在美国，麻醉医师很受到重视，因为承担病人生命的救治与维护，与其他专业比较，麻醉医师的待遇不错的。但是在我国，麻醉医师在医院内的地位和作用，还是根据院长本人对麻醉专业技术是否全面了解。而麻醉医师在行业内，确实没有得到广泛的认同。很多人甚至很多本身是医疗职业的人，都对麻醉专业缺乏理性认识。很多医疗的事故或者失误，部分归因于对麻醉专业的不重视。所以以我想知道一台手术中麻醉科医生的地位有多重要，为什么这么重要？

从术前到术后的整个围手术期中，麻醉科的起到了怎样的作用？

1.术前评估和处理：手术对于人体始终是重大的创伤。生命是一场长跑，而手术、创伤就是其中一段分外艰险的插曲。人体是否能经受打击。手术以前，患者的心肺功能储备，基础疾病，需要纠正的异常，都依赖麻醉医师的临床诊断，评估以及处理。

2.术中麻醉与支持：对于任何一种手术，病人的安全、止痛都是麻醉的基本要求，而对于那些重大手术和状况欠佳的病人来说，麻醉医师的监护治疗，维系着分分秒秒就可能流失的患者生命。在所有的医学专科中，麻醉维持着最高的医护/病人比例。一个病人的手术，需要至少两位麻醉医师或护士片刻不离的照看，因为即便是最简单的手术，都有随时发生危险的可能。

3.术后监护：今天的麻醉已超越术中管理而涵盖了术后的系列支持，重症监护（critical care medicine）最早就是围绕着手术、创伤这些外科问题在麻醉科主导下建立起来的。当然，今天的重症监护已经远远超过当初的范畴。

4.疼痛治疗：现代麻醉与疼痛治疗，已经从原先的创伤、外科的止痛，扩展成一个独立于传统内外科的独立学科。所有的急慢性疼痛 （创伤疼痛、腰腿痛、神经痛、肿瘤疼痛、中枢性疼痛），都是疼痛科的专业范畴。只是在中国，这尚且属于新兴事物。

除开这些或多或少为公众所知的麻醉医师的职责，其实我们每个人从出生到生命的终点都曾和麻醉科打过交道。每个在现代医院出生的人出生时都有一个Apgar评分，包括皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动、反射等项目，有了这个评分标准，新生儿出生前后的医护质量得到了有效提高。很多人都以为这个评分体系是妇产科医生发明的，其实，这是美国一位麻醉科女医师Apgar的杰作；普通人开始逐渐熟知的抢救“人工呼吸，胸外按压”，其真正的名称是心肺复苏（CPR），是麻醉医师Peter Sefar等先躯开创的抢救生命的伟大创造。这些都是麻醉学和麻醉医师对现代医学的重要贡献。

手术中外科医生要输血而麻醉医生又认为不需要输血时，该听谁的？大家遇到这类情况该怎么办？

愈演愈烈的血荒，麻醉医生却往往面临两难的困境。

由于天气骤然变冷，街头采血量明显下滑，全国红十字血站各类型血液库存量全面下降到安全线以下。

而冬季又是手术的高峰期，因此实际临床用血量远大于流动采血车和中心血站的实际采血量，两者之间的缺口非常大，导致临床血液供应紧张。血站遭遇血源紧张，导致部分城市的大医院现在只能保证消化道出血、剖腹产等“救命”手术，而一些非急诊用血手术只能相应延期。

面对如此宝贵的血资源，我们麻醉医生当然希望能够更加合理的用血，但是有的时候手术中外科医生要输血而麻醉医生又认为不需要输血时，我们却面临两难选择，输或者不输都不对。

如果选择输血，外科医生满意，实际上造成了血液浪费，上级医疗部门检查不合格。

麻醉医生实际不参与手术，因此手术当中个别步骤是否能够造成大出血或者病变部位是否侵及重要血管，我们只能凭借经验判断，甚至已经大出血的患者，外科医生能否hold住场面，也需要经验判断，但是如今一线的麻醉医生年龄普遍比较年轻，经验并没有那么丰富，因此外科医生感觉出血难以控制时，需要用血并提出用血要求时，尽管临床指标没有达到输血指征，但是由于麻醉医生缺乏对之后出血的预估，再加上外科主刀医生普遍职位以及阅历高于麻醉医生，因此很多时候有些同行会被迫选择输血。

甚至个别情况下，外科医生要血完全没有道理，有可能出血并不代表要出血。

例如有网友提到这样的情况，在他所在的医院，泌尿外科医生做TURP手术前无论HB多高，外科大夫都要准备2U红细胞悬液。

这样的情况下，未达临床用血指征却术中输血了，造成了用血浪费，加剧了血荒，同时由于术中输血的最终决定权出自麻醉医生，因此上级医疗部门查阅相关麻醉记录单时，涉及到这类情况，往往会指出没有合理用血的情况，会对科室提出整改要求。

如果选择不输血，往往又得与外科医生一番争论！最后甚至得闹个不欢而散。

如果此时，麻醉医生凭借客观检验指标义正言辞的拒绝了外科医生的用血要求，无论你说的理论多正确，证据有多确凿，有的外科医生也未必认可（个别外科医生老认为麻醉低人一等，属于人品问题），因为外科医生确实也存在困境，很多患者术后还会出血，而目前血液供应紧张的情况下，只有手术室的用血要求才能得到保证，病房要个血困难重重，因此外科医生往往术中失血量未达输血指针，也会着急要血，实质上是为了满足术后的需求。

麻醉医生不答应，难免又惹来一堆非议，外科医生认为麻醉医生就知道管理患者术中变化，不关注患者术后的病情。

而更聪明的解决办法是，外科医生要求输血可以取血，但是如果术中未达输血指征就坚决不输，可让外科医生术后带回去自行输血。

要想合理用血，首先得知道什么是输血指征。

中国卫生部“临床输血技术规范（2000年）”：血红蛋白（Hb）>10g/dL不必输入红细胞悬液。Hb <6或7g /dL应考虑输注，Hb介于6～10g/dL 应根据病人心肺代偿能力、机体代谢和耗氧情况考虑是否输入红细胞悬液。

那么Hb介于6-10g/dl的患者什么情况下输血，什么情况下不输血呢？

这个时候，就得进行围手术期输血指征评分（这个已被循证医学证明是切实有效的）。

注：上述四项总分加6分为POTTS总分，最高分为10分，大于10分算10分。

POTTS 评分使用方法细则：

评分为6分：若受试者Hb 6g/dL，就不需要输注同种异体红细胞悬液。若在已收集的自体血全部回输后Hb<6g/dL，应输注同种异体红细胞悬液。但输注同种异体红细胞悬液后Hb 能维持在6g/dL 即可。

评分为 7 分：若受试者 Hb 7g/dL，就不需要输注同种异体红细胞悬液。若在已收集的自体血全部回输后 Hb<7g/dL，应输注同种异体红细胞悬液。但输注同种异体红细胞悬液后 Hb 能维持在 7g/dL 即可。

评分为 8 分：若受试者 Hb 8g/dL，就不需要输注同种异体红细胞悬液。若在已收集的自体血全部回输后 Hb<8g/dL，应输注同种异体红细胞悬液。但输注同种异体红细胞悬液后 Hb 能维持在 8g/dL 即可。

评分为 9 分：若受试者 Hb 9g/dL，就不需要输注同种异体红细胞悬液。若在已收集的自体血全部回输后 Hb<9g/dL，应输注同种异体红细胞悬液。但输注同种异体红细胞悬液后 Hb 能维持在 9g/dL 即可。

评分为 10 分：若受试者 Hb 10g/dL，就不需要输注同种异体红细胞悬液。若在已收集的自体血全部回输后 Hb<10g/dL，应输注同种异体红细胞悬液。但输注同种异体红细胞悬液后 Hb 能维持在 10g/dL 即可。

同时取来的血能够随时应对可能出现的大出血情况，一旦术中没有出现外科医生预料的大出血情况，或者客观指标不支持输血，我们便坚决不输血，外科医生想输血回去自己输，避免将术中被动输血的责任揽入自己怀中，同时也一定程度上又顾及了外科医生的情绪。

写道最后，输血这个事是麻醉说了算，但是在国内，还得懂得变通。

麻醉医生术中负责循环管理，而输血是循环管理的一部分，因此，输血谁说了算，答案显而易见，我们都希望能够碰到有品的外科医生，大家分工明确，手术者专心作好手术，麻醉医师负责病人的安全。

但是有的时候，外科医生不信任麻醉医生（原因简单来说有两点一是国内麻醉发展较晚，起步时从业人员参差不齐，导致外科医生感觉护士也能干麻醉，麻醉没什么技术含量。另外一点目前麻醉一线医生比外科医生往往要年轻不少，外科医生从内心里讲很难接受一个比自己年龄小了好多的人对自己指手画脚），干涉我们的工作时，我们就要做到有理有据，合理的要求可以满足，有疑虑的可以商量，不合理的完全可以拒绝，输血是这样，别的情况也是这样，同时又要多变通，和谐的工作环境对于个人成长是非常有利的，老纠结于谁领导谁，谁比谁地位高，对于问题的解决，没有什么益处！

[1] 廖（刄）,刘进.围术期输血指征评分(POTTS)的大样本多中心随机分组,以4S为终点的长期随访临床研究[C].//中华医学会第二十次全国麻醉学术年会论文集..

[2] 陈琼.围术期输血指征评分的安全性与有效性研究调查[D].大连医科大学,2014.

[3] 王瑞.围术期输血指征评分方案应用于脊柱外科大量失血手术的临床研究[D].遵义医学院,2013.