膝关节关节置换术后在床上可以练点啥？
膝关节置换术后需要我们给予足够重视和保护，但同时也要求我们在早期要科学、安全、有效的动起来，以下是手术后我们可以进行的一些练习项目。
北京大学第三医院康复医学中心邢剑
股四头肌（大腿前面）等长收缩
腘绳肌（大腿后面）等长收缩
臀大肌（打针那地儿）等长收缩
手术后早期定时进行上述动作，会在很大程度动员并激活因手术创伤导致的肌肉收缩抑制（肌卫）的现象，同时也会延缓因手术刺激及术后局部制动引发的肌肉萎缩进程，为后期康复创造有利条件。
大家还记得之前科普文章--《膝关节置换术后您要防着它》中的踝泵动作吗？细节不在赘述，可翻阅前文，和今天学习的内容都可以早期在床上进行练习，练习多多，好处多多，您学会了吗？
注意：以上动作可交替在健侧腿进行，以上图中黄黑箭头代表用力或肢体移动趋势方向，红黄标记代表收缩的目的肌肉。
以膝关节置换术后为例说说髌骨松动那些事儿
相信大家手术前除了膝关节难忍的疼痛外，大多数人还有以下问题：
下地走路腿打弯儿费劲儿，同时又伸不直，北京大学第三医院康复医学中心邢剑
出门旅游上卫生间总有蹲不下去的尴尬，
即使坐上了马桶，腿也不能自然弯曲，
上楼梯凑合，而下楼梯则像“螃蟹”一样横着走，
或者“压根儿”就不下楼，成了真正的大龄“宅男”和“剩女”。
因此膝关节置换术后最大程度恢复上述日常活动需要的关节角度就显得非常关键！
膝关节日常活动所需角度
工欲善其事必先利其器，当我们要练角度前还需要考虑一个问题，“您的髌骨是否灵活”，我们所说的髌骨就是通常说的“膝盖骨”，位于膝关节正前方，正常髌骨会随着关节弯和伸产生较复杂的运动，而这种运动在正常人体是自然发生的，在很大程度上会影响关节的屈伸角度。而当手术后，膝关节会因明显肿胀、疼痛从而限制髌骨的这种活动，自然打弯也会受限。因此在打弯儿练习前首先要保证髌骨的灵活性或活动度。具体怎么做呢？
双腿垫枕微屈放松，暴露双侧腿对比，通过好腿间接判断手术侧腿髌骨位置，如果是伤口未拆线有敷料覆盖，判断起来可能有些困难，但不影响实际操作。
第二步，动起来，要分两种情况，未拆线伤口以及拆线伤口
未拆线的伤口：我们可以这样做，膝盖窝后面软垫，膝盖微屈，大腿肌肉放松，通过之前定位，依次如图示方向，进行蓝色箭头—对角线（上下）方向，红色箭头—左右方向的髌骨活动（图1）。一般以双手协同完成，以右膝为例，以右手拇指指腹贴紧髌骨一侧边缘，右手食指适当辅助固定，左手食指在下方体会髌骨受力后产生的滑动.注意，在术后早期因疼痛、肿胀原因，髌骨活动度很有限，只要适当将髌骨推离原来位置并在新位置停留5秒钟即可，然后之前下方的体会手此时转换成主发力手反向同法推动髌骨。注意施力平行髌骨平面稍向上，避免产生向下压髌骨的外力。根据活动方向和个人习惯变换操作手，双手互为发力手和体会手，如图示完成6个方向的髌骨松动（2条对线四个方向，左右两个方向）手术早期一般上下（或对角线）方向活动受限相对明显，可适当增加次数至15-20次，左右方向受限不明显，一般5-10次即可，图2,3。
图1髌骨总体松动示意图（对角线—蓝色，左右---红色）
图2髌骨对角线松动（4个方向）
图3髌骨左右活动（上横2图），上下活动（右下2图）
PS：未拆线伤口因皮钉缘故，因此对髌骨进行斜行（对角线方向）走向推动，目的在于避免上下方向活动髌骨时皮钉刺激伤口周围皮肤，引起疼痛等不适。
2.拆线伤口：去除了敷料和皮钉，髌骨定位更准确，操作和体验感相对容易，可在上文方法中直接加上黄色箭头--上下方向的髌骨活动动作。
1.髌骨松动是一项十分专业的康复治疗技术，并非通过本文三言两语能讲清楚，本文也只是通过简单的图文形式让大家有一定感性认识，在居家适当开展治疗，如遇到问题还请及时就医解决。
2.本文内容也同样适用膝关节其他损伤，如膝关节周围骨折术后（髌骨骨折早期患者除外）、膝关节运动损伤术后（交叉韧带、半月板）等疾病引起的髌骨活动受限，适当参考，为后期康复打下良好基础。
膝关节置换术后怎么练习伸直
关节置换术后练好伸直这事儿往远往大了说这是人类进化的结果，直立行走是我们人类特有的能力，大家试想一下，如果您的腿伸不直，走路的状态肯定是有点瘸、弯着腰、低着头前行，既不美观也不利于活动。而且膝盖伸不直，长期弯腿也会对置换的假体产生异常应力刺激，减少假体使用寿命，所以不管是膝关节置换术后，还是膝关节其他损伤术后（骨折、韧带），一定要把伸直放在首位，同时注意按计划将弯腿练好。下面邢大夫就教您怎么练伸直。北京大学第三医院康复医学中心邢剑
坐位，踝关节处用毛巾卷垫高（10-15厘米），使膝关节后方不接触床面，处于悬空状态，在大腿放松状态下保持此体位15-20分钟。起初膝关节后方会有明显牵拉感甚至疼痛，注意不弯腿对抗，应完全放松，如果仍受不了，可稍加休息（2分钟以内）后继续。
如果15-20分钟后伸直情况缓解不明显，建议在下次练习时在膝关节髌骨以上10厘米处放置1-2Kg沙袋或米袋（注意不要直接压在髌骨上），根据本人工作经验及理论知识学习，不建议直接使用较大重量（如5Kg米袋子或沙袋）在膝关节上暴力负重牵伸，过大的重物刺激会引起大腿后肌肉的牵张反射，产生抵抗性收缩（弯腿），并不立于伸直的改善，倒不如小负荷、多重复、相对长时间牵伸来的有效。
对于一些手术前就存在伸直障碍的患者，单纯依靠上面的方法可能奏效不大，这就要借助以下装备---直夹板，直夹板可在被动伸膝法结束后使用，注意选取合适长度夹板，捆扎后大腿和小腿要能很好贴附，夹板开口处正好位于髌骨处，注意捆扎力度不能太紧，以免患者不耐受，维持时间不长，太松又起不到效果，一般以用手上下移动夹板不产生明显活动为宜，一般戴夹板1-2小时，如果能耐受坚持3-4小时或以上也可以。另外，患者也可在入睡前佩戴夹板，如果不影响睡眠可夜间一直佩戴，晨起去除，如果夜间不适感明显可随时去除。
以上都是被动训练，为了获得良好效果，我们还要主动出击，积极练习伸膝力量，增加伸直的源动力，具体方法可参考科普文章《膝关节置换术后怎么练劲儿？》中如抗阻伸膝、终末伸膝等内容。
1.以上方法按需练习，操作前都要适当活动髌骨，方法请参考文章《以膝关节置换术后为例说说髌骨松动那些事儿》。
2.以上练习结束后都要视情况及时冰敷，从而减轻训练刺激产生的炎症反应，方法参考文章《膝关节置换术后如何冰敷》。
3.膝关节周围骨折（含髌骨骨折）术后，膝关节运动损伤（交叉韧带、半月板、髌骨脱位等）术后都可以适当借鉴参考上述方法，使用中遇到问题及时与医生及治疗师沟通。
腿受伤了，手术后该如何养伤？
一、躺着休息，你会吗？
正确的“躺姿”：在手术的腿下面垫个枕头，从膝盖正后方（腘窝处）再向大腿方向延伸10厘米（图中红色竖线标记）处开始，一直垫到脚跟，而且要逐渐升高，呈斜坡状垫起来，使受伤的腿抬高。这样既可防止伤腿的膝盖后方悬空不舒服，同时也能防止长期将垫子放在膝盖后方，出现膝关节不能伸直的情况。除此之外，这样躺又能促进伤腿脚的血液循环，减轻手术后腿脚的肿胀情况，使患者比较舒服。北京大学第三医院康复医学中心邢剑
术后仰卧位（下肢垫起-左侧患腿）
这种“躺姿”，适合大部分下肢骨头和关节做了手术后的患者使用，比如髋、膝关节置换术后、股骨（大腿）及胫腓骨（小腿）骨折术后、膝及踝关节周围骨骨折与韧带损伤术后等。一般要求患者卧床期间尽量这样躺着，如果感觉累了可以2~3小时后将枕头或垫子撤掉，将伤腿直接放在床上，两种姿势每2~3小时交替进行。手术后躺着的姿势对了，会让患者很舒服，并能预防术后相关并发症（下肢静脉血栓），为后期康复创造有利条件。
二、手术后这样锻炼让你早日走起来！
术后锻炼，主要是在床上进行股四头肌（大腿前面的肌肉）、腘绳肌（大腿后面的肌肉）、臀肌（屁股上的肌肉）等长收缩（关节不产生动作，让肌肉紧绷起来）练习以及“踝泵”训练为主（你可能看不大明白，下面图文并茂的来解释一下）。
以上图中黄黑箭头代表用力或腿移动趋势的方向，红黄标记代表收缩的是哪儿的肌肉。
以上动作，同样适用于大部分下肢骨头和关节做了手术后的患者使用，如髋、膝关节置换术后、股骨及胫腓骨骨折术后、膝及踝关节周围骨与韧带损伤术后等。手术结束以后，麻醉劲儿过去了，身体没有其他不舒服的话就可以开始练习了，每隔1~2个小时就要活动一下，能够很大程度地动员并激活因为手术创伤导致的肌肉收缩抑制（肌卫）的现象，同时也会延缓因手术刺激及术后腿不能动引发的肌肉萎缩的进程，为后期康复创造有利条件。注意：以上动作可交替在没受伤的腿进行，同时也不要忽视两只胳膊的肌肉力量练习。
可结合躺着的姿势，在床上依次连贯地做向上勾脚面→向下绷脚面→转动脚腕三个动作（下图），依次完成为一次训练，20~30次/ 小时。要求双腿同时、缓慢、全范围进行。
踝泵训练适用大部分下肢骨头和关节做了手术的患者使用，如髋、膝关节置换术后、股骨及胫腓骨骨折术后、膝关节周围骨与韧带损伤术后等，但踝关节（也就是脚腕）周围的骨头与韧带损伤后，早期先不做这个训练，等骨头与韧带发生一定愈合后再遵医嘱进行。术后进行踝泵训练并结合正确的“躺姿”可有效预防下肢静脉血栓的发生，为后期康复创造有利条件。注意图中黄黑箭头代表踝关节活动方向。
细节较多的直抬腿，你练对了吗？
北京大学第三医院康复医学中心邢剑
如上图，将下肢向不同方向抬起至一定高度就是我们通常说的直抬腿练习，动作虽然简单，但需要注意的细节还是挺多的，下面为您一一呈现。
首先从训练方法上说有以下两种：
静态训练模式：将腿抬高后保持10秒，缓慢放松，休息10秒，之后再抬起，重复进行。
动态训练模式：抬起-下落为1次，依次重复进行。
1抬起的高度以训练后能够引起适度疲劳为宜，大概离床面15cm左右，此时因为阻力臂最长能充分引起肌肉收缩，因此绝不是抬得越高越好。
2对于一些下肢手术后早期（如膝关节置换术后，前、后交叉韧带重建以及髌骨骨折术后）病人因肌肉力量不足，疼痛刺激，在进行向前直抬腿训练时（可适当支具伸直位保护），可先在患腿下方将腿垫高，给予患腿一个起始高度（下图），这样可减小阻力臂，后然在此位置再将腿抬起至一定高度，待肌肉力量增加后，逐渐降低垫腿高度，最后过渡到患腿能直接从床上抬起，最终实现向前直抬腿动作）。
3可以坐着直抬腿吗？答案当然是肯定的，而且坐位直抬腿没有了髂腰肌帮忙，会更加针对性的刺激股四头肌（也就是大腿前侧肌肉），对需要加强该肌肉力量的人群较为适合。
向外侧直抬腿时，注意要保持肩、髋、膝、踝在一条直线上（见下图粗红线），向后向上发力，同时下面的腿可以适当弯曲。
向后直抬腿时注意抬起时，抬起一侧骨盆要同对侧腿一样紧贴床面，不能产生旋转，以免发生代偿。
向内侧直抬腿时注意要将腿向外旋转，从而能真正刺激到大腿内侧肌群收缩。
2.动态训练细节：练习时要注意动作节律：匀速抬起，在最费力位置维持3－5秒，之后缓慢下落，越慢越好，在最低位置不停留，即刻抬起，进行下一次练习。
3.有关训练量的调整：在能够轻松完成既定训练后可以自行调整训练强度（每组个数，动作保持时间，总组数、负重等几个方面去增加强度），如静态训练模式每次坚持的时间可以变成15秒、20秒、25秒，，，也可辅以负重增加训练量，次间休息时间控制在半分钟内，一般重复10次/组，2组/日。一般训练结束后目的肌肉有酸胀、充血、紧绷感为宜。负重训练同样适合动态训练模式。
4.注意：训练中及训练后除肌肉疲劳外不应出现任何其他不适，如果出现关节肿痛、血压波动等不适，请立即停止训练，及时就诊寻求专业指导。
看似简单的练习动作，其实里面细节多多，请您在训练中认真体会吧
以膝关节置换术为例，谈谈居家“掰腿儿”方法
前面学习了活动髌骨的技巧，算是弯腿练习的热身动作，下面我们进行真正的弯腿训练。
坐位垂腿：（动作示范以右腿为例） 北京大学第三医院康复医学中心邢剑
坐于床边或椅子上，如果床不够高可适当垫起大腿，总之能让腿下垂，同时脚又不能接触地面。放松大腿肌肉，用好腿搭在患腿后缓慢使小腿下垂，至感到疼痛处保持1-2分钟，待疼痛减轻后继续加大下垂角度（随角度增加后期可撤去好腿保护），总的下垂时间控制在15-20分钟。
进阶及变换：如果能轻松将小腿下垂至近似如中图角度，此时可于踝关节处加小沙袋（1公斤）或用健腿搭于患腿上轻轻推进（不引起明显疼痛），于疼痛位置保持1-2分钟，待疼痛减轻后继续加大下垂角度，总的下垂时间控制在10-15分钟。
小技巧：以上动作可以在仰卧平躺下进行，这样可以牵伸放松大腿前侧肌肉，进一步增加打弯儿角度。
完成坐位垂腿后可进行此项训练，上体正直坐于椅子上，面向墙壁，患侧足尖顶墙固定，屈膝到最大角度（一般会有疼痛）固定好椅子位置并保持此位置，待疼痛减轻后继续调整椅子加大屈膝角度，总的顶墙时间控制在5-10分钟，过程中不得歪斜身体或抬起患侧臀部，以免代偿。
一般在主动打弯过90°后，可以进行以下练习， 如图双手环抱大腿，放松大腿肌肉，使小腿自然下垂至最大角度并保持。过程中要完全放松大腿肌肉，不能抵抗，后期可于踝关节处加小沙袋（0.5Kg），负荷不应过大，否则肌肉不能放松。
坐位，双手抱住小腿下端，使足跟缓慢接近臀部，至感到疼痛处保持3-5分钟，待疼痛减轻后继续加大角度。开始前测量足跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。此练习应循序渐进，切忌盲目推进角度或畏痛不前。
俯卧位牵伸：当主动打弯儿能超过90°以上，可以考虑以下方法强化弯曲角度。
1.膝关节置换术后一般两周内要求能主动弯腿到90°，被动弯腿能达到100°-110°，此期可以依次使用坐（卧）位垂腿和坐位顶墙两种方法。
2.主动弯曲角度超过90°后可以考虑依次使用仰卧位垂腿、坐位抱膝或直接使用俯卧位牵伸方法。以上方法操作前都要适当活动髌骨，方法请参考前期科普文章《膝关节置换术后练角度，首先要学会髌骨松动》。
3.以上练习结束后都要视情况及时冰敷，方法参考前期科普文章《膝关节置换术后如何冰敷》，从而减轻训练刺激产生的炎症反应。
4.以上方法对于膝关节周围骨折（含髌骨骨折）术后，膝关节运动损伤（交叉韧带、半月板、髌骨脱位等）术后都可以适当借鉴参考，使用中遇到问题及时与医生及治疗师沟通。
以膝关节置换术为例，谈谈居家冰敷那些事儿
手术后患者膝关节都会有发热、肿胀、疼痛的情况，排除感染，这些都是手术后的正常反应，而且一般会持续到术后半年或更长一段时间，除此之外，术后的康复训练过程中也会产生这种情况。对此有没有处理办法呢？答案是有的。我们可以通过冰敷来减轻和缓解这些症状。北京大学第三医院康复医学中心邢剑
一，持续冷刺激对周围神经传导的阻滞作用，在温度降至1℃时，感觉神经受抑制，从而起到镇痛、麻醉效果。
二，冷疗改善周围血管通透性、防止水肿和渗出。
三，冷刺激降低皮肤及局部组织温度，可使组织代谢率降低，耗氧量减少，炎性介质活性降低，从根本上降低炎症感应，减轻红肿、热痛反应。
下面内容非常重要，请您瞧仔细！
冰敷材料准备：居家推荐以下两种冰敷方式
1.化学冰袋法，一般以硅胶冰袋常见，可以从医疗机构或网上购买，价格也比较亲民，平时可直接放于冷冻室，因冷冻室温度较低，使用时该类冰袋不可直接接触皮肤，为防止冻伤，冰袋取出适当塑形后需要薄毛巾或其他软布适当隔离后贴敷于患处（一般体感是冰冷刺激一点点渗透到患处，而非直接刺骨的冰冷感觉，说明衬垫合适），为了保证效果，可以将冰袋用弹力绷带包扎加压固定，同时又起到有效隔离外界环境与冰袋的热交换，从而保证了冰袋的有效温度。一般可准备2个，交替使用，而且该类冰袋也可以日后当做热敷袋来使用。
化学冰袋法--硅胶冰袋
2.冰水混合物法，居家借助冰箱，用冰盒制作一定数量冰块，选取质量较好的保鲜袋或冰敷专用冰袋，将冰块和水以1:1的比例混合放在保鲜袋（或专用冰袋）中，一般容量达冰袋2/3满，排尽空气后，可直接贴敷于患处，如果患者不能耐受，也可以取薄毛巾适当隔离冰敷。此法居家方便制备，使用安全，如外出可以直接去麦大叔或肯大爷家要一“杯”加冰大可乐（杯子换成袋子，多加冰）就搞定。
PS：冰袋使用后塑料袋不要随意丢弃，水要充分利用，保护环境，节约用水！！！
冰水混合物法—冰敷专用冰袋
手术后，除了棉花腿包扎患者外，都可以在术后有疼痛、肿胀、发热反应后及时冰敷。另外在进行康复训练过程中和结束后也要及时冰敷，将不适感控制在最低水平。
一般以疼痛、肿、热最明显的部位为中心进行冰敷，期间可以适当移动从而实现整个关节的冰敷，膝关节置换术后一般以大腿远端两侧疼痛、胀、热最明显（下图）。而在去除敷料，伤口拆线后伤口及伤口周围炎症反应也比较突出，可以重点冰敷。
时间，一般总的冰敷时间控制在15-20分钟，一般可2-3小时进行一次，如果肿胀、疼痛、发热明显，可每隔1-2小时冰敷一次。切记每次冰敷时间不宜过长，过长导致血管反射性扩张，结果适得其反。
贴服性，无论硅胶冰袋法还是冰水混合物法使用时都要考虑贴服性，都要让冰袋充分与炎症组织很好的切合，这样冰敷的效果才能直达患处，因此硅胶冰袋使用时要依关节形状适当塑形，冰水混合物法水和冰比例（1:1）以及总量（容器2/3满）要合适，同时要排尽空气，冰袋扎紧摊开后呈平坦状为宜。
防止冻伤，一般使用硅胶冰袋可能会出现这种情况，所以做好保护性隔离，严格控制冰敷时间就可以有效预防。
防止污染伤口：使用时注意防止凝结水滴渗至敷料进而污染伤口，对于硅胶冰袋使用前要除去表面凝结的霜，冰水混合物法要擦拭干净袋子外面洒落的水即可。
这是一个辩证的问题，也就是冷疗和热疗作用时机和机理的问题。对关节置换来说冷疗后（4-6小时）是可以使用热敷（热疗）的，但是要有一个前提，尤其是在手术后和运动损伤早期（2-3天或一周内）如果可触及手术后皮肤温度、肿胀明显高于正常水平（好腿），这时不建议甚至要严禁热敷，因为这时组织炎症反应处于较高水平，热敷会进一步加重这些反应。
而在手术后恢复期（2周后，运动损伤急性期过后）这时组织会处在个比较稳定的状态，炎症反应也在一个低的水平，只是在康复治疗过程中产生一定反应，在冰敷结束后4-6小时可以适当热敷，本人经验一般推荐病人再入睡前或晨起适当热敷，前者夜间睡眠可改善血液循环促进组织恢复，后者增加肌肉及其他软组织延展性对关节灵活性和活动度保持比较有利，综上，冷与热既相互对立，又相互统一，要辩证施治。如果您拿不准，安全起见可以使用冰敷，或是及时与邢大夫联系，获得专业指导。
古龙先生笔下《七种武器》件件精彩绝伦，而冰敷也绝对称得上是我们康复治疗师手上的一件有力武器，亲爱的患者，您想拥有吗？
温馨提示：本文冰敷方法同样适用膝关节其他损伤及术后（髌骨骨折、交叉韧带重建术后等），以及周身其他关节损伤和术后（非感染性）炎症反应（红肿热痛）的保守处理。
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