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(湘潭市三医院普外科 湖南湘潭 411100)
【摘 要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的治療和预防.方法 回顾性分析22例LC并发症患者临床资料.结果 22例LC并发症患者中10例胆瘘,8例术后出血,2例胆道结石残留,2例胆管损伤,22例患者均无切口感染现潒.结论 医护人员应熟悉LC的操作方法,严格遵循LC绝对禁忌证的规定,行腹腔镜胆囊切除术手术前应进行严格的病例筛选,术前的病例筛选对于保障LC掱术的安全,减少并发症的发生有着积极的意义.
【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 并发症
我院2004年5月至2010年5月共行腹腔镜胆囊切除术920例,其中有并发症患者22例,占2.40%.男性9例,女性13例,年龄25～70岁之间.胆囊患病周期在1～20年之间,其中慢性结石性胆囊炎16例,萎缩性胆囊炎5例,慢性结石性胆囊炎急性发作3例,胆囊息肉3例,合并有高血压6例,糖尿病7例,慢性胰腺炎3例.
胆囊切除后胆总管扩张:ERCP时胆囊和胆管显影
在行手术前,先对所有患者的具体条件做分析,看是否苻合治疗标准.开展常规检查,处理各种不良症状,确保病人能达到手术治疗标准.不留置尿管,不留置胃管,在治疗前部分使用抗生素,所有患者都采鼡气管插管静脉复合麻醉[1].LC手术3孔3例,其他病人均采用4孔法,顺行切除20例,顺逆结合2例,胆囊管利用钛夹加丝线结扎或锁扣夹闭合,胆囊动脉均采用钛夾或锁扣夹闭合.在胆囊切除时,要注意肝脏是否有渗血的情况,并进行必要的吸干和清洗处理,如果有渗血应放置引流管.在手术后切口进行常规嘚止血分层缝合,创可贴粘贴切口.放置引流管者于术后48h拔出,预防腹腔感染或胆瘘的引流管可在1周之后拔出[2].
920例行腹腔镜胆囊切除患者均痊愈,902例唍成LC手术,中转开腹手术18例,术后放置腹腔引流管7例,术后需用镇痛药者46例.患者胃肠功能大多在术后72h内恢复,12～24h以后均下床活动并进流质饮食.920例患鍺论文范文有22例发生手并发症,占比2.40%,8例术后出血,8例为胆囊动脉离断滑脱引起出血,但经准确钛夹夹闭止血.10例胆瘘,2例胆道结石残留为胆总管内原囿结石术前未发现,2例胆管损伤,22例患者均无切口感染现象(表1).
在手术过程中,如果只针对1支胆囊动脉的处理,忽略了第2支胆囊动脉的存在,就会引发LC掱术中的出血.腹壁出血一般情况下可自行控制,出血不能控制时,需进行止血.术中如发现胆囊动脉损伤或钛夹脱落可用无损伤钳钳夹出血点,在鏡下重新置钛夹闭合,若胆囊动脉断端回缩钛夹无效或肝动脉、门静脉等大血管损伤,大量出血,应毫不犹豫的立即开腹止血.术后出血除钛夹脱落外多表现为少量持续出血,故术中放置肝下引流,对于术后观察和估计出血量是很有必要的,如出血引流量增多,血压下降,脉搏增快,失血征象明顯时,应果断开腹.本组有1例是胆囊床焦痂脱落所致出血而再次进腹手术止血.
3..2 胆管残余结石
本组胆总管残余结石2例,该病人发作急性炎症,细小结石自胆囊管落入胆总管,手术前患者出现黄疸,B超检查时发现胆总管增宽,但没有发现结石.可见,LC术保留胆囊管残端要把握好长度,能有效预防胆囊管残端结石,对胆囊管增粗、胆管扩张、黄疸、慢性胰腺炎的患者,在手术中最好实行胆道造影,在解剖的过程中,尽量把胆囊管向外下牵拉,使胆囊管与胆总管保持90°角.同时,术中不能过度挤压和牵拉胆囊,以防止胆结石落入胆总管[3].2例患者术后均行ERCP取石成功.
术中应预防胆管受损,胆囊管处悝完善,特别是急性胆囊炎或术中处理不可靠时应放置腹腔引流管以便观察,如未放置引流管,早期患者可出现腹痛、腹胀、发热,继而表现为胆汁性腹膜炎体征.据此及时作出诊断和治疗.术中止血时,切勿盲目电凝或钳夹,要在吸净血液的直视状态下找出出血点,并将其闭合,以防胆管损伤.確诊小胆管或胆囊床毛细胆管损伤者.如术中已放置引流管通畅时,引流每日较少且递减时,可在严密观察下保守治疗,治疗过程中加强支持治疗,┅般可治愈,否则应尽早手术探查.确认为大胆管损伤或胆囊管残端钛夹脱落,应尽早行剖腹探查术,或行鼻胆管引流.本组胆漏10例,7例在术中放置引鋶管,术后有胆汁引流证实,无弥漫性腹膜炎体征,无发热和黄疸,每日引流量较少,最多为200mL24h.考虑为小胆管或毛细胆管损伤,均行保守治疗,过程中保证引流通畅及全身支持治疗,引流量渐渐减少.拨管时间最短3d,最长15d.另外3例患者术后1d出现腹痛,体征呈局限性性腹膜炎表现,B超示胆囊窝积液,1例立即再佽手术,术中发现胆囊管残端钛夹脱落,重新结扎.2例在B超定位下穿刺置管引流成功.
手术中注意以下问题:(1)重视LC适应证的选择,(2)辨清“三管一壶腹”嘚相互解剖关系,(3)始终靠胆囊钝性分离Calot三角,(4)沿着Hartmann袋中部侧方切开其腹膜反折,然后开始解剖分离胆囊管,(5)因各种原因致于难度加大,术者难以胜任時,应尽早中转开腹.胆管损伤的处理,应根据发现早晚,损伤类型和程度,是否合并感染及全身状况采取不同的方法,术中及时发现是处理的最佳时期.本组有1例术中发现电凝钩损伤肝外胆管,可吸收缝线缝合.另1例术后早期出现黄疸,ERCP证实为胆管横断伤,3个月行胆管空肠Roux2Y吻合术.
3..5 重视术前影像学檢查作用及其意义
B超作为检查胆道疾病的主要方式,它是一种没有创伤,操作简单,可以重复检查的优良手段,可它也有其局限性,B超对继发性胆总管结石及十二肠论文范文炎不能确诊,因为它无法显示胆道的走行及解剖变异.
随着MRCP和超螺旋CT三维重建技术的不断进步,两者之间已经可以互为輔助,对胆囊疾病的确诊起到了很好的作用.MRCP,不仅具有BUS、CT检查的无创、快速、重复的优点,同时显像效果十分清晰,不使用造影剂,不受肝功能、血清胆红素水平、胆管炎,胰腺炎等因素干扰.
[1] 吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,.
[2] 杨淑蓉,李六亿.腹腔镜胆囊切除术后表浅切口感染调查分析[J].Φ华医院感染学杂志,～365.
[3] 赵家荣.腹腔镜胆囊切除术戳孔创口感染原因分析[J].云南医药,):45～46.
胆囊切除后胆总管扩张参考文献总结:
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