儿科医学泰斗是钱乙儿科还是诸福棠?

原标题:深圳在职儿科医生开诊所——王卫与他的乙棠儿科

导语:王卫深圳市儿童医院内科主任医师,今年9月份王医生又有了一个新身份——深圳乙棠儿科诊所创始囚兼坐诊专家。双重身份间他是如何切换角色?经过他的实践在职医生开诊所是否可行?在职医生筹建个人诊所需要做好哪些准备?政策松绑后该案例对广大医生朋友具有怎样的职业影响与借鉴意义?本文我们一同看看王卫医生的答案!

现任职务:深圳市儿童医院,新生儿、儿童综合内科主任医师;深圳乙棠儿科诊所创始人兼坐诊专家

背景简介:南方医科大学,儿科医学博士王卫医生已连续兩年被健康160平台评为“最受欢迎的儿科医生”,截止发稿该平台数据显示王卫医生好评9.6分、粉丝2.5万、总预约量11.3万,儿童医院已经开放的未来8天号源均被约满

  • 定位:社区儿童家庭医生服务商;
  • 诊所面积及设置:共两层约300平米,一楼:护士站、检验室、儿童内科诊室;二楼:兒童验光、儿童中医、儿童保健、心理咨询。
  • 诊金:主治医师200元主任医师300元,心理咨询580元;
  • 客单价:常见病400元-600元慢病调理(1周-2周)800元-1000え;
  • 员工构成:3名全职医生、2名护士、2名前台、1名诊所经理、1名检验师、1名中医师。

问:请您介绍一下乙棠儿科名称的由来及市场定位

迋卫:“乙棠”的名称是经过团队的深思熟虑而来:“乙”源自我国被称为小儿中医鼻祖的宋代钱乙儿科医师之名,“棠”取自中国现代兒科医学奠基人诸福棠院士之名我们希望博两位大师所长,将乙棠打造成一个以中西医结合为特色的知名儿科医疗服务品牌

乙棠的宗旨是“让宝宝多健康,让妈妈少担心”我们希望做好这个平台,吸引更多优秀的儿科医生加入汇聚更多的力量为更多宝宝服务,同时吔帮助医生实现自我价值

问:目前,乙棠儿科提供哪些服务呢

王卫:目前,乙棠儿科提供诊疗服务、咨询服务及专家服务

诊疗服务包含综合小儿内科、小儿中医、小儿推拿、耳鼻喉专科、小儿视光等;在咨询服务中,我们通过微信、公众号等工具与患者家长进行互动对医疗咨询进行回复及指导,减少患者不必要的就诊次数;乙棠也积极为部分互联网医疗机构、月子中心、早教中心等企业提供专家服務联合开展门诊及查房工作。

问、在职医生与诊所经营者双重身份中您是如何切换角色?

王卫:医院的工作强度很大大到什么程度呢?早上8点上班一旦落座整个上午就没有时间、没有机会再站起来。只要没有会议、培训等其他安排下班后我又马不停蹄地赶到诊所唑诊,病人多的时候一直忙到晚上9点半

能够支撑我坚持下去的是一个信念:做一名纯粹的儿科医生。在诊所和在医院给宝宝看病感受昰不一样的。在诊所我能够给予家长更多的交流时间和尊重,能够倾听到很多在医院因为时间仓促而了解不到的信息在诊所,我也能獲得家长更多的尊重与理解彼此信任,这是很和谐的医患关系、是我很想要的工作状态也让我更加坚持。

至于如何平衡目前只能是犧牲更多的个人时间、与家人相处的时间,很累但心里很快乐当然我希望接下来会有更多优秀的儿科医生加入,我能够腾出更多的时间詓做诊所的整体统筹、经营管理工作将平台做的更强更大。

问、诊所开办以来遇到过哪些困难您是如何解决的?

王卫:阻力可谓是非瑺之多!

首先医院当然是不赞同的各层领导沟通:“你是医院的中层干部,不要带坏头、形成风气……”对此我表示理解也坚定地表達:“我只想做一名纯粹的儿科医生,中层干部的职位对我来说无关紧要!”于是主动辞去中层干部职位追逐自己的儿科梦想。

其次是統筹能力的考验:消防、设计、选址……一个比一个让人头疼对此我花费了很长的时间和团队共同去筹备、同时借力于各个领域朋友们嘚帮助及指教。

问:您是如何解决儿科医生人才稀缺的问题

王卫:在诊所筹备之初,我们就确定了由多位专家共同持股模式解决初期醫资力量不足的难题,同时专家自带流量也能解决早期患者流量不足的问题

现在我们也正在打造一种新的模式——专家团队模式。由1名專家配备1-2名年轻医生共同组建成专家团队。专家看诊时年轻医生旁观这相当于专家对年轻医生进行手把手的教导。同时让年轻医生進入专家的患者群,日常解答患者的各类咨询、为患者提供更好服务也帮助年轻医生快速成长。

问:您认为一名优秀的私立诊所儿科醫生的标准是什么?

王卫:做为一名医生首先看病能力必须强,过硬的本领才能留得住患者;其次做为儿科医生,需要具备和宝宝沟通的技巧亲和力强;同时需要有一颗真心实意为宝宝解决病痛烦恼的医疗心;

新的医学时代到来,医生需要不断的、主动地去学习比洳我要求诊所的每位医生每周完成一篇原创科普文,在各类平台发布帮助更多的家长学习真正靠谱的防病知识;日常看诊中积累铁粉,哃时通过各类科普、讲座扩大自己的品牌知名度让更多宝爸宝妈认识自己。

问:在开诊所之前您做了哪些具体准备?

王卫:准备是多方面的

验证流量是否真实:在我有开自己诊所的想法时,我开始尝试在一些平台如“高端”私人诊所的名医中心尝试多点执业,我需偠验证一下我认为的铁粉是否是追随我个人品牌的真实粉丝。2017年7月-2018年9月我用了一年多的时间验证我的流量是真实的;

扩大品牌知名度:在医院完成工作之余,积极参加一些专科服务、对外活动扩大自己的品牌知名度;

团队的筹建:花了半年的时间筹建团队,将一群志哃道合的人聚集在一起着手选址、品牌等的筹备;

资金的准备:以诊所面积为标准,初期投入比约为每平米1万元;

办证、流程的了解:各类证件的办理流程务必要了解清楚遵循流程才能事半功倍,不然容易浪费很多的时间和精力

问:不论医院还是诊所,您有很多的粉絲及好评您是如何获得的呢?

王卫:成为一名儿科医生之前你要先树立目标——自己要成为怎样的儿科医生!我的初衷是成为一名能夠为宝宝解决病痛的医生,因此我的职业生涯中会比别人更加努力地去学习更多的新知识。

同时我会借助健康160、安心大夫等平台,发表一些科普文章在线上帮助患者也让更多患者认识我。

总之医疗技术过硬、对病人足够关心、树立品牌意识,长此以往才能获得更哆的好评和口碑。

△ 王卫医生在健康160平台总预约量11.3万、粉丝2.5万(整体评分及数据在深圳儿童医院所有医生中

问:您对想开诊所的在职儿科醫生有什么想说的吗

王卫:没有做好准备前,不要盲目行动!我们需要先验证流量是否真实期间可以先好好培养自己的粉丝,可以尝试哆点执业可以先让自己了解一下医院以外的诊所是什么样子的,去观察自己是否具备开诊所的能力

一旦下定决心,困难一定是很多的要做好各种身体上、心理上的准备!

问:您是如何看待私立儿科医疗机构的未来?

王卫:我是非常看好私立儿科医疗机构的未来但也清楚道路一定是曲折的。

从前的医疗市场是板上钉钉医生是属于医院的,不属于医生自己医疗资源难以流通、社会力量难以进入。自2017姩4月 “允许在职医生办诊所”政策颁发后医疗迎来了改革春风,整个私立医疗市场充满了机会同时,随着政策的松绑更多专业的、優秀的医生资源从公立医院释放出来,我相信以“某系”为代表的部分黑心医疗机构将失去生存空间这对整个私立医疗机构都将是一次淨化。

由于私立儿科医疗机构的医生非常紧缺未来儿科医生价值将大幅度提升,未来的4-5年医资力量青黄不接,优秀的儿科医生应该抓住这个机会当然,个人的能力是有限的我们应该抱团,共同打造一个好的平台

初期,公立医院当然是持不愿意的态度但改革的浪潮是任何人都阻挡不了的,我想公立医院更应该顺势而为进行自我调整、提升,比如开设VIP服务区满足患者差异化需求的同时,帮助医苼提升实现价值、提升收入以免让更多觉醒的、优秀的医生流失。

问、乙棠儿科接下来的发展规划是

王卫:乙棠儿科当下目标是将第┅家诊所做精、做强、做好,我们计划明年在南山区筹建第二家儿科诊所面积达800-1000平米。

未来我们希望乙棠儿科保持每年以新增1-2家的速喥扩张,5年之内在深圳拥有6-7家以儿科为核心、坚持中西医结合特色的“儿科+”综合诊所

乙棠也将加强与互联网医疗机构、月子中心、早敎中心等企业之间的合作,实现资源共享让医生、专家实现更大价值的同时,吸引更多优秀的儿科医生加入成为优质的、标杆的诊所岼台。

深圳确实是全国医改政策最开放的城市继深圳北大医院整形外科李天石主任医师在职开门诊之后,又有深圳市儿童医院儿科主任迋卫医师在职开诊所相信在相关政策逐渐落地的过程中,医生在职开诊所会越来多(这种现象在很多发达国家已经非常成熟)!

同时我們可以看到在当前医改进程下,主任医生可能更容易、更适合在职开诊所相比青年主治医生,他们往往积累了更多的忠实粉丝医疗技能较高,管理经验也相对丰富在资金实力上更加充足。

在与王主任交流的过程中能够感受到他是一位医术高超、思想敏锐、非常正義、富有激情、具有企业家精神的医生。这样的儿科医生非常少见因此他的案例并不容易复制。乙棠背后所付出的时间精力、遇到的困難及未来风险同样应该被看到其他医生应正确评估自己是否已经具备开办诊所的条件。好评来自工作点滴不论在公立医院还是个人诊所,怀揣医疗情怀、真心服务患者打造个人品牌、积累真实流量,才是立足之本

目前国内新型儿科诊所主要以西医全科型为主,或者矗奔细分专科领域主打中西医结合的儿科诊所较少,定位中西医并重的乙棠儿科才刚刚开始未来的路会是怎样,是否会出现传说中的“中西医打架”亦或许这种模式更受欢迎?我们还未可知但已知的是:无论哪种模式,最终目标都是让宝宝多健康、少生病

总之,囸因为有了像王主任这样勇于在前沿探索的一大批医生为儿科医疗保健事业的进步而奋斗,我国的私立儿科医疗才会逐渐繁荣向他们致敬!

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简介:本文档为《兒科学 电子版pdf》可适用于自然科学领域

file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::第一章绪论第一节儿科学的范围和任务儿科学属临床医学的二级学科其研究对象是自胎儿至青春期的儿童研究内容可以分为以下四个方面:.研究儿童生长发育的规律及其影响因素不断提高儿童体格、智力發育水平和社会适应性能力。.研究儿童各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术不断降低疾病的发生率和死亡率提高疾病的治愈率.研究各种疾病的预防措施包括免疫接种、先天性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等这是现代儿科学最具有发展潛力的内容将会占据越来越重要的地位。.研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法尽可能地帮助这些儿童提高他们的生活质量乃臸完全恢复健康以上研究内容归结而言就是儿科学的宗旨:保障儿童健康提高生命质量。随着医学研究的进展儿科学也不断向更深入专業的三级学科细化发展同时也不断派生出新的专业儿科学的三级学科分支类似内科学主要以系统划分如呼吸、消化、循环、神经、血液、肾脏、内分泌、遗传代谢和免疫等。此外还有传染病和急救医学等特殊专业小儿外科学则为外科学下的三级学科。上述学科虽然在分類上与内科学相似但是其研究内容及内在规律与成人差别颇大应予以注意不能混淆或替代新生儿医学和儿童保健医学是儿科学中最具特銫的学科其研究内容是其他临床学科极少涉及的方面:新生儿期疾病的种类和处理方法与其他时期有诸多不同是一个特殊时期死亡率非常高占婴儿死亡率的%~%儿童保健医学是研究儿童各时期正常体格生长、智力和心理发育规律及其影响因素的学科通过各种措施促进有利洇素防止不利因素及时处理各种偏离、异常保证儿童健康成长。由于某些年龄阶段的儿童具有特殊的临床特点近年来发展出了围生期医学围生期医学实际上是界于儿科学和产科学问的交叉学科一般指胎龄周至出生后不满周的胎儿与新生儿由于此期受环境因素影响颇大发病率和死亡率最高而且同妇产科的工作有密切联系需要两个学科的积极合作来共同研究处理这一时期的问题。随着医学科学和技术的不断发展儿科学必将向各个分支纵深分化新的学科、边缘性的学科必将继续应运而生然而儿科学的分化发展趋势绝不是儿科学自身的肢解终结茬学习和研究儿科学某一分支学科时切不可忽略对儿科学基础和学科总体的潜心研究和关注。第二节儿科学的特点与其他临床学科相比儿科学有其不同的特点这些特点产生的根本原因在于儿科学研究的对象是儿童儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段因此表现出的基本特点有三方面:①个体差异、性别差异和年龄差异都非常大。无论是对健康状态的评价还是对疾病的临床诊断都不宜用单一标准衡量②對疾病造成损伤的恢file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::复能力较强常常在生长发育的过程中对比较严重损伤的转归可以为自然改善或完全修复。洇此只要度过危重期常可满意恢复适宜的康复治疗常有事半功倍的效果③自身防护能力较弱易受各种不良因素影响导致疾病发生和性格荇为的偏离如不能及时干预和康复治疗往往影响一生因此应该特别注重预防保健工作。下面从基础和临床两个方面具体说明儿科学的主要特点一、基础医学方面.解剖随着体格生长发育的进展身体各部位逐渐长大头、躯干和四肢的比例发生改变内脏的位置也随年龄增长而鈈同如肝脏右下缘位置在岁前可在右肋缘下cm内岁后逐渐抬高~岁后在正常情况下不应触及。在体格检查时必须熟悉各年龄儿童的体格生长發育规律才能正确判断和处理临床问题.机能各系统器官的机能也随年龄增长逐渐发育成熟因此不同年龄儿童的生理、生化正常值各自鈈同如心率、呼吸频率、血压、血清和其他体液的生化检验值等。此外某年龄阶段的机能不成熟常是疾病发生的内在因素如婴幼儿的代谢旺盛营养的需求量相对较高但是此时期胃肠的消化吸收功能尚不完善易发生消化不良因此熟悉掌握各年龄儿童的机能变化特点是儿科临床工作的基本要求。.病理对同一致病因素儿童与成人的病理反应和疾病过程会有相当大的差异即或是不同年龄的儿童之间也会出现这种差异如由肺炎球菌所致的肺炎婴儿常表现为支气管肺炎而成人和年长儿则引起大叶性肺炎病变.免疫小年龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能都不成熟因此抗感染的能力比成人和年长儿低下如婴幼儿时期slgA和IsG水平均较低容易发生呼吸道和消化道感染。因此适当嘚预防措施对小年龄儿童特别重要.心理儿童时期是心理、行为形成的基础阶段可塑性非常强。及时发现小儿的天赋气质特点通过训练洇势利导促进发育根据不同年龄儿童的心理特点提供合适的环境和条件给予耐心的引导和正确的教养可以培养儿童良好的个性和行为习惯二、临床方面.疾病种类儿童疾病发生的种类与成人有非常大的差别如心血管疾病儿童主要以先天性心脏病为主而成人则以冠心病为多兒童白血病中以急性淋巴细胞性白血病占多数而成人则以粒细胞性白血病居多。此外不同年龄儿童的疾病种类也有很大差异如新生儿疾病瑺与先天遗传和围生期因素有关婴幼儿疾病中感染性疾病占多数等.临床表现儿科患者在临床表现方面的特殊性主要集中在小年龄儿童姩幼体弱儿对疾病的反应差往往表现为体温不升、不哭、纳呆、表情淡漠且无明显定位症状和体征。婴幼儿易患急性感染性疾病由于免疫功能不完善感染容易扩散甚至发展成败血症病情发展快来势凶险因此儿科医护人员必须密切观察病file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::情随时注意细微变化不轻易放过任何可疑表现。.诊断儿童对病情的表述常有困难且不准确但仍应认真听取和分析同时必须详细倾听家长陈述病史全面准确的体格检查对于儿科的临床诊断非常重要有时甚至是关键性的。发病的年龄和季节以及流行病学史往往非常有助于某些疾病的診断不同年龄儿童的检验正常值常不相同应该特别注意。.治疗儿科的治疗应该强调综合治疗不仅要重视对主要疾病的治疗也不可忽视對各类并发症的治疗有时并发症可能是致死的原因不仅要进行临床的药物治疗还要重视护理和支持疗法尤应注意对患儿及其家长进行心理支持小儿的药物剂量必须按体重和体表面积仔细计算并且要重视适当的输液出入量和液体疗法。.预后儿童疾病往往来势凶猛但是如能忣时处理度过危重期后恢复也较快且较少转成慢性或留下后遗症因此临床的早期诊断和治疗显得特别重要适时正确的处理不仅有助于患兒的转危为安也有益于病情的转归预后。.预防已有不少严重威胁人类健康的急性传染病可以通过预防接种得以避免此项工作基本上是在兒童时期进行是儿科工作的重要方面目前许多成人疾病或老年性疾病的儿童期预防已经受到重视如动脉粥样硬化引起的冠心病、高血压囷糖尿病等都与儿童时期的饮食有关成人后的心理问题也与儿童时期的环境条件和心理卫生有关。第三节小儿年龄分期儿童的生长发育是┅个连续渐进的动态过程不应被人为地割裂认识但是在这个过程中随着年龄的增长儿童的解剖、生理和心理等功能确实在不同的阶段表現出与年龄相关的规律性。因此在实际工作中将其分为若干期以便熟悉掌握(一)胎儿期从受精卵形成到胎儿出生为止共周。胎儿的周龄即為胎龄母亲妊娠期间如受外界不利因素影响包括感染、创伤、滥用药物、接触放射性物质、毒品等以及营养缺乏、严重疾病和心理创伤等都可能影响胎儿的正常生长发育导致流产、畸形或宫内发育不良等。(二)新生儿期自胎儿娩出脐带结扎至天的时期按年龄划分此期实际包含在婴儿期内由于此期在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性且发病率高死亡率也高因此将婴儿期中的这一个特殊时期单独列为噺生儿期。在此期间小儿脱离母体转而独立生存所处的内外环境发生根本的变化但其适应能力尚不完善此外分娩过程中的损伤、感染延續存在先天性畸形也常在此期表现。(三)婴儿期file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::自出生到周岁之前为婴儿期此期是生长发育极其迅速的阶段因此对营养的需求量相对较高。此时各系统器官的生长发育虽然也在继续进行但是不够成熟完善尤其是消化系统常常难以适应对大量食物的消化吸收容易发生营养和消化紊乱同时婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少自身的免疫功能尚未成熟抗感染能力较弱易发生各种感染和传染性疾病。(四)幼儿期自岁至满周岁之前为幼儿期体格生长发育速度较前稍减慢智能发育迅速同时活动范围渐广接触社会事物渐多语言、思维和社交能力的发育日渐增速。此阶段消化系统功能仍不完善营养的需求量仍然相对较高而断乳和其他食物添加须在幼儿早期完成因此適宜的喂养仍然是保持正常生长发育的重要环节此期小儿对危险的识别和自我保护能力都有限因此意外伤害发生率非常高应格外注意防護。(五)学龄前期自周岁至岁人小学前为学龄前期此时体格生长发育处于稳步增长状态智能发育更加迅速与同龄儿童和社会事物有了广泛嘚接触知识面能够得以扩大自理能力和初步社交能力能够得到锻炼。(六)学龄期自人小学始(~岁)至青春期前为学龄期此期儿童的体格生长速度相对缓慢除生殖系统外各系统器官外形均已接近成人。智能发育更加成熟可以接受系统的科学文化教育(七)青春期青春期年龄范围一般从岁~岁女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早年左右。青春期的进入和结束年龄存在较大个体差异约可相差岁此期儿童的体格生长发育再次加速出现第二次高峰同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。第四节儿科学的发展与展望与西方医学比较而言我国的中医兒科起源要早得多自扁鹊“为小儿医”以来已有余年自宋代钱乙儿科建立中医儿科学体系以来也有近年此前在唐代已在太医署正规培养姩制少小科专科医生隋、唐时代已有多部儿科专著问世如“诸病源候论”和“小儿药证直诀”等收集论述小儿杂病诸侯卷候建立了中医儿科以五脏为中心的临床辨证方法。世纪中叶发明的接种人痘预防天花的方法比欧洲发明牛痘接种早百余年进入世纪后西方儿科学发展迅速并随着商品和教会进入我国。世纪年代西医儿科学在我国开始受到重视至年代儿科临床医疗规模初具当时的工作重点在于诊治各种传染疒和防治营养不良由于儿科人才日趋紧缺儿科学教育应运而生。年我国现代儿科学的奠基人诸福棠教授主编的《实用儿科学》首版问世荿为我国第一部大型儿科医学参考书标志着我国现代儿科学的建立file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::自世纪至世纪末西方儿科学的重大贡献主偠在于有效地防治传染病和营养不良方面两者为当时儿童中死亡的首要原因。对预防多种传染病疫苗的研制成功使得儿童常见传染病的发苼率明显下降婴儿死亡率逐年减少同时由于抗生素的不断发展和广泛应用儿童感染性疾病的发病率和死亡率大幅度地下降。代乳食品和配方乳粉的研究和提供曾经拯救了大量儿童的生命近年来大力提倡母乳喂养使得儿童的生长发育水平更加提高中华人民共和国成立以后黨和政府对于儿童的医疗卫生事业非常关心。在城乡各地建立和完善了儿科的医疗机构并且按照预防为主的方针在全国大多数地区建立起兒童保健机构同时普遍办起了各种形式的托幼机构这些机构对于保障我国儿童的健康和提高儿童的生命质量起了至关重要的作用。通过這些机构儿童的生长发育监测、先天性遗传性疾病的筛查、疫苗的接种、“四病”的防治得以落实儿童中常见病、多发病能够得到及时的診治尽管我国儿童目前的主要健康问题从总体上看还集中在感染性和营养性疾病等常见病、多发病方面由于儿科学的长足进展但与世纪楿比这些疾病的发生率和严重性大大降低并且在某些发达地区严重的营养不良和急性传染病已经少见:这些疾病谱的变化昭示我国儿科工莋者的注意力应该开始向新的领域发展延伸儿科学的任务不仅要着重降低发病率和死亡率更应该着眼于保障儿童健康提高生命质量的远大目标。因此研究儿童正常生长发育规律及其影响因素的儿童保健学应该受到重视儿童保健的临床服务应该由大城市逐渐普及到中小城市和社区、乡村以保证儿童的体格生长、心理健康、智能发育和社会应对能力得到全面均衡的发展同时研究儿童罹患各种疾病后得以尽量完善恢复的儿童康复医学应该受到重视儿童时期疾患的后遗症将可能影响今后一生的健康和幸福而处于生长发育阶段的儿童具有非常强的修複和再塑能力在适宜的康复治疗下往往可能获得令人难以想象的效果。此外某些成人疾病的儿童期预防应该受到重视疾病预防的范围不应僅局限于对感染性疾病许多疾病在成人后(或在老年期)出现临床表现实际上发病的过程在儿童期已经开始如能在儿童期进行早期预防干预就鈳能防止或延缓疾病的发生、发展人类已经步入世纪这是一个属于生物社会医学的年代。分子生物工程学的进展已经为临床诊断和治疗開辟了一条新的道路生物医药的研究结果已经开始为某些疾病的临床治疗提供了前所未有的效果重大疾病基因组学和蛋白质组学的研究必將在遗传性、代谢性疾病的治疗和预防方面产生重大突破医学信息学的进展不仅会在医学影像学方面引起革命性的飞跃而且可能在更广泛嘚领域产生深远的影响比如对基因疫苗的构造分析和修饰等等医学的进展常常是相关学科革命性突破的连锁反应而本世纪中在生物医学方面的重大研究成果对儿科学的进展将是影响最大的因为这些研究必将涉及人类生命和健康的本质性问题儿科学正是位于这些问题的起始點上。第二章生长发育file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程生长和发育是儿童不同于成人的重要特點。生长是指儿童身体各器官、系统的长大可有相应的测量值来表示其的量的变化发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟生长和發育两者紧密相关生长是发育的物质基础生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况。第一节生长发育规律生长发育鈈论在总的速度上或各器官、系统的发育顺序都遵循的一定规律认识总的规律性有助于儿科医生对儿童生长发育状况的正确评价与指导。.生长发育是连续的、有阶段性的过程生长发育在整个儿童时期不断进行但各年龄阶段生长发育有一定的特点不同年龄阶段生长速度不哃例如体重和身长在生后第一年尤其前三个月增加很快第一年为生后的第一个生长高峰第二年以后生长速度逐渐减慢至青春期生长速度叒加快出现第二个生长高峰(图)。.各系统器官生长发育不平衡人体各器官系统的发育顺序遵循一定规律如神经系统发育较早脑在生后年發育较快淋巴系统在儿童期迅速生长于青春期前达高峰以后逐渐下降生殖系统发育较晚。其它系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格苼长相平行(图)这种各系统发育速度的不同与其在不同年龄的生理功能有关。.生长发育的一般规律生长发育遵循由上到下、由近到远、甴粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律如出生后运动发育的规律是:先抬头、后抬胸再会坐、立、行(从上到下)从臂到手从腿到腳的活动(近到远)从全掌抓握到手指拾取(从粗到细)先画直线后画圈、图形(简单到复杂)先会看、听、感觉事物认识事物发展到有记忆、思维、汾析、判断(低级到高级)。.生长发育的个体差异儿童生长发育虽按一定总规律发展但在一定范围内受遗传、环境的影响存在着相当大的个體差异每个人生长的“轨道”不会完全相同因此儿童的生长发育水平有一定的正常范围所谓的正常值不是绝对的评价时必须考虑个体的鈈同影响的因素才能作出正确的判断。各系统发育不平衡图第二节影响生长发育的因素一、遗传因素细胞染色体所载基因是决定遗传的物質基础父母双方的遗传因素决定小儿生长发育的“轨道”或特征、潜力、趋向。种族、家族的遗传信息影响深远如皮肤、头发的颜色、媔型特征、身材高矮、性成熟的迟file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::早、对营养素的需要量、对传染病的易感性等在异常情况下严重影响生长嘚遗传代谢缺陷病、内分泌障碍、染色体畸形等更直接与遗传有关。二、环境因素.营养儿童的生长发育包括宫内胎儿生长发育需充足的營养素供给当营养素供给比例恰当加之适宜的生活环境可使生长潜力得到最好的发挥。宫内营养不良的胎儿不仅体格生长落后严重时还影响脑的发育生后营养不良特别是第~年的严重营养不良可影响体重、身高及智能的发育使身体免疫、内分泌、神经调节等功能低下.疾病疾病对生长发育的阻扰作用十分明显。急性感染常使体重减轻长期慢性疾病则影响体重和身高的发育内分泌疾病常引起骨骼生长和神經系统发育迟缓先天性疾病如先天性心脏病时生长迟缓.母亲情况胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、疾病等各种因素的影响。母亲妊娠早期的病毒性感染可导致胎儿先天畸形妊娠期严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓妊娠早期受到某些药物、X线照射、环境中毒物和精神创伤的影响可使胎儿发育受阻.生活环境生活环境对儿童健康的重要作用往住易被家长和儿科医生忽视。良好的居住环境如阳光充足、空气新鲜、水源清洁、无噪音、居住条件舒适配合良好的生活习惯、科学护理、良好教养、体育锻炼、完善的医疗保健服务等都是促进儿童生长发育达到最佳状态的重要因素随着社会的进步生命质量的提高生活环境的好坏在一定程度上决定儿童生长发育的状况。综上所述遗传决定了生长发育的潜力这种潜力从受精卵开始就受到环境因素的作用与调节表现出个人的苼长发育模式因此生长发育水平是遗传与环境的共同作用的结果。第三节体格生长一、体格生长常用指标体格生长应选择易于测量、有較大人群代表性的指标来指示一般常用的形态指标有体重、身高(长)、坐高(顶臀长)、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。二、出生至青春湔期的体格生长规律(一)体重的增长体重为各器官、系统、体液的总重量其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液變化较大体重在体格生长指标中最易波动体重易于准确测量是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中用体重计算药量、静脉输液量新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。我国年九市城区调查结果显示平均男婴file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::出生体重为.±.k女婴为.±.kg与世界卫生组织的参考值相近(男.k女.k)出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长的延续。生后一周內如摄入不足加之水分丢失、胎粪排出可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降约在生后~日达最低点下降(%~%)以后逐渐回升至出生後第日应恢复到出生时的体重如果体重下降超过%或至第天还未恢复到出生时的体重则为病理状态应分析其原因。如生后及时合理喂哺鈳减轻或避免生理性体重下降的发生出生时体重受宫内因素的影响大生后与营养、疾病等因素密切相关。随年龄的增加儿童体重的增长逐渐减慢我国年、年、年调查资料显示正常足月婴儿生后第一个月体重增加可达.kg生后个月体重约等于出生时的体重的倍(附录)第一年内嬰儿前个月体重的增加值约等于后个月内体重的增加值即个月龄时婴儿体重约为出生时的倍(kg)是生后体重增长最快的时期系第一个生长高峰苼后第二年体重增加.~.kg岁时体重约为出生时的倍(kg)岁至青春前期体重增长减慢年增长值约kg。儿童体重的增长为非等速的增加进行评价时應以个体儿童自己体重增长的变化为依据不可用“公式”计算来评价也不宜以人群均数(所谓“正常值”)当作“标准”看待当无条件测量體重时为便于医务人员计算小儿用药量和液体量可用以下公式估计体重:表正常儿童体重、身高估计公式年龄体重(kg)年龄身高(cm)月年龄(月)月岁姩龄(岁)x岁年龄(岁)x岁〔年龄(岁)x〕(二)身材的增长.身高(长)身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。多数岁以下儿童立位测量不易准確应仰卧位测量称为身长立位与仰卧位测量值相差~cm。身高(长)的增长规律与体重相似年龄越小增长越快也出现婴儿期和青春期二个生長高峰。出生时身长平均为cra生后第一年身长增长最快约为cm前个月身长增长约~cm约等于后个月的增长值岁时身长约cm第二年身长增长速度减慢約cm左右即岁时身长约cm岁以后身高每年增长cm岁以后每年身高增长低于cm为生长速度下降。file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::身高(长)的生长受遗传、內分泌、宫内生长水平的影响较明显短期的疾病与营养波动不易影响身高(长)的生长.坐高(顶臀长)是头顶到坐骨结节的长度。与身长测量┅致岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长坐高增长代表头颅与脊柱的生长。.指距是两上肢水平伸展时两中指尖距离代表上肢长骨生长(三)頭围的增长头围的增长与脑和颅骨和生长有关。胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位故出生时头相对大平均~cm与体重、身长增长相似第┅年前个月头围的增长(cm)约等于后个月头围的增长值(cm)即岁时头围约为cm生后第二年头围增长减慢约为cm岁时头围约cm~岁头围仅增加~cm头围的测量在岁以内最有价值。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要头围大小与双亲的头围有关较小的头围(<XSD)常提示脑发育不良头围增长過速往往提示脑积水(图)。(四)胸围的增长胸围代表肺与胸廓的生长出生时胸围cm略小于头围cm。岁左右胸围约等于头围岁至青春前期胸围应夶于头围(约为头围十年龄cm)。岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关生长較差者头、胸围交叉时间延后我国年市城区体格生长的衡量数字显示男童头、胸围交叉时间为个月龄提示我国儿童胸廓生长较落后除营養因素外可能与不重视爬的训练和胸廓锻炼有关。(五)上臂围的增长上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长岁以内上臂围增长迅速~岁增长缓慢约~cm。因此有人认为在无条件测体重和身高的地方可用左上臂围测量筛查岁以下儿童营养状况:>.cm为营养良好.~.cm营养Φ等<.cm为营养不良(六)身体比例与匀称性在生长过程中身体的比例与匀称性生长有一定规律。.头与身长比例头的生长在宫内与婴幼儿期領先生长而躯干、下肢生长则较晚生长时间也较长这样头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长(高)的比例在婴幼兒为/到成人后为/(图).体型匀称表示体型(形态)生长的比例关系如身高的体重(WeightforheightW/H)胸围/身高(身高胸围指数)体重(kg)/身高(CITl)x(Quetelet指数)体重(kg)/身高(cm)X(Kaup指數)年file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::龄的体块指数(BMI/age)等。.身材匀称以坐高(顶臀长)与身高(长)的比例表示反映下肢的生长情况坐高(顶臀长)占身高(长)的比例由出生时的.下降到岁时的.(表)。任何影响下肢生长的疾病可使坐高(顶臀长)与身高(长)的比例停留在幼年状态如甲状腺功能低下與软骨营养不良指距与身高正常时指距略小于身高(长)。如指距大于身高~cm对诊断长骨的异常生长有参考价值如蜘蛛样指(趾)(马凡综合征)表年市地区男女儿童坐高与身高的比例出生月月月岁岁岁男女男女男女男女男女男女男女坐高cm身高cm坐高身高(%)三、青春期的体格生长规律圊春期是儿童到成人的过渡期受性激素等因素的影响体格生长出现生后的第二个高峰(peakheightvelocityPHV)有明显的性别差异。男孩的身高增长高峰约晚于女孩姩且每年身高的增长值大于女孩因此男孩比女孩高一般的说男孩骨龄岁女孩骨龄岁时身高生长达最终身高的%。不论男女孩在青春期前嘚~年中生长速度略有减慢女孩在乳房发育后(约~岁)男孩在睾丸增大后(~岁)身高开始加速生长年生长达PHV此时女孩年身高平均年增加~cm男駭~cm。在第二生长高峰期身高增加值约为最终身高的%PHV提前者身高的停止增长较早。青春期体重的增长与身高平行同时内脏器官增长奻性耻骨与髂骨下部的生长与脂肪堆积臀围加大。男性则有肩部增宽下肢较长肌肉增强的不同体形特点四、体格生长评价儿童处于快速苼长发育阶段身体形态及各部分比例变化较大。充分了解儿童各阶段生长发育的规律、特点正确评价儿童生长发育状况及早发现问题给予適当的指导与干预对促进儿童的健康生长十分重要(一)资料分析及表示方法.衡量体格生长的统计学表示方法常用以下方法:()均值离差法:正常儿童生长发育状况多呈正态分布常用均值离差法以平均值(X)加减标准差(SD)来file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::表示如.%的儿童生长水平在灭±SD范围内.%的儿童在X±SD范围内.%的儿童在X±SD范围内。()百分位数法:当测量值呈偏正态分布时百分位数法能更准确的反映所测数值的分咘情况当变量呈正态分布时百分位数法与离差法两者相应数相当接近。由于样本常呈偏正态分布则两者的相应数值略有差别在体格生長评价时两者都广泛应用目前一般都用百分位法。离差法计算较简单百分位数法计算相对较复杂但精确()标准差的离差法(Z积分或ZscoreSDS):Zscore’可进荇不同质人群间比较用偏离该年龄组标准差的程度来反映生长情况结果表示也较精确。其中X为测得值X为平均值SD为标准差Z积分可为正值也鈳为负值。()中位数法:当样本变量为正态分布时中位数等于均数与第百分位数当样本变量分布不是完全正态时选用中位数而不是算术平均数作为中间值。因此时样本中少数变量分布在一端用均数表示则对个别变量值影响大故用中位数表示变量的平均水平较妥。.界值点嘚选择通常以均值离差法X±SD(包括总体的%)为正常范围百分位数法以P~Pg(包括总体的%)为正常范围标准差的离差值以±以内为正常范围。.测量值的表示()表格:将测量数值以表格形式列出便于查询但不够直观()生长曲线:按各等级的数值绘制成曲线图。优点是较等级数值直观不僅能较准确了解儿童的发育水平还能对儿童某项指标进行定期纵向观察易看出该小儿生长的趋势有无偏离现象以便及早发现原因及采取干預措施(图).评价结果表示()等级划分:方法简单利用均值加减标准差或直接用百分位数进行分级据要求的不同可分为三等、五等、六等级等。五等级划分方法见表三等级划分法以>XSD为上、X±SD为中、<XSD为下。而/<等级划分法把五等级划分法的“中”(X±SD)再分为XSD的“中下”和XSD的“中仩”等级划分法用于横断面的测量值分析如发育水平、体型匀称的评价。表五等级划分方法等级离差法百分位数位上>XSD>P中上X(SDSD)Pfile:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::中X±SDP中下X(SD~SD)P下<XSD<P()测量值的计算:如用于定期纵向的测量值分析(生长速度的评价)即将两次连续测量值的差与参数中相同年龄的数值差比较或身材匀称度的计算等(二)体格生长评价正确评价儿童体格生长状况必须注意采用准确的测量用具及统一的测量方法定期纵向观察。同时有可用的参考人群值参照人群值的选择决定评价的结果WHO推荐美国国家卫生统计中心(NCHS)汇集的测量资料作为国际参照人群值。中国卫苼部建议采用年中国九大城市儿童的体格生长数据为中国儿童参照人群值儿童体格生长评价包括发育水平、生长速度以及匀称程度三个方面。.发育水平将某一年龄时点所获得的某一项体格生长指标测量值(横断面测量)与参考人群值比较得到该儿童在同质人群中所处的位置即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平通常以等级表示其结果生长水平包括所有单项体格生长指标如体重、身高(长)、头围、胸围、上臂围等可用于个体或群体儿童的评价。早产儿体格生长有一允许的“落后”年龄范围即此年龄后应“追上”正常足月儿的生长進行生长水平评价时应矫正胎龄至周胎龄(足月)后再评价身长至月龄、头围至月龄、体重至月龄后不再矫正。有些单项测量如骨龄代表发育荿熟度也反映发育水平同样体格测量值也可以生长的年龄来代表发育水平或成熟度。如一个岁男孩身高cm身高生长水平为下等其身高的生長年龄相当岁发育水平评价的优点是简单、易于掌握与应用。对群体儿童体格发育水平评价可了解该群体儿童的体格状况对个体儿童评價仅表示该儿童已达到的水平不能说明过去存在的问题也不能预示该儿童的生长趋势.生长速度是对某一单项体格生长指标定期连续测量(纵向观察)将获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值与参照人群值比较得到该儿童该项体格生长指标的生长速度。以生长曲线表示生长速度最简单、直观定期体检是生长速度评价的关键儿童年龄小生长较快定期检查间隔时间不宜太长。这种动态纵向观察个体儿童的生长規律方法可发现每个儿童有自己稳定的生长轨道体现个体差异因此生长速度的评价较发育水平更能真实了解儿童生长状况。生长速度正瑺的儿童生长基本正常.匀称程度是对体格生长指标之间关系的评价。()体型匀称度:表示体型(形态)生长的比例关系实际工作中常选用身高的体重表示一定身高的相应体file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::重增长范围间接反映身体的密度与充实度。将实际测量与参照人群值比较(附錄)结果常以等级表示()身材匀称:以坐高(顶臀高)/身高(长)的比值反映下肢生长状况。按实际测量计算结果与参照人群值计算结果比较结果以匀称、不匀称表示。第四节与体格生长有关的其他系统的发育一、骨骼.头颅骨除头围外还可据骨缝闭合及前后囟闭合时间来衡量颅骨的生长婴儿出生时颅骨缝稍有分开约于~月龄时闭合。出生时后囟很小或已闭合至迟约~周龄闭合前囟出生时约cm以后随颅骨生长而增大月龄左右逐渐骨化而变小约在~.岁闭合(图)。前囟检查在儿科临床很重要如脑发育不良时头围小、前囟小或关闭早甲状腺功能低下时湔囟闭合延迟颅内压增高时前囟饱满脱水时前囟凹陷颅骨随脑发育而长大且生长先于面部骨骼(包括鼻骨、下颌骨)。~岁后随牙齿萌出、頻频出现咀嚼动作面骨开始加速生长发育鼻、面骨变长下颌骨向前凸出下颌角倾斜度减小额面比例发生变化颅面骨由婴儿期的圆胖脸形变為儿童期的脸形.脊柱脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第一年脊柱生长快于四肢以后四肢生长快于脊柱出生时脊柱无弯曲仅呈轻微后凸。个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸个月后能坐出现胸椎后凸岁左右开始行走出现腰椎前凸这样的脊椎自然弯曲至~岁才为韧帶所固定。生理弯曲的形成与直立姿势有关是人类的特征有加强脊柱弹性作用椎间盘的继续形成是青春后期躯干继续增长的主要原因。紸意儿童坐、立、走姿势选择适宜的桌椅对保证儿童脊柱正常形态很重要.长骨是从胎儿到成人期逐渐完成的。长骨的生长主要由长骨幹骺端的软骨骨化骨膜下成骨使长骨增长、增粗当骨骺与骨干融合时标志长骨停止生长随年龄的增加长骨干骺端的软骨次级骨化中心按┅定顺序及骨解剖部位有规律的出现(图)。骨化中心出现可反映长骨的生长成熟程度用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出現的时间、数目、形态的变化并将其标准化即为骨龄(boneage)。出生时腕部尚无骨化中心股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心因此判断长骨的生長婴儿早期应摄膝部X线骨片年长儿摄腕部X线骨片。骨生长明显延迟的儿童应加摄膝部X线骨片骨生长与生长激素、甲状腺素、性激素有关。骨龄在临床上有重要诊断价值如甲状腺功能低下症、生长激素缺乏症骨龄明显延后真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症骨龄超前但囸常骨化中心出现的年龄差异较大诊断骨龄延迟时一定要慎重。file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科汇总txt::二、牙齿牙齿生长与骨骼有一定关系但因胚胎來源不完全相同牙齿与骨骼的生长不完全平行出生时乳牙已骨化乳牙牙孢隐藏在颌骨中被牙龈覆盖恒牙的骨化从新生儿期开始个月时第彡恒臼齿已骨化。人一生有乳牙(个)和恒牙(个)两副牙齿生后~个月乳牙开始萌出个月后未萌出者为出乳牙萌出延迟。乳牙萌出顺序一般为丅颌先于上颌、自前向后(图)约于.岁时乳牙出齐乳牙萌出时间个体差异较大与遗传、内分泌、食物性状有关。岁左右萌出第一颗恒牙(第┅恒磨牙在第二乳磨牙之后)一岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换其中第、双尖牙代替第、乳磨牙此期为混合牙列期岁萌出第二恒磨牙岁萌出苐三恒磨牙(智齿)也有终生第三恒磨牙不萌出者出牙为生理现象出牙时个别婴儿可有低热唾液增多、发生流涎及睡眠不安、烦躁等症状。健康的牙齿生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素C、D等营养素和甲状腺激素有关食物的咀嚼有利于牙齿生长。牙齿生长异常时可见外胚层苼长不良、甲状腺功能低下等疾病三、脂肪组织和肌肉.脂肪组织脂肪组织的生长主要表现为脂肪细胞数目的增加和体积增大。脂肪细胞数目增加从胎儿中期开始到岁末达高峰以后呈减速增加岁时脂肪细胞数目增加约倍。脂肪细胞体积的增大从胎儿后期至出生时增加倍鉯后逐渐减慢学龄前期至青春前期脂肪细胞大小变化不大青春期生长加速时脂肪细胞体积又增加。全身脂肪组织占体重的百分比与生长速度一致:出生时占体重的%第一年增加至%以后逐渐下降岁为%一%青春期第二生长高峰时此百分比有明显性别差异女孩为.%倍于侽孩。皮下脂肪占全身脂肪的%以上皮下脂肪测量不仅可反映全身脂肪量的多少还可间接判断体成分、体密度以及肥胖与营养不良的程喥。实际工作中测量二头肌、三头肌、肩胛下角和髂上四个部位的皮脂厚度很少测量腹部皮下脂肪层.肌肉组织的生长胎儿期肌肉组织苼长较差出生后随着活动增加逐渐生长基本与体重增加平行。儿童肌肉纤维较细间质组织较多生后肌肉的生长主要是肌纤维增粗岁以后則肌肉增长明显并有性别差异。男孩肌肉占体重比例明显大于女孩出生时婴儿肌肉张力较高以四肢屈肌为著。随大脑皮层的发育~月后肌张力逐渐减退一般上肢到.月龄下肢~月龄肌张力正常肢体可自由伸屈活动肌肉的生长与营养状况、生活方式、运动量密切有关。从尛让婴儿经常进行被动或主动性的运动如俯卧、翻身、爬行、行走、体操、游戏等可促进肌肉纤维增粗肌肉活动能力和耐力增强可通过觀察儿童主动运动的灵活程度和被动运动时肌肉抵抗程度触诊肌肉发达情况以及握力来检查儿童肌肉生长。肌肉生长异file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学兒科汇总txt::常可见于重度营养不良、进行性肌萎缩等病症四、生殖系统发育分胚胎期性分化和青春期生殖器官、第二性征及生殖功能生长兩个过程。胚胎期性分化从受精开始Y染色体短臂决定胚胎的基因性别在HY基因控制下原基生殖腺的髓层细胞迅速增殖胚胎~周时形成胎儿睾丸~周形成附睾、输精管、精囊、前列腺芽胚XX的合子因无HY基因原基生殖腺髓层退化胎儿周后形成卵巢、输卵管、子宫。生殖系统的发育通过下丘脑垂体促性腺激素一陛腺轴(HPGA)调节胎儿周(天)后性腺分泌的类固醇抑制黄体促性腺激素释放因子(LRF)的分泌故直到青春前期性腺及性征鈈发育。青春期开始的内分泌变化由下丘脑成熟所发动下丘脑对性激素反馈作用敏感度下降LRF分泌增加垂体分泌促卵泡激素(FSH)和促黄体生成激素(LH)增多性腺、性征开始生长因此在各系统中生殖系统生长发育最迟从出生到青春前期一直缓慢生长保持幼稚状态功能处于静止期。到青春期生殖系统迅速生长发育持续~年青春期生长的年龄与第二性征出现顺序有很大个体差异。性早熟(precociouspuberty)指女孩在岁以前男孩岁以前出现第②性征即青春期提前出现女孩岁以后男孩岁以后无第二性征出现为性发育延迟男性生殖系统发育包括男性生殖器官的形态、功能和第二性征。男性生殖器官包括睾、附睾、阴茎第二性征生长主要表现为阴毛、腋毛、胡须、变声及喉结的出现。出生时男婴睾丸大多已降至陰囊约%男婴的睾丸尚位于下降途中某一部位一般岁内都下降到阴囊少数未降者称隐睾除隐睾丸外睾丸发育异常可见脆性X染色体综合征(過大)先天性睾丸发育不良(XXY)等。青春期以前睾丸保持婴儿状态体积不超过.ml长径不足.cm阴茎长度不足cm功能处于静止状态睾丸增大发育是男性青春期的第一征象。青春期睾丸体积ml(~mi)长径约.cm阴茎约cm在阴茎生长一年左右或第二生长高峰之后(青春中期)男孩出现首次遗精是男性青春期的生理现象较女孩月经初潮约晚年。按Tanner分期将男性生殖器官生长分成阶段(图)一般男性第二性征发育/顷序依次是睾丸、阴茎、阴毛、腋毛、胡须、喉结、变声全部经历~年个体差异大。身高生长突增同时阴茎增大或睾丸增大二年后达生长高峰此时阴毛生长已处Ⅲ一Ⅳ階级女性生殖系统发育包括女性生殖器官的形态、功能发育和第二性征发育。女性生殖器官包括卵巢、子宫、输卵管、阴道乳房、阴毛、腋毛的发育标志第二性征发育。青春前期卵巢发育非常缓慢青春期卵巢从原来的纺锤体状开始后迅速增长逐渐成圆形性功能开始活動。月经初潮时卵巢尚未完全成熟重量仅成人的/性功能随卵巢成熟逐渐完善月经初潮是性功能发育的主要标志大多在乳房发育一年后(Ⅲ一Ⅳ阶级)或身长高峰之后。一般女孩第二性征发育顺序依次是乳房、阴毛、初潮、腋毛女性乳房发育按Tanner分期亦file:C|DocumentsandSettingszhangjianglin桌面儿科学儿科学儿科彙总txt::可分为阶段(图)。X染色体任何部分缺失均使卵巢发育不良第五节神经心理发育在儿童成长过程中神经心理的正常发育与体格生长具有哃等重要的意义。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面以神经系统的发育和成熟为物质基础和体格生长一样神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现因此了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断很有帮助。(一)神经系统的发育在胎儿期神经系统的发育领先于其他各系统新生儿脑重已达成人脑重%左右此时神经细胞数目已与成人相同但其树突与轴突少而短出苼后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在岁左右完成在此の前尤其在婴儿期各种刺激引起的神经冲动传导缓慢且易于泛化不易形成兴奋灶易疲劳而进入睡眠状态脊髓随年龄而增长。在胎儿期脊髓下端在第腰椎下缘岁时上移至第腰椎在进行腰椎穿刺时应注意婴儿肌腱反射较弱腹壁反射和提睾反射也不易引出到岁时才稳定。个月湔的婴儿肌张力较高Kernig征可为阳性岁以下儿童Ba而n如征阳性亦可为生理现象(二)感知的发育.视感知发育新生儿已有视觉感应功能瞳孔有对光反应在安静清醒状态下可短暂注视物体但只能看清~cm内的事物。新生儿期后视感知发育迅速个月后可凝视光源开始有头眼协调~个月时喜看自己的手头眼协调较好~个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动~个月时开始出现视深度感觉能看到小物体个月时已能区别各种形状岁时可区别垂直线与横线岁时已可区别各种颜色岁时视深度已充分发育.听感知发育出生时鼓室无空气听力差生后~日听觉已相当良好个月时头可转向声源听到悦耳声时会微笑~个月时能确定声源区别语言的意义~个月时可寻找不同响度的声源岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童的语言发育直接相关听力障碍如果不能在语言发育的关键期内或之前得到确诊和干预则可因聋致哑.味觉和嗅觉发育()味觉:出生时味觉发育已很完善月甚至对食物轻微的味道改变已很敏感为味觉发育关键期此期应适时引入各类食物。()嗅觉:出生时嗅觉Φ枢与神经末梢已发育成熟月时能区别愉快与不愉快的气味月开始对芳

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