老吴今年81岁，患有多年的冠心病。大约十年前他开始出现胸闷症状，当时休息一会后便好转了，家人不放心，便陪同他上医院检查，心电图提示：下壁心肌梗死（也就是我们平时说的冠心病）。当时医生给他开了药，叮嘱他要按时服药和定期随访。由于平时没有明显症状，在服药一段时间后，老吴就放松了警惕，没再规范服药。今年1月份，老吴又出现了胸闷、胸痛的情况，而且症状比以往更严重了，休息后也没能缓解。因为之前的冠心病史，家人赶紧将他送到医院。这一次，医生给他做了心脏搭桥手术。术后医生建议他可以试试心脏康复治疗，可以改善心肺功能，以免心梗再次复发。经人介绍，老吴来到浙江医院心脏康复科就诊。

入院后，心脏康复科任爱华主任医师检查发现，老吴除了有陈旧性下壁心肌梗死、前降支搭桥后、慢性心力衰竭，还有心包、胸腔积液，高尿酸血脂，肝功能异常，轻度贫血，下肢轻度浮肿等情况。在给予药物治疗和补铁、护肝等对症治疗后，经过一系列评估，进入心脏康复阶段。

“我们先给他制订了20天的住院康复计划，20天后需要重新评估病人的健康指标。大概2周后，病人的最大耗氧量、无氧阈、运动耐量等指标都有所好转。出院时，血液、心脏超声、心肺功能等指标都得到改善，原来的下肢浮肿也消失了，病人的精神状态相比刚入院时好了很多。”接下来，老吴每周还需要定期来医院门诊进行两次康复训练。

任爱华主任表示，心脏康复每一个计划方案执行后都需要重新评估并制订运动处方，就如同药物处方一样，有药物种类、剂量、方法和时间。运动也需要达到一定强度才能起到治疗的作用，康复治疗要持之以恒。

“很多患者做完心脏支架手术或搭桥术后就回去了，没有进行正规的心脏康复。其实心脏支架植入或搭桥并非一劳永逸的。特别是对于老年人来说，光靠药物疗效也没有那么好，如果不改善血管健康，还有可能出现新的堵塞。心脏康复可以起到药物起不到的作用，能明显提高患者的生活质量。大量证据已经证明，老年人参加心脏康复能从中获益，包括体力活动增加，生存率改善等。”

那么，老年人在进行心脏康复时应注意什么呢？

全面评估身体状况。任爱华主任介绍，老年冠心病患者有很高的致残率，除了冠心病，老年人还并存外周血管疾病，慢阻肺、关节炎、糖尿病、高血压等。随着年龄的增大，老年人的活动能力也越来越差。因此，对参加心脏康复的老年冠心病患者的评估不仅包括年轻患者中应有的基本临床情况、力量测试、危险因素等，还包括认知功能、步态、平衡、听力、行走、视力，以及社会心理方面的评估。运动评估方面，开始可行6分钟步行试验、时间限制性上楼梯试验或模拟日常生活能力等，如情况许可，可采用心肺运动试验或心脏负荷试验。

制订具体的运动方案。老年冠心病患者的运动训练应该包括优化的抗阻训练和行走。抗阻训练能改善肌肉力量、平衡、协调性和行走耐力，而行走能改善有氧状态和预后，它是最基本的家庭活动需求。一般来说，间断抗阻训练比举哑铃更安全，举哑铃更适合低体重的老年患者。运动时间和运动频率的增加应先于运动强度的增加。

保证运动安全。健康状况较差的老年患者进入心脏康复计划后往往不能坚持到运动训练计划的结束，对于这类人群，医务人员会对整个康复计划进行严密的监测和引导，同时 关注安全问题。比如，老年人的骨骼肌肉功能日渐衰退，活动能力下降，反应迟钝，短时记忆力减退，平衡功能下降，感官能力下降，以及并存的疾病较多等问题。安全上，地面应该做防滑处理；运动场地必须处理障碍物，降低跌倒风险；运动设备应当固定妥当，以防翻到、失去平衡或受伤。

关注心理问题。社会化有利于清除老年人的社会孤独感和抑郁情绪，提高老年患者的家庭生活能力。“很多患者得了冠心病后比较焦虑，康复锻炼后，焦虑抑郁也能得到改善”。

说起卒中，大家都会认为这只是一种脑部疾病，其实临床中还有一种卒中表现在脑、病因却在心，它就是心源性卒中。陆军军医大学西南医院心血管内科宋治远教授指出，心源性卒中是临床常见病、多发病，涉及多个学科。面对心源性卒中，重点在于预防。

近三成患者是心源性卒中

心源性卒中又称心源性脑梗塞，是心脏病的重要并发症，约占全部卒中患者的60%~75%。据美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)2006年卒中二级预防指南引用的数据，心源性卒中约50%有非瓣膜性心房颤动（简称房颤）病史，1/4有瓣膜性心脏病史，60%的左室 来源血栓与急性心肌梗死有关。我国尚缺乏确切心源性卒中发病率的统计资料。

心源性卒中常见病因有心肌梗死、心脏瓣膜病、扩张性心肌病、卵圆孔未闭及房颤。

心肌梗死与卒中急性心肌梗死是临床重危急症之一，脑卒中是急性心肌梗死患者的重要并发症。急性心肌梗死一旦合并卒中，预后更差，死亡率明显增高。据统计，急性心肌梗死患者卒中发生率为1.1%~2.0%。

预防策略改进生活方式，禁烟限酒，低脂饮食及适量运动。加强高血压患者的管理，在医生的指导下规范应用他汀类药物，进行血糖管理和抗血小板治疗。

心脏瓣膜病与卒中心脏瓣膜病主要包括风湿性心瓣膜病（约20%发生卒中，血栓主要位于左心房）、先天性心瓣膜病（二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂伴关闭不全）和老年性心脏瓣膜病（又称老年退行性心脏瓣膜病或老年钙化性心脏瓣膜病）。具体来说，风湿性心脏瓣膜病是发展中国家心源性卒中的主要危险因素，通常以心内血栓脱落栓塞脑动脉造成，约占心源性卒中的50%。文献报道，约35%的年轻卒中患者合并二尖瓣脱垂，口服避孕药妇女如果存在二尖瓣脱垂更易发生卒中，45岁以下二尖瓣脱垂患者卒中发生率可达40%。老年性心脏瓣膜病也是心源性卒中的重要原因之一。

预防策略心脏瓣膜病合并房颤者应该常规抗凝治疗；有手术适应证者应尽早进行心脏瓣膜置换术（或经导管瓣膜植入术），术后在医生的指导下口服法华林抗凝；防治感染性心内膜炎。

扩张型心肌病与卒中左心室扩大伴室壁运动减弱易致附壁血栓形成。附壁血栓脱落，随血液进入脑血管而引起卒中。

预防策略纠正心力衰竭；鉴于扩大的心腔内常有附壁血栓形成，故在无禁忌证的情况下，应口服阿司匹林或氯比格雷预防附壁血栓形成；对既往有血栓栓塞事件或已有附壁血栓形成者，应长期行抗凝治疗，以预防新的血栓形成。

卵圆孔未闭与反常性卒中  卵圆孔是胎儿期的生理学通道，使脐静脉从右房流入左房，维持胎儿血液循环。卵圆孔完全闭合者在1岁儿童中只占18%，在两岁儿童中占50%。若3岁后卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭。相关研究表明，美国每年缺血性卒中患者约有70万人，30%~40%原因不明，可能与卵圆孔未闭有关。美国人群调查，卵圆孔未闭发生率为30%，美国每年3万~10万卒中患者是卵圆孔未闭引起的。我国缺乏资料统计，推算我国每年至少有15万~50万卒中由卵圆孔未闭引起。

预防策略国外近期发表的多中心临床研究证实，卵圆孔未闭封堵术可有效预防反常性卒中。

房颤与卒中房颤是临床最常见的心律失常之一。2015年中国数据显示，房颤患者约1000万例。房颤主要危害为心功能不全与血栓栓塞并发症。研究发现，房颤患者卒中风险是正常人群的5倍。

预防策略   有药物和非药物两种方式。药物包括法华林、达比加群酯、利伐沙班。非药物方式包括左心耳切除、左心耳封堵、左心耳缝扎。

总的来说，预防心源性卒中首先是积极治疗原发病，重视抗栓药物治疗，对卵圆孔未闭和非瓣膜性房颤患者来说，有条件者可行卵圆孔未闭封堵术及左心耳封堵术。