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膀胱腹壁造口手术护理的体会
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摘要 总结了47例膀胱全切原位回肠代膀胱腹壁造口手术的。主要包括术前准备、术后护理、并发症的预防及术后自我护理指导 认为术前的心理护理和良好的术前准备是围手术期的基础，术后各引流管的观察和护理对手术的成功与否十分重要，术后及出院前对患者进行自我护理指导有利于术后患者生活质量的改善。
关键字：膀胱癌；腹壁造口术；护理
作者：朱小曦
膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系最常见的肿瘤。在我阚，男性膀胱癌的发病率位居全身肿瘤的第8位，女性则排在第12位以后。目前对于膀胱癌的治疗方法主要是手术，根据肿瘤不同的分期、分级，采用不嗣的手术方式。膀胱全切原位州肠代膀胱腹壁造口手术是对于肌层浸润性膀胱癌侵犯膀胱周同组织或前列腺、子宫附件、 壁（T2、T3期膀胱癌）常用的手术方式。本院于2009年1月～2009年l2月共对47位膀胱癌患者行膀胱全切原位I司肠代膀胱腹壁造口手术。现将护理经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2009年1月～2009年12月在本院行膀胱全切原位网肠代膀胱腹壁造口手术治疗患者47例，经病理检查证实膀胱移行细胞癌44例，腺癌2例，鳞癌1例。47例患者中男38例，女9例，年龄19&85岁.平均61岁。肿瘤病理分级按世界卫生组织WHO／ISUP（1998）分级标准，I级0例，Ⅱ级36例，Ⅲ级l1例。临床分期按国际抗癌协会（UICC）TNM标准：T2一T4期（浸润型）47例。
1.2 治疗结果本组47例患者均平稳渡过嗣手术期，其中2例出现漏尿，5例出现急性消化道溃疡，1例出现伤口感染，经过对症支持治疗后，以上患者均治愈出院。在出院前均掌握回肠皮肤造瘘口的护理及造口袋更换技术。
2.1 术前护理
2.1.1 术前心理护理：首先因患者确诊后普遍存在悲观失望，其次手术创伤大、费时长，具有一定的危险性，术后易发生并发症，并且回肠膀胱造口术后患者的排泄方式改变，需终生佩戴集尿袋，对患者打击很大。患者术前常有抵触、恐惧、排斥、疑虑、紧张、焦虑或抑郁心理。因此心理舒适护理显得尤为重要。护十应客观真实地向患者介绍手术的必要性、术前准备的措施、手术基本方法、术后的注意事项及手术的效果，向患者展示造口袋，介绍同种病例等，以取得患者的积极配合。让患者了解造口的基本知识和造口术后的自我护理及负性情绪对疾病的影响. 以稳定患者的情绪，增强战胜疾病的信心。
2.1.2 术前评估及术前准备：术前常规检查包括尿、血常规、肝肾功能生化检查、血型、凝血功能、胸片、心电冈、CT等。术前进行患者一般情况评估，心肺功能评估，血压、血糖监测。 手术需用肠道替代膀胱，所以术前良好的肠道准备是手术成功与否的重要素。胃肠道准备：术前3d给流质饮食，口服甲硝唑0.2g tid、链霉素1.0g tid、50%硫酸镁30mltid；术前禁食12h，禁饮6h，术前晚、术晨各用生理盐水1O00ml清沽洗肠1次。手术前备皮范罔上至双侧乳头，下至双侧大腿上1／3处，包括会阴部、两侧至腋中线。
2.1. 3 术前腹部造口定位：以往造口位罱足在术中临时决定的，没有考虑到患者的皮肤状况及职业需要等，因此缺乏准确性，不利于术后患者的自我护理，同时带来了临床相关并发症，如造口周闻皮炎、造口回缩等。目前提倡术前进行腹部造口定位。标准造口位置 ：①造口位置应使患者能看清楚和便于自我护理；②应利于佩戴造口器材，造口部位应避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、浸润区、腰带处及骨骼隆突处；③患者应存平卧位、站位、坐位、弯腰等姿势下都能看到造口部位。Nugent等 发现，造口的准确定位能够改善造口术后患者的生活质量。
2.2 术后护理
2.2.1 基础护理：严密监测生命体征，观察病情变化，术后去枕平卧6h以上.行心电监护、氧气吸人，观察伤口及引流管的情况。每15～30min观察并正确记录体温、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等生命体征的变化。严密观察腹部情况和出血情况，除观察各引流管十引流液的量及性状外.还需观察患者有无面色苍白、出冷汗、烦躁不安等症状，发现异常，立即报告医生，及时处理。
2.2.2 引流管的护理
2.2.2.1 胃造瘘管护理：因手术需要截取同肠替代膀胱，行回肠道断端吻合，术后需禁食半月，常规行胃造瘘，留黄胃造瘘管。保持胃造瘘管引流通畅，以免胃肠道积气、积液，影响肠吻合口的愈合。妥善固定，防止引流管扭曲受压及脱落。观察引流液的量、颜色及性质，如引流液为咖啡色甚至红色，则要注意是否为应激性溃疡出血，并及时报告医生。
2.2.2.2 耻骨后盆腔引流管护理：该手术创伤大，吻合口多，手术野出血多。常规左、右各留置1根耻骨后盆腔引流管，术后做好引流管标识。妥善固定，每日更换所有引流袋.以防逆行感染，定时挤捏引流管，保持通畅，观察各种引流液的量、颜色及性质，并记录。如引流量明显增多或颜色改变，及时报告医生，防止吻合口瘘。
2. 2.2. 3 气囊尿管护理：术后常规留置气囊导尿管， 予以固定牵引，压迫尿道前列腺部，防治手术创面出血，术后3～5d拔除。
2.2.2.4 腹壁造瘘口护理：术后造瘘口内需留置双侧输尿管支架管及新膀胱气囊引流管。由于回肠粘液分泌物多，容易造成管口、支架管和引流管的堵塞，从而使回肠代新膀胱内压力增高，失去低压作用，造成尿液返流。 此，应特别注意新膀胱的护理，用2%碳酸氢钠低压冲洗新膀胱每日2次，开始时可以每天4-6次，以后逐渐减少为每天1&2次，每次冲洗量以30～50ml为宜，冲洗时用力不能过猛，并注意患者的反应。若分泌物较多时，增加冲洗次数，以利于肠粘液的排出。保持造瘘口四周皮肤清清干f燥，观察造瘘口血运情况，防止造瘘口乳头同缩。术后应用二件式透明造口袋，既有利于观察造口，又有利于术后冲洗，还避免了术后因漏尿给患者带来的身体不适和心理烦恼。
2.2. 3 并发症的护理：术后常见的并发症：消化道应激性溃疡出血、漏尿、肠梗阻、肠吻合口瘘、感染等。术后患者由于长期卧床，胃肠功能障碍，容易导致肺部感染，逆行泌尿系感染，水电解质紊乱，酸碱平衡失调等，为此应做到 发现，早处殚，定期进行生化检查和 气分析，鼓励和协助患者排痰，进行拍背及雾化吸入治疗，预防肺部感染。加强各引流管的护理，严密观察并记录引流量及引流物的变化，及时向医生报告。
2. 3 出院指导
2.3.1 指导患者进行新膀胱功能的训练：术后新膀胱为不可控性膀胱，没有自行排尿的神经反馈，在拔出新膀胱气囊引流管后应指导患者进行排尿训练。每次排尿前先确定膀胱最高点，将手掌置于腹部膀胱最高点位置，教患者收缩腹肌，憋气用力（Valsalva动作），靠腹压排尿，排尿时随下降的膀胱用掌心向下压迫做环行按摩，手法不宜过重，以免损伤新膀胱，一般每次按摩5min左右。
2.3.2 指导患者更换造瘘口袋：出院前教会患者及主要照顾者更换造口袋的方法，护理人员在换袋的过程中，鼓励患者及家属参与，在出院前，至少要让患者自己换袋2～3次，以判断患者是否能自己护理造口。更换造口袋的操作流程：去除旧袋、清洗造口及周同皮肤、观察造口及周闻皮肤情况、擦干皮肤、测量造口大小、剪裁合适的造口袋、涂防漏膏、贴上并同定。如果造袋粘贴稳固无渗漏，可以5&7d更换1次。
2. 3. 3 指导患者随访复查：膀胱全切原位回肠代膀胱腹壁造口手术的患者需终生随访，术后1月在专科门诊复查，以后每3个月复查1次。复查内容包括体格检查、血液生化检查、胸部x线和B超（肝、肾、腹膜后等），每半年复查1次cT.进行腹壁造瘘口复查，防止造口缺血坏死、造口周嗣皮肤刺激性皮炎、造口狭窄、造口周同皮肤尿酸结晶、肠管脱垂、造口旁疝等医`学教育网搜集整理。
通过对47例膀胱癌患者进行膀胱全切原位回肠代膀胱腹壁造口手术治疗肌层浸润性膀胱癌的护理.认为术前的心理护理和良好的术前准备是基础，术后各引流管的观察和护理对手术的成功与否至关重要。术后佩戴腹壁外集尿袋，标志着患者将长期步入带瘘生活，在这个过程中除了定期复诊外，自我护理将贯穿始终。因此，在术后及出院前对患者进行自我护理指导对其术后生活质量的改善也有积极意义。
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护理与康复2015年 3月第 14卷第 3期
回肠膀胱造 口并发鳞状上皮乳头状瘤样增生 1例患者的护理
夏金萍，许彩云 ，孙红玲
(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)
关键词：回肠膀胱术 ；造 口；上皮乳头状瘤；护理
doi：10．3969／j．issn．．7
中图分类号：R473．6
文献标识码：B
文章编号：(2015)03一O294一O3
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤 ，回肠
oniCutaneeStomali)_T_具[5]评估损伤类型和象限
膀胱 (Bricker)手术仍是 目前全膀胱切除尿流改道
为增生性损伤(LX)、所有象限(TV)。根据临床表
的标准手术 。回肠膀胱术后造 口护理不当，容易
现，参照造 口周围皮肤护理指南 (AssessmentIn—
引起尿液渗漏，持续的尿液渗漏刺激造 口周围皮
terVen—tionMonitoring，AIM)6_，考虑为造 口周
肤，造成皮肤尿酸结晶、红肿、糜烂、感染，长期的
围皮肤尿酸结晶、感染伴上皮乳头状瘤样增生 (见
感染可导致慢性炎症，而慢性炎症在多种肿瘤 的
图1)。运用新型藻酸盐银离子敷料和安普贴进行
启动、进展及转移潜能中起着病原学作用
创 口处理，改用二件式凸面尿路造 口袋进行造 口
胱尿路上皮乳头状瘤是在 1998年 由WHO及 国
护理。6周后，患者造 口周围鳞状上皮乳头状瘤样
际泌尿病理学共同提出的一个新的膀胱肿瘤类
增生消失，创 口愈合。门诊随访 1年，患者造 口及
型 4|]，是一种罕见的肿瘤 。本院门诊于 2012年
造 口周围皮肤未出现并发症 。
1O月诊治了 1例 回肠膀胱造 口并发鳞状上皮乳头
状瘤样增生的患者，采用新型伤 口敷料与造 口产
品联合处理技术，有效地解决了创 口问题和造 口
护理 问题，现报告如下。
1 病例简介
患者，男，62岁，2011年11月在外院因膀胱癌
在全麻下行 回肠膀胱术，术后病理切片提示膀胱
外生型非浸润性尿路上皮癌 。2012年 7月患者因
“造 口周 围肿物 3月”在当地医院行造 口周 围肿物
图 1 患者治疗前创面
病理切片，报告提示慢性炎症伴鳞状上皮乳头状
瘤样增生，多家医院治疗 ，效果差。2012年 10月
2．1 造 口周 围皮肤的处理
患者因造 口周围皮肤糜烂经久不愈就诊本院造 口
2．1．1 选用材料的药用机制 造 口粉含羧 甲基
护理门诊 。查体 ：右下腹 回肠膀胱造 口，造 口大小
纤维素钠 ，具有保护创面，促进创面愈合的作用[5]。
为 1．5cmX1．5cm，乳头红润。平 卧位时造 口低
藻酸盐银离子敷料能够吸收中到大量渗液，保持
平 ，坐位及站立时造 口凹陷，造 口周 围皮肤不平
创 口湿润起到 自溶性清创的作用；能持续有效地
整，皮肤破损处高出正常皮肤 0．2cm，局部发 白、
释放银离子，破坏细菌细胞膜及物质传递，导致细
糜烂、红肿、渗液明显，糜烂面积大小为 2Oem ，破
菌死亡；能破坏DNA，阻止创 口
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