摘要： 由于老年人的生理特点,很大一部分人,在冠心病的早期,心电图无明显心肌缺血的改变.对有创检查冠状动脉造影不能耐受,早期诊断比较困难.本文通过几项无创检查对老年人的冠心病早期诊断进行论证.  

3月22-25日，第十六届中国介入心脏病学大会（CIT 2018）开幕式和全体大会在苏州金鸡湖国际会议中心隆重召开。全球介入心脏病学意见领袖共聚一堂，由精彩示教演示、重磅研究解读、基于案例的临床热点议题讨论等组成的大会为大家奉上了一场学术的饕餮盛宴。

3月24日下午，在霍勇教授、张抒扬教授任主席由拜耳公司协办的心脏影像及心脏干预专场论坛，同时举办了《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》英文版发布会。

稳定性冠心病缺少指南共识规范临床医生的治疗，在诊断及治疗方法“眼花缭乱”的今天如何评判、选择合理的诊疗方法？“影像学医生对临床医生制定治疗策略有极大帮助。心内科疾病复杂性强，基层医生对疾病的诊断和治疗策略的制定在影像科的辅助下更加重要。这就是此版共识的重大‘使命’！”方唯一教授在回答记者问的时候说道。

其次，英文版共识的发布，也成为了国际上有力的声音。吴海云教授在回答记者问的时候说，“此版共识全面、客观、科学、系统化，稳定性冠心病是非常重要的公共健康问题，是否有可能将共识进一步制作成患者版、公众医疗版普及到每个家庭，对疾病的治疗会有更大帮助。我国大部分临床指南，真正在国际上具有一定影响力的较少，共识指南的英文化，对推广我国的临床诊疗技术，扩大我国学者的在国际上的影响力非常关键。”

随后，进入了论坛的学术报告环节，以下取精彩部分与读者分享。

陈韵岱教授：《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》解读

本版共识主要分为四大块：稳定性冠心病的临床诊断、无创影像临床路径推荐、无创影像检查及临床优先推荐、无创影像检查对稳定性冠心病患者的危险分层。由于临床对“定时炸弹”不稳定性冠心病给予了过多关注，所以稳定性冠心病似乎不那么受“宠爱”。然而，稳定性冠心病涵盖冠心病发展的不同阶段，临床表现较复杂，可重复出现，也可自发性发作，需要更多重视。

病史采集与体格检查是心血管临床医生进行初步诊断的重要环节，通过对验前概率（PTP）的判断可以指导临床医生进一步准确选择稳定性冠心病的无创影像检查（基本检查、负荷功能试验、冠状动脉CT成像），避免过度诊断（流程图1）。

图1 临床检查路径流程图

包括静息心电图、静息超声心动图、胸部X线检查的基本检查是可疑稳定性冠心病患者的一线选择。负荷功能试验的的可选择方式较多，其中负荷心脏核磁共振仍被认为是评价患者心脏结构和功能的“金标准”。但是该方法存在一定局限性，包括负荷心脏磁共振目前尚无法实现临床应用冠状动脉成像，且因设备、费用等客观原因在基层医院普及程度不好。

冠状动脉CT成像（CCTA）除能够评价冠状动脉管腔狭窄的程度，还可以定量评价斑块，主要用于PTP分层为15%~50%的患者（图2）。在联合应用方面，CCTA与CT心肌灌注（CTP）的联合检查敏感度更高，可作为冠心病一站式评估的检测手段。基于CCTA的计算出血流储备分数（FFR）

能够提供冠状动脉的功能学评价，可以减少没有明显狭窄的胸痛患者接受冠状动脉造影（ICA）。但是CCTA对冠状动脉功能的评价还有待完善。在安全性方面，CCTA的辐射剂量已显著降低，绝大多数患者辐射剂量可以降低到3mSv以下，甚至可以实现亚毫西伏扫描。

图2 无创检查方式的选择

在实际临床应用中，应规范临床路径，明确各项无创影像检查的特点，结合实际情况合理选择，推荐发展多模态影像技术的联合，发挥各种技术的优势，使患者获益。

黄连军教授：CCTA对比CAG在心血管疾病方面的诊疗价值

首都医科大学附属北京安贞医院黄连军教授凭借丰富的临床经验，通过众多临床病例，有力说明：

1）诊断冠心病方面，ICA依然是金标准；

2）进行斑块分析时，CTA优于ICA，能够更好地确定斑块是否稳定；

3）在指导治疗方面，CTA与ICA可以联合应用，互相补充；

4）术后随访中，在评估支架断裂及变形，CTA优于ICA，CTA与ICA互相补充有助于更准确的评估；

5）在血流动力学意义上，计算出血流储备分数（FFR）

指导下的PCI预后优于直接PCI。

朱晓梅教授：CCTA在冠心病诊疗方面的作用与进展

2017年心血管疾病报告提示，心血管疾病仍然是我国城镇及乡村居民的最重要公共卫生问题。所以，如何无创、准确的检查心血管疾病成为了重中之重。江苏省人民医院朱晓梅教授分享了CCTA在冠心病诊疗方面的作用与进展。CCTA是临床表现胸痛患者的重要无创检查，在无创检查冠状动脉狭窄程度上有很大价值，可以简化急诊流程。并且，可以作为传统ICA的“gate-keeper”。

随着技术的进步，目前CCTA对患者心率基本无要求，患者可以自由呼吸。辐射剂量的降低及对比剂应用的减少更是增加了技术的安全性，最重要的仍然是成像质量的提升。通过对斑块形态、密度等，以及双能量斑块分析可以很好鉴别斑块的纤维和脂质成分，对斑块的随访及定量分析可以为临床提供更多信息，可以更好地帮助临床医生。

冠脉类血流梯度（TAG）联合CCTA可以更好地预测钙化斑块狭窄程度。按照标准流程FFR

对整个冠脉束进行测量，对于ICA组可以预测治疗预后，节约医疗成本，而非ICA组可以改善患者的症状评分。

最后，朱晓梅教授总结到，CCTA可以精确分析分析冠状动脉，同时也可以检测心肌，指导治疗和判断预后均有价值。对冠脉检查可行常规，双低、联合扫描，对斑块特征及冠脉血流分析无需额外扫描，但是心肌灌注、心肌延迟强化等需要额外扫描或仍需进一步优化。

张佳胤教授：冠状动脉CTA的指南解读与临床应用

上海交通大学附属第六医院张佳胤教授带来了全面、丰富的CCTA各大指南解读，并结合临床病例进行了生动的讲解。CCTA技术的发展改善了冠状动脉解剖细节显示，并降低放射剂量。EHC、AHA及我国指南均进行了推荐，因而，具有良好一致性的影像学规范化报告对指导临床医生下一步治疗的价值不言而喻。冠状动脉疾病报告与数据系统（CAD-RADS）指南应运而生，该指南规定了报告的分级标准，从正常到完全闭塞，共分为5级。在不同分级下，推荐了相应的描述方式及下一步处理。

但CAD-RADS指南仍存在一定的限制，如：结论无法反应病变血流动力学意义、病变主干血管还是边支血管、如何评价血管的直径（1.5mm？2mm？）、无法通过狭窄程度进行评价的病变如何处理等问题。所以，当病变达到3-4级时（有明显或严重狭窄）仍需要进一步检查，明确血流动力学意义。值得强调的是临床复杂情况仍需根据个体状况去判断。

颜红兵教授：如何应用碘对比剂从指南到临床实践

中国医学科学院阜外医院颜红兵教授最后带来了CCTA最重要的一环——碘对比剂的临床应用。碘对比剂的应用已有百余年历史，但仍存在许多悬而未解的问题。在应用碘对比剂的过程中，最重要的无疑是对比剂肾病（CIN）。目前对CIN的概念尚存在争议，一般认为排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后2～3 d内血清肌酐升高至少44μmol／L或超过基础值25％即诊断为CIN。

为预防CIN，首先公认高龄(≥75岁)、伴有肾功能不全、糖尿病、单克隆免疫球蛋白病、大剂量使用碘对比剂、不完全水化是CIN的危险因素。肾功能不全者，在使用碘对比剂前，建议计算肾小球滤过率（eGFR）。但是，临床情况往往比较复杂，不同个体表现不尽相同。很多研究表明，CIN与肾功能明显相关，当出现CIN时往往会增加住院时间及住院费用。CIN需要引起临床医生的更多关注。

如何在一定程度上预防CIN？首先注意危险分层，其次要避免肾脏毒性、积极进行围手术期水化，另外要尽可能减少对比剂用量。

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