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朱文峰中医诊断学讲稿完整版.doc

朱文峰中医诊断学讲稿目录目录第讲绪论：中医诊断学的主要内容第讲绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊断学的发展简史、学习方法第讲问诊的方法和意义第讲问诊的内容第讲问现在症：问寒热（一）第讲问现在症：问寒热（二）第讲问现在症：问寒热（三）第讲问现在症：问汗（一）第讲问现在症：问汗（二）、问疼痛第讲问现在症：问头身胸腹、问耳目、问睡眠第讲问现在症：问饮食口味（一）第讲问现在症：问饮食口味（二）第讲问现在症：问二便第讲问现在症：问经带第讲望诊概述全身望诊：望神（一）第讲全身望诊：望神（二）第讲全身望诊：望色（一）第讲全身望诊：望色（二）第讲全身望诊：望色（三）第讲全身望诊：望形体第讲全身望诊：望姿态第讲局部望诊：望头面第讲局部望诊：望五官（一）第讲局部望诊：望五官（二）第讲局部望诊：望五官（三）、望躯体（一）第讲局部望诊：望躯体（二）、望四肢第讲局部望诊：望二阴第讲局部望诊：望皮肤第讲局部望诊小结第讲望排出物第讲望小儿指纹舌诊概述（一）第讲舌诊概述（二）望舌质：舌色（一）第讲望舌质：舌色（二）、舌形第讲望舌质：舌态、舌下络脉第讲望舌苔：苔质第讲望舌苔：苔色舌象分析要点及舌诊的意义第讲闻诊：声音、语言第讲闻诊：呼吸、咳嗽第讲闻诊：心音、胃肠异常声音　嗅气味第讲脉诊概述（一）第讲脉诊概述（二）第讲正常脉象病理脉象：浮脉（一）第讲病理脉象：浮脉（二）、沉、迟、数脉第讲病理脉象：虚、实、洪、细脉第讲病理脉象：滑、涩、弦、紧脉第讲病理脉象：结脉脉象鉴别相兼脉第讲病理脉象：真脏脉妇人脉与小儿脉按诊的手法与意义第讲按诊的内容第讲八纲证候概述八纲基本证候：表证第讲八纲基本证候：里、寒、热证第讲八纲基本证候：虚实辨证、阴阳辨证第讲八纲证候间的关系（一）第讲八纲证候间的关系（二）八纲辨证的意义第讲病性辨证概述辨六淫证候（一）第讲辨六淫证候（二）辨阴阳虚损证候第讲辨气血证候（一）第讲辨气血证候（二）辨津液证候（一）第讲辨津液证候（二）辨情志证候第讲脏腑辨证概述辨心病证候（一）第讲辨心病证候（二）辨肺病证候（一）第讲辨肺病证候（二）第讲辨脾病证候第讲辨肝病证候（一）第讲辨肝病证候（二）第讲辨肾病证候第讲辨腑病证候（一）第讲辨腑病证候（二）辨脏腑兼病证候（一）第讲辨脏腑兼病证候（二）第讲六经辨证概要（一）第讲六经辨证概要（二）卫气营血辨证概要（一）第讲卫气营血辨证概要（二）三焦辨证概要经络辨证概要第讲诊断结合运用（一）第讲诊断结合运用（二）第讲诊断结合运用（三）第讲绪论：中医诊断学的主要内容（受）国家中医药管理局教育司委托二十一世纪中医药网络中心举办由湖南中医学院中医诊断研究所承担的《中医诊断学》示范教学师资培训班现在开始了。我应邀担任本门课程的主讲教师能够和大家在一起共同学习我感到很荣幸。我们这次讲课所用的教材是普通高等教育的“十五”国家级规范教材也是新世纪的全国高等中医药院校的规范教材《中医诊断学》。这门课程教材是由我主编的现在由我来担任主讲自然可以保证我们教学内容的一致性和准确性。但是我觉得这次给大家讲课形式和内容上还是不太一样。我从事《中医诊断学》的教学、科研工作已经有几十年的时间了。按照国家管理局的规定应该是以本科院校的学生为对象而我们本科院校的学生都是一、二年级的学生开《中医诊断学》他们在中医里面的知识中医诊断学的知识都是有限的。而我们大家基本上都是教员对于中医诊断学应该是比较熟悉的。所以在这种情况下要把这个课程讲好还是有一定的难度。就是我讲的同志们可能都知道了而同志们希望我讲的又不（一定）能够面向本科的同学讲。所以在教学内容、教学形式以及在这种教学的氛围上都会有一定的差距都会产生一个错位这个错位就会影响我们的教学效果。同时我们这个教学要进行全程的录像、录音制成VCD光盘还要在网上开展网上教学要受到全国的同行乃至全国中医界的检验又要使今后学习起来能够便于接收所以要讲这门的课难度还是比较大。为了讲这一个课我这一个多月整天都在用powerpoint制作多媒体作幻灯片。用多媒体教学它好的地方就是知识比较丰富形式可能多样一点。但是它（也有）不足的地方我没有版述教员嘛就是一支粉笔一张嘴我不带粉笔一个字都不写讲课里面这种生动性也就受到影响这恐怕是不足的地方。我们这一次的教材也好教学内容也好幻灯片的内容也好除了要继承我们历史上优秀的中医诊断学的遗产以外实际上我们全国从事中医诊断学的工作者我们的老师都为我们这个内容添了很多的光彩都有他们的功劳。我讲的内容实际上有很多是取自全国其他院校老师的一些好的经验有他们的功劳。如果有什么错误有什么不对的地方请大家批评这是我的问题。同时我希望我们这次教课能够变成一个教学相长、教学互动的过程大家都是从事中医诊断方面的老师希望能够共同的启发、提问共同的研究、商量看把这门课怎么讲好。也可能要提些问题希望大家能够当学员一样不要有问不答、起而不发。我希望大家共同配合把这门课讲好同时可能要作一些必要的记录。至于有一些内容大家可能还想听一些教材以外的其他的内容或者要开展一些学术讨论。我可以考虑安排就是开设专门的讨论课或者是另外开一次讲座另外抽时间来开设。总之希望共同的把这门课程学好。下面就正式开始讲课了。我们《中医诊断学》的整个内容分为三篇上篇、中篇、下篇三篇。前面有一个绪论后面有一个原文选录上、中、下三篇里面一共有十二章今天我们开始讲《中医诊断学》的绪论。绪论　　一、中医诊断学的主要内容首先要解释一下什么叫做诊什么叫做断？所谓诊就是查看和验证的意思。比如说通过我们的检查通过我们的询问来获取各种病理信息。什么叫做断？断是讲的分析判断就是辨别病情判断病情判断、决断的意思。这个断字详细写是这个样子我看这个字造得很不错“斷”字是什么意思？四个绞丝这四个绞丝代表什么意思？那就是复杂。各种复杂的病情各种复杂的事物复杂的矛盾我们要把这些复杂的事物分析判断出来把它切割开来旁边一个斤字“斤”是什么意思？斧头。斧头干什么呢？就是切断给它作出判断。对这个复杂的病情能够进行判断所以用了这个断字造字我看中国文化就造得很好这个字造得很好。因此诊是讲的诊察、察看、辨症收集病情资料。断是讲的分析、判断对病情作出分析判断因此诊断两个字合起来就是诊察病情判断疾病辨别证候。实际上就讲到了我们诊断的三大主要内容：诊察病情就是诊法判断疾病疾病的判断特别是临床各科都有一个疾病诊断的问题辨别证候对病情证候作出判断。这就是我们讲的诊断的内容。我们《中医诊断学》什么叫中医诊断学呢？中医诊断学它是根据中医学的理论这些诊察判断都要根据中医学的理论在中医学理论的指导之下对于病情怎么样收集怎么样进行辨别它的疾病和证候里面包含了基本理论。比如我们今后要讲到各种病因病机各种脏腑病证的归属它实际上涉及很多理论问题。如果没有中医学的基础理论我们诊断就学不好。包括它的基本知识有一些就是基本知识就是要死记硬背把它记下来比如说各种病的症状、证候的名称它的概念为什么叫头痛？没有很多的解释头痛就是这个症状这样一个症状你就把它叫做头痛。像这些基本知识和基本技能怎么样询问病情怎么察舌等等这都是技术问题。所以我们诊断里面它应该包括了三部分内容：基本理论、基本知识、基本技能这样一门课程叫做中医诊断学。这门课程它在整个中医学里面它是基础理论和临床医学之间的桥梁课。原来学了《中基》或者有的还学了《内经》、《伤寒论》等等学了基础理论要到临床各科去应该先有一个诊断打基础所以它是一个桥梁课也是临床各个专科的基础。诊断是正确治疗的前提我们作为医生来说整天忙着的就是忙于诊（断）和治疗我们诊断就占了一半。所以这门课程的重要性就可以看出。　　绪论里面要讲的第一大问题是中医诊断学的基本内容。中医诊断学有四大内容第一个内容就是诊法。刚才讲到所谓诊法就是中医诊察收集病情资料的基本方法过去我们叫做四诊。（第一个）就是望诊望诊就是通过医生的眼睛去看病人的神、色、形、态、舌象、排出物、小儿指纹等等这些内容这就是望诊的主要内容。第二个是闻诊又分为两个部分一个是用耳朵去听听病人发出的各种病理声音第二个是用鼻子去嗅看病体有什么气味呕吐物、排泄物有什么气味病室里面有什么气味。包括两部分内容。第三个是问就是询问病人的自觉痛苦和各种病史等等情况。第四个是切诊。切诊里面最主要的我们中医最具特色的是脉象。除了按脉以外还包括按其他的部位按胸腹、按肌肤、按四肢等等用手去按。这样望、闻、问、切中医过去把它称为四诊。实际上我看不是四诊使用了我们人的医生的几大感官都用上了。眼、耳、口、鼻、手就是用口去问用眼睛去看用鼻子去嗅耳朵去听用手去按。那么实际上如果按照我们医生的感官来说应该是五诊是不是？按感官应该是五诊。而古代一直把它称为四诊。如果是按照我们的教材现在把它分成了六章就是把舌诊因为很突出内容也很多脉诊中医也有非常多的特色内容也很多把这两部分内容单独拿出来（各自）作为一章所以就有六章书了。诊法里面包括了六章那么我们能不能够叫做中医是六诊呢？还是不叫六诊还是只有望闻问切四诊。实际上我刚才讲到应该是眼、耳、口、鼻、手应该是五个诊法那么这里面和西医相比较西医是问诊加视触叩听西医没有用鼻没有用嗅觉中医有一个嗅觉这是一个比较特殊的地方。这就是我们中医诊法的主要内容。第二个是诊病诊病也叫做辨病就是对疾病的病情进行判断判断出病种作出病名诊断判断是哪一种疾病最后要给它一个病名诊断出来是个什么名称。比如我们讲的疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴请大家注意我这些用语都是规范性的用语。痫病过去叫做癫痫我们不能叫癫痫癫和痫应该是两种不同的疾病。癫和狂也是不同的疾病痫病痫就痫不能叫癫痫按照中医的观点。比如妇科的滑胎、痛经小儿科的麻疹、夏季热外科的红丝疔、乳癖（乳癖就相当于我们现在讲的乳腺小叶增生）、脓疱疮、牛皮癣肛肠科的内痔、外痔骨伤科的股骨颈骨折五官科的白喉眼科的聚星障等等像这些都是什么？它们都是病名这些内容我们都是叫做病名。那么这个病名是一个什么意思呢？实际上病名是对这一种病所代表的这种病的全过程的特点和规律。疟疾它代表疟疾这种病的全过程它有什么特点和规律麻疹它的特点和规律是什么？全过程的特点和规律所做的概括和抽象概括并且抽象出来。这样一种表现：小孩子发烧两三天以后全身出现疹点然后疹点收缩、消退这样一个病理过程这种表现我们给它一个名称抽象一个名称这个病叫做麻疹。什么叫红丝疔？有一条红线在手上、脚上出现一种红线有疔疮的特点的这种表现我们把它抽象成红丝疔。所以这个病名它代表了这种病它所代表这种病全过程的特点和规律请大家注意“全过程的特点和规律”。实际上要把这个病字弄懂也不太容易不是那么很容易弄懂的。我们看一下广义的疾病概念这个概念越广的概念越难下定义。比如说我们讲“人”大家每天都看到是人但是什么叫做人有一个人就写过一篇文章他说“我不是人”为什么他说“我不是人”呢？他说给人下的定义是什么东西？人是能够直立行走、具有思维活动、能够制造工具的一种高等动物。他说他是高等动物还是对的但是他说直立行走他受伤了他躺在床上不能直立行走所以说他不是人文化革命的时候他不能有自己的思想不能讲自己愿意讲的话所以他没有自己的独立思维他说我一辈子没有制造过工具我穿的衣服吃饭用的碗写字用的笔睡的床铺所有都不是他自己制造的他这一辈子都没有制造过工具所以说他不是人。那就说明什么问题？这个人好像我们每天都看到全世界有五六十亿人口但是要给人下个定义很不容易。我们要给病疾病下个定义也很不容易什么叫疾病？对这个疾病的概念我们过去中医叫什么怎么叫的？阴阳平衡就是健康阴阳不平衡了阴阳（平衡）关系被打破了这就是疾病。阴平阳秘这就是正常的生理现象这就是健康相互协调的。阴平阳秘打破了阴阳不平衡了这就是疾病了。这个概念很抽象很难下结论。世界卫生组织关于健康有一个结论健康是一种在躯体、精神、社会上都处于良好的状态这就是健康。在躯体上他没有病精神上也没有痛苦社会有良好的适应能力这就是健康。所以疾病是和健康是相对的疾病和健康相对。实际上世界卫生组织这一段话健康对健康之间的就给医学现在的医学模式是不是就有一个新的定义改变了？原来是纯生物的医学模式就只看人体有没有病就看形体上有什么改变找到病源体像我们袁局长讲的找病源体找形体的结构改变只看到这一部分把精神因素、把社会的适应能力丢掉了。所以现在他提到了躯体、精神和社会三方面这就形成了一个什么医学模式？生物心理社会医学模式。实际上这个医学模式在中医看来仍然不完整。为什么不完整呢？应该中医还要加上什么东西？生物心理社会医学模式是不是一个完整的医学模式？在我们中医看来是不是完整的？并不完整应该还要加上自然。人与天地相应天人合一受到了自然环境的影响它不仅仅是社会环境的影响。所以按照中医的医学模式来说应该是生物心理社会自然的医学模式。从这里边也可以看出来我们中医对这个问题的认识上有它的科学性强调形神合一人与天地相参这就是我们中医学的医学模式。所以疾病我们知道了健康怎样看疾病呢？疾病应该说是在致病因素的作用之下机体产生的正邪相争阴阳失调气机不利的一种病理表现。正邪相争强调一个因素强调了阴阳失调了就是阴平阳秘遭到破坏阴阳失衡气机不利机体的机能活动（障碍）这样的一个（状态）所以疾病这个概念是非常广的一个概念。实际上这个概念也并不是很准确现在又提出来一个亚健康状态大家可能看到了亚健康除了健康除了疾病以外中间还有一个亚健康。什么是亚健康呢？对于亚健康有的人说中医的证候就是亚健康我看这个说法也不对为什么？到了亡阳的时候你说他还是亚健康？不对吧。说他有点肝气郁结可能亚健康心神不宁的时候可能有点亚健康还差不多但是不能说疾病证候就是亚健康不行证候并不等于亚健康。那么什么是亚健康？对这个问题也值得讨论。因为我们现在我上次在北京参加一个会他们有个亚健康的课题就在这个选择什么是亚健康的问题上感到很困难。为什么感到很困难？他有一百万给他一百万（经费）（用）这一百万（经费）去调查亚健康什么是亚健康要调查那当然亚健康就不是调查一个两个十个八个要上千上万甚至几万人来进行调查才能够确定他是不是一个亚健康（状态）。对这个亚健康怎么确定呢？如果是要一万人去调查看你到底是疾病还是健康还是亚健康一百万（经费）若只做一万个病人的话一万个人的话那每个人下来只有一百块钱。一百块钱要排除你是疾病、还是健康、还是亚健康确定下来一百块钱要作检查恐怕作不了什么检查那经费是远远的不够。我这个提到什么是亚健康？就是：健康减去疾病就是亚健康。健康－疾病＝亚健康。那么怎么样减疾病？怎么样确定是健康？所以当时他这个健康你说这个人是健康、不健康怎么确定呢？我当时给他们说了什么是健康？我说“吃饭喷喷香”脾胃功能好能吃这是一个表现。“一觉到天光”睡觉睡得好干了一天活晚上躺上就睡着了一觉到天亮才醒来。“干活有力量”睡得好干活、搞工作的时候精神饱满精力充沛。“笑容挂脸上”他的精神状态也很好没有什么思想包袱没有什么忧郁没有什么压力整天笑呵呵的。“检查无异常”他检查若血压正常心功能、心电图做过各种检查没有什么病。你说这人是不是健康？你要确定健康怎么确定？我建议你们以这几句话（概括）：吃饭喷喷香一觉到天光干活有力量笑容挂脸上检查无异常这就是健康。你把健康的人确定下来然后减去疾病。他明知道他的检查他的心脏有问题他的血压有问题尿糖升高他明显的有病你知道他有病我把这部分病人删掉剩下来的检查又没有什么大的不正常但是总是有这方面、那方面的痛苦这种人我说就是亚健康。所以对这个“疾病”两个字真的要把疾病两个字弄懂、讲清楚也不是那么很容易。这是我们讲的广义的疾病这个疾病是笼统的就像我们讲“人”一样的什么是人我们现在讲疾病什么是疾病是笼笼统统的这样讲就是阴阳失衡邪正相争气机不利出现了各种病理变化这就是疾病。这是一个非常笼统的概念。而我们讲具体的每一种病就是前面我们讲到的那些病什么疟疾、痢疾、肺痈、滑胎、红丝疔等等那么这每一个具体的疾病是对某一种疾病全过程的特点（的概括）。刚才已经在前面提到了全过程的特点什么特点？比如病因它的主要临床表现病因和主要临床表现与规律病机演变趋势转归预后等等所作的病理概括。这个具体疾病是对该疾病的本质认识是认识本质这个病那是一个本质了。麻疹、痫病、消渴、白喉这都是一个（对）本质下的一个结论。这个结论根据的是什么？根据它的特殊的全过程的特点与规律而作出的结论所以它是具体的病我们要讨论的所谓诊病实际上是要诊每一个具体的病而不是笼笼统统的说。你是不是有病？我刚才讲了是不是有病也不是那么很容易就诊断得出来。一个人来了你说他有病还是没有病不能够很容易诊断出来。但是我们作为医生来说更不是笼统的来判断你是有病还是无病是健康还是亚健康而是要具体诊断出来是种什么病。那么这个具体的病是讲的全过程的特点和规律全过程的特点和规律希望大家把握这几个字：“全过程的特点与规律”。讲这九个字请大家把握住。这是我们讲的中医诊断应该包括这两个诊病的内容当然这部分内容诊病实际上是临床各科要讨论的作为我们《中医诊断学》教学的时候不可能对每一个病给它作出结论来判断清楚。但作为我们诊它它也属于诊断的内容是我们诊断也应该要了解的知识。　　第三个是辨证这是中医最具特色的。辨证就是要辨别证候确定证名。辨别它的这些证候表现对这些证候表现恶寒发热头痛身痛等等这些证候表现首先对它进行辨别并且要确定一个证名辨出来以后要确定它是个什么证。比如说痰热壅肺证、肝郁脾虚证、营分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证这都是证。这个证并且是一个证名而不是证候。辨别证候确定证名这个是什么？这是证名而不是证候所有这些都是证名那么什么是证名？证名和我们前面讲的具体的病名有什么不一样？具体的病名是病的“全过程的特点与规律”这九个字。而我们现在讲的证候这个证名是讲的什么？是对当前阶段的病位、病性当前阶段的病位、病性。那个是全过程的规律、特点这个是当前阶段的病位和病性。我们看前面的痰热壅肺证有没有病位、病性？它的病位是什么？肺。病性是什么？痰和热。肝郁脾虚证病位在肝和脾它的性质是气郁和气虚是不是？它有病位和病性。而我们前面讲的麻疹、红丝疔、痫病它有具体的病位和病性吗？有的有病性有的有病位有的没有病位有病性有的有病性没有病位。麻疹它主要是根据症状来命名的就是不是讲它当前阶段的病位和病性。所以具体的证名和病名这个概念是不一样的它讲的强调的是“当前阶段的病位和病性”要注意把握这几个字。我们刚才又讲到了一个证候的问题什么叫做证候呢？证候比如说痰热壅肺这是一个名称你怎么知道是痰热壅肺？它有一类的临床表现我们大家都熟悉了。痰热壅肺一定有咳嗽吐黄痰黄稠痰脉滑数苔黄腻气喘这类症状这些症状我们把它叫什么？叫做证候。所以它是证的外候外在表现出来痰热壅肺是医生作的一个结论根据你这些表现我最后诊断出来这是痰热壅肺证。膀胱湿热有小便赤、数、涩、痛发热脉数这样一类表现这些表现我们把它叫什么？叫做证候。因此证候证候是不是一个概念呢？在这里是。严格的说不是一个概念。证候是讲的那一些表现证的外部的表现而这个证是怎么来的？它是根据这些证候辨出来的。根据了这个病人有外伤病史、头部刺痛、头晕、舌质上有紫暗色的斑点、脉涩按我们说这是什么问题？这是表现吧。根据这些表现我们辨出来给它一个名称下一个结论它的病位、病性在哪个地方我们诊断是瘀阻脑络证。所以证名和证候在这个地方概念不完全相同。但是我们书上、各种地方到处是混着用的这两个概念混着用。有时把辨证就是辨证候证候就是证也这样混在一起的有这个情况。那严格的说我们应该把它区分一下。还有一个名称叫做“证型”这是我们现在（讲的）什么型、什么证型。脾气虚证、脾肾阳虚证、肝阳上亢证这是个证型。那么证型和证名有什么不一样呢？证型实际上它也是个证名只是那些典型、规范、常见的证我们就把它称为证型。这个证型的概念实际上是西医的型这个概念是西医引过来的什么叫做型？型是模型那个工厂里面叫做铸造车间把这个铁水倒在那个模子里面那模子是现成的。做砖做这个土砖用一个框框把它框起来多宽多高多长把泥放进去这就是个型。我们中医辨证严格来说它不是个单纯的型要真正的辨出来。但是这种常见的、典型的、大量存在的、规范的我们可以把这个证名叫做型。这是我们要学习的第三个内容。第四个内容就是病历。中医诊断学的第四部分内容就是病历这个病历过去叫做病案或者叫做诊籍。实际上病历就是对诊疗情况的书面记录把诊断治疗情况用书面把它记录下来。它包括这几个内容：必不可少的一个是病情第二个是病史第三个诊断第四个治疗。这四部分内容合在一起我们叫做病历。　　主要的内容还包括其他的一些内容。主要内容这也是我们要讨论的。这里面中医诊断学的内容有四大内容四大内容有诊法、诊病、辨证、病历我们重点在哪两个地方？在诊法和辨证这两部分。诊病是临床各科要讨论的病历那更是具体针对病人但是我们诊断要讲这部分内容。好休息一下。第讲绪论：中医诊断学的基本原理、基本原则、中医诊断学的发展简史、学习方法开始上课了下面我们要讲一下病、症、证的关系。刚才已经讲到了要把它重复一下。一个是“症”中医我们说诊断可以说这一辈子就是三个字：症、病、证这三个字。症也叫做症状实际上我们现在又把它分为两部分一部分叫症状一部分叫体征。“症”字中医历来就有这个“征”字中医历来也有但是把它称为症状、体征这就是结合了西医的才这样提的。症状是讲的什么呢？我们给它下定义的时候一般是讲病人主观体会的痛苦或者不适病人自己能够体会到的头晕、耳鸣、恶心、胸闷像这些只有病人才能体会得到哎呀我现在头好晕大家知道我这样头晕吗？不知道只有自己才能体会得到的我现在胸闷很厉害。体征是讲的医生当然病人自己也可以发现的异常的改变。比如说舌苔黄脉数脉涩面色苍白医生、病人、其他的人可以发现的这种病理改变叫做体征。由于有的症状有的表现它既是病人自觉的感觉也是别人能看得到的所以我们又把症状和体征笼统的合在一起。比如说咳嗽咳嗽是自己的一种感觉吧别人也知道他咳嗽别人也看到了说你这个咳嗽是症状还是体征呢？可以说它既是症状也是体征。因此我们在症状和体征上不严格的区分笼统的称为症状简称为症。这些症状、体征这个症它只是疾病的现象不是本质是现象。头晕它是什么问题？光是一个头晕什么东西也说明不了只知道病在头上面。胸闷胸部有病不知道什么问题。所以它是一个现象不是本质。但是这个症状是病证的一种客观反映你有了什么病你生了什么病你怎么知道？医生怎么知道的？怎么说它是什么证？为什么说它是这一个病？根据的什么？是根据的症状。所以它是病和证的客观反映是辨病、辨证的主要依据。三句话一个是现象第二个是客观反映第三个是依据症在这里是这样一个意思。什么是言字旁的证？实际上古代这个证和现在的症这两个证（症）都是没有严格区别的。时间关系我们不详细讲这个问题。已经讲过证是讲疾病中机体动态反应的阶段性病理本质。病和证不相同的地方这个证是讲的机体的一种整体反映状态一个阶段的当前这个阶段存在一个什么反映状态全身是什么反映状态它是由病位和病性等证素决定的。这个地方出了一个新的概念：“证素”这个概念是年月号确定下来的新的概念。证素什么是证素？就是讲的病位和病性心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱这是病位吧。气虚、血虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰、饮、风、寒、暑、湿、燥、火这是病性。这些病位和病性它是构成证的要素。我们说肝胆湿热证由哪几个证素构成的？病位的肝和胆病性的湿和热所以肝、胆、湿、热这四个证素构成了一个证名。那么膀胱湿热是膀胱的病位加上湿、热小肠湿热是小肠的病位加上湿、热脾肾阳虚是阳虚加上脾、肾那么脾、肾、阳虚是病位、病性它都是构成证的基本要素所以叫做证素。什么叫证素？构成证的基本要素。就像我们的物质各种物质是由什么东西构成的？从化学上来说就是各种元素构成的。氢、氧、钠就是氢氧化钠我们把它叫什么？化学元素。我们现在辨证的这个素叫什么？叫做证素就是病位和病性是当前阶段的一种病理本质。那么病是什么呢？刚才已经讲过是（对）疾病全过程的特点与规律所作的概括。病和证两个一个是当前阶段的一个是全过程的一个是讲的当前阶段的病位、病性一个是讲的它的特点和规律它的角度不一样。因此病里面一个病存在着若干个证一个证可以见于若干种病因此就有同病异治、异病同治。病同证不同或者是证同病不同有这样的不同概念。我讲的广义的疾病自然就包括了症、病、证都包括在内。这是我们讲的第一大问题。二、中医诊断的基本原理　　第二大问题诊断的原理。中医为什么能够诊出疾病来？为什么能够辨出病情来？诊断的原理。中医诊断的原理它的理论基础是建立在人是一个有机的整体有机体的各个部分是相互作用的疾病的过程里面存在着因果的关系。痰饮停滞可以导致气滞气滞以后又可以导致血瘀血瘀以后又可以导致阳虚它也可以有一个因果的过程“局部”和整体的病理是相关的是建立在这么一些整体理论的基础之上的它的理论基础。所以我们讲中医诊断学它有基本理论什么基本理论？这些都是它的基本理论。人是个有机的整体各种病因、邪正之间是相互作用的疾病的过程存在着因果的转化因果关系局部和整体不可分割这样的基本理论。最主要的要讲清中医诊断的原理最典型的、最有代表性的是《素问阴阳应象大论》里面的这一段话它代表了中医的诊断基本原理。为什么说“以我知彼”？就是毛主席讲的“知己知彼”的意思“以我知彼以表知里”从外面可以推测到内部。“以观过与不及之理”看这个是超过了还是正常的观察它是正常的是超过了的还是亏虚了的？超过、不及。“见微得过”见一些微细的变化能够知道它出现什么问题。“用之不殆”至于用这种方法去分析认识疾病是不会有错的。那么这一段话实际上是把我们中医诊断学大家都熟悉我们中医诊断学有三大原理讲了三个：一个是从外看内以表知里是不是从外看内？“见微得过”是不是“见微知著”？这个“观过与不及”是不是要进行对比？“揆度奇恒”三句话吧。从外看内见微知著揆度奇恒这三句话是不是包括了这三个意思？揆度奇恒从外看内这个是见微知著吧？所以最有典型的是三句话。把它具体分解来说是三个意思。一个就是司外揣内就是从外面知道内面“司外”是通过观察外部的病理现象叫做“司外”“揣内”就是推测内脏的病理变化通过外部的病理现象来推测内脏的病理变化从外可以知道内。当然反过来我们说知道了内部我们知道了内部有什么病理变化以后可不可以解释为什么出现这症状啊？我知道这病人有肾虚肾虚他为什么会出现耳鸣？当然就可以解释这个症状了。肾虚为什么会出现腰痛？所以可以解释就是知其内就可以解释他显现于外部的症状。知道了外部的症状就可以推测他内部得了什么疾病。用这个图来表示一下就是从外面可以测知内部而内部可以有病变的时候可以显现于外。这样一个过程就相当于我们现在讲的一种控制论上叫做“黑箱”的理论。这些话古代有的说法《灵枢本脏》上面讲：“司其外应以知其内脏则知所病矣。”《丹溪心法》上面讲：“欲知其内者当以观乎外”知道他什么内内部有什么问题要观察他的外部。“诊于外者斯以知其内”你诊察他的外部目的就是为了知道他内部有什么变化。为什么呢？“盖有诸内者（必）形诸外”内部有什么变化必然会从外面表现出来“盖有诸内者必形诸外”。要对这个“黑箱”来作一下适当的解释我们教材上用了这个概念。实际上“黑箱”这是控制论上面的一个说法。严格的说中医不是“黑箱”也不是“白箱”可以说是一个“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把这个箱子打开来看里面放了什么金银宝贝这是“白箱”。“黑箱”是关着你猜一猜这里面到底放的是什么东西“黑箱”。那我们中医诊病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”也不是完全的“白箱”应该是一个“灰箱”“灰箱”理论。那么这种“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打开黑箱打开这个箱子那我们解剖的方法哎呀里面是不是阑尾发炎？是不是胆囊里面有石头啊？打开了剖腹探查。那是什么办法？打开黑箱的办法。这种打开黑箱的办法知道用一个白箱的办法有好处什么好处呢？就能够一目了然非常清楚打开了。但是一打开的时候他的生理状态正常状态或者说病人就遭到了破坏就要受到很大的痛苦内部结构遭到了破坏。那么还有些东西是打不开的比如说我们讲那个地球地震这里为什么会闹地震？打开地球看一看里面为什么发生了什么问题？打不开那我们只能够从外部去推测。我们的头大脑出了什么问题都给它打开来当然现在可以打开来一些可以打开用CT、核磁共振可以看看里面是什么问题。但是有时打不开一打开的话把那脑子一打开里面就出了问题了、破坏了。所以黑箱的办法就是通过外部给它输一个信息看它有什么变化看它的输出通过输入和输出的关系来推测里面什么问题（这是）黑箱的办法。所以我们中医的诊断实际上也就是通过输它一个信号进去看它有什么输出了什么表现它现在属于舌红苔黄脉数面赤我知道这里面是热证这就是通过这些现象而不是打开来看。第一个原理司外揣内。　　第二个原理叫做见微知著。通过微小的变化而测知整体的情况。还只看到一点点变化还没有酿成大祸没有出现全身性的整体变化之所以由微小的变化来推测可能会有什么问题。由于人体是个有机的整体每一内部脏器和我们体表、和我们的官窍总是相互联系的。心有病它可以反映到舌头上面来肝有病可以反映到眼睛上面来。所以我们通过这微小部位、微小的变化来推测。比如我们中医用了很多的比如说面部分候把我们一个面部分候为各个部位从头面一直到心肝脾肺肾都在面部可以看得出来这是不是一个典型的见微知著？一个面部就可以看到甚至我们一个鼻子、一个耳朵都可以看得出来。比如说从一个耳朵上面比如你讲这个耳朵就像一个倒置的胎儿通过一个耳朵就可以看看我们整个人体的情况怎么样测知人体的情况。舌子上面把我们舌子分为舌中、舌根、舌边、舌尖分候五脏。眼睛的五轮（也是）。还有现在一种叫做生物全息现象生物全息。这个生物全息实际上是根据摄影上面有一个叫做全息摄影术把这个像片煎成很碎很碎每一个小块的像片里面都可以洗出一个整体的像片来叫做全息摄影。我们中国有一个人叫做张颖清他创了一个全息的生物全息论生物全息现在在山东大学。他举了很多例子一棵树或者一片树叶一个树叶子这个树叶子的形状和整个树的形状基本相同。一匹斑马它的每一个斑纹是相等的每一个斑纹它可以代表整体的全部情况这就是生物全息。那我们刚才讲到的中医的很多诊法一个眼睛上面可以包括整个全身的信息一个寸口诊脉寸、关、尺三部九候就可以反映全身的疾病这是不是一种生物全息的现象？是一种全息现象也有的叫做缩影理论缩小。实际上这个理论有很多了。我们现在讲的DNA这个基因克隆那不都是一个全息吗？一个一个细胞就可以克隆出一个个动物出来我们一颗稻子一颗谷一粒谷子可以长成禾所以它是一个全息一个里面包括了整个生物信息。所以我们中医讲的这些为什么一个舌诊能够看出全身的病呢？一个眼睛上为什么能够观察全身的表现呢？脉搏为什么能够诊全身的疾病呢？应该说它的原理就是一种生物全息的原理。　　第三个是以常衡变。什么叫以常衡变？就是根据《内经素问玉机真脏论》里面讲的：“五色脉变揆度奇恒。”什么叫做揆？揆是讲的推测、揣度、估量、猜测、推测这就是揆都是讲的度量来推测它的正常不正常。奇恒就是讲的奇就是讲的不正常恒是讲的正常。看这个比较一下这个人正常不正常揆度奇恒。这是我们中医诊断的一个原理就是根据这样比较出来的并没有一个“金标准”。不像西医的一个血压作化验的时候拿一个成份钠离子、钙离子多少毫克并没有这么一个精确的数量而就是互相比较看看你这个人的颜色今天有点面色白精神不太好揆度正常和不正常进行比较的就是通过观察比较在认识正常的基础上发现太过、不及的异常变化这个人是正常的那么他一比较起来他有点不正常了他是太过还是不及了从而认识事物的本质和变动的程度。比如我们讲望神我们中医特别强调望神这个神怎么样去衡量它？生理的神得神是多少啊？得神到了一百就是得神？九十九就是不得神、少神？得神、失神、少神是比较出来的模糊、抽象出来一个总的概念。比如我们讲年轻你讲年轻是什么？讲年轻你说这个年轻的标准是什么？有一个金标准没有？年轻的金标准？如果说二十岁的人是年轻的话我说他十九岁年不年轻呢？那么十八岁比这十九岁的呢？五岁的比二十岁的呢？谁年轻啊？你说他二十一岁就不年轻了？六十岁是算老的话我今年是三十岁你说我是年轻还是老？所以它是个比较的相对的概念这就是叫做揆度奇恒就是以常衡变。望面色苍白、淡白、白、灰暗、萎黄这都是比较得来的。所以这些症状要它客观化要考虑到周围各种环境要考虑到他的年龄、职业等等要考虑到他是相对的多少你不能说一个绝对的这个白我们是黄种人这黄到多少是正常的黄超过了一点都不正常！减少了一点都不正常！没有那一个是相对来的来比较看舌子等等都是这样。脉搏我们在七十二次左右八十到九十这都是正常的。九十次以上我说它稍微快了一点一百次以上就是数脉一百一十次以上我说它是疾脉怎么的它有一个相对的概念这都是揆度奇恒。原理三个三个原理：司外揣内、见微知著、以常衡变。这就是《内经》讲的从我知彼从表知里观察太过、不及之理见微知著这么一种诊断原理。三、中医诊断的基本原则　　中医诊断的原则也是三点。第一个是整体审察。何谓整体审察？整体观念是中医的一个特点人体是一个复杂的系统。那么对这种复杂的系统对它来进行认识、进行分析那就必须要从整体上来进行分析你不能切割开来。所以我们中医诊病的时候是讲的要整体诊察而不是看到一点而不是找的金标准所以这个诊断的原理和西医的原则和西医有很大的不同。现在我们做动物试验到实验室里面去做一个指标说这就是什么问题这是肾阳虚、脾气虚这是肝气郁结符不符合中医的整体观念？中医的整体观念判断这个证它绝不是从这一个指标来判断的（是）根据整体来判断的。所以整体它有这么三层含义：一个整体观念相互联系强调的是局部和整体。局部的病变可以影响到全身精神刺激可以导致气机乃至形体的变化精神因素可以导致气和形的变化。脏腑的病变可以导致气血阴阳的失调、精神活动的改变任何疾病都具有整体性。总的说前面这几个举的例子讲这个意思都是说不要孤立的看不要离开病人而单独的看某一点。我们现在有好多的研究就是这样的作研究的人最后的结论他从来没看到过病人他就是别人抽出来一点血搞了个什么东西出来他作了实验出来了这个病人是什么他根本就没了解病情。所以这个不符合整体观念。第二个要全面收集病情资料包括它的起因、病史、各种痛苦不适、各种病理改变包括精神、饮食、睡眠、二便、习惯、喜恶等等这些因素在西医学看来好像是没有多大意思。吃饭吃得好不好这和他这个病没有好大的关系睡觉睡得好（不好）对诊断病来说没好多意义都没有好多意义他的习惯我们湖南（人）喜欢吃辣这和疾病没有关系西北地区、沙漠地带比较干燥这和疾病不存在关系不认识这些。而我们中医诊病的时候这些因素都是不可少的所以这是要全面收集病情这些病情就包括了整体观念在里面就要有整体的思想它和地域环境、气候、习惯、饮食、喜恶等等都有关系。还有体质、他的家庭、周围环境、职业、气候等等要全面收集病情整体观念包括这个意思。第三个意思全面分析综合判断。不是抓住一点而是要全面收集病情有隐蔽的有显露的有真象有假象有本质有现象有因有果有主要也有次要有的是局部症状有的是整体症状等等要把这些因素综合起来看把它辨出来中医是什么证。如果不综合起来看只看到某一个局部那就不是我们的整体观念。所以整体观念、整体审察强调了三个意思要认识到各种病理变化是可以互相影响的在收集病情的时候要全面收集在分析病情的时候也要全面的、整体的看。　　第二个特点第二个原则是诊法合参。所谓诊法合参是要用望闻问切各种诊察的方法综合收集病情这种诊察方法当然也不排除我们现在能够借助的一些检测手段（来）收集病情。为什么要合参呢？因为望闻问切是从不同的角度来分析、收集病情是从不同的角度来收集的。耳朵不能代替鼻子眼睛不能代替耳朵不能够互相代替。你闭目塞听耳朵不听、眼睛不看单纯凭脉如果是个盲人、一个聋哑人他当医生能当得好吗？眼睛看不见了耳朵听不见就凭手上摸脉就能诊断出他是什么病来吗？所以它是不能互相替代的是各种不同的角度来了解病情因此要四诊合参。同时在四诊的过程里面很难分出哪一个是先哪一个是后。过去讲望闻问切这是《难经》里面把它归纳成这个神圣工巧望闻问切这个顺序。实际上我们诊病的时候是不是一定要按望闻问切？并不一定。有的时候病人还没进到诊室“哎呀”就哼起来了那你就都已经先听到了。病人还没有说话首先就看到了他的脸色、他的形体。有的时候我们常规的是问问在先。所以它的顺序并不一定按四诊的顺序。在某一个诊断的时候实际上往往是四个诊法都要同时应用。比如说我们腹诊中医的腹诊我们诊腹的时候首先要看看打开衣服以后就要看他腹部是什么颜色、是什么形状这就是望。然后要用手去按一按按的过程里面就知道他的温度。所以他的诊断过程里面是参合着用的并不是孤立的因此强调的是要诊法合参。第三个病证结合。作为我们中医诊断既有诊病又有辨证。所以不能够只诊病就不辨证或者只辨证就不诊病这都是不对的。为什么要病证结合？我们讲过了什么是病？病是讲的疾病全过程的特点和规律。我们举过例子吧比如我们现在讲SARS（非典型肺炎）这个全过程的特点它的特殊病因是什么？冠状病毒。它的特殊病理改变是什么？这种病毒侵袭引起肺功能的丧失最后可能出现多脏的衰竭。这样一个病理改变过程它是讲的全过程的特点和规律你没有这个病因、没有这个病理改变、没有这个症状我就不能够诊断为这个病。它的病理过程、它的特点可能天气寒冷一些的时候可能就出现天热了为什么SARS就没有呢？可能天气暖和了。但是为什么广东那么炎热的地方它又出现非典那么严重？那湖南靠它那么近湖南又没有呢？这里面的原因在什么地方？所以它是有它的特殊病因、特殊的病机、特殊的病理表现跟它的全过程这个过程大家的过程基本相同的这个是它的特殊规律与特点这个是讲的病。而我们讲的证是什么东西呢？比如说SARS最常见的是些什么表现？在开始阶段？我看到那个上面讲都是有发热有恶寒头痛身痛恶心等等那么这些表现应该说是什么表现呢？如果说在这个阶段是不是一般来说是一种风热犯表的表现？卫分证风热表证的表现。那一个到了进一步发展出现了咳嗽发高烧呼吸困难是不是肺热证？和开始的恶寒、发热、头痛、身痛的时候不一样了这是肺热炽盛的表现。到第三阶段比如说他有吐痰了那就是痰热壅肺了。第四阶段如果说经过治疗没有什么特殊变化可能到后期就是肺气虚、肺阴虚就形成肺的气阴两虚证。因此这样一个过程我们这一个过程是讲的什么问题？这是讲的证是讲的当前阶段的病位是不是病位？你看卫表、肺这是讲的病位吧。和病性病性风热、热、痰、气虚、阴虚这是不是病性？是讲的当前阶段的。因此这个病是全过程的特点和规律这个证是讲的当前阶段的病位和病性从不同的角度或者说一个是纵一个是横来看待的。所以什么叫证素？我在这再复习一下我们刚才讲就是讲的卫、表、风寒心、肝、脾、肺、肾等等这是讲病位的。风寒暑湿燥火、气滞血瘀、痰饮、水湿等等气虚、血虚这是讲的病的性质。病性和病位这些气虚、阴虚、痰热、肺表、心、肝等等这都叫做什么东西？都叫做证素。那么各种证都是由什么东西组成的？由证素构成的。所以证候是疾病中机体整体反应状态的阶段性病理本质概括。阶段性的在某一个阶段出现什么表现。我们再举个例子比如说“”我们说“”是个事件吧我们能不能说“”相当于一个“”病？这个“”病它的特殊原因是什么？是这个基地组织本拉登策划劫机去把这个世贸大厦炸掉、五角大楼炸掉这是一个特殊的从这过程后“”事件（世贸大厦）炸掉以后全世界震惊后来出兵阿富汗。这个过程我们可不可以说这（相当于）是个“”病？相这整个过程我们讲了是什么东西？全过程的特点和规律。而这个不同的阶段“”策划之前世贸大厦轰炸之前是不是一个阶段？到了轰炸把它炸掉以后是一个阶段。到后来出兵阿富汗到现在大家恐怕都不太讲都讲伊拉克都讲以色列、巴靱斯坦去了那么已经就过程过去了。这里面的不同阶段就相当于我们讲（的证）它是一种整体的（反应状态）。世贸大厦炸掉了以后不是仅仅看到世贸大厦这一点而是看世贸大厦炸掉以后人们心里面是一种什么状态大家是一种什么样的反应所以是一种整体的反应状态。这个反应状态并且是一种阶段性的。比如说去年、前年之前的“”和今天比显然你心态就不一样了不同的反应状态这种不同的反应状态就相当于我们中医讲的证。为什么要辨病和辨证相结合？那么到底是先诊病还是先辨证呢？我们可先辨证再辨病它的有利（的）地方是有利于当前的诊疗揭示病本。因为这个整个的过程我们还不知道情况之下整个全过程的规律还没有把握的情况下那你不能说这个病比如说我们讲SARS是不是得了SARS？发烧这个病人他发烧了是不是SARS？一发烧就是SARS！不能作这个结论吧。要作一个病毒抗体的检查一看结果还没有出来那么你说这个时候怎么办呢？我们可不可以先辨证呢？他有恶寒、发热、头痛、身痛我们可不可以先治疗再说呢？所以它有利于当前的诊疗。揭示病理本质当前是一个风热犯肺证。那么先辨病后辨证有什么好处呢？先把病诊出来然后再辨证它的好处在什么地方呢？它可以根据病的规律缩小辨证的范围。就是这个病的过程常见的一般来说就是这一个证型。比如我们诊断SARS一般的时候它病位主要是在肺和什么肝、肾关系不是很大我就可以缩小这个范围。所以我们诊断要辨病和辨证为什么中医强调这个病证结合。这个病证结合要大家注意一点的就是这个病不等于西医的病现在把这个病证结合就是西医的诊病、中医的辨证要知道中医也是有诊病的我们以后再说这是病证结合。四、中医诊断学的发展简史中医诊断学的简史第四个问题中医诊断学的简史。公元前五世纪扁鹊是最早的记载诊病的辨证的诊法的。这个地方请大家注意教材上面有一个“前”字漏了写的是公元五世纪相差一千年（应该是）公元前五世纪。扁鹊按它这个切脉发明了切脉“今天下言脉者扁鹊也”是扁鹊发明了诊脉。《黄帝内经》里面就有望神、察色、闻声、问病、切脉等等内容特别是它奠定了辨证学的基础。《黄帝内经》既辨病又辨证所以病和证是结合的。虽然它的内容不是很多但是它强调的是病证结合《黄帝内经》里面有这个。《难经》把诊法规纳为望闻问切神圣工巧特别是重视独取寸口这是《难经》里面的。西汉的淳于意他创立了“诊籍”“诊籍”的内容在《史记扁鹊仓公列传》里面有记载里面收集了二十五个病案。张仲景他主要的是在《伤寒杂病论》里面用六经来辨伤寒以脏腑来辨杂病是辨证论治的创史人。在这里还强调一下他对疾病分类有独到的见解疾病分类我们到现在为止就是疾病分类模式还是没有跳出张仲景的大框框。华佗主要是脏腑辨证。脏腑寒热虚实、生死顺逆（这是）华佗的《中藏经》。王叔和著了《脉经》王叔和的《脉经》把脉分为三部九候。《难经》强调了独取寸口而寸口它又分为三部九候里面讲到了二十四种脉象。《诸病源候论》是第一部讨论病源和病候的专著里面有门共候里面对症状、疾病、证候（都）很详细这一千多个收集得非常完整如果大家感兴趣好好地研究一下里面有很多内容我们现在还没有挖掘出来。敖氏的《伤寒金镜录》里面是用图来反映舌诊三十六个舌诊图。李时珍他不仅是一个药物学的大家（著了）《本草纲目》并且他著了《濒湖脉学》。《濒湖脉学》里面的七言律写得非常好小的时候背书都要背这个《濒湖脉学》。脉诊的书很多了作为教科书清朝的教科书就是《医宗金鉴》。《医宗金鉴》里面讲到诊断的书当时不叫做《医宗金鉴中医诊断》不这样叫的叫做《四诊心法要诀》这是《医宗金鉴》里面的。林之翰的《四诊抉微》这是一本专门讲诊断的专著。还有《望诊遵经》是专门望诊的专著。现在我看到书店里面有《望诊大全》但是最早的是清代汪宏的《望诊遵经》。清代的叶天士、吴鞠通创立了卫气营血辨证、三焦辨证。当代研究舌诊很有名的就是陈泽霖的《舌诊研究》。中医诊断学的教材使得教学内容规范在全国得以普及。我们现在还研究了舌诊仪脉象仪。脉象仪的研究舌象仪的研究色差计诊疗软件。辨证怎么去辨？我们也研制了怎么样去辨证的一种软件可以让学生、临床医生都可以用的。这是我们中医诊断学发展的一些主要内容作这么一些简单的复习。五、学习中医诊断学的方法　　我们对学生的学习方法提出这么三点要求：第一点就是熟悉中医学的理论。中医学的阴阳五行、精神