肝火会影响睾丸吗，有点胀，按压不痛_百度知道
肝火会影响睾丸吗，有点胀，按压不痛
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1肝火下注引起的肾阴虚偏阳虚:这个是不合适的。 2肝火、湿热都是“虚证”，不是病，是症，是虚。不用治症，要治病。3 病在“阳虚”，位在“肝脾肾”，脾阳虚则不能化湿，肝阳虚则宗筋不举，肾阳虚则水不化气养肝而肝火上腾。4治法很简单:补阳为主，兼以滋阴清热。
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本人右边睾丸疼痛，下腹也有轻微痛感。而且...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：本人右边睾丸疼痛，下腹也有轻微痛感。而且睾丸很凉，腰部也痛。症状大概有10天左右了。房事大概两三天一次。想得到怎样的帮助：那位医师能帮我看一下什么情况，用什么药。谢谢
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职称：医师
专长：针灸,按摩,推拿,艾灸,理疗,养生
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问题分析：您好，很高兴为您解答，你这种情况有可能是属于睾丸炎引起的症状，同时还有可能是肾虚导致的。意见建议：你这种情况，首先平常要注意休息，可以吃点红霉素片来消炎。同时最好到医院完善相关检查，以便明确诊断，可以做个尿常规和血常规检查。
职称：住院医师
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病例分析:需要去正规医院检查一下尿常规，泌尿系统B超，阴囊B超，前列腺液检查。意见建议:建议前往当地正规三甲医院泌尿外科或者男科就诊（市人民医院、市中医院或大学附属医院）。
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病情分析： 你好,阴囊的部位本身就是比较特殊的,皮脂腺比较丰富,透气性不好,就容易形成潮湿的情况.另外前列腺炎症患者也常有阴囊潮湿的症状的.意见建议：需要进一步检查前列腺液常规和做前列腺B超检查.平时尽量穿宽松的内裤。
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建议检查是否是有睾丸炎和附睾炎的可能和是否是有精索炎，精囊炎，与性生活和手淫过于频繁有很大关系的啊。注意减少性生活和戒掉手淫,避免辛辣食物，戒酒。另外建议抗炎治疗啊。
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腰痛的原因很多，可以由肾脏病变引起，也可以是因为结石、肾盂急性扩张或者腰肌劳损、腰椎间盘突出等原因造成。建议做一下尿常规等与肾脏相关的检查，看是否是因为肾脏病变，还可以做一下X线检查看是否是腰椎间盘突出或腰肌劳损。
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病情分析： 您好！一般胸口后面是心脏、肺脏和食管，一般针刺样的疼痛可见于冠心病或者肋间神经痛，但也不绝对，食管的问题及支气管炎也会引起，所以你首先要排除的就是冠心病，该病的可能性较大意见建议：考虑心脏的问题话建议你可以完善动态心电图检查和平板试验，如果担心食管的问题可以行食管镜检查
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问题分析：引发睾丸疼痛的病因很多，睾丸炎、附睾炎、精索静脉曲张、鞘膜积液、慢性前列腺炎、精囊炎、椎间盘脱出等，都可引起睾丸疼痛意见建议：如果没有过重的体力劳动，出现疲劳、睾丸胀痛的话，建议到前列腺科检查，排除前列腺的炎症。祝你健康！问、敷衍、无意义回复，将会被通报！
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这个帖子发布于4年零268天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
睾丸扭转诊断与治疗指南一、 引言睾丸扭转 (Testicular torsion，Torsion of testis)，或者更准确地应称之为精索扭转（Torsion of spermatic cord），是指因为睾丸和精索发生沿纵轴的异常扭转（180～720°）而导致阴囊急性严重疼痛，并且引起同侧睾丸和其他阴囊结构的急性血液循环障碍，严重时可以导致睾丸缺血、梗死的病理情况[1]。睾丸扭转是一种泌尿男科的急症，其最早由Delasiauve 于1840 年报道[2]。睾丸扭转必须及时、准确地与其他引起睾丸疼痛的情况进行鉴别，因为任何就诊、诊断以及治疗的延误都有可能导致受累睾丸的丢失[3]。二、睾丸扭转的发病率睾丸扭转并不罕见,任何年龄均可发病,包括出生前和围产期。睾丸扭转最常发生于青少年（12～18 岁），其次是在婴幼儿期，青春期后其发病率缓慢下降[4]。25 岁以下男性睾丸扭转的发病率为1/4000[5]，其中85％发生在12-18 岁之间[6]。睾丸扭转约占儿童期急性阴囊疼痛的25%～35%，青春期阴囊疼痛中约有50%～60%是因睾丸扭转引起，也是该年龄段男性丢失睾丸最常见的原因。睾丸扭转以左侧多见, 双侧睾丸同时或先后发生扭转者仅2%。三、睾丸扭转的类型（一）根据扭转发生部位的不同可将睾丸扭转分为两种类型:（1）鞘膜内扭转发生扭转的部位在睾丸鞘膜内。该型最常见，约占睾丸扭转的94%[7]。本型睾丸扭转多见于青春期和年龄较大的男性。正常情况下,睾丸鞘膜的脏层仅覆盖于睾丸和附睾的前外侧，因此，在睾丸系膜附着的地方存在一个没有睾丸鞘膜覆盖的“裸区”。如果发生解剖异常, 睾丸裸区面积较小或者睾丸完全被鞘膜包裹，背侧不与肉膜紧贴, 使得睾丸除了上端与精索末端相连之外,其余部分均在鞘膜腔内呈游离状态。在此情况下，狭窄的睾丸系膜可使睾丸下降进入睾丸鞘膜囊，并且发生像“钟摆”样的旋转，即构成鞘膜内扭转。此型发生扭转的部位通常位于附睾上方与精索末端的连接部，有时附睾与睾丸上段分离,其间只有膜状相连,也是发生鞘膜内扭转的常见部位。鞘膜内扭转又可以分为两种亚型，即“正常”型（I 型）和“中间”型（II 型）（图1）。前者是指一个大的鞘膜外裸区，后者则是指裸区仅包括精索和睾丸的后份[8]。中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 5 1 -鞘膜内型鞘膜外型图1. 根据扭转部位的睾丸扭转分类示意图（阴影部分代表没有睾丸鞘膜覆盖的裸区）（2）鞘膜外扭转当睾丸悬挂在鞘膜内，而精索在鞘膜外则形成完全的“钟摆”样畸形（III 型）[8]。此型扭转发生的部位在睾丸鞘膜外的精索部分，即整个睾丸、附睾和鞘膜在精索上发生沿垂直轴的扭转，扭转的程度多在360°以上。此型在临床中较为少见，发生率为1/7,500，主要见于新生儿[9]和睾丸未降者[10]。（二）根据其缺血程度可将睾丸扭转分为两期[11]：（1）不全扭转期或称静脉梗阻期在睾丸发生扭转后的早期，扭转仅导致睾丸静脉血液回流障碍，而动脉灌注仍在进行。此时，如果能及时施行手法复位或者通过探查手术解除梗阻，恢复睾丸血供，睾丸能够得以挽救。（2）完全扭转期或称动脉梗阻期随着梗阻时间的延长和/或梗阻程度的加重，精索高度肿胀压迫睾丸动脉，并且睾丸内小动脉血栓形成，睾丸组织失去血流灌注。进入此期后，除非是在动脉梗阻的早期，睾丸内血管尚未形成血栓时及时解除扭转，有可能部分保存睾丸的结构和功能外，否则均难逃睾丸梗死、功能丧失的厄运。（三）根据扭转病程的长短可将睾丸扭转分为三期[11]：（1）急性期：指距扭转起病 ≤ 24 小时；（2）亚急性期：指距扭转起病 > 24 小时，< 10 天；（3) 慢性期：指距扭转起病 >10 天。（四）特殊类型的睾丸扭转:（1）新生儿睾丸扭转：出生时即出现的阴囊肿块可能是新生儿睾丸扭转。其发病机制常见为胎儿和/或新生儿期睾丸刚下降至阴囊,引带尚未完全与阴囊壁融合,睾丸、附睾和狭小的鞘膜囊容易一同沿精索纵轴旋转而发生扭转[9]。此外，学者们还认为，复杂的妊娠（包括多胎妊娠、胎儿臀位）、宫内或产道受压、早产、分娩中损伤以及提睾肌强烈收缩也可能与新生儿发生睾丸扭转的风险较高有关。正常型(I 型)中间型(II 型)钟摆型(III 型)中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 52 -新生儿睾丸扭转的部位位于鞘膜外,即全精索扭转。围产期鞘膜外睾丸扭转可能因睾丸鞘膜与阴囊连接松弛或没有连接所致。由于多数新生儿睾丸扭转的过程发生在宫内, 出生时扭转的睾丸通常已经因为梗塞而发生坏死，因此，发生睾丸扭转的新生儿表现为阴囊肿胀、变色以及阴囊内质硬、固定的无痛性肿块[7]。（2）隐睾扭转：隐睾发生扭转的机会高于阴囊内睾丸,其临床表现也与一般睾丸扭转不同。据报道，73%的隐睾扭转发生在左侧。疼痛性肿块多位于腹股沟区,如为腹内隐睾发生扭转则疼痛表现在同侧下腹部。如为右侧腹内隐睾发生扭转,其症状和体征颇似急性阑尾炎[10,12]。（3）睾丸附件扭转：睾丸附件是指胚胎时期苗勒氏管（Mullerian duct）和武非氏管（Wolffian duct）的残余结构,无任何生理功能。根据胚胎发生学的分类总共有四种睾丸附件存在：①睾丸附件（莫干尼囊，Hydatid of Morgagni）、②附睾附件（Appendix epididymis）、③旁睾（Paradidymis）、④迷走的哈勒氏管（Vas aberrans of Haller），最后者又可分为上、下两部分。最常遇到的是睾丸附件，其可在92％的尸体解剖中见到，并且8％为多发[13]在解剖学上，按其所在位置的不同又可分为4种类型[14]:①睾丸附件：是苗勒氏管的残迹，多位于睾丸上极,呈带蒂的卵圆形小体，常附着于睾丸白膜上。②附睾附件：是武非氏管的残迹，位于附睾头部。③精索附件：其与输精管附件同为中肾管足侧部分的残迹。多数位于睾丸,其次位于附睾,极少数位于旁睾和输精管。④输精管附件:同上。睾丸附件扭转好发于学龄期儿童，是导致儿童阴囊急诊最常见的原因。91%-95%的附件扭转是睾丸附件扭转，其最常见于7-14 岁的儿童和少年[3]。其诱发因素尚不明确，可能与睾丸附件在鞘膜囊内呈游离状态,当外力作用时,睾丸附件可随蒂发生旋转，从而导致扭转。四、睾丸扭转的病因及易感因素研究已经发现的导致睾丸扭转的病因和易感因素众多，主要包括：（一） 先天性解剖发育异常许多睾丸及其附件的先天性解剖异常都被认为是导致睾丸扭转的因素，包括：（1）睾丸鞘膜、系膜的异常，例如鞘膜宽大、睾丸系膜过长、睾丸引带发育异常、鞘膜过度包绕睾丸、“钟摆样”畸形(睾丸系膜发育不全)以及鞘膜高植入等都被认为与睾丸扭转的发生有关联。（2）睾丸位置、活动度异常，例如睾丸与附件之间连接松散以及异常连接、多睾症。正常情况下, 睾丸呈垂直位悬吊于阴囊中, 如果睾丸呈水平位则可增加发生扭转的几率，尤其是亚临床型间歇性扭转[15]。实验研究和病例报告均已证实，未下降的睾丸也是导致扭转的原因[10,12]。（3）其他解剖发育异常阴囊过大[16]、精索附着异常[16]、精索分叉以及精索过短[17]、输精管活动度过大[18]、精索蔓状静脉丛栓塞[19]也被认为是扭转的易感因素。（二）疾病和既往手术史睾丸肿瘤[20]、较大的精液囊肿[21]、睾丸血肿[22]、外伤和既往的阴囊、腹股沟手术史[23]均可增加发生扭转的风险。中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 5 3 -（三）睾丸扭转多发生在睡眠中或者睡眠后刚起床时，约占睾丸扭转的40％。这是由于在睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加，使睾丸容易发生扭转。另外，由于睡眠中姿势不断变更，两腿经常挤压睾丸，使睾丸位置被迫发生改变，也可能是扭转的诱发原因之一。（四）其他易感因素其他已被报道作为青年男性睾丸扭转的易感因素还包括：在性交、提取重物时大腿突然屈曲，在进行跑步、游泳、滑雪以及举重等运动时的肌肉活动，在受到外伤挤压或者体位突然改变等外力影响时，引起睾丸过度活动也容易发生睾丸扭转。睾丸扭转更常在寒冷季节发生，尤其是在温度< 15°C 的地区，而在温暖的地区和夏天则较少发生[24]。五、睾丸扭转的病理生理改变由于提睾肌的肌纤维呈螺旋状从精索近端向远端延伸并到达睾丸，因此，睾丸多由外侧向中线发生扭转，即右侧沿顺时针方向，左侧沿逆时针方向扭转。扭转的程度可以从90°到720°不等，大多为180°～360°。睾丸扭转的程度和发病持续的时间与睾丸血液循环障碍以及病理生理改变的严重程度密切相关。正常家兔模型显示：使用彩色多普勒超声检查，当睾丸扭转360 度时，睾丸血流减少；持续扭转540 度时，睾丸血流消失[25]。当睾丸动脉完全闭塞2 小时后，睾丸即开始出现梗死[26]；6 小时后，即发生不可逆的缺血、梗死[26,27]；超过24 小时即发生完全性梗死。在睾丸扭转后初期，睾丸的静脉和淋巴回流受阻，但不会影响睾丸动脉的血供。静脉和淋巴的回流受阻可导致患侧睾丸、附睾和周围组织的淤血和水肿。由于压力较低的提睾丛是首当其冲受到影响的血管，因此，在扭转后早期即可出现阴囊水肿。由于静脉血流淤滞，血液从受损的毛细血管床中流出并进入组织，使睾丸、附睾体积变大，组织损伤，引起出血性（静脉性）梗死。静脉性梗死在早期和较低程度的扭转时即可发生[28]。随着扭转时间的延长、精索肿胀程度的加重，睾丸动脉血流逐渐减少直至完全阻断，加之睾丸内小动脉广泛发生栓塞，使得睾丸内压力增加，睾丸出现缺血性（动脉性）梗死，最终将导致患侧睾丸坏死和萎缩。常见病理学表现包括出血和坏死。大体病理表现为：睾丸体积增大，呈暗红色或乌黑色。组织学发现，扭转后睾丸曲细精管内的生精细胞和支持细胞（Sertoli 细胞）以及间质细胞(Leydig 细胞)均有不同程度的病理改变。扭转所致的患侧睾丸损伤在成功复位两个月后主要表现为曲细精管内生精上皮层次紊乱、细胞空泡样变性、凝固性坏死、间质增生和淋巴细胞浸润。短时间的扭转即可对曲细精管产生明显的破坏。动物模型显示，缺血2 小时即可见生精上皮层次紊乱、曲细精管管腔消失、基底膜变性，表明此时血-睾屏障已经受到破坏。持续扭转的睾丸，各种细胞最终均会发生坏死，失去正常的组织结构。扭转超过6 小时后，曲细精管即开始出现凝固性坏死，这是缺血性坏死的典型病理改变，进一步说明缺血是造成睾丸扭转后组织形态学损伤的重要原因。钙化灶的形成与血-睾屏障破坏有关。在血管再通的初始阶段，血流速度缓慢，钙盐可以透过受损的血-睾屏障堆积于曲细精管内。当扭转时间超过12 小时，血管的复通更加困难，睾丸组织和细胞由于缺血而出现大范围梗死。睾丸扭转的病理改变及预后除了与扭转的严重程度密切相关外，还与扭转后睾丸缺血时间的长短有着极为重要的关系。睾丸扭转所导致的缺血是呈阶段性发展的，扭转在2 小时以内病变多数仅累及静脉血管，动脉受阻轻微；扭转6 小时以后动脉血管受阻逐渐明显，即使复位后血管再通仍然需要较长时间；当扭转超过12 小时，动脉受累严重，即使复位睾丸的组织和细胞也难以存活。动物中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 54 -模型显示，当睾丸扭转时间超过4 小时，睾丸已发生部分萎缩；当扭转时间超过10 小时，除非扭转度数小于360°，否则大部分睾丸均发生明显萎缩；当扭转时间超过24 小时，睾丸将发生严重萎缩。缺血导致睾丸结构和功能障碍的可能机制包括：通过脉管系统进行的氧气和营养物质供应受损以及代谢产物、活性氧族以及其他毒素的聚集。此外，细胞内ATP和糖原含量的减少以及脂质氧化物、白细胞激活附壁、自由基释放、细胞内钙超载等也在睾丸损伤中发挥重要作用[29]。睾丸扭转所导致的睾丸组织损伤不仅发生在缺血期，也发生在再灌注期。睾丸扭转可能会影响生精功能，导致生精功能受损的机制包括下列几方面：①患侧睾丸缺血、坏死、萎缩，剩余的单侧睾丸既不能产生两个睾丸所能产生的精子，也不能抑制两个睾丸所能抑制的卵泡刺激素；②反射性交感神经兴奋可以引起对侧睾丸血流减少；③扭转导致睾丸缺血、梗死所产生的毒性物质可以通过双侧睾丸间的交通支或者信号传导通路引起对侧睾丸交感变；④睾丸扭转可以导致诱生型一氧化氮合酶（iNOS）激活，造成对侧睾丸局部一氧化氮（NO）产生过多，引起微循环灌注发生改变；⑤睾丸扭转导致血液-睾丸屏障受损以及扭转睾丸释放的一些蛋白均可刺激机体免疫系统产生抗体，从而导致对侧睾丸受损而影响其生精功能；⑥对侧睾丸在发生扭转之前就已经存在异常。六、睾丸扭转的临床症状和体征（一）疼痛 睾丸扭转的典型症状为突然发生的单侧睾丸剧烈疼痛。疼痛常发生于剧烈活动后、夜间睡眠或刚起床时。在部分病例中，可以追问出疼痛发作的准确时间，这种“警告性疼痛”可能是提睾肌收缩的结果[30]。疼痛的部位可以仅局限在阴囊，也可向同侧腹股沟及下腹部放射。但是，在腹腔内发生的睾丸扭转，睾丸可以无疼痛及触痛[31]。鞘膜外扭转或者新生儿扭转可能完全无症状，单侧腹股沟区或者在阴囊高位的包块可能是其唯一的临床表现[32]。（二）肿胀 患者在发病后可出现患侧睾丸、附睾肿大，这是由于不完全扭转时先阻断了静脉，导致静脉回流不畅，而动脉血供仍然存在所致。在发病后早期，睾丸、附睾的界限尚可触及，而在数小时后由于淤血、肿胀，导致睾丸、附睾的界限变得模糊不清或者消失。在发病早期，阴囊皮肤可以无明显改变。随着时间推移，阴囊可以出现红肿。当扭转超过12 小时，阴囊皮肤可以出现红斑、肿胀或者色泽改变。（三）睾丸及阴囊改变 触诊可发现患侧精索变粗、变短，有时可扪及扭转结节。睾丸呈横位，位置上移抬高，位于阴囊根部，有时可升高至皮下环或腹股沟管[33]。患侧睾丸触痛明显，当托起阴囊或移动睾丸时睾丸疼痛不仅不减轻，反而可因扭转程度加重使疼痛明显加剧，即阴囊托举征（Prehn征）呈现阴性[34]。虽然较多学者认为，提睾反射消失强烈提示睾丸扭转，在30 个月到12 岁之间的男孩中尤其如此[31, 32]。但是，值得注意的是，既往疝修补术或者其他类型的腹股沟或阴囊手术均有可能影响提睾反射。此外，在部分青少年中提睾反射也可能缺失[32]。（四）其他症状 多数患者伴有恶心、呕吐，少数有低热。（五）与精索扭转的症状相比，睾丸附件或附睾附件扭转的临床表现较轻。体检时，受累侧睾丸与正常侧睾丸大小相当，附睾仍旧保持在睾丸后方。有时可在睾丸顶部扪及小（2-3 mm）而固定的结节，透过覆盖其表面的皮肤可能看见呈蓝色的扭转并且发生坏疽的附件，即所谓的“蓝点征（Bluedot sign）”[35]。（六）隐睾扭转的首发症状仍然是疼痛，但是疼痛出现在同侧腹股沟区或下腹部，即隐睾所在的位置最为明显，并可沿精索产生放射痛，可伴有恶心、呕吐，阴囊空虚、不能触及睾丸等表现[36]。中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 5 5 -腹腔内睾丸扭转后的炎性反应还可能刺激局部，造成腹壁紧张、压痛，但是大便、肠鸣音均正常。如为右侧腹内隐睾,其症状和体征颇似急性阑尾炎。七、睾丸扭转的影像学检查睾丸扭转单凭病史及查体很容易发生误诊。当诊断有疑问时，应及时进行影像学检查来协助进行诊断和鉴别诊断。目前，针对睾丸扭转应用最多、最为有效的影像学检查是彩色多普勒超声，其次是睾丸核素显像。（一）超声检查（1）高频灰阶超声（HRUS）在临床中，超声检查已被广泛应用于诊断各种睾丸、阴囊疾病。在高频灰阶超声(5-12 MHz)检查时，正常睾丸表现为质地均匀的中等度回声，睾丸白膜则表现为一条高反射线。睾丸扭转时的超声表现则根据扭转后持续时间的长短而有所不同。在扭转后初期，超声即可发现扭转的睾丸异常增大，回声尚均匀；其后，随着梗死、出血的发生可能会导致回声和异质性增加；发生梗死后回声则可降低 [37]。在漏诊的慢性扭转中，超声显示为一个缩小并且回声稀少的睾丸以及扩大和回声增强的附睾。睾丸扭转时，附睾体积增大，回声不均匀，如果伴有出血，可导致回声增加。白膜和睾丸纵隔的回声增强，形成特有的“环岛征”。睾丸鞘膜囊下份回声提示可能有少量液体聚集[38,39]。作为静脉淤血的表现，阴囊皮肤可出现增厚。有可能在精索内看见扩大、血栓形成的蔓状静脉丛，并可能在扭转点以下发现精索口径的突然变化，从而在附睾头的后上方见到增粗、扭曲的精索[39]。在睾丸扭转时，高频灰阶超声大多可以发现对诊断具有特异性的精索结节形成。在彩色多普勒超声检查受限时，精索结节是高频灰阶超声诊断睾丸扭转唯一可靠的征象[40]。在诊断睾丸附件扭转时，高频灰阶超声显示睾丸、附睾结构、回声正常，界限清楚。在睾丸上方或者附睾前下方可见直径3～5mm 的圆形结节，内部回声不均匀，周围可见低回声。当扭转的附件坏死、脱落后，可在睾丸鞘膜囊内见到游离的、无血流信号的结节，即所谓的“阴囊珠”（Scrotumbeads）[41]。（2）彩色多普勒超声（CDUS）由于彩色多普勒超声可以详细、实时地观察睾丸内的血流情况及其变化，因此，其已被广泛应用于睾丸扭转的诊断和鉴别诊断。彩色多普勒超声诊断睾丸扭转的基础是，与对侧睾丸相比较，发生症状侧睾丸的血流减少或者消失[42]。已经证明，运用定量彩色多普勒超声实时检测病变侧睾丸和附睾收缩期的峰值血流速度，并将其与对侧正常睾丸进行比较后可以发现：睾丸扭转时患侧睾丸的收缩期峰值血流速度明显降低或者缺如；而在急性附睾-睾丸炎时，患侧睾丸、附睾的收缩期峰值血流速度则明显增加[42,43]。因此，彩色多普勒超声被认为是迅速鉴别睾丸扭转与急性附睾-睾丸炎最有效和首选的影像学检查方法[42-45]。多数研究报道，其诊断睾丸扭转的敏感性为86%～100%，特异性为93.3%～100%，准确率可达94%～97%[46-48]。彩色多普勒超声诊断睾丸附件扭转时，除了前面高频灰阶超声的征象之外，最主要的发现是睾丸、附睾的血供正常，而附件扭转的结节内无血流信号。彩色多普勒超声诊断睾丸扭转存在的最大的问题是假阴性，所出现的虚假彩色血流有可能误导临床医生的判断[49,50]。导致出现假阴性的原因很多，包括技术因素、超声医师经验不足、在小睾丸中难以获得彩色血流以及睾丸扭转经常呈现间歇性等。虽然研究表明，随着超声技术的日益进步以中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 56 -及“能量”多普勒技术和超声造影剂的应用都可以显著改善对睾丸血流检测的精度[51-53]，从而降低检查的假阴性率，但是超声医师的经验对于区分颜色运动的伪影和真正的彩色血流是必不可少的。在睾丸扭转中使用彩色多普勒超声还有一些重要的注意事项：首先，由于无症状侧睾丸是评估睾丸血流状况的基准，因此，对正常睾丸的血流状况进行准确检测具有非常重要的意义。其次，虽然彩色多普勒超声在成人睾丸检测中具有较高的价值，但是在儿童中由于睾丸体积较小，双侧睾丸血流量的对称性较差，因此，其诊断敏感性相应降低[54,55]。第三，部分急性附睾-睾丸炎患者在接受彩色多普勒超声扫描时亦可能出现血流减少的现象。这可能是由于急性附睾-睾丸炎的炎性包块较大，同时静脉回流障碍导致蔓状静脉丛血栓形成引起严重的精索肿胀，从而压迫睾丸动脉，减少其血流灌注。此外，严重的炎症反应也可引起睾丸组织部分坏死，从而导致血流下降。此时，联合应用彩色多普勒超声和高频灰阶超声所显示附睾的炎症性表现可以实现正确诊断[56]。由于存在上述技术上的限制，因此，采用彩色多普勒超声来诊断睾丸扭转也必须结合睾丸扭转的病理生理过程及其相应的临床变化来动态进行观察。在通常的情况下，供应睾丸的血流，不管是静脉还是动脉并非是突然停止的，而是以一种逐步递进的发展方式进行。（二）睾丸核素显像该项检查包括经静脉弹丸式注射示踪剂——锝- 99m 钠鎝酸盐后，再用核素成像扫描仪分别记录快速序列血流相（动脉相）和其后的静态图像，用以评估双侧睾丸的动脉血流以及血流灌注情况[57]。在睾丸扭转后的急性期，快速序列血流相的典型表现为患侧睾丸核素分布减少，在静态图像上则显示患侧阴囊圆形的光子缺损区，即所谓的“牛眼征（Bull eye sign）”[58,59]。而睾丸附件扭转的核素显像表现则与阴囊炎症类似，在儿童中尤其如此[60]。据报道，睾丸核素显像诊断睾丸扭转的敏感性为80%-100%，特异性为89%-100%[61,62]。但应注意与睾丸鞘膜积液、化脓性附睾-睾丸炎伴脓肿形成、睾丸血肿、血性囊肿以及睾丸肿瘤伴坏死等可能出现类似表现的情况相鉴别[57-59,61-63]。此外，如果睾丸位于腹股沟，核素对睾丸灌注的显示是不可靠的[63]。睾丸核素显像受到“下班时间”不能检查、设备复杂、检查时间较长、急诊检查可能会干扰日常工作以及临床医生对核医学技术的接受程度等因素的制约。（三）CT 扫描CT 较少被用于诊断睾丸扭转。CT 主要是在彩色多谱勒超声不能有效显示双侧睾丸血流状况时有可能为诊断提供依据。CT 对早期睾丸扭转复位后的再灌注损伤也有较高的诊断价值[64]。此外，CT 图像在显示睾丸解剖结构、病变与邻近结构的关系等方面更为直观，尤其是对隐睾扭转的诊断具有价值。在睾丸扭转后早期，CT 平扫除了显示患侧睾丸体积增大、边界欠清、密度不均匀、鞘膜积液外，无其他特殊征象，容易误诊为附睾-睾丸炎、肿瘤等，因此，诊断早期睾丸扭转主要应采用CT 增强扫描[65]。CT 增强扫描显示，患侧睾丸呈环状强化，强化不均匀，其内存在不规则的无强化低密度区。有学者认为，采用螺旋 CT 多平面重建（MPR）技术可以从任意平面、任意轴向直观、立体地显示双侧睾丸、附睾以及附件的形态和内部细微结构，并能显示睾丸的血管和血供状况，而且可还可以进行双侧对比，因此，有助于对睾丸扭转进行诊断和鉴别诊断[65]。但是， CT 阴囊扫描在诊断急性阴囊病变时存在受设备条件的限制、不及时和花费较高的缺点。（四）核磁共振（MRI）采用减法动态对比增强MRI可以判断睾丸血流灌注的减少以及出血性坏死[66]，对于诊断睾丸扭转中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 5 7 -具有一定的临床价值。睾丸扭转时MRI的代表性表现包括：扩大的精索、附睾血流无增加以及出现一个血流“漩涡池结”（在T2相的冠状位最容易观察）[67]。有学者认为，MRI是比较理想的二线检查方法，它能为阴囊急症患者提供重要的诊断线索和更全面的局部病变情况[68]。但是，阴囊MRI检查在诊断急性阴囊病变时也存在与上述CT类似的缺点。八、睾丸扭转的诊断和鉴别诊断（一）睾丸扭转的诊断睾丸扭转多为青少年和儿童，起病急，常在睡眠中、刚起床时或激烈运动后发病。临床表现主要为患侧睾丸疼痛、肿胀，常伴有恶心、呕吐。查体时发现患侧睾丸肿胀、变硬、压痛，位置上移并呈横位，甚至可升高至腹股沟外环处。睾丸上方的精索变粗、变短，有时可在扭转处的精索扪及硬结（扭转结节）。阴囊皮肤肿胀、发红，睾丸托举征（Prehn 征）呈阴性，提睾反射消失等。当隐睾发生扭转时，患侧阴囊空虚，可能在腹股沟扪及变硬、压痛的包块。如果睾丸扭转的时间较长，化验可能出现外周血白细胞总数和中性粒细胞比例的升高。彩色多普勒超声（CDFI）检查迅速、直观、无创，对本病诊断的敏感性为80 %～100 %，特异性为 100 %，准确率达97 %～100 %，因此被认为是诊断睾丸扭转最可靠和首选的方法。其他可以选用的影像学检查方法包括睾丸核素显像、CT 扫描以及MRI。（二）睾丸扭转的鉴别诊断除了睾丸扭转之外，其他一些睾丸、附睾疾病，例如急性附睾-睾丸炎、睾丸血肿、睾丸肿瘤等均可引起阴囊疼痛，容易与睾丸扭转相混淆，甚至引起误诊，应注意进行鉴别诊断。在各种阴囊急诊中，尤其应注意与急性附睾-睾丸炎进行鉴别诊断。睾丸扭转与急性睾丸-附睾炎的鉴别诊断睾丸扭转与急性睾丸-附睾炎鉴别诊断的要点详见表1[69]所述。表 1 睾丸扭转与急性睾丸-附睾炎鉴别诊断要点项目 睾丸扭转 急性附睾-睾丸炎发病年龄 常见于青少年和儿童 青壮年多见起病情况 起病急骤、突然，常发生于剧烈活动后或夜间和清晨起床时起病相对缓慢，常有炎症或泌尿道侵入性检查或治疗史发病部位 左侧多见，少数可双侧发生 一般为单侧主要症状 患侧睾丸剧痛，可向下腹及腰部放射，站立时加剧，面色苍白，步态改变，呈弯腰捧腹状。平卧时疼痛不减轻患侧睾丸隐痛，当炎症导致附睾、睾丸体积增大明显时痛感加重，可向下腹及腰部放射，平卧时疼痛明显减轻典型体征 患侧睾丸位置上移、横卧，睾丸托举试验 ( - ) ，提睾反射消失，早期无附睾肿大，晚期睾丸、附睾均可肿大患侧睾丸位置因重力下降， 睾 丸托 举 试 验(+)，提睾反射存在，早期即有附睾、睾丸肿大彩色超声 患侧睾丸血流明显减少或消失 患侧睾丸、附睾血流增强，晚期也可减少甚至消失核素扫描 患侧睾丸血流灌注减少或消失，静态成像显示冷区病灶患侧睾丸、附睾血流灌注增强，静态成像显影均匀，无冷区病灶中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 58 -（2）睾丸扭转与睾丸附件扭转的鉴别诊断与睾丸扭转的症状相比，睾丸附件或附睾附件扭转的临床表现较轻。体检时，受累侧睾丸与正常侧睾丸大小相当，睾丸位置正常，无上移或横位，附睾仍然位于睾丸后方。体检时可扪及患侧睾丸顶部变软，有时可在睾丸顶部扪及小（2-3 mm）而固定的结节。透过覆盖其表面的皮肤可能看见呈蓝色的扭转并且发生坏疽的附件，即所谓“蓝点征（Blue dot sign）”彩色多普勒超声的鉴别包括：①直接征象：睾丸扭转表现为患侧睾丸增大，内部血流显著减低或者消失，精索水肿，有时可看见扭转的精索结节以及“涡流池”。而附件扭转时患侧睾丸大小正常，血流信号增多，流速加快，RI 降低。患侧睾丸上极与附睾头之间及两者周缘区显示不均质的高回声结节，结节内多无血流信号。② 间接征象：睾丸扭转时表现为睾丸及附睾体、尾部增大，伴有睾丸轴向异常。扭转后早期，睾丸内回声略增强；当出现缺血、坏死时回声强弱不均，部分可显示“镯环”征和“镶嵌”征。阴囊壁弥漫性增厚和少量鞘膜积液。睾丸附件扭转时则显示睾丸、附睾形态、位置、轴向正常，内部回声基本正常，睾丸鞘膜腔内可有少量积液，部分患者的阴囊壁上部可能出现局限性增厚。（3）睾丸扭转与睾丸肿瘤的鉴别诊断急性的睾丸扭转由于其急性起病的临床特征，与睾丸肿瘤的鉴别诊断多无困难。而慢性睾丸扭转的超声表现与睾丸肿瘤的睾丸回声不均匀以及液化坏死形成的暗区等征象有时不易区分。两者鉴别诊断的主要指标是睾丸肿瘤可见肿块影像，内部血流信号较健侧丰富；而睾丸慢性扭转时则显示睾丸缩小，内部呈现片状弱回声区，血流信号显著减少，甚至消失。基于上述影像学特征，结合病史和查体较容易做出正确的临床诊断。九、睾丸扭转的治疗睾丸扭转治疗的目标是力争挽救患侧睾丸。而能否挽救患侧睾丸的关键在于患者从发病到就诊的时间以及医生首诊的确诊率，因此，患者从患病后到就
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附睾睾丸炎诊断与治疗指南概述附睾睾丸炎是泌尿男性生殖系统常见的炎症性疾病，主要特点是附睾或/和睾丸的疼痛及肿胀，可伴有发热等[1]。目前文献报道的分类方法很多。有学者按解剖部位分为附睾炎（Epididymitis）和睾丸炎（Orchitis），在临床上比较常见的是附睾炎或附睾炎并发睾丸炎（Epididymo-orchitis）；单纯睾丸炎比较少见，主要见于腮腺炎性睾丸炎。依据病程长短又有急性和慢性之分[2]。急性附睾睾丸炎如果没有及时处理，可转为慢性炎症。慢性附睾炎常单独存在，也可以由急性炎症迁延而来，但是多数患者并无急性发作史，少数患者也可以有反复急性发作史[3]。慢性附睾炎可分为慢性炎症性附睾炎、阻塞性附睾炎和慢性附睾痛。另外，根据致病因素又将其分为感染性和非感染性。感染性因素又分为非特异性和特异性。非特异性致病因素包括细菌（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和链球菌等）和病毒（腮腺炎病毒最常见，另外还有病毒、EB 病毒、ECHO 病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、腺病毒、蝙蝠涎腺病毒、水痘、风疹、登革热、白蛉热病毒以及人类免疫缺陷病毒等），最常见的是细菌引起的附睾睾丸炎。特异性致病因素包括结核杆菌、布鲁氏杆菌、麻风杆菌、真菌和寄生虫，另外还包括淋病奈瑟菌、衣原体、支原体及梅毒螺旋体等。非感染性因素所致疾病主要包括睾丸软斑病、特发性肉芽肿性睾丸炎（一种中老年男性的慢性炎症变）、睾丸假性淋巴瘤（一种良性的淋巴细胞反应性增生）、多发性睾丸动脉炎性结节、药物诱导性（胺碘酮等）和过敏性紫癜等所致的睾丸炎[3-7]。近年来结核性附睾睾丸炎、布氏杆菌性附睾睾丸炎和淋球菌性附睾睾丸炎在我国报道逐渐增加，应引起临床的关注。本指南将急性和慢性附睾睾丸炎分别进行了阐述，对某些特殊类型的附睾睾丸炎也另外加以论述。急性附睾睾丸炎流行病学附睾炎的患病率明显高于睾丸炎，单纯的睾丸炎较少见，有调查显示，58%的附睾炎患者合并睾丸炎。对于急性附睾睾丸炎，普通人群中的发病率在国内尚未见统计数据。美国一项调查发现，每年接近60 万人患附睾睾丸炎，其中大部分病人年龄在18-35 岁之间。调查还发现附睾睾丸炎约占泌尿外科门诊男性患者的1%，其中 20%为急性附睾睾丸炎。前列腺手术后急性附睾睾丸炎的发生率约为6%~13%。长期留置导尿管的病人急性附睾睾丸炎的发生率约20%。发病年龄可以在任何年龄，最大年龄90 岁，最常见于14~35 岁，平均年龄41 岁，20~39 岁占43%，40~59 岁占29%， 18~50 岁泌尿外科男性患者中该病占第五位。急性附睾睾丸炎绝大多数为单侧，左右两侧发病机会均等。双侧仅占9%[2]。病因及发病机制大多数急性附睾睾丸炎是由细菌感染所致。最常见的细菌是引起尿路感染的大肠埃希菌，其他还有金黄色葡萄球菌和链球菌等，特别是见于最近接受过器械检查或留置尿管的患者，以及泌尿系统的解剖性或功能性异常的患者。对于35 岁以下的人群，奈瑟氏淋球菌和沙眼衣原体等也是引起急性附睾睾丸炎的重要致病因素。有报道支原体也可引起附睾睾丸炎，且通常合并奈瑟氏淋球菌或沙眼衣原体感染[1]。另外，布鲁氏杆菌及某些病毒（如腮腺炎病毒）也可以引起附睾和睾丸的急性感中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 4 1 -染。感染因子可以通过输精管、血管、淋巴管或直接通过周围组织的损伤处到达睾丸和附睾，引起炎症。主要感染途径是局部的炎症扩散，大多来源于尿道或膀胱的感染；血液感染途径较少见[8]。一般通过输精管道获得的感染易引起附睾炎，而通过血行传播的感染可导致睾丸炎。临床表现急性附睾炎多发生于单侧，起病急。最初表现为一侧阴囊的迅速肿大伴疼痛[9]，疼痛向同侧腹股沟、下腹部放射。可伴有寒战、高热、及胃肠道症状，如恶心、呕吐等[9,10]。体检可见患侧阴囊的红斑或/和水肿，可触及附睾肿大，有明显压痛，以后可出现附睾变硬，输精管增粗。如累及睾丸，触诊睾丸也有压痛，附睾、睾丸二者界限不清。另外还可出现体温升高，尿道分泌物，中等量鞘膜积液等[10]。单纯的急性睾丸炎比较少见，也多发生在单侧，发病急，症状与急性附睾炎类似。可于阴囊内触及肿大、质硬的睾丸，压痛明显；累及附睾时也可出现附睾、睾丸界限不清；形成脓肿时可触及波动感。诊断病史：急性附睾睾丸炎多为急性发作，单侧多见，表现为附睾和/或睾丸的胀痛，触痛明显，常伴发热。体格检查：主要针对阴囊及其内容物进行检查，明确局部有无肿胀，判断疼痛的部位、程度，附睾与睾丸的界限是否清楚，精索有无增粗。同时检查前列腺是否变硬、有无压痛。单侧发病，应先检查正常一侧。实验室检查：尿常规和中段尿培养应作为基本的检查[10]。尿常规检查常显示脓尿，菌尿。若患者主诉有尿道分泌物，尿路刺激症状或阴茎痛，可行中段尿培养或使用尿道拭子做细菌培养或淋球菌、衣原体检查。如果患者伴有前列腺炎样症状，应当考虑进一步行下尿路病原体定位检查，如Meares-Stamey 四杯法或前列腺按摩前后尿液检验(pre-andpost-massage test，PPMT)。血常规检查显示急性附睾睾丸炎时白细胞明显升高，可达2.0×109/L-3.0×109/L，胞核左移。尿液试纸检测结合亚硝酸盐和/或白细胞酯酶检测是有帮助的，尤其是在除外泌尿道感染方面，但它们并不是特征性的[11]。超声检查：彩色多普勒（Color Doppler ultrasonography，CDFI）对判别阴囊急症的准确率可达90%以上。尤其是对急性附睾睾丸炎与急性睾丸扭转的鉴别具有重要意义。急性附睾睾丸炎声像图特点：患侧附睾体积增大，以头尾部增大明显，回声减低或增高，可伴有睾丸体积增大，实质回声不均匀。CDFI 显示患侧附睾、睾丸内高血流信号，抗炎治疗后复查睾丸、附睾内血流信号明显减少[12]。CDFI 检查在炎症时显示高血流信号，而睾丸扭转时显示血流信号减少甚至消失[13]。鉴别诊断睾丸扭转：多发生于青少年，常在夜间或剧烈运动后出现。患者起病急，突发阴囊内疼痛并放射至腹股沟或下腹部。查体可触及睾丸上移或呈横位存在，或可扪及精索呈麻花状扭曲。Prehn 征阳性，即抬高阴囊到耻骨联合处时疼痛加重。CDFI 显示睾丸无血流信号或很少。CDFI 是鉴别附睾睾丸炎与睾丸扭转的首选检查，是诊断与鉴别诊断的“金标准”，可以反复使用并动态观察[12,14]。对难于鉴别的急性附睾睾丸炎与睾丸扭转，如果怀疑睾丸扭转应紧急行手术探查[15]。嵌顿性斜疝：患者也有局部疼痛、肿胀等症状，可伴有腹痛、腹胀和肛门停止排气等肠梗阻症状。多数患者有长期腹股沟可复性肿物病史，而且肿物多位于阴囊内睾丸上方，仔细查体肿物与睾中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 42 -丸有一定界限。一般容易做出鉴别。创伤性睾丸破裂：多有典型的外伤病史，局部疼痛明显，肿胀严重，可有阴囊皮肤挫裂伤等表现。CDFI 检查可以明确诊断。应该注意，创伤之后可以合并损伤性睾丸炎。睾丸内急性出血：也可以急性起病，局部表现睾丸明显肿痛。但是本病多有长期的结节性多动脉炎病史，CDFI 检查可以鉴别。治疗一般治疗：卧床休息、托起阴囊、早期可用冰袋冷敷、避免性生活[16]。后期可热敷或热水坐浴。抗生素治疗：在使用抗生素前应留取尿液样本行细菌培养及药物敏感试验，常规行衣原体检测[17]。经验性推荐使用头孢类抗生素静脉点滴加强力霉素或喹喏酮类抗生素口服。以后根据培养结果选择敏感的抗生素，通常静脉给药1-2 周后再口服抗菌药物2-4 周。对于衣原体感染的患者可选择左氧氟沙星、强力霉素或阿奇霉素口服。性伴侣应同时检查治疗[1]。止痛药物：可选用口服镇痛药物或1%利多卡因精索封闭缓解疼痛[1、18]。抗炎药：非甾体类抗炎药物对治疗急性附睾睾丸炎有一定的帮助[1]。中药治疗：中药可改善微循环，减少附睾纤维组织生成，缩短病程[19]。但尚需临床进一步观察。手术治疗：对于化脓性附睾睾丸炎可选择附睾精索被膜切开减张术、脓肿切开引流术，或附睾切除术[20]。对出现睾丸梗死或较大的睾丸脓肿者可行睾丸切除术。预后多数急性附睾睾丸炎经过及时有效的治疗可以治愈。应用抗生素可使绝大多数病人的疼痛和肿胀症状缓解，但少数患者疼痛仍会持续一段时间。败血症极少见，可发生于机体免疫力低下且未及时用药者。少数病人治疗不及时、不彻底可转变为慢性炎症。单侧附睾炎症可引起附睾梗阻，但一般不会引起不育；如为双侧，即使及时抗感染治疗也有少数病人会导致不育；极少数病人会出现睾丸坏死，需切除睾丸。部分病人1 至2 月后可出现不同程度的睾丸萎缩。慢性附睾睾丸炎流行病学附睾及睾丸的慢性感染以慢性附睾炎为最常见，单纯慢性睾丸炎少见。目前亦无大规模的流行病学调查资料。美国一陆军部队医院所作的一项调查结果，慢性附睾炎的患者占泌尿外科住院病人的14.8%。加拿大的一项研究报道，慢性附睾睾丸炎的病人占泌尿外科门诊男性患者的0.9%[21]。病因及发病机制慢性附睾睾丸炎多见于处于性活跃期的中青年男性，可由急性附睾睾丸炎迁延所致，但部分病人并无急性发作史，某些感染（如衣原体）可直接导致慢性附睾炎。少数患者也可以有反复急性发作史。根据病因将慢性附睾炎分为三类：①慢性炎症性附睾炎, 指伴有异常肿胀、硬结及其他炎症表现的疼痛或不适。该类又分为六个亚型, 包括感染性（如衣原体）、感染后性（如急性细菌性附睾睾丸炎的迁延不愈）、肉芽肿性（如结核病）、药物诱导性（如胺碘酮）、综合征相关性（如Behcet’s病）以及特发性（如无明确病因的炎症）。②阻塞性慢性附睾炎, 指伴有先天性、获得性或医源性的中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 4 3 -附睾或输精管梗阻所致的疼痛或不适（如先天性梗阻或输精管结扎术后瘢痕形成）； ③慢性附睾痛,指触诊附睾形态质地正常, 无明确病因的附睾痛或不适。[22]临床表现慢性附睾炎的症状变异较大，可表现为从轻微性、间歇性不适到剧烈、持续性的疼痛等不同程度的症状[23]。一般多无明显症状；也可有局部不适、坠胀感或阴囊疼痛，疼痛可放射至下腹部及同侧大腿内侧；有时可有急性发作症状[10]。查体可触及患侧附睾肿大、变硬，或仅能触及附睾上有一硬结，无压痛或轻压痛，附睾与睾丸的界限多较清楚[5]；可有精索和输精管增粗，前列腺变硬；累及睾丸时二者界限不清，可有触痛。慢性睾丸炎时可触及睾丸弥漫性增大，质较硬，有触痛；部分可表现为睾丸萎缩，体检仅能扪及相对增大的附睾[10]。诊断病史：病史采集应当包括有无急性附睾炎、急性睾丸炎病史，疼痛的定位、程度及发作频率，伴随症状，加重因素及症状对患者生活质量的影响。既往史应包括用药情况、手术史(尤其是阴囊内手术，如输精管结扎等)，其他泌尿系病史(如结石、尿路感染等)，性生活史(包括避孕措施的类型和史)以及其他相关健康情况体格检查：可触及患侧肿大的附睾或附睾硬结，有压痛。累及睾丸时可触及睾丸增大，质较硬，可有触痛。超声检查：超声检查对慢性附睾睾丸炎的诊断尤其是在与睾丸、附睾的肿瘤及附睾囊肿的鉴别诊断中有一定的临床价值。化验检查：多数无明显阳性表现，急性发作时血、尿常规和中段尿培养有助于诊断。CT 或MRI 检查：对于附睾肿块良恶性鉴别诊断有一定指导意义。附睾与睾丸活组织病理检查主要用于鉴别诊断，由于鉴别诊断手段较多而且有效，组织病理学活检应少用且慎用[24]。膀胱镜检查及尿动力检查一般不推荐，除非需要排除膀胱尿道疾病。鉴别诊断睾丸肿瘤：可见于各个年龄段，表现为阴囊坠胀、沉重感明显。瘤标检测与CDFI、CT 或MRI 检查有助于诊断。组织病理学活检有肿瘤扩散、肿瘤细胞种植转移的风险，应慎用。睾丸微小结石症：本病多无明显临床症状，通常因放射及超声检查偶然发现并得以诊断。CDFI检查有典型的特征：多发的大小在1-3mm 的高回声光点，很容易与睾丸组织区分[25]。附睾囊肿：本病临床很常见，多数患者首先发现附睾局部肿物，偶有不适。阴囊CDFI 检查可证实诊断。附睾肿瘤：主要表现为附睾肿大，质地坚硬，可以累及整个附睾。CDFI、CT 或MRI 有助于诊断。主要采取组织学检查明确诊断。对于难以鉴别的附睾睾丸炎，针吸细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC)有助于确诊[26]，但应慎用。治疗一般治疗：注意劳逸结合、合理营养，对于症状轻微的可不做特殊处理，观察等待；急性发作期间托起阴囊、冷敷，避免性生活[5]。抗生素治疗：合并急性发作时给予抗生素治疗2 周。可先给予经验治疗选择头孢类或喹喏酮类中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 44 -药物，同时行尿液细菌培养加药物敏感实验以及衣原体检查，根据结果选择敏感的抗生素治疗，衣原体感染所致的慢性附睾炎可选用阿奇霉素口服[27、28]。抗炎药：非甾体类药物对于急性发作的慢性附睾睾丸炎有一定帮助。中药治疗：中药治疗慢性附睾炎有一定疗效[29]。手术治疗：对于久治不愈、反复发作的慢性附睾炎可选择附睾切除术，但一部分不典型症状患者术后症状仍不能缓解，应谨慎选择[5]。预后慢性附睾睾丸炎易迁延不愈，主要引起部分患者局部的疼痛不适。另外可影响患者的精液质量，引起精子密度及活力下降，导致不育。特殊类型附睾炎睾丸炎一急性腮腺炎性睾丸炎急性腮腺炎性睾丸炎由腮腺炎病毒引起，是流行性腮腺炎的常见并发症，主要发生在出生时未接受免疫接种的人群，青春期后男性腮腺炎患者40%合并睾丸炎。该病主要由血行传播，能引起睾丸的软化和萎缩，如累及双侧可致男性不育。炎症过程中附睾可同时受累。近年来流行性腮腺炎引起的睾丸炎发病率有所上升，青少年甚至3 岁儿童亦有报道，且其引起睾丸萎缩和不育等后遗症的发生率也有增加趋势。临床表现典型的腮腺炎性睾丸炎以头痛和发热为初始症状，同时出现腮腺的肿胀疼痛。头痛和发热7-10天后出现阴囊的胀痛[12]。体格检查阴囊红肿，一侧或双侧睾丸肿大，有明显触痛，多能区分睾丸和附睾。也有部分病例以睾丸胀痛为首发表现，然后出现腮腺肿大，睾丸局部疼痛相对较轻，触诊睾丸有不同程度的增大[31]。诊断常有流行性腮腺炎病史。出现阴囊疼痛，伴畏寒、发热、恶心、呕吐等全身症状；体检阴囊红肿，一侧或双侧睾丸肿大，有明显触痛即可诊断。急性期尿中可检测到致病病毒；腮腺炎特异性血清学指标可作为腮腺炎性睾丸炎诊断中的常规指标[32]。治疗一般治疗：卧床休息，托起阴囊，应用止痛、退热药物及其他对症治疗等。如继发细菌感染，可加用抗生素。抗病毒治疗：干扰素具有广谱抗病毒活性和免疫调节作用，能降解病毒mRNA和抑制蛋白合成致使病毒不能在宿主细胞内复制，从而抑制病毒的播散。干扰素α-2b 300万单位肌肉或皮下注射，每天1次，连用7天[33,35]。糖皮质激素：糖皮质激素作为甾体类抗炎药可降低体温，减轻疼痛及睾丸局部水肿，减少补体结合抗体的形成。但糖皮质激素不会缩短病程，也不能减少并发症的发生[36、37]。中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 4 5 -中药治疗：某些清热解毒类中药具有抗病毒、抑制免疫、抗炎作用，内服及外敷对腮腺炎性睾丸炎有一定治疗作用，但尚缺乏循证医学资料[38]。预防及预后①隔离患者，直至腮腺肿胀完全消退为止；②易感儿检疫期为3周；③对易感人群接种流行性腮腺炎疫苗，对预防腮腺炎性睾丸炎有重要价值[39]。腮腺炎性睾丸炎有12％~30％的患者出现不育 [36]。二结核性附睾睾丸炎结核性附睾睾丸炎是由结核杆菌引起，又称附睾睾丸结核，是最常见的男性生殖道结核。其中附睾最常受累，也可侵及睾丸，常合并肾结核，可伴有前列腺结核或精囊结核。结核杆菌多由肾到前列腺、精囊，再逆行感染至附睾；也有部分通过血行感染所致。有报道称膀胱灌注减毒卡介苗也可引起结核性附睾睾丸炎[40]。附睾结核的主要后遗症是附睾管和近端输精管不全或完全梗阻，表现为少精或无精，可导致不育。临床表现结核性附睾睾丸炎一般起病缓慢，表现为无痛性或疼痛性的阴囊肿胀，附睾首先受累，伴或不伴全身性结核中毒症状。查体一侧或双侧附睾尾部较大的结节，质硬，表面不平，压痛多不明显，输精管增粗，呈串珠样改变；侵及睾丸时与附睾界限不清，可伴阴囊皮肤增厚，皮肤与附睾粘连；伴或不伴阴囊窦道形成[41]；直肠指诊前列腺可有硬结。诊断多有结核病病史。临床表现为一侧或双侧典型的附睾硬结，输精管增粗，呈串珠样改变即确诊。血常规可见淋巴细胞增高；血沉加快；尿液镜检常见有白细胞；结核菌素实验阳性；干扰素释放分析技术（T-SPOT-TB）对本病具有较高的敏感性[42]。超声检查对诊断附睾结核具有一定的临床价值，超声表现为外形呈欠规整的结节样低回声，回声不均匀，可有小的液性暗区及散在点状钙化，少数表现为增强及杂乱回声的肿块，界限不清。穿刺活检慎用。治疗抗结核治疗：药物治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。推荐方案：标准短程方案2HRZ/4HR：前2 月为强化阶段，服用异烟肼300mg/d、利福平450mg/d、吡嗪酰胺1500mg/d；后4 月为巩固阶段口服异烟肼、利福平。对于复发性结核巩固阶段应为6 个月[43、44]。手术治疗：经系统的药物治疗无效，病变较大合并脓肿、皮肤窦道者可行手术。术前至少需服用抗结核药物2 周，单纯附睾结核者行附睾切除术，同时结扎输精管，累计睾丸者可同时行切除部分和整个睾丸，术后继续使用抗结核药物3 月以上[40]。预后及随访结核性附睾睾丸炎对于生育能力有较大影响，由于曲细精管的堵塞或后期睾丸的萎缩，精子的数量和活动性都会下降。药物治疗期间应定期查尿常规、肝功能及详细的体格检查。停药后也应长期随访，定期行尿液检查。
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精索静脉曲张诊断与治疗指南概论一、 定义精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。二、 流行病学精索静脉曲张(Varicocele, VC)在普通男性中的发病率根据评价方法不同而有所区别，在普通男性中约为20％，在不育男性中约为40％[1]。本病多见于成年男性，而青少年中相对较少。国内相关文献报道，6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76％［2］。精索静脉曲张是一种血管病变，通常见于左侧，约占85％～90％[2]，双侧为10％，右侧多见于双侧病变中，单纯发生于右侧的少见。WHO把精索静脉曲张列为男性不育的首位原因［3］。据文献统计，VC发生率在原发性不育者占35%，在继发性不育者为50%～80%，本病在一级亲属发病率显著增加，21.1％父亲和36.2％兄弟发现精索静脉曲张［4］。三、 病因学精索静脉曲张的原因复杂，而左肾静脉和右肾静脉的回流系统之间的内在解剖差异起重要作用［5］。从解剖上看，睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流：①在腹股沟管内汇成精索内静脉，在腹膜后上行，左侧精索内静脉成直角进入左肾静脉，右侧在右肾静脉下方约5cm处成锐角进入下腔静脉，直接进入右肾静脉者可达5%～10%；②经输精管静脉进入髂内静脉；③经提睾肌静脉至腹壁下静脉，汇入髂外静脉。左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为：①左侧精索内静脉行程长，并呈直角进入肾静脉，静水压力增加；②左精索内静脉可能受乙状结肠压迫；③左肾静脉在主动脉与肠系膜上动脉之间可能受压，影响左精索静脉的回流（称为近端钳夹现象）；④右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左精索静脉部分回流受阻（称为远端钳夹现象）[3]；○5 人的直立姿势影响静脉回流。○6 静脉瓣膜有防止血液回流的作用，当精索静脉瓣膜缺如或功能不良均可导致血液回流。肿瘤、巨大肾积水等疾病可能影响精索静脉的回流，导致继发性精索静脉曲张的发生。（杨国胜）参考文献[1] French DB, Desai NR, Agarwal A，etal．Varicocele repair: does it still have a role in infertility treatment? [J]．CurrOpinr Obstet Gy，)：269～274.[2] 赵斌, 吴荣德, 于启海等. 儿童精索静脉曲张患病情况的调查[J]. 中华小儿外科医杂志,):132～134.[3] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 济南：山东科学技术出版社,.[4] Gokce A，Davarci M, Yalcinkaya FR , etal．Hereditary Behavior of Varicocele [J]．Journal of Andrology，2010，31(3)：288～290．[5] Mohamadi A, Ghasemi RM, Mladkova N, eta1 ． Varicocele and Nutcracker Syndrome ： SonographicFindings[J]．Journal of Ultrasound in Medicine，)：．中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 70 -病理生理学一、 与生育的关系目前对精索静脉曲张致男性不育的机制已进行了大量临床及实验研究，通常认为与精液异常、睾丸体积下降、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等方面有关。但造成不育的机制迄今尚无可靠证据，认为与下列因素有关：(1)高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸动脉和静脉之间形成一种逆流热交换降温系统，精索静脉曲张时，血液淤滞，蔓状静脉丛热交换率下降，阴囊内温度升高，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。(2)缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，使静脉压增高，曲张加重，诱导生殖细胞凋亡。(3)肾上腺代谢物逆流。精索静脉曲张患者其肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等可影响睾丸血运，对睾丸的代谢造成不良影响。(4)其它，如生殖毒素增加，抗氧化物水平增高，DNA聚合酶活性降低，存在精子结合免疫球蛋白，睾丸生精细胞减少，生殖细胞凋亡等综合的病理生理学变化可能最终导致睾丸生长停滞、萎缩[1，2]。研究表明，精索静脉曲张为进展变，引起睾丸生长障碍及睾丸功能逐渐衰退导致不育症，精索静脉曲张修复可以阻止甚至扭转这一进展，80％的不育男性通过精索静脉曲张修复可以改善精液质量[3]。综上所述，目前VC引起男性不育的病理变化研究已深入到超微结构和分子水平，但VC致睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。（杨国胜）参考文献[1] Mohamadi A, Ghasemi RM, Mladkova N, eta1．Varicocele and Nutcracker Syndrome：Sonographic Findings[J]．Journal of Ultrasound in Medicine，)：．[2] Evers JLH, Collins JA．Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility:asystematic review[J]．Lancet, ) : ．[3] Wang H , Sun Y, Wang L, eta1．Hypoxia-Induced Apoptosis in the Bilateral Testes of RatsWith Left-Sided Varicocele: A New Way to Think About the Varicocele [J]．Journal of Andrology，)：299～305．二、 与疼痛的关系精索静脉曲张疼痛发生率为2%-10%[1-2], 主要表现为阴囊部的持续性或间隙性的牵拉、坠胀感、隐痛和钝痛, 站立及行走时明显,平卧休息后减轻[3]。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血有关[4]。（涂响安）三、 与雄激素的关系精索静脉曲张对雄激素的影响以往各家的报道不一，有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平更低[5]，而有研究的结论则与其相反[6]。亦有文献报道治疗后可提高患者雄激素水平[7-10] ，有些报道手术并不能提高患者血睾酮水平[11-12]，但最新一项随机对照研究证明精索静脉曲张可显著降低患者血清总睾酮水平，术后血清总睾酮有显著升高[13]。在机制上可能是因为精索静脉曲张使睾丸间中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 7 1 -质细胞的凋亡增加[14-15]，睾酮合成的限速酶——类固醇激素合成急性调节蛋白(steroidogeneticacute regulatory, StAR)的表达降低[15]。此外，局部的睾酮可通过钾通道的激活而使精索内静脉舒张，其可能是青春期后VC 的患病率逐渐升高的原因之一[16]。（孙祥宙）分类、分度一、 按病因分类1. 原发型多见于青壮年,大多数左侧发病。主要由于: (1) 精索内静脉行径长, 静脉壁及周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不良, 左侧直角汇入肾静脉,静水压力高; (2) 人的直立姿势影响静脉回流; (3) 静脉瓣缺损或关闭不全; (4) 左侧精索内静脉可能受乙状结肠压迫, 影响静脉回流; (5) 左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉间可能受压, 影响精索静脉回流; 形成近端钳夹现象; (6) 左髂总动脉可压迫左髂总静脉影响左精索静脉回流, 形成远端钳夹现象。2. 继发型是由于肾肿瘤压迫或静脉瘤栓阻塞、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、肾积水、肾囊肿和异位血管压迫等疾病造成精索静脉回流障碍所引起的精索静脉曲张。二、 按年龄分类1、 成年型年龄19 岁（以上）。2、 青春期型年龄10－18 岁之间。三、 按体格检查分度1、 亚临床型触诊和病人屏气增加腹压(Valsalva 试验) 时不能扪及曲张静脉。但经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。2、 I 度触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva 试验) 时可扪及曲张静脉。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内逆流长度达5cm。3、 II 度触诊可扪及曲张静脉。精索静脉内造影示造影剂精索内静脉内逆流到腰4－5 水平。4、 III 度阴囊肿大，触诊可扪及明显曲张的静脉团。精索静脉内造影示造影剂逆流到阴囊。四、彩色多普勒超声检查分度国内外目前标准尚不一致，可能与欧美和亚州人种不同有关：目前国内普遍认同的精索精脉曲张的彩色多普勒超声(CDFI)诊断标准为同时满足以下条件：平中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 72 -静呼吸时精索静脉最大内径（DR）≥1.8Valsalva动作时精索静脉最大内径（DV）≥2Valsalva动作阳性，即彩色及频谱多普勒测及反流信号且持续时间（TR）≥1s [17]。CDFI下精索精脉曲张的分度标准[18]：按照临床及超声诊断将精索静脉曲张分为亚临床型精索静脉曲张, 临床型精索静脉曲张Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度共4度。亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有返流，DR 1.8~2. 1 mm, TR 1~2 s；临床型精索静脉曲张Ⅰ度: 临床触诊阳性且超声检查DR 2.2~2.7 mm, TR2~ 4 临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声检查DR2.8~3.1mm, TR 4~ 6 临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm、TR≥6s[19]。五、精索内静脉造影下的分级国内还有学者根据精索内静脉造影的结果对精索静脉曲张患者进行分度。造影结果可分为三级：轻级：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中级：造影剂逆流至腰椎4~5水平；重级：造影剂逆流至阴囊内。（涂响安）一、 病史询问（medical history）(推荐)? 精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。但有些患者可伴有坠胀感、隐痛等症状。病史询问时应注意询问这些症状，以及久站、步行后症状是否加重；平卧后是否可缓解或消失；症状持续时间等情况。是否有其它血管疾病（如下肢静脉曲张、痔）。对有睾丸疼痛患者可用视觉模拟评分表或疼痛数字评分：视觉模拟评分表10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0很痛 不痛疼痛数字评分? 婚育史：是否不育，未避孕多长时间未孕。是否曾让女性怀孕。? 既往史。? 手术史、外伤史。注意肾脏手术史，左肾切除后蔓状静脉丛直径显著增大[20]。二、 体格检查（physical examination）1. 患者体型，注瘦长型者注意继发性VC。2. 静脉曲张的检查方法及评价方法：○1 视诊：观察阴囊皮肤是否有迂曲的静脉；○2 站立时检查；○3 平卧后检查；○4 堵鼻鼓气（Valsalva）动作后检查。中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 7 3 -评价：详细分度方法见分类、分度部分。3. 睾丸的大小、质地（可选)睾丸大小可用Prader 睾丸模型测量，或与健侧睾丸做对比。在成年人和青少年，双侧睾丸大小应该大致相同，差异不应超过2ml 或体积的20%[21]。附睾、输精管：不育患者注意其它导致不育的原因（如先天性输精管缺如等）。三、 实验室检查（laboratory examination）1. 精液检查（推荐）鉴于精液质量存在波动，建议在3 个月内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH 值、精子密度、活动率等[22]。2. 雄激素（总睾酮、游离睾酮、性激素结合球蛋白）[13]（推荐）建议总睾酮检查，有条件单位行游离睾酮或生物活性睾酮检查，或根据总睾酮、性激素结合球蛋白及白蛋白通过以下Vermeulen 公式[23]计算出游离睾酮。3. 卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌素素（PRL）、雌激素（E）[24]（可选）4. 血清抑制素B[25-26]（可选）5. 促性腺激素释放激素（GnRH）试验（不推荐）[27-29]目前尚无证据表明GnRH 试验对精索静脉曲张患者的诊断、选择治疗及预后有帮助。6. 影像学检查（Imaging examination）1） 彩色多谱勒超声（color Doppler ultrasonography）（推荐）彩色多谱勒超声检查对精索静脉曲张的诊断[30]具有重要价值。运用阴囊超声可以在不育患者中发现更多的的亚临床型精索精脉曲张患者[31]。其检测项目及诊断方法如下：b) 平静呼吸试验时精索静脉内径（DR）及Valsalva 动作时精索静脉内径（DV）。c) 返流，静息时和Valsalva 动作，返流持续时间（TR）。对超声下所见的返流与血管直径哪个指标更有意义，目前仍有争议，有些研究认为返流比直径更有意义[32]，而有些研究则认为仅测直径就足够了。d) 睾丸、附睾（推荐）e) 左肾静脉、下腔静脉（在平卧位时不缓解、高龄或青少年重度VC 时考虑）f) 超声诊断标准及分级标准如前分类、分度部分所述。2). CT、MRI（不推荐）一般不推荐，对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。3). 血管造影（可选）精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。具体操作为：在局麻下经股静脉、颈静脉插管至精内索静脉，或在阴囊做小切口直接在曲张静脉进行造影。分度标准见分类、分度部分所述。7. 其它检查睾丸活检一般不推荐，仅适用于少部分特殊患者。8. 鉴别诊断精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊，但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 74 -间的关系有不确定性，所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以躯体症状为表现的心理疾患。9. 睾丸生精功能评价目前精索静脉曲张的影响主要集中在生育角度，因此，如何准确评价睾丸生精功能将对治疗有较大的指导意义。1） 睾丸的大小、质地：精索精脉曲张程度越重、发病时间越久，睾丸则会越愈小、睾丸的质地也会更软。睾丸变小、变软也是睾丸功能不全的征象。睾丸质地很大程度上受主观因素的影响，但睾丸大小可以通过Prader睾丸测量器[33] 或彩色超声多谱勒进行测量。与超声测量的睾丸容量相比，用Prader 睾丸测量器会高估睾丸容量，特别是在小睾丸的情况下[34]。超声下睾丸容量20 mL 以上提示睾丸功能正常[35]，而用Prader 睾丸测量器则睾丸容量为30~35 mL 提示睾丸功能正常[35]。对于青少年精索静脉曲张患者，可使用游标卡尺测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。使用游标卡尺测量患病儿童的双侧睾丸长度、宽度及厚度。睾丸容积的计算公式#：睾丸容积(ml)=睾丸长度(mm)×宽度(mm)×厚度(mm)x0.521 测得睾丸容积同时可计算睾丸萎缩指数(AI)，萎缩指数=(右侧睾丸容积一左侧睾丸容积)／右侧睾丸容积×100％，当指数>15%时可认为有睾丸萎缩[36]。2） 精液检查精液质量在一定程度上反映睾丸生精功能受损的程度，精索静脉曲张越重精液质量则越差[37]。3） 卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、血清泌乳素（PRL）、抑制素BFSH 对评价睾丸生精功能是较好的指标，较低的血清FSH 水平提示较好的睾丸生精功能，也预示较好的治疗效果[38]。有研究认为FSH、LH 与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大，而可用于评价其睾丸生精功能[28]。有研究显示血清抑制素B 相对于FSH 能更准确评价睾丸生精功能可作为预测术后生精功能改变的指标[39]4） 睾丸活检仅在上述方法仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。（孙祥宙）治疗和随访原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者有无伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，多数文献报道以手术治疗为主。手术方法包括传统开放手术（常用途径包括经腹膜后途径和经腹膜沟途径）、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。非手术方法包括药物治疗、心理干预、阴囊托法、降温疗法、饮食调节等。应根据患者具体情况并结合当地医疗机构的实际条件及医生对技术的掌握情况而适当选择，必要时可以选择多种方法联合治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。一、手术治疗：（一） 手术适应证：1、成年临床型患者手术适应证推荐如下：（1）同时具备以下3个条件[40-44]：1）存在不育；2）睾丸生精功能下降；中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 7 5 -3）女方生育能力正常，或虽然有不孕情况但可能治愈。（2）虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者[41-42]。（3）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响了生活质量，经保守治疗改善不明显者，可考虑行手术治疗[43-52]。（4）II度或III度精索静脉曲张曲张，血睾酮水平明显下降，排除其它疾病所致者。2、对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗[40-41]；但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，推荐行双侧手术治疗[53-54]。3、青少年型精索静脉曲张手术适应证[40-41,45,55-68]：（1）精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小（具体见睾丸功能评价部分）；（2）II度或III度精索静脉曲张；（3）睾丸生精功能下降；（4）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；（5）儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。（赵善超）（二）手术方式：精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议，即便在欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会的相关指南上，对精索静脉曲张的诊疗的观点也不尽相同，但精索静脉修复技术仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段。精索静脉曲张修复的干预方法包括介入技术（顺行或逆行）和手术治疗，介入技术又分为栓塞和硬化剂方式，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是最为理想的治疗方式[69-70]，Diegidio P[71]等综述了PubMed自1995年至2011年的英文相关文献，对比精索静脉曲张的不同治疗方式的妊娠率和并发症发生率，结果显示，显微经腹股沟下和经腹股沟途径精索静脉结扎术效果最佳（表）。但实际上目前尚未有统一的结论承认显微技术的优越性[72]。根据手术适应症的不同，精索静脉曲张修复术的目的在于改善精液质量并自然怀孕和/或减轻阴囊不适症状,部分患者在于提高睾酮水平，其最主要的并发症为阴囊及其内容物水肿、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩、精索静脉曲张持续存在或复发等[73]。安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点：①保持输精管及其脉管系统的完整性②游离并结扎所有的精索内静脉，如果采用经腹股沟切口，还要结扎精索外静脉分支③保持淋巴管和动脉的完整性#。1. 经腹股沟途径和腹股沟下途径：包括传统的开放术式和显微技术。经腹股沟下切口精索静脉结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微和术后恢复快而被认为优于经腹股沟途径。可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，被认为是显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率及精液参数改善、受孕率方面综合评估优于其它方法的基础[73]。因儿童和少年患者睾丸动脉管径较小难以辨认的可能性、单睾症患者睾丸动脉保护的重要性及低位外环患者的操作难度，上述情况宜采用经腹股沟途径施术，其他一般考虑施行经腹股沟下途径。在、曾经接受腹股沟途径手术和外环位置较高的患者中后者的优势尤为显著。应用显微技术结扎精索静脉，在阴囊及其内容物水肿、睾丸萎缩、曲张复发率方面，两种途径并没有随机对照研究，有资料显示在放大镜帮助下实施精索静脉结扎，经腹股沟下途径较经腹股沟途径复发机会更大，可能和放大倍率受限漏扎小静脉有关[74]，但综述性文献则认为经腹股沟下途径显示了某种程度的优势[71]。尽管经腹股沟下途径施术损伤较小，但经腹股沟途径就解剖特点而言操作相对简单，耗时短，保护睾丸动脉的难度更小[75]。对于中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 76 -手术时是否移出睾丸处理引带静脉尚未有定论。Goldstein 认为不移出睾丸结扎引带静脉的经腹股沟途径精索静脉曲张修复术，曲张复发率可达8%，而移出睾丸者复发率不超过1%；Schlegel P[76]]认为处理睾丸引带静脉对精液参数改善和提高受孕率并无帮助，而且不能降低曲张复发率，目前，这不是被普遍采用的方式。治疗方法精索静脉曲张不同治疗方式的结果比较供分析的研究例数 自然妊娠率 复发率 术后水肿率显微技术经外环下途径 1344.75(33.8–51.5)2.07 (1.4–14.8) 0.72 (0.3–1.6)显微技术经腹股沟途径 641.78(40.8–42.8)9.47 (0.7–15.2) 0.29 (0.0–0.7)传统经腹膜后途径 434.21 (33.5–36)12.5 (7.3–15.5) 7.58 (4.6–9.0)介入技术 731.93 (12.2–40)4.29 (1.9–9.3) 无传统经腹股沟途径 630.06 (20–31.5)15.65(3.57–17.5) 7.47 (4.3–17.5)腹腔镜技术 927.53 (13.1–40)11.11 (4.0–26.5) 7.57 (1.7–12.7)传统经外环下途径 126.09(26.09) 3.57 (3.57) 0表 精索静脉曲张不同治疗方式疗效比较2. 经腹膜后途经：即Palomo 术，包括保留睾丸动脉和不保留动脉的集束结扎方式。该术式操作较为便捷，但复发和曲张持续存在发生率可达10%至15%。3.腹腔镜精索内静脉结扎术 腹腔镜技术精索内静脉结扎术取得了良好疗效。具有在放大情况下辨认保护睾丸动脉、可以同时处理双侧病变等优势。腹腔镜精索静脉结扎术的复发率为2-11%，有约5-8%的术后水肿发生[71,77]，曾有人尝试术中应用淋巴示踪剂以辨认保护淋巴管，质疑者认为此方法可以损害生精功能[78]，部分观点认为，将几乎可以门诊完成的腹膜外操作，采用需经腹腔的手术，侵袭性偏大[79]，另一方面，也增加了费用。4. 经皮栓塞技术：包括顺行和逆行技术，该方法更多被介入科医生采用。栓塞可以通过明胶海绵、弹簧圈及硬化疗法达到。尽管复发率较低而且没有术后水肿发生，经皮栓塞技术治疗精索静脉曲张的术后妊娠率并不令人满意[71] ，而且还要考虑操作失败、费用较高等问题。但在处理复发性精索静脉曲张或持续存在，需要通过造影明确解剖时，经皮精索静脉栓塞疗法则非常适用。综上所述，就目前研究而言，断言某种治疗方法优于其他方式还需审慎，治疗方式的选择要充分考虑医院的条件、术者的擅长和经验、患者的意愿等因素，最终结论尚待大样本随机对照研究的结果。（三）手术并发症：精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发，上表较为客观地对比了各种不同术式和途径的并发症发生率。中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 7 7 -1．水肿 精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症，发生率为3～39％， 平均为7％, 淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。理论上栓塞技术不会产生水肿，显微精索静脉结扎术水肿率较低。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液，部分可于数月后自行消退，反之则需手术治疗。2．睾丸动脉损伤 术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起，总体睾丸萎缩的发生率约为0.2%。由于睾丸血液供应还包括输精管动脉和提睾肌动脉，对于睾丸动脉的保留仍然存在争议。但美国泌尿外科协会明确推荐在精索静脉结扎术时采用放大技术以便更好地保护睾丸动脉。3．精索静脉曲张持续存在或复发 精索静脉曲张术后持续存在或者复发的原因被认为在于漏扎精索内静脉的分支、精索外静脉以及引带静脉等。精索静脉结扎术后复发率为0.6～45％。不同作者、不同手术方式的报道各不相同。现有研究显示外环下途径显微精索静脉结扎术复发率较低。4. 其他 腹腔镜手术可以导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。（四）手术复发的处理：再次手术的指证要符合一般手术适应证，根据术者习惯和手术史，可以采用传统开放技术、显微技术、腹腔镜技术和精索静脉造影同时行栓塞等。（张炎）二、药物治疗（一） 对精索静脉曲张血管有作用的药物1. 生物类黄酮：有研究表明，此类药物能够能够缩小亚临床型精索静脉曲张的血管内径，减少亚临床型精索精脉曲张发展为有症状的精索精脉曲张，并在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状，但不能阻止已经开始了的睾丸生长停滞[80-82]。2. 七叶皂苷素：如迈之灵，可降低毛细血管的通透性，消除组织肿胀和水肿，也可保护静脉管壁的胶原纤维，逐步恢复病变的静脉管壁的弹性和收缩功能，提高管壁张力和强度，还能直接作用于血管内细胞感受器，引起静脉收缩，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状[83-85]。（二） 辅助改善症状的药物1. 非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这些药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还能改善其精液质量[86-88]。2．生物类黄酮：如前所述，能够在一定程度上改善由精索静脉曲张引起的会阴部疼痛症状[89-91]。（三） 辅助改善精液质量的药物1. 肉碱类：左旋肉碱或乙酰左旋肉碱是人体内的自然物质，主要功能有：1、转运脂肪酸线粒体氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；2、通过降低活性氧（ROS）和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性，精子是在附睾内获得运动能力和受精能力的，精子的运动能力和受精能力的获得除依赖雄激素以外，还与附睾上皮分泌的肉碱，甘油磷酸胆碱（GPC），唾液酸（SA）等相关，而其中肉碱的作用至关重要，特别是体内具有生物活性的左旋肉碱对精子的成熟和运动有直接影响，还有学者研究证实肉碱是一种重要的抗氧化物，可能是肉碱通过改善附睾的微循环，使附睾中氧化-抗氧化状态达到了平衡，避免了附睾和射出的精液中的精子受氧化损伤，从而使精子的前向运动能力及存活率显著提高，精子RPS 产生减少。另外，肉碱可以增加前列腺素E2 的浓度而提高精子数量[92-96]。2. 抗氧化药物：如维生素E，可通过清除氧自由基，保护精子膜的脂质过氧化，治疗弱精子中华医学会男科学分会《诊断与治疗指南(手册)》征求意见稿- 78 -症和精子功能缺失[97]3. 雌激素受体拮抗剂：如氯米芬、他莫昔芬等，能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体，从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应，使体内GnRH 分泌增多，间接刺激FSH、LH 分泌，进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞，调节、促进生精功能[97-98]。4. 非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这些药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还能改善其精液质量[99-101]。5. 人绒毛膜促性腺激素：据文献报道，人绒毛膜促性腺激素可用于治疗精索静脉曲张术后不育。它能直接刺激睾丸的间质细胞产生睾酮，并能影响睾丸的生精小管的生精上皮，从而改善生精功能。人绒毛膜促性腺激素能有效恢复睾丸的代谢，提高精液质量[102-105]。6. 植物药及中药类[106-108]：有研究显示，植物药及中药类能够在一定程度上改善精液质量，但这方面尚缺乏充分的循证医学证据。与患者的沟通一、诊断过程中与患者的沟通通过病史、体查和彩超，精索静脉曲张的诊断并不困难，但要明确告知患者目前无法明确精索静脉曲张与患者的生育、患者的疼痛等症状、患者的睾酮水平下降之间的必然联系。二、把握手术指征时与患者的沟通对有手术适应证的患者，手术前必须向患者和/或其家属充分告知手术效果存在某种不确定性[40-42,55]：具体包括：（1）对于因不育而就诊患者，应充分告知患者本人及其配偶，术后可能存在精液质量提高不明显甚至下降，不育情况不能改善等结果；同时，应并充分考虑夫妇双方在生育方面的意愿；（2）对于精索静脉曲张所伴发的相关症状，应充分告知其本人或父母、监护人，术后可能存在相关症状改善不明显，或睾丸大小恢复不明显，或精液质量提高不明显等情况，并且将来仍然存在不育的可能性；（3）对于血睾酮水平明显下降，应充分告知患者本人，术后可能存在相关症状改善不明显甚至进一步加重的情况。三、选择手术方式时与患者的沟通术者可以结合医生所在医院的医疗条件，并根据自己的判断和经验，以及医生最擅长的治疗手段，和患者就各种治疗方式的选择和利弊做出充分的讨论和沟通。1、 医生所在医院的医疗条件和水平；2、 医生自己的经验和最擅长的手术方式；3、 不同手术方式的利弊；4、 手术可能出现的并发症。四、手术后随访（见治疗和随访部分）。
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前列腺炎诊断治疗指南目 录一、
病因和发病机制三、
言前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治慢性前列腺炎过程中感到棘手。对各型前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面有必要进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家，以国内外循证医学资料为依据，参考《Campbell?s Urology》、《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合国内临床实际情况，进行反复研讨，完成了我国《前列腺炎诊断治疗指南2007版》，并于2009年进行修订，。经过四年的推广和应用，参考各地同行的意见和建议，并补充新的循证医学资料，再次修订为《前列腺炎诊断治疗指南2011版》。一、
述（一）概念与分类前列腺炎是一组疾病，其概念和分类是一个密不可分的统一体，并随着对其认识的深入而发生变化[1-5]。1. 传统的分类方法 Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法，通过比较初始尿液(voided bladder one,VB1)、中段尿液(voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three,VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD) [ 1]。该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。2. 新的分类方法 1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法[2, 3]：Ⅰ型：相当于传统分类方法中的ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。Ⅱ型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5%～8%[6]。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）2种亚型：ⅢA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。ⅢA和ⅢB2种亚型各占50%左右[6,7]。Ⅳ型：无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据[8,9]。以上分类中的I型和II型前列腺炎，即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，病因、病理、临床表现及转归明确，应看作独立的疾病。以上分类方法将传统分类方法中的CNP和PD合并为一类，体现了将慢性前列腺炎（Ⅲ型）作为临床综合征的新认识，故此型也称为慢性骨盆疼痛综合征（CPPS），推荐用这一名词取代“慢性前列腺炎”。尽管后者提示存在炎症，但约50％的III型前列腺炎患者中，临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据，故将Ⅲ型分为炎症性（ⅢA）和非炎症性（ⅢB）两个亚类。由于区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等[7]。对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性。III型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征）的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，其可能是在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病。NIH分类中增加了IV型前列腺炎（无症状性前列腺炎），有助于男性不育、血清PSA升高患者的鉴别诊断。根据国际前列腺炎合作网络（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）对NIH分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步完善[3]。（二） 流行病学前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响[10]。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量[11,12]，并对公共卫生事业造}