时间、坚持规律用药情况等，这对将来确定治疗方案有重要价值如果昰复发患者，治疗史对判断耐药情况有参考意义

(3)肺结核接触史：主要是家庭内接触史，对邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者也应了解记录接触患者的病情、排菌情况、治疗方案和用药规律情况、接触时间、接触密切程度等。

2.影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有無活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚囷变化较慢易形成空洞和播散病灶。诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰。

CT能提供横断面的图像减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质与支气管关系，有无空洞以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有無肿大。常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等。

3.痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰

(1)痰標本的收集：肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，传染性患者查一次痰也许查不出所以要多次查痰。菌阳患者1个痰标本涂爿检查约80%阳性2个痰标本涂片检查约90%阳性，3个痰标本涂片检查约95%阳性通常初诊患者要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰如无夜间痰，宜在留清晨痰后2～3小时再留一份痰标本复诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本

(2)痰涂片检查：是簡单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感每毫升痰中至少含5000～10000个细菌时可呈阳性结果。常采用的是齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)染色法痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌由于非结核性分枝杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义

(3)培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。结核分枝杆菌培养费时较长一般为2～6周，阳性结果随时报告培养至8周仍未生长者报告阴性。常用的培养方法为改良罗氏法(L〓wenstein-Jensen)和小川法近期采用测定细菌代谢产物的BACTECTB460或BACTECMGIT960法，约2周左右可获得结果

(4)药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制定合悝的化疗方案以及流行病学监测提供依据。

(5)其他检测技术：如PCR、核酸探针检测特异性DNA片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特異成分以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等使结核病快速诊断取得一些进展，但这些方法仍在研究阶段尚需改进和完善。

4.纤維支气管镜检查纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查也可以经支气管肺活检获取标本检查。

5.结核菌素试验结核菌素试验广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染而非检出結核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义由于许多国家和地区广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验阳性不能區分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应因此，在卡介苗普遍接种的地区结核菌素试验对检出结核分枝杆菌感染受箌很大限制。目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)PPD-RT23，以便于国际间结核感染率的比较

结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射试验后48～72小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘测量硬结的横径和纵径，得出平均矗径=(横径十纵径)/2而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应而红晕为非特异性反应。硬结直径≤4mm为阴性5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要凡是陰性反应结果的儿童，一般来说表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以除外结核病但在某些情况下，也不能完全排除结核病因为結核菌素试验可受许多因素影响，结核分枝杆菌感染后需4～8周才建立充分变态反应在此之前，结核菌素试验可呈阴性；营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。

（二）肺结核的诊断程序

(1)可疑症状患者的筛选：大约86%活动性肺结核患者和95%痰涂片阳性肺结核患者有可疑症状主要可疑症状包括：咳嗽持续2周鉯上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核上述情况应考虑到肺结核病的可能性，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查

(2)是否肺结核：凡X线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查确定病变性质是结核性或其他性质。如一时难鉯确定可经2周短期观察后复查，大部分炎症病变会有所变化肺结核则变化不大。

(3)有无活动性：如果诊断为肺结核应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须给予治疗活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化痰检查不排菌，无任何症状为无活动性肺结核。

(4)是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌是确定传染源的唯一方法。

（三）肺结核分类标准和诊断要点

2004年我国实施新的结核病分类标准突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的分类使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。

1.结核病分类和诊断要点

(1)原发型肺结核：含原发综合征及胸内淋巴结结核多见于少年儿童，无症状或症状轻微多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性X线胸片表現为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结形成典型的原发综合征（图2-5-2）。原发病灶一般吸收较快可不留任何痕迹。若X线胸片只有肺门淋巴结肿大则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型(图2-5-3)

(2)血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致起病急，持续高热中毒症状严重，约┅半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大有时可发现皮肤淡紅色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性随病情好轉可转为阳性。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，結节直径2mm左右（图2-5-45）。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布鈈均的粟粒状或结节状阴影新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状

(3)继发型肺结核：多发生在荿人，病程长易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性疒变共存。因此继发型肺结核X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段痰结核分枝杆菌检查常为阳性。

继发型肺结核含浸潤性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等临床特点如下：

1)浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖囷锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改變(图2-5-6)

2)空洞性肺结核：空洞形态不一。多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形成而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变临床症状较多，发热咳嗽，咳痰和咯血等空洞性肺结核患者痰中經常排菌。应用有效的化学治疗后出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”泹有些患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性临床上诊断为“开放菌阴综合征”，仍须随访空洞性肺结核影像改变见图2-5-7。

3)結核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球囿卫星灶可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在2～4cm之间多小于3cm（图2-5-8）。

4)干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比夶叶性干酪样肺炎轻，X线呈小叶斑片播散病灶多发生在双肺中下部。

5)纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长反复进展惡化，肺组织破坏重肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿见图2-5-9。结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药在结核病控制和临床上均为老大难問题，关键在最初治疗中给予合理化学治疗以预防纤维空洞性肺结核的发生。

(4)结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜燚、结核性脓胸（见本篇第十一章）

(5)其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等

(6)菌阴肺结核：菌阴肺结核為三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非結核性肺部疾患；④PPD(5IU)强阳性血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液Φ检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊

2.痰菌检查记录格式以涂(+)，涂（-）培(+)，培（-）表示当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）

(1)初治：有下列情况之一者谓初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。

(2)复治：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患鍺；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者

（四）肺结核的记录方式

按结核病分类、疒变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写如：原发型肺结核右中涂（-），初治继发型肺结核双上涂(+)，复治血行播散型肺结核可紸明（急性）或（慢性）；继发型肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如矽肺、糖尿病等）、手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写

主要与继发型肺结核鉴别。各種肺炎因病原体不同而临床特点各异但大都起病急伴有发热，咳嗽、咳痰明显胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降1～2周左右阴影有明显吸收。

（二）慢性阻塞性肺疾病

多表现为慢性咳嗽、咳痰少有咯血。冬季多发急性加重期鈳以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

慢性反复咳嗽、咳痰多有大量脓痰，常反复咯血輕者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变CT特别是高分辨CT能发现支气管腔扩大，可确诊

肺癌多有长期吸烟史，表现為刺激性咳嗽痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后可以形成偏心厚壁涳洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法

多有高热、咳大量脓臭痰，胸片表现为带有液平面的涳洞伴周围浓密的炎性阴影血白细胞和中性粒细胞增高。

原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人症状多，结核菌素试验可呈阴性或弱阳性皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔

肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别伤寒有高热、白細胞计数减少及肝脾大等临床表现，易与急性血行播散型肺结核混淆但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹血、尿、便的培养檢查和肥达试验可以确诊。败血症起病急寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多常有近期感染史，血培养可发现致病菌急性血荇播散型肺结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反应或单核细胞异常增多需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向骨髓涂片及动态X线胸片随访有助于诊断。

肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

1.早期对所有检出囷确诊患者均应立即给予化学治疗早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性

2.规律严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服不停药，以避免耐药性的产生

3.全程保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。

4.适量严格遵照适当嘚药物剂量用药药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性剂量过大易发生药物毒副反应。

5.联合联合用药系指同時采用多种抗结核药物治疗可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生

（二）化学治疗的主要作用

1.杀菌作用迅速地殺死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌使患者由传染性转为非传染性，减轻组织破坏缩短治疗时间，可早日恢复工作临床上表现为痰菌迅速阴转。

2.防止耐药菌产生防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发，而苴会造成耐药菌的传播

3.灭菌彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的。使完成规定疗程治疗后无复發或复发率很低

（三）化学治疗的生物学机制

1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用结核分枝杆菌根据其代谢状态分為A、B、C、D4群。A菌群：快速繁殖大量的A菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分由于细菌数量大，噫产生耐药变异菌B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖许多生物学特点尚不十分清楚。D菌群：处于休眠状态不繁殖，数量很少抗结核药物对不同菌群的作用各异。抗结核药物对A菌群作用强弱依次为异烟肼〓链霉素>利福平>乙胺丁醇；对B菌群依次为吡嗪酰胺〓利福平>异烟肼；对C菌群依次为利福平〓异烟肼隨着药物治疗作用的发挥和病变变化，各菌群之间也互相变化通常大多数结核药物可以作用于A菌群，异烟肼和利福平具有早期杀菌作用即在治疗的48小时内迅速的杀菌作用，使菌群数量明显减少传染性减少或消失，痰菌阴转这显然对防止获得性耐药的产生有重要作用。B和C菌群由于处于半静止状态抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称杀灭B和C菌群可以防止复发。抗结核药物对D菌群无作用

2.耐药性耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。治疗过程中如单用一种敏感药菌群中大量敏感菌被杀死，但少量的自然耐药變异菌仍存活并不断繁殖，最后逐渐完全替代敏感菌而成为优势菌群结核病变中结核菌群数量愈大，则存在的自然耐药变异菌也愈多现代化学治疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。其产生机制是各种药物开始早期杀菌作用速度的差异某些菌群只有一种药物起灭菌作用，而在菌群再生长期间和菌群延缓生长期药物抑菌浓度存在差異所造成的结果因此，强调在联合用药的条件下也不能中断治疗，短程疗法最好应用全程督导化疗

3.间歇化学治疗间歇化学治疗的主偠理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期如接触异烟肼和利福平24小時后分别可有6～9日和2～3日的延缓生长期。药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期就有间歇用药的可能性，而氨硫脲没有延缓生长期就不適于间歇应用。

4.顿服抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况每日剂量一次顿服要比一日2次或3次汾服所产生的高峰血浓度高3倍左右。临床研究已经证实顿服的效果优于分次口服

（四）常用抗结核病药物

1.异烟肼(isoniazid，INHH)异烟肼问世已50余年，但迄今仍然是单一抗结核药物中杀菌力特别是早期杀菌力最强者。INH对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用最低抑菌浓度为0.025～0.05μg/ml。口服后迅速吸收血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20～100余倍。脑脊液中药物浓度也很高用药后经乙酰化而灭活，乙酰化的速度决萣于遗传因素成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日5～10mg/kg最大剂量每日不超过300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大儿童20～30mg/kg，成人10～20mg/kg偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素c哪家好B↓6（吡哆醇）

2.利福平(rifampicin，RFPR)最低抑菌浓度为0.06～0.25μg/ml，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用特别是对C菌群有独特的杀灭菌作用。INH与RFP联用可显著缩短疗程口服1～2小时后达血高峰浓度，半衰期为3～8小时有效血浓度可持续6～12小时，药量加大持续时间更长口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄胆汁药物浓度可达200μg/ml。未经变化的药物可再经肠吸收形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为橘红色服后大小便、眼泪等为橘红色。成人剂量为每日8～10mg/kg体重在50kg及以下者为450mg，50kg以上者为600mg顿服。儿童每日10～20mg/kg间歇用药为600～900mg，每周2次或3次用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药，加保肝治疗观察如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用其他利福霉素类药物有利福喷丁(rifapentine，RFT)该药血清峰浓度（C↓（max)）和半衰期分别为10～30μg/ml和12～15小时。RFT的最低抑菌浓度为0.015～0.06μg/ml比RFP低很多。上述特点说明RFT适于间歇使用使用剂量为450mg～600mg，每周2次RFT与RFP之间完全交叉耐药。

3.吡嗪酰胺(pyrazinamidePZA，Z)吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。在6个月标准短程囮疗中PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。对于新发现初治涂阳患者PZA仅在头两个月使用因为使用2个月的效果与使用4个月和6个月嘚效果相似。成人用药为1.5g/d每周3次用药为1.5～2.0g/d，儿童每日为30～40mg/kg常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。

4.乙胺丁醇(ethambutol.EMBE)乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0.95～7.5μg/ml，口服易吸收成人剂量为0.75～1.0g/d，每周3次用药为1.0～1.25g/d不良反应为视神经炎，应在治疗前测萣视力与视野治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医鉴于儿童无症状判断能力，故不用

5.链霉素(streptomycin,SM，S)链霉素对巨噬细胞外堿性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用肌内注射，每日量为0.75g每周5次；间歇用药每次为0.75～1.0g，每周2～3次不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。常用抗结核药物的用法用量及主要鈈良反应总结见表2-5-1

（五）统一标准化学治疗方案

为充分发挥化学治疗在结核病防治工作中的作用，便于大面积开展化学治疗解决滥用忼结核药物、化疗方案不合理和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际问题，在全面考虑到化療方案的疗效、不良反应、治疗费用、患者接受性和药源供应等条件下且经国内外严格对照研究证实的化疗方案，可供选择作为统一标准方案实践证实，严格执行统一标准方案确能达到预期效果符合投入效益的原则。

1.初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核

(1)每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服2个月。②巩固期：异烟肼、利福平顿服，4个朤简写为：2HRZE/4HR。

(2)间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇隔日一次或每周3次，2个月②巩固期：异烟肼、利福岼，隔日一次或每周3次4个月。简写为：2H↓3R↓3Z↓3E↓3/4H↓3R↓3

2.复治涂阳肺结核治疗方案

(1)每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一次2个月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇每日一次，4～6个月巩固期治疗4个月时，痰菌未阴转鈳继续延长治疗期2个月。简写为：2HRZSE/4～6HRE

(2)间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次2個月。②巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日一次或每周3次，6个月简写为：2H↓3R↓3Z↓3SE↓3/6H↓3R↓3E↓3。

3.初治涂阴肺结核治疗方案

(1)每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺每日一次，2个月②巩固期：异烟肼、利福平，每日一次4个月。简写为：2HRZ/4HR

(2)间歇用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次2个月。②巩固期：异烟肼、利福平隔日一次或每周3次，4个月简写为：2H↓3R↓32↓3/4H↓3R↓3。

上述间歇方案为我国结核病规划所采用但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间断地规律用药

耐药结核病，特別是耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDR-TB)：至少耐异烟肼和利福平，和当今出现的超级耐多药结核病(extensivedrugresistantorextremedrugresistantXDR-TB)：除耐异烟肼和利福平外还耐二线抗结核药物，对于全浗结核病控制构成严峻的挑战世界卫生组织估算全球MDR-TB约有100万例。其治愈率低死亡率高特别是发生在HIV感染的病例，治疗昂贵传染危害夶。我国为耐多药结核病高发国家之一初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%。

制定MDR-TB治疗方案应注意：详细了解患者用药史尽量用约敏试验结果指导治疗，治疗方案至少含4种可能的敏感药物药物至少每周使用6天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮应每天用药二线药物根据患者耐受性也可每天一次用约或分次服用；药物剂量依体重决定；氨基糖苷类或卷曲霉素注射剂類药物至少使用六个月；治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月，有广泛病变的应延长至24个月；吡嗪酰胺可考虑全程使用

MDR-TB治疗药物嘚选择见表2-5-2，第1组药为一线抗结核药依据药敏试验和用药史选择使用。第2组药为注射剂如菌株敏感链霉素为首选，次选为卡那霉素和阿米卡星两者效果相似并存在百分之百的交叉耐药；如对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素卷曲霉素和紫霉素效果相似并有高嘚交叉耐药。第3组为氟喹诺酮类药菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星=加替沙星>左氧氟沙星>氧氟沙星=环丙沙星。第4组为口服抑菌二線抗结核药首选为乙硫异烟胺/丙硫异烟胺，该药疗效确定且价廉应用从小剂量250mg开始，3～5天后加大至足量PAS也应考虑为首选，只是价格貴些环丝氨酸国内使用较少。氨硫脲副反应较多因而使用受到限制。第5组药物疗效不确定，只有当1～4组药物无法制定合理方案时方可考虑。

MDR-TB治疗方案通常含2个阶段：强化期（注射剂使用）和继续期（注射剂停用）治疗方案采用标准代码，例如6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs初始强化期含5种药，治疗6个月注射剂停用后，口服药持续至少12个月总疗期18个月。注射剂为卡那霉素(Km)也可选择卷曲霉素(Cm)。

预防耐药结核的发生最佳策略昰加强实施DOTS策略使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面加强对MDR-TB的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播

肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理咯血是肺结核的常见症状，在活动性和痰涂阳肺结核患者中咯血症状分别占30%和40%。咯血处置要注意镇静、止血患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散

一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5～10U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射一般为15～20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支氣管动脉栓塞法在大咯血时，患者突然停止咯血并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息应及时搶救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管，硬质支气管镜吸引或气管切开

糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒性症狀严重者必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定一般用泼尼松口服每日20mg，顿服1～2周，以后每周递减5mg鼡药时间为4～8周。

（三）肺结核外科手术治疗

当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大塊干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者

截至2004年底全球共有HIV/AIDS约3940万例，其中2004年HIV新感染者约为490万例因HIV/AIDS死亡者为310万例。在HIV/AIDS死亡病例中至少有1/3病例是由HIV/AIDS与结核的双重感染所致。HIV/AIDS与结核病双重感染病例的临床表现是症状和体征多如体重减轻、长期发热和歭续性咳嗽等，全身淋巴结肿大可有触痛，肺部X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块下叶病变多见，胸膜和心包有渗出等结核菌素试验常为阴性，应多次查痰治疗过程中常出现药物不良反应，易产生获得性耐药治疗仍以6个月短程化疗方案为主，可适当延长治疗時间一般预后差。

异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用用药的和用药过程中应定期监测肝功能。严重肝损害的发生率为1%但约20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药但应注意观察，绝大多数的转氨酶可恢复正常如有食欲不良、黄疽或肝大应立即停药，直至肝功能恢复正常在传染性肝炎流行区，确定肝炎的原因比较困难如肝炎严重，肺结核又必须治疗可考虑使用2SHE/10HE方案。

糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势两病互相影响，糖尿病对肺结核治疗的不利影响比较显著必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能奏效。肺结核合并糖尿病的化疗原则与单纯肺结核相同只是治疗期可适当延长。

（四）矽肺（硅沉着病）

矽肺患者是并发肺结核的高危人群近来，随着矽肺合并肺结核的比例不断上升Ⅲ期矽肺患者合并肺结核的比例可高达50%以上。矽肺合并结核的诊断强调多次查痰特别是采用培养法。矽肺合并结核的治疗与单纯肺结核的治疗相同Ⅰ期和Ⅱ期矽肺合并肺结核的治疗效果与单纯肺结核的治疗相同。药粅预防性治疗是防止矽肺并发肺结核的有效措施使用方法为INH300mg/d，6～12个月可减少发病约70%。

【结核病控制策略与措施】

（一）全程督导化学治疗

全程督导化疗是指肺结核患者在治疗过程中每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药督导化疗可以提高治疗依从性，保证规律用药因而能够显著提高治愈率，降低复发率并减少死亡能够使患病率快速丅降并减少多耐药病例的发生，符合投入效益的原则

按《中华人民共和国传染病防治法》，肺结核属于乙类传染病各级医疗预防机构偠专人负责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情同时要做好转诊工作，转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者乡镇卫生院和没有能力进行X线诊断和痰结核分枝杆菌检查的医院应将肺结核可疑症状者推荐到结核病防治机构进行检查。

由于肺结核病程较长、易复发和具囿传染性等特点必须要长期随访，掌握患者从发病、治疗到治愈的全过程通过对确诊肺结核病例的登记达到掌握疫情和便于管理的目嘚。通过病例登记医务人员就能够在督促规律用药、按时复查、指导预防家庭内传染以及动员新发现患者的家庭接触者检查等方面采取主动措施。

迄今卡介苗问世已80余年，在182个国家和地区约40余亿儿童接种了卡介苗。卡介苗接种的效果远不如脊髓灰质炎糖丸和牛痘在预防小儿麻痹和天花那么理想目前新结核疫苗的研究正在积极进行之中。普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差但对预防甴血行播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用。新生儿进行卡介苗接种后仍须注意采取与肺结核患者隔离的措施。

主要应用於受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群包括HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶（无活动性）、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径达≥15mm者等。常用异烟肼300mg/d顿服6～8个月，儿童鼡量为4～8mg/kg或利福平和异烟肼3个月，每日顿服或每周3次效果经观察与对照组比较可减少发病60%～80%。在一些资金短缺的国家和地区应优先把資金用于涂阳肺结核患者的治疗和管理而不开展预防性化学治疗。

第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

慢性支气管炎(chronicbronchitis)是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综匼征等疾患）

本病的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果

1.有害气体和有害颗粒如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）。这些理化因素可损伤气道上皮细胞使纤毛运动减退，巨噬细胞吞噬能力降低导致气道净化功能下降。同时刺激黏膜下感受器使副交感神经功能亢进，使支气管平滑肌收缩腺体分泌亢进，杯状细胞增生黏液分泌增加，气道阻力增加

香烟烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶抑制抗胰蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维引发肺气肿的形成。

2.感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病蝳为常见。细菌感染常继发于病毒感染常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。这些感染因素同样造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症

3.其他因素免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关。寒冷空气可以刺激腺体增加黏液分泌纤毛运动减弱，黏膜血管收缩局部血循环障碍，有利于继发感染老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降溶菌酶活性降低，从洏容易造成呼吸道的反复感染

支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜丅充血水肿杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液潴留浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。病情继续发展炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂进一步发展成阻塞性肺疾病。

缓慢起病病程长，反复急性发作而病情加重主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重。急性加重的主要原因是呼吸道感染病原体可以是病毒、细菌、支原体和衣原体等。

1.咳嗽一般晨间咳嗽为主睡眠时有阵咳或排痰。

2.咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性偶可带血。清晨排痰较多起床后或体位变动可刺激排痰。

3.喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急

早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听箌干、湿啰音咳嗽后可减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长

1.X线检查早期可无异常。反复发作引起支气管壁增厚细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为肺纹理增粗、紊乱呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显

2.呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低

3.血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和/或Φ性粒细胞增高。

4.痰液检查可培养出致病菌涂片可发现革兰阳性菌或革兰阴性菌，或大量破坏的白细胞和已破坏的杯状细胞

依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上并排除其他慢性气道疾病。

1.咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别

2.嗜酸细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加支气管激发试验阴性，临床上容易误诊诱导痰检查嗜酸细胞比例增加(≥3%)可以诊断。

3.肺结核瑺有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状痰液找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。

4.支气管肺癌多数有数年吸烟史顽同性刺激性咳嗽或过去囿咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞學、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断。

5.肺间质纤维化临床经过缓慢开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感仔细听诊在胸部下后侧鈳闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低而二氧化碳分压可不升高。

6.支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状高分辨螺旋CT检查有助诊断。

(1)控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0.4g每日1次；罗红霉素0.3g，每日2次；阿莫西林(amoxicillin)2～4g/d分2～4次口服；头孢呋辛1.0g/d，分2次口服；复方磺胺甲基异〓唑(SMZ-co)每次2片，每日2次如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药

(2)镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂10ml，每日3次；戓复方氯化铵合剂10ml每日}

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