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无精症如何确诊
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睾丸活检术
发病时间：不清楚
精液检测无精子，需要睾丸活检，请问手术要多长时间，周六周日可以做吗？睾丸活检术效果怎么样？
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全国三甲医院，主任级名医在线坐诊已有124家三甲医院，828位主任医师在线答疑
医生回答(2)
贵阳医学院附属医院
擅长：全科
你好：睾丸活检通常几分钟就能做完。快速睾丸活检法的手术六步骤：1、常规的手术区备皮，消毒。2、固定睾丸：医生应根据需要，选择一侧睾丸，应用左手中指和无名指，拇指将睾丸固定牢固，睾丸的附睾端应在手的下方，将睾丸的实质暴露在拇指与食指间。用手固定接受检查的睾丸，使表面的阴囊皮肤绷紧。3、局部麻醉：选择相对无血管区，局麻。4、手术：待麻醉成功后，应用特制的睾丸活检嵌分步骤快速取出睾丸内的曲细精管，然后将标本放入固定液中，对做手术的部位压迫止血，其出血量非常少，甚至不出血。无须缝合，术后包扎。5、术后处理：应用口服消炎药3天，胶布3日去掉，术后不留切口。未发现明显的后遗症。6、标本观察：由我们的专业医生亲自观看片子，结合患者的病情做分析。
海口市人民医院
擅长：全科
你好，一但检查3次精液都没有精子，确诊无精子症后就考虑做睾丸活检，术前应做血常规及疑血四项检查，若正常就可以做睾丸活检了。其它不需要做其它检查。有的医生认为应先做内分泌检查，然后根据内分泌的结果判断是否需要做睾丸活检，这种观点是不对的。因为内分泌检查的结果与睾丸活检的有一定的出入检。
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睾丸活体组织检查(简称睾丸活检)是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术，是通过一种简单的手术方法取出一小块活体睾丸组织，进行病理切片组织学观察，来了解睾丸生精的状况，用于诊断睾丸疾病，评估预后。 目前了解睾丸生精功能的检查方法还有激素检查方法和生化检查，这些检查方法与睾丸活检相比，都不能准确反应睾丸生精功能。因为睾丸活检是直接检查睾丸的曲细精管，而内分泌和生化检查是间接的了解生精功能。目前睾丸活检检查是诊断睾丸生精功能的金标准，所以对于无精子症患者都要做此检查。
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注意事项：
不合宜人群-暂时未明。&nbsp检查前禁忌-&nbsp1、术前要注意对睾丸进行消毒与清洁，预防感染。&nbsp2.、术前最好禁欲3—7天。&nbsp检查后注意-&nbsp1、在做完检查只要注意保养，...
医院参考价：￥150*健康问题描述（发病时间、主要症状、症状变化等）
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& 睾丸活检是做手术吗，需要住院吗...
"网友求助"睾丸活检是做手术吗，需要住院吗...已回复
主要症状:不育发病时间:化验检查结果:无精子曾经治疗情况和效果；无精子妻子未怀孕
医院出诊医生
擅长：小儿内科
擅长：外科
共2位网友提供帮助
会员9227627 10:30:05
睾丸活检是小手术，可以很快就做完，一般不需住院治疗．
会员9227703 10:30:09
正常睾丸活检病理切片睾丸活体组织检查（简称睾丸活检）是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术，是通过一种简单的手术方法取出一虚活体睾丸组织，进行病理切片组织学观察，来了解睾丸生精的状况，用于诊断睾丸疾病，评估预后．近年来，药物治疗及阻塞性无精子症的显微外科技术进展，迫切需要对男性不育的病因作出准确的诊断，而睾丸活体组织检查可以清楚地了解精子发生的情况，同时对其它不育症的病因亦有重要参考价值．睾丸活检的意义在于鉴别阻塞性无精子症与因睾丸疾患所致的生精能力丧失的非阻塞性无精子症．目前其主要适应证：(1)睾丸大小正常的无精子症；(2)睾丸体积中度缩小的少精子症；(3)小或不对称性睾丸的少精子症或无精子症．{．是你知心的朋友}如睾丸大小不等，一侧输精管不能扪及或附睾硬结等．应证明两侧睾丸是否都有精子发生，因为可能是一侧阻塞，另一侧睾丸功能障碍；(4)若双侧睾丸蹭基本相同，为确定睾丸损伤的程度或种类，常选较降一侧睾丸作活检；(5)阻塞性无精子症应作双侧睾丸活检，以决定哪侧适宜作显微外科吻合手术；(6)对隐睾患者作活检可检测有无原位癌．不明原因的睾丸肿块睾丸活检可明确诊断；(7)若评价男性节育的远期作用或环境因素，细胞毒药物，辐射线对睾丸生精功能的影响，亦可作睾丸活检睾丸的活检是一种有创伤的检查方法，但是不用住院，术后注意休息，防止感染即可．一生之所以建议您睾丸活检是考虑男方无精子的情况，排除梗阻性原因，如果穿刺可见精子的话，可以通过生殖中心，进行辅助生殖来实现拥有自己的宝宝．
问主要症状:不育发病时间:化验检查结果:无精子曾...
职称：主任医师
专长：内科、尤其擅长上呼吸道感染
&&已帮助用户：52427
指导意见：睾丸活检是小手术可以很快就做完一般不需住院治疗.
问沈阳不孕不育医院需要住院吗？
专长：性早熟、小儿肥胖症小儿厌食症
&&已帮助用户：221345
病情分析：你好，正常情况下，女性排出卵子与男性的精子结合，产生受精卵，才能怀孕。但是，如果已婚女性有正常性生活一年以内未能怀孕者，则考虑为不孕症。问题或者出现在女方身上，又或者出现在男方身上。到专业的不孕不育医院进行精确检查，确诊后对症治疗。意见建议：您好，这种症状建议您平时注意饮食，不要喝可乐吃生葱生蒜。夫妻双方去正规的医院进行检查及治疗，祝 尽快康复
问不孕不育，，，
职称：主治医师
专长：女性不孕不育、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等生殖内分泌疾病的诊治和辅助生殖技术（人工授精、试管婴儿）。
&&已帮助用户：121
问题分析：女方需要查子宫输卵管造影（月经干净后1－2天，不同房来预约）。上传精液报告单看一下。
问不孕不育
职称：主任医师
专长：不孕症，习惯性流产，妇科
&&已帮助用户：50805
你妻子“闭经2个月”也是不正常的，治疗首先应找出病因，做电化学发光激素六项（最好是在来月经第3-5天）和阴道四维彩超。切记不要盲目的用药，因为调经药都是激素类药，对身体各方面影响不说还对于未查清病因的内分泌是一个扰乱过程。如果出现了闭经或者是内分泌严重紊乱还得考虑做垂体兴奋试验检查。
如果不避孕半年－1年，仍然不孕应该检查。男方禁欲3－5天，查精液常规。女方月经3－5天用电化学发光法查内分泌；月经干净3－5天做阴道镜，动态数字化子宫输卵管造影和阴道四维彩超。一般就可以确诊，如果还是找不到原因，需要电子宫腔镜或者腹腔镜进一步检查。
问烟台看不孕不育哪家好？
专长：助孕技术、痛经、妇科炎症
&&已帮助用户：220336
病情分析：少精症就是指男性的精液中精子数量比较少，精子密度低于2000万/毫升者为少精症。已经对男性的生育能力构成了威胁。导致男性少精症的原因很多，不同原因引起的少精症，症状表现也不同。
一般将少精症分为特发性少精症、原发性少精症和继发性少精症。意见建议：少精症的治疗,要根据实际的病情来定。建议您最好是到正规医院去检查一下。然后在做针对性的治疗。少精症的治疗一般的是:
1、如果少精子症是由精索静脉曲张引起的，治疗可以采取精索静脉结扎术。术后1年精子密度升高者约50%到80%以上，使妻子妊娠者约30%到50%，效果理想。
问不孕不育那个医院好的呢？
专长：外阴白斑、斑秃
&&已帮助用户：220797
病情分析：在临床上常见的不孕不育的情况以女性的一些小毛病引起的，比如阴道炎就可能导致不孕不育的发生，主要是因为霉菌，滴虫以及细菌等导致阴道生化环境的改变，降低了正常的精子的活力和生存能力，减弱了受精成功的几率从而表现不孕。意见建议：女人的不孕不育很多在月经周期中无排卵情况，还有一些缺乏常规的性知识或者是一些全身性疾病导致内分泌紊乱，激素水平低，不能满足受精的需求，再就是一些女性本身具有抗精子抗体存在，或者是先后天的生殖器官的病变也可能导致不孕。
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医生在线咨询生殖医学讲义
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生殖医学讲义
生殖医学 （引自PubMed，初译稿）
生殖医学一门与生殖相关的综合性医学学科。主要关注与人类和其他动物生殖有关的解剖学、生理学、生物化学、病理学、药理学、免疫学、遗传学领域，以及与受孕及哺乳有关的生物学的、医学的和兽医学的问题。它的主要内容包括：诱导排卵、不孕症及反复自然流产的诊断、辅助生殖技术如体外受精、胚胎移植及输卵管内合子移植等。
Reproductive Medicine （Quote Form Pubmed）
Reproductive Medicine is a
medical-surgical specialty concerned with the morphology, physiology,
biochemistry, and pathology of reproduction in man and other animals, and on
the biological, medical, and veterinary problems of fertility and lactation. It
includes ovulation induction, diagnosis of infertility and recurrent pregnancy
loss, and assisted reproductive technologies such as embryo transfer, in vitro
fertilization, and intrafallopian transfer of zygotes. (From Infertility and
Reproductive Medicine Clinics of North America, Foreword 1990; Journal of
Reproduction and Fertility, Notice to Contributors, Jan 1979)
Year introduced: 1995.
生殖医学& （引自Wikipedia, the free encyclopedia。初译稿）
生殖医学是生殖医学是涉及预防，诊断和管理生殖问题的医学分支学科;目标包括改善或保持生殖健康和使人们能够在他们希望的时候生育孩子。它以生殖解剖，生理和内分泌知识为基础，并结合分子生物学，生物化学和病理学的相关知识。在评估病人是需要成像技术，实验室技术和外科手术。治疗手段包括咨询，药物，外科手术及其他方法。
生殖医学致力于性教育，青春期，计划生育，人口控制，不孕不育，生殖系统疾病（包括性传播疾病）和性功能障碍方面的研究。在妇女生殖医学还包括月经，排卵，怀孕和更年期，以及影响生育能力的妇科疾病的研究。
它的研究范围在一定程度上与妇科学，产科学，泌尿学，泌尿生殖医学，内分泌学，小儿内分泌学，遗传学和精神病学相互交融和重叠。
生殖医学专家通常先在妇产科接受培训，其次接受生殖内分泌及不孕症或者在泌尿科接受男性学的培训。对于从事避孕的生殖医学专家，其他的训练方法是可行的。专家往往是有组织的专业组织，如美国社会生殖医学（ ASRM ）和欧洲社会人类生殖和胚胎学（ ESHRE ）。
体外受精已逐渐成为的主要治疗方式，该治疗使得人们能够在胚胎植入前进行胚胎研究。
Reproductive medicine (Quote from
Wikipedia, the free encyclopedia)
Reproductive medicine is a branch of medicine that deals with prevention,
diagnosis and management of r goals include improving or
maintaining reproductive health and allowing people to have children at a time
of their choosing. It is founded on knowledge of reproductive anatomy,
physiology, and endocrinology, and incorporates relevant aspects of molecular
biology, biochemistry and pathology. In the assessment of patients imaging
techniques, laboratory methods and surgery may be needed. Treatment methods
include counseling, pharmacology, surgery, and other methods.
Reproductive medicine addresses issues of
sexual education, puberty, family planning, birth control, infertility,
reproductive system disease (including sexually transmitted diseases) and
sexual dysfunction. In women, reproductive medicine also covers menstruation,
ovulation, pregnancy and menopause, as well as gynecologic disorders that
affect fertility.
The field cooperates with and overlaps to some
degree with gynecology, obstetrics, urology, genitourinary medicine, medical
endocrinology, pediatric endocrinology, genetics, and psychiatry.
Specialists in reproductive medicine usually
undergo training in obstetrics and gynecology followed by training in
reproductive endocrinology and infertility, or in urology followed by training
in andrology. For reproductive medicine specialists in contraception, other
methods of training are possible. Specialists tend to be organized in specialty
organizations such as American Society of Reproductive Medicine (ASRM) and
European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).
has evolved as a major treatment modality that has
enabled the study of the
prior to ..
生殖医学一门与生殖相关的综合性医学学科。主要关注与人类和其他动物生殖有关的解剖学、生理学、生物化学、病理学、药理学、免疫学、遗传学领域，以及与受孕及哺乳有关的生物学的、医学的和兽医学的问题。它的主要内容包括：诱导排卵、不孕症及反复自然流产的诊断、辅助生殖技术如体外受精、胚胎移植及输卵管内合子移植等。
胚胎的植入：自然界哺乳动物和人类都存在一个共同现象：即胚胎种植总是发生在受精后3–5天(相当于自然周期第20一24天或LH峰第5–8天)，进入宫腔的胚胎和子宫内膜按一定时空顺序分泌相关蛋白或(和)局部因子达到相互识别、相互融合进而完成着床，这个现象证实胚胎着床存在一个暂时性窗口，大约为3–4天。着床过程包括囊胚孵出后的定位、粘附和外滋养层细胞侵入直至整个胚胎包埋在子宫内膜基质中，这是一个胚胎一母体相互识别、相互融合的复杂过程。近20年体外受精胚胎移植系列技术的研究结果显示着床的关键步骤在于同步具备有着床能力的胚胎和具有接受胚胎能力的子宫内膜。胚胎与子宫内膜这种严格的时空定位现象提示胚胎激活与子宫内膜对其接受性的同步与否是着床成功的关键限速步骤。对于胚胎来说，种植的第一道关卡就是子宫内膜上皮。而子宫内膜组织是如何在以黄体酮调节为主的内分泌环境下发生变化以适应并有限度地容许胚胎融合、滋养层细胞侵入的着床过程和机理尚不清楚。这是目前生殖医学领域最不明了和最具挑战性的课题，也是2l世纪生命科学研究的重大课题和一个全球性亟待解决的技术难题，已经引起国内外多学科的高度关注和共同协作探讨。
胚胎的形成和发育
(一)原核形成
& 精卵融合后不久在卵浆中有关因子(如MPF等)的作用下精子细胞核发生破裂和解聚，同时卵子中的一些其他成分也被激活，停止在第二次减数分裂后期的卵子继续进行减数分裂并排出第二极体。卵子的染色体被被膜包围形成雌原核。精子头部染色质解聚形成雄原核，至此原核的形成过程完成。原核形成后立即开始DNA的合成。
& (二)原核迁移
& 在原核形成后的最初阶段，雌雄原核是彼此分开的，雌原核位于第二极体正下方，而雄原核则位于精于头部进入卵膜的皮质下面，随后在精子中段中心粒的星状体微管及微丝的作用下，雌雄原核同时向卵子中央移动，大约受精后20h雌雄原核到达并平行排列于卵子中央。
（三）合子
在原核迁移至卵子中央后数小时，雌雄原核核膜破裂，来自两个配子的遗传物质融合在一起，是为精子和卵子的配合过程，这一方面标志着受精过程的结束，同时又代表着合子的形成。合子的核物质没有完整的核膜包被，因此称为核融合，此时染色质聚合成染色体，合子进入第一次分裂阶段。正常的两原核合子并不一定就是双倍体。这种现象最常见的原因是非整倍体，多由卵子或精子成熟过程中染色体不分离所致，另外中心粒不在第二次减数分裂期分裂，而在第一次减数分裂期分裂也会导致非整倍体的发生。在减数分裂过程中染色体的断裂也是造成非整倍体的一个重要原因。在人类IVF超排卵周期中约有20％一30％的卵子为非整倍体，有些患者甚至可以达到50％。非整倍体的发生似乎与超排卵药物的刺激无关。配子染色体异常的发生率随年龄的增加而增加，但目前尚没有证据表明精子质量与染色体异常有明显相关性。
（四）细胞分裂
受精完成后合子通过有丝分裂方式发育成许多小的卵裂球，这种被称为“卵裂(cleavage)”的分裂方式是与卵子的形成过程截然相反的，它只有DNA的复制和细胞的分离而无细胞的生长。胚胎最早期的分裂往往是同步的，但是这种分裂的同步性迟早会丧失，随后卵裂球相互结合形成不同的细胞群体，这些细胞群体按照他们自己的特征继续进行分裂。作为一种特殊的有丝分裂方式，胚胎的分裂与体细胞分裂又有着明显的不同，体细胞分裂后形成的子代细胞仍然保持原来的细胞大小，而且体细胞分裂始终按一种节奏进行；而在胚胎发育过程中，卵裂球每经过一次分裂其体积都会减少一半，随着分裂的继续进行，卵裂球之间逐渐出现差异，这些差异可能是由于卵子形成过程卵浆本身的不均一所造成，也可能在卵裂球发育过程的变化所引起。结果每个卵裂球按照自己特定的发育程序进行，最终产生特定的细胞系。不同进化阶段的动物胚胎的分裂方式也会有所不同。在哺乳动物，合子在输卵管中停留数天，并在其中进行分裂以维持正常的细胞浆／细胞核比值，在4–8细胞阶段人类胚胎合子基因组开始激活，此时胚胎源性的RNA和蛋白质合成大大增加，胚胎的发育也由母源性调控转移到合子型调控，此时胚胎卵裂球之间开始出现紧密连接并发生第一次形态变化，当卵裂球数目达到16细胞以上时称为桑葚胚，大约在胚胎发育到32细胞胚胎形态开始发生第二次变化，卵裂球发生分化形成由滋养外胚层细胞层和内细胞团两部分组成的中空的胚体，是为囊胚，囊胚中央为含有液体的囊胚腔，滋养外胚层细胞层呈单层分布在囊胚腔外面，内细胞团位于形成囊胚腔中央一侧，滋养外胚层细胞最终发育成胎盘等外胚层组织，而内细胞团则为胚体的来源。从胚胎发育的2细胞阶段到囊胚称为早期胚胎，在这个过程中胚胎保持完整的透明带，透明带的存在有利于卵裂球之间发生致密化形成桑葚胚，防止两个胚胎发生融合形成嵌合体，如果内细胞团发生分裂则有可能形成单卵双胎。在从桑葚胚向囊胚转化的过程中，胚胎的代谢活动发生显著变化，此时胚胎对营养物质的需求显著增加，胚胎也从输卵管移行到子宫腔并从那里得到氧和营养物质支持胚胎的继续发育和着床。囊胚在子宫腔内漂移一段时间后发生种植，滋养外胚层分泌的蛋白溶酶消化透明带，囊胚孵出后与子宮内膜接触并发生种植。人类胚胎发育的最初14一18天主要是不同外胚层组织的分化，此后才有单独可识别的组织。
（五）胚胎发育
胚胎发育过程中经常会有碎片的出现，目前对于胚胎碎片到底是由于体外培养系统或超排卵造成或者胚胎发育过程的一个特征尚无定论，Alikani等根据胚胎碎片的量及其分布特征将受精后第3天的碎片分为五种类型。一般而言，第一、二种碎片类型的胚胎种植率最高，第三种和第四种类型种植率降低。对于碎片产生的原因，虽然有人认为与温度、pH值，超排卵方案以及受精时精子浓度过高导致培养液中氧自由基产生过多有关，目前尚无定论。扫描电镜下正常卵裂球表面可见短小规则微绒毛，碎片表面则由不规则的空泡和突起组成，有趣的是，这一现象与发生程序化死亡的体细胞表面结构相似，因而人们猜测碎片的形成是否与细胞凋亡有关，遗憾的是这一现象目前尚无特异性的证据加以证实。
（六）胚胎遗传表达和蛋白合成&&&
在受精前新近排出的卵子已经具备了蛋白质合成的完整生化机制。卵母细胞在生长和成熟过程中已经储备了丰富的mRNA、tRNA和rRNA。在受精后的第一个细胞周期，蛋白质的合成、降解按特定的时间以特定的方式进行，这时即使将细胞核从胚胎中取出或使用RNA合成抑制剂也不会影响其进程。这些研究表明最早期的细胞周期，代谢和蛋白质合成完全在卵源性信息的控制之下，胚胎的遗传信息，包括来源于父方的遗传信息只是在胚胎发育的稍晚期才起作用，这些过程发生在胚胎基因组激活之后，也称为母合转变(MZT)。虽然检测MZT的生化和分子生物学技术不能在人胚上进行，但是人类胚胎细胞核的形态学变化表明人类MZT发生在8细胞阶段。小鼠的．MZT发生在2细胞阶段，在鼠胚的2细胞后期已经可以检测到父源性蛋白质，此时胚胎的RNA合成也已开始并以指数级的量出现在8细胞期，而且新的rRNA首次在2细胞阶段出现。虽然在8细胞阶段还能检测母源性的mRNA，但从2细胞开始其特异性逐渐消失。MZT后的蛋白质合成也完全依赖于从胚胎基因转录过来的新的RNA。通过对MZT期鼠胚蛋白质种类的研究，人们注意到分子量在65000–70000之间的一组蛋白质总是最先出现，这组被称为转录必须蛋白质(transcription–requiring proteins，TRPS)，在8细胞以后就消失了。在DNA合成及细胞分裂完全被抑制的胚胎中，TRP仍然按特定的时间出现，这表明无论有无DNA合成或细胞分裂，转录过程都按其特有的生物钟进行。有人观察到即使将更高发育阶段胚胎的核移植入胚胎中也不会影响TRPS的存在，这充分说明控制转录的生物钟确实是位于胞浆内。MZT对于胚胎发育生物学及胚胎培养具有重要的实际意义。在胚胎体外培养过程中，MZT的时期与因培养液中缺乏某种成分而导致胚胎发育阻滞的时期相一致，培养条件的改善通常可以预防物种特异性的发育阻滞。至于MZT过程中是否有特征性的信号分子出现尚无确切结论。
在体内自然受精中精子与卵子在输卵管内进行受精，精子在接近卵子之前必须克服一系列障碍，其中女性生殖道是第一道障碍，精子必须穿过阴道，宫颈进入宫腔后才能到达输卵管并在那里等候卵子与其受精。IVF替代了精子在女性生殖道的行程，精子直接在培养液中与卵子受精。无论是体外受精还是体内受精，在受精之前精子还需克服最后三个主要障碍：卵丘细胞，透明带和卵膜。(图2一15)
&(一)颗粒细胞&&&
卵丘细胞是紧贴卵子外面的数层颗粒细胞，这些细胞分散在凝胶样的透明质酸中，透明质酸是一种粘多糖，可被透明质酸酶所降解。在体外受精过程中透明质酸酶由精子所释放。在穿透卵丘细胞前精子必须获能且具有完整的顶体。在一些哺乳动物中，一般在精子穿透卵丘细胞前精子的活动力即明显增强，精子尾部的运动频率加快，运动方式由二维变成三维。在人类受精前精子活动能力的增强不如其他动物明显，有可能人类获能后精子尾部的强烈运动已经足够保证精子穿透卵丘细胞。对于受精过程是否一定需要透明质酸酶的存在目前尚无定论，因为在有的物种精于中并不含有透明质酸酶但照样能完成受精过程。
(二)透明带
1．结构& 人类成熟卵子的透明带厚约15–20um，由ZPl，ZP2和ZP3三种糖蛋白所组成。
2．结合点&
精子在穿透卵丘细胞后就到达了透明带。精子头部顶体的完整及形态正常对于精卵之间的相互接触具有十分重要的意义。精子头部形态不规则可能会直接影响到精卵之间的结合，也可能是精子头部受体缺乏所引起。在精卵结合的最初阶段精子头部松散地结合于透明带，随后发生顶体反应。
3．顶体反应&
顶体的结构类似于溶酶体，它像帽子一样包围着精子核的前半部分，顶体的内容物被限制在顶体内膜和顶体外膜之间，顶体内膜紧贴精于核，外膜则位于精子质膜下。规则的顶体是精于正常受精的必要条件，顶体帽过小，形态不规则或不对称都可导致男性不孕。正常有生育能力的精子顶体上有受体的分布，精子与透明带的相互粘附就是依靠受体的相互识别。那些没有受体或受体很少的精子即使运动正常也不能正常受精。精子头部与透明带接触后刺激顶体反应的发生，此时顶体内容物通过胞吐作用释放出来。关于顶体反应的确切机制目前尚不是十分清楚，通常认为随着Ca2+内流，精子头部的质膜形态发生改变以暴露顶体上的受体，受体相互识别后精于头部与透明带的接触更为牢固。Ca2+内流的另一个作用是诱导卵膜与顶体外膜之间的膜融合，膜融合后双层膜之间多处形成空泡，同时随着顶体酶的释放膜上形成许多小孔，最后整个顶体帽脱离下来，仅剩赤道板处的顶体膜像窄环状环绕在精子头部。顶体反应非常迅速，通常在精子附着于透明带后5一l0min内完成。顶体内含有各种不同成分的酶，其中顶体酶最为重要。顶体酶不但是一种蛋白溶酶，而且还能结合于透明带的糖蛋白上。在发生顶体反应之前无活性的顶体酶前体就已经存在于双层顶体膜之间，在精子结合于透明带之后顶体反应即被激活，顶体反应释放的顶体酶改变精子头部赤道板的质膜结构为以后精子与卵子质膜融合作准备。
只有那些发生正常顶体反应的精子才有能力穿透透明带，顶体释放的蛋白溶酶消化局部透明带，然后精子借助其前向运动钻过透明带，在穿过透明带后精子便进入了卵周间隙中。
1.精细胞的结合点&
在进入卵周间隙后精子还需通过最后一道障碍一一卵膜，除了中期纺锤体所在位置外，卵膜表面由l一3um的微绒毛均匀覆盖，在精子与卵膜粘附之前，精子头部的受体必须与卵膜表面的互补受体相接触。精于头部形态正常对于精子头部与卵膜受体的接触十分重要。精子以一定的角度接近卵膜，如果精子头以它的窄面接近卵膜，那么精子头的前半部分在微绒毛之间进入卵膜，此时精于与卵膜的接触主要依靠顶体内膜和微绒毛相接触。如果精于头部以宽面接近卵膜，那么精子顶体内膜，精子头部赤道板以及赤道板后部分同时与微绒毛相接触。
2．皮质反应&
精子头部与卵子的结合导致卵膜发生一些局部变化。此时细胞内的钙离子释放导致皮质颗粒的释放，随后皮质反应像波浪一样迅速扩展到整个卵膜表面，因而所有的皮质颗粒释放于卵周间隙中，在小鼠约有4 000个皮质颗粒，这些具有蛋白溶酶活性的颗粒能够改变透明带的结构特点，在数秒钟内透明带就变得对精子不能穿透，即使这时有精子正在穿透透明也不例外。这样就使得其余的精子不再能与透明带结合，从而有助于防止多精受精的发生。
&3．精细胞的穿透和融合&
精卵融合最初的紧密接触发生在卵膜与精子头的赤道环之间，这个过程需要有特殊的粘附分子参与，目前尚不能肯定这些粘附分子到底是位于精子头部赤道板质膜还是位于赤道板后质膜上。精卵融合一开始皮质就作出反应，皮质颗粒被释放出来，皮质中的细胞骨架被激活并开始包围精子头部，与此同时精子头部与卵膜的融合继续进行，最后精子头被完全包人卵浆中，这个过程与巨噬细胞的吞噬过程十分相似。
精子的发生
在青春期前促性腺激素缺乏患者使用LH和FSH，精子发生一旦启动，则常常可以仅用LH(HCG)继续维持精子的生成。在正常男性，HCG刺激睾丸产生睾酮和雌激素并抑制内源性FSH的分泌，在HCG造成的这种高LH低FSH的环境下，精子生成仅部分被抑制，并能维持20×l000000–50×1000000／ml的密度。在加用FSH后，精子数目可达到试验前水平。这些发现提示正常水平的FSH在维持精子发生过程中不是必需的，但对维持正常数量的精子的产生却是重要的。同时也进一步地提示在研究男性避孕药方面，仅侧重于选择性抑制FSH(如抑制素)是不能完全抑制精子发生的。在低促性腺激素男性，用HCG和HMG启动了精子发生后，如停止使用HCG而仅继续给予FSH，则精子发生不能维持。这进一步证实LH作用下的睾丸内的高水平的睾酮对精子发生的维持的重要作用。
&&&&& 对于维持人类精子发生的睾丸內的睾酮的确切水平尚不明。早期的动物实验提示，睾丸内的睾酮在正常水平的l0％一20％时，可以维持不同程度的精子发生，但这些研究未计数精子数目，并且睾丸重量提示在这些较低的睾酮水平下并未维持正常数量的精于发生。近期的动物研究提示要维持正常数量的精子生成睾丸内的睾酮至少须达到对照水平的25％一50％。在正常男性，睾丸内的睾酮水平是血中的近100倍。如用外源性的睾酮可使血清LH降低到不可测量的水平，睾丸内睾酮可降到对照值的5％。在这种内分泌环境中，精子生成大大受抑，提示低水平的睾酮不能维持正常数目的精子生成。
&&&& 目前对于人类精子发生过程中的内分泌和旁分泌调节方面还知之甚少，今后需要在动物和人类中进行FSH和睾酮在精子发生的启动和维持方面的作用机制的进一步研究，还应进一步研究Sertoli细胞功能和精子发生过程中的旁分泌调节。由于发育中的生精细胞与周围的细胞密切相关，为了确切了解精子发生中的旁分泌调节，将来应注重体内研究．
子宫内膜与人类生殖
子宫内膜的周期性变化
月经周期是育龄女性子宫膜受到卵巢性激素周期性作用的结果。虽然月经时子宫出血是前一个月子宫内膜周期变化的结果，但为了便于确认，一般皆认定月经来潮的第一天为本次月经周期的第一天，以后顺序类推，至下次月经来潮的前一天，便是本周期的最后一日。根据子宫内膜组织的变化可将月经周期分为增殖期、分泌期、月经期三个阶段。子宫内膜有两层在形态上与功能上均不相同的组织，功能层居宫腔表层，基底层近子宫肌层。功能层又分为海绵层与致密层。功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈现周期性变化，这一变化有个体差异，而且即使是同一女性，不同周期亦可有变化。
&&& (一)增殖期(proliferative phase)
&&& 月经周期的笫5～4天为增殖期。子宫内膜上皮与问质细胞在卵巢周期的卵泡期雌激素作用下呈增生状态。月经出血的第5天，卵巢分泌的雌激素使子宫内膜表皮修复，腺体稀疏分布，腺管狭而直，腺上皮呈低柱状：间质增殖，核较致密；其中的较直而壁薄的小动脉向内膜表层生长。周期第l0～14天，内膜已增厚，腺体与间质明显增生，核分裂相对明显，腺体迂曲，腺上皮呈高柱状，并有假复层；问质内小动脉增生卷曲呈螺旋状，管腔增大；间质细胞呈星状，并相互结合成网状，组织内水肿明显。
&&& (二)分泌期(secretive phase)
&&&& 月经周期的第15—28天为分泌期。是子宫内膜在黄体形成后孕激素作用下而呈现的分泌反应。排卵后1～5天，内膜继续增厚，腺体更加增长弯曲，腺上皮细胞底部出现内含糖原的核下空泡，问质水肿，核分裂相对减少，螺旋小动脉生长更迅速，盘曲扩张更明显。排卵后6～10天，腺体扩张弯曲达最高程度，腺腔内有糖原等分泌物，问质水肿更甚，细胞肥大，呈蜕膜样变；螺旋小动脉继续生长，盘曲扩张更明显。若卵细胞未受精，则黄体退化，雌孕激素水平下降，腺体塌陷，问质水肿吸收，表层上皮下有蜕膜样变化，基质内有淋巴细胞浸润，以后蜕膜样变化遍及全层，多核白细胞浸润明显，血流缓慢不畅，螺旋动脉受压缩，在月经开始前4～24小时，螺旋小动脉出现局部痉挛性收缩，内膜变薄。最后基质内开始有局灶性坏死及小面积出血。
(三)月经期
&&& 月经周期的第1～4口为月经期。体内雌激素水平更低，已无孕激素存在。内膜中血循环障碍加剧，组织变性，坏死加重，出血较多，有直接来自毛细血管和小动脉的破裂所形成的血肿，也有部分来自血管壁的渗出及组织剥脱时的静脉出血。变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。月经期脱落的子宫内膜只限于表面的功能层，而深部的基底层并不脱落，内膜从海绵层一片片脱落，遗留下基底层。如内膜成片脱落，即形成膜样月经。从月经周期的第3～4天起，基底层内膜上皮又开始再生，修复创面，流血即停止。
&&&& 总之，子宫内膜的一系列变化主要是为妊娠做好准备。孕卵着床在排卵后第6天，此时子宫内膜腺腔中充满分泌物，内膜基质水肿在周期22～23天最为显著，可以减少着床时的阻力。小动脉周围的蜕膜样反应给予血管有力的支持，以防止血管过早破裂。如果卵未受精，妊娠并未发生，则这些准备都成为不必要。雌孕激素撤退，内膜不能维持而月经来潮。另外，子宫内膜在雌激素作用下，间质细胞能产生一种和蛋白结合的碳水化合物，称酸性粘多糖(acidmucopoiv saccharide，AMPS)。AMPS有一定的黏稠性，对增生期子宫内膜的成长起支持作用。排卵后，孕激素能阻止AMPS的合成，促使其降解，还能使之去聚合，使间质中的基础物质失去其黏稠性，血管通透性增加，容纳营养物质和代谢产物在细胞和血管之间自由交流。这样，内膜更能获得充分的营养，为受精卵的着床和发育做准备。
子宫内膜的种植窗
&“种植窗”时期子宫内膜上皮和基质细胞都发生一系列分化以适应胚胎种植的需要。这个过程包括允许囊胚定位与粘附在上皮细胞、随后穿透基底膜、包埋于基质中。着床早期子宫内膜上皮细胞对于识别胚胎着床信号与初始粘附过程以及诱导子宫内膜蜕膜化起到关键作用，而后期内膜基质的改变对于控制滋养叶细胞侵入程度、产生多种生长因子与细胞外基质成分调节子宫内膜蜕膜化和绒毛形成起着重要作用。在此过程中激素对胚胎激活和子宫内膜同步发育起着不可替代的调控作用。
&&& 进入增殖晚期的内膜腺上皮细胞逐渐分化，细胞排列出现极性，通过指状连接或缝隙连接保持细胞间通道的密切接触。排卵后腺上皮有丝分裂象明显减少或消失，细胞进一步分化、成熟、出现分泌功能，螺旋小动脉形成和子宫内膜血管化为接受胚胎种植做准备。电镜下上皮细胞内粗面内质网、高尔基体(含有大、小泡)、线粒体和核糖体的形成可视为内膜分泌功能出现的形态学标志(图3一1)。分泌中期腺上皮细胞向管腔突出，细胞顶端充满了分泌物，胞浆内形成巨大线粒体和丰富的糖原斑，上皮细胞表面出现较长的微绒毛或局部突起一一一种被称为吞饮泡的结构(图3–2)。整个内膜表面覆盖一层厚约2．5–3mm厚粘液，粘多糖、蛋白和磷脂填充了细胞间隙，基质水肿疏松，有利于滋养层细胞的侵入。
&&&& 20世纪70年代Ferenczy等发现电镜下腺上皮细胞顶端的突起一一吞饮泡与子宮内膜对胚胎的接受性有关。在排卵后第6天(月经周期第20天)，78％的子宫内膜出现这种特殊结构，并持续存在48小时左右，至第24天完全消失，与“胚胎种植窗”同步。有作者认为其功能是吸收来自于上皮腺腔的大分子物质，增加粘附过程中内膜上皮细胞与胚胎滋养外胚层细胞的接触面。动物实验显示吞饮泡的形成依赖于黄体酮作用，而雌激素诱导它的退化。有关辅助生育技术文献报道在卵巢过度刺激、激素替代治疗或宫腔感染后，吞饮泡出现率显著下降。现行的临床评价黄体功能对子宫内膜影响指标基于形态学特征。通常在黄体晚期进行内膜活检。但此时已经越过了“种植窗”，因而不能准确地反映“种植窗”时期内膜功能状态。文献报道黄体早期、晚期子宫内膜活检形态学诊断符合率仅为62％，黄体早期分泌不良、基质与腺体发育不同步的内膜组织到黄体晚期可以表现为分泌功能良好，基质与腺体发育一致，即子宫内膜分化延迟。尽管此时内膜具备了接受胚胎的能力，但落后于胚胎发育结果导致着床失败。基于这一点我们主张在黄体中期进行内膜活检，准确评价“种植窗”子宫内膜功能，及早纠正子宫内膜分化延迟，挽救部分胚胎着床。
局部因子对子宮内膜胚胎接受性的影响
子宫内膜上存在许多活性肽、蛋白或因子，它们与细胞表面特异性受体结合后发挥作用。其中一部分是月经周期依赖性的，此处只讨论在分泌期表达，直接影响胚胎着床（图3–4)的部分。
&(一)类胰岛素生长因子系统&&&
&&&&& 类胰岛素生长因子系统包括IGF一I、IGF一Ⅱ及其受体(IGFR)和结合蛋白(IG–FBP)，主要由基质细胞产生，调节滋养层细胞侵入程度。IGF一Ⅰ和IGP一Ⅱ与受体结合后促进滋养层细胞增生、侵入；而IGFBP一I抑制IGF一I、IGF一Ⅱ与其受体结合，抑制孕激素诱导的内膜基质细胞DNA合成及由IGFs刺激的整合素a5BI介导的滋养层细胞侵入过程。黄体酮、孕激素和松弛素能诱导IGFBP一Ⅰ合成，而胰岛素和IGF–I则可抑制其合成。
(二)上皮生长因子家族(VEGF)
VEGF家族成员包括EGF、TGF一a、HB–EGF等，是一组定位于细胞膜的糖蛋白，分子量大约为46kD，与受体结合诱导细胞的有丝分裂。在体外培养中，HB–EGF可促进囊胚生长、透明带孵出和滋养层细胞的外延生长。VEGF表达受激素调节，ERa和ERB与VEGF基因启动子上游序列结合从转录水平促进VEGF表达。
&&&& (三)整合素家族
&&&& 整合素是存在于细胞膜上的一类异二聚体糖蛋白，其功能为细胞基质分子和细胞粘附分子的受体，在组织重建、新生、止血及胚胎种植过程中发挥重要作用。子宫内膜存在非周期性整合素(a 2βl、α3βl、α6β4和α5β1)和周期特异性整合素(αuβ3、αl、α4)表达。其中αuβ3表达与“种植窗”启闭同步，主要集中在上皮细胞顶部，提示其在着床初始阶段滋养层细胞与子宫内膜粘附过程中发挥重要作用。“整合素αυβ3是子宫内膜“种植窗”一个可靠的分子指标”这一观点已得到公认。“种植窗”时期输卵管上皮细胞存在整合素αuβ3表达可能是宫外孕发生的分子学基础之一。不明原因不孕、输卵管积水和子宫内膜异位症妇女子宫内膜整合素。αuβ3表达缺失或减少，经治疗后恢复正常表达，妊娠率得到改善，说明整合素αUβ3表达异常是不孕的重要机制之一。Lessey BA根据整合素αυβ3缺失将不孕妇女分为两种类型：第工类是种植窗延迟，第Ⅱ类是胚胎种植窗缺失。前者PR降调节异常和整合素表达延迟，可以通过给予外源性孕激素治疗恢复PR的降调节和整合素αUβ3的及时表达改善妊娠率，说明孕激素受体降调节与整合素表达的高度相关。此外细胞因子IL-11、EGF和TGFα等也参与整合素表达的调节。
&&&& (四)白血病抑制因子(LIF)
&&&& LIF是一种多效应的细胞因子，既能促进细胞增生，又能诱导细胞分化。多数资料显示子宮内膜LIF表达是小鼠胚胎种植过程所必需的；然而Lavranos TC和同事在小鼠胚胎培养液中加入LIF，结果实验组与对照组之间种植率并无差别。人类黄体中、晚期子宫内膜LIF mRNA非常丰富，尤其在腺上皮细胞。在体外培养实验中它能够促使滋养层细胞分化和HCG产生。
卵细胞的发生及其生命周期
卵巢为女性的性腺，它是一个具有多种结构和功能且不断变化的器官，其主要功能为排卵及分泌女性激素。当人胚胎细胞的性染色体为XX时，生殖腺将分化为卵巢，卵巢是一个周期性变化的器官，接受下丘脑和垂体周期性分泌的促性腺激素信号，通过其功能单位－卵泡的发育与闭锁，卵子的成熟、排卵，决定子女性的生育力及相应的甾体激素的分泌，并通过各种反馈机制调节下丘脑垂体的分泌功能。卵子的发生始于原始生殖细胞(primordial germ cell，PGCs)的形成。PGCs起源于卵黄囊(yolk sac)的底部(后肠)，在妊娠第三周末可用碱性磷酸酶标记PGCs。在胚胎发育过程中PGCs通过伪足变形运动缓慢地迁移剑生殖嵴表面，在胚胎发育达到第5周时，PGCs发育为卵原细胞(oogonia)。在接下来的2周(妊娠的5～7周)，原始生殖腺的中央部分不再膨胀，生殖嵴表面间叶细胞上皮不断增牛，卵原细胞增长，生殖嵴明显高起。在妊娠7周木，卵原细胞数量约10000个，这时由于末发生减数分裂(meiosis)或没有卵原细胞的闭锁(atresia)，故称之为“未分化期〞（indifferent stage)。到妊娠第8周，持续的有丝分裂(mitosis)使卵原细胞数量达到600000个，从此，在分化过程中卵原细胞在有丝分裂的基础上逐渐获得减数分裂及闭锁的能力。在妊娠20周时，卵原细胞数达6×1000000～7×1000000，在有丝分裂、减数分裂及闭锁过程的相互平衡中，卵原细胞的数量不再增加。其中2／3的生殖细胞处于第一次减数分裂，即初级卵母细胞(primary oocyte)。减数分裂使卵原细胞暂时不闭锁，周围的颗粒细胞生长形成始基卵泡(primordia1follicle)。在随后的妊娠中，初级卵母细胞基本保持不变，而未发生减数分裂的卵原细胞发生闭锁(妊娠7月后卵原细胞有丝分裂已完全停止)，故在女胎出生时卵巢中已不存在卵原细胞。为什么初级卵母细胞在第一次减数分裂的前期－双线期(diplotene)停止发育，目前认为这与颗粒细胞分泌的某些物质抑制卵母细胞减数分裂的进行有关，如卵母细胞成熟抑制物(oocyte maturation inhibitor，OMI)、次黄嘌呤、环磷酸腺苷(cAMP)引起相应关键酶活性的改变。
从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。卵泡是卵巢的基本功能单位。未发育的卵泡为原始卵泡，每一个原始卵泡中含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕，从开始生长到排卵共需85天，但在发育过程中不断发生闭锁。卵泡中只有一部分被募集并选择，最后只有一个发育成优势卵泡而排卵。
卵泡发育过程中的选择与闭锁
从窦前卵泡发育至成熟卵泡，需要经过85天或三个月经周期，卵泡在结构及功能上都经历一个复杂的过程，从募集(recruitment)到选择(selection)、优势化(dominance)及伴随的卵泡闭锁(follicular
atresia)。
&&& （一）卵泡的募集
&&&& 卵泡的募集是卵巢内卵泡池(pool of primordial follicles)卵泡开始进入发育的第一次选择，窦前卵泡中的次级卵泡周围的单层颗粒细胞表面已出现FSH受体，开始对促性腺激素敏感。由于受体量的不同，各个卵泡对FSH刺激起反应的阈值不同，这也就造成了卵泡池中卵泡发育的非同步(nonsynchronous)状态，称为卵泡发育波。在同一FSH水平下，具有一相同受体敏感度及局部调节因子调节的卵泡开始生长发育，离开静止的卵泡池，开始进入具有明显特征性的生长发育轨道，这一过程通常称为募集(recruitment)。短暂的FSH升高，超越了募集卯泡所需要的FSH阈值，也称为卵泡募集的FSH阈值窗(FSH threshold window)。
&&&&& 窦卵泡的募集过程是短暂的，相当于月经周期的第1～4天，进入募集而继续发育的卵泡数目约20~30个左右，称为卵泡簇(cohort)。它们形态上无区别，均有发育为成熟卵泡的潜力。募集阶段去除一个卵泡并不影响其他卵泡的发育，也不会影响排卵。募集对于排卵是必要的，但募集发生后，并不必然有排卵的发生。在募集过程中除FSH的作用外，目前认为其他一些激素因子如抑制素(inhibin)、生长素(growth hormone)，生长因子等，经过卵泡局部旁分泌(paracrine)、自分泌(autocrine)途径调节募集的持续发生。募集是有周期性的，在月经周期的大部分时问内，循环中的FSH水平不足以维持窦前卵泡向窦卵泡的继续发育，因而它们走向闭锁或静止，只有在前一周期黄体后期，血中的类固醇激素降低导致促性腺激素水平上升，而重新开始募集另一个Cohort的卵泡，随着卵泡的发育，相应颗粒细胞分泌的E2反馈作用，及抑制素等局部微环境的作用，导致募集暂停，因此仅在月经初期的这一较短时间范围内有窦卵泡的启动。
（二）优势卵泡的选择
优势卵泡(dominant follicles)的选择为卵泡发育过程中的另一次或第二次选择。在被募集进入继续发育轨道的窦卵泡簇中，其中的一个卵泡获得定向发育为优势卵泡继而排卵的能力的过程。在时间上，相当于月经周期的5～10天，为募集过程的终点。优势卵泡的选择是个连续的过程，它通过卵泡所含的促性腺激素受体，各种调节蛋白及因子对卵泡的影响，而导致非优势卵泡的闭锁而得以实现。Gougeon(1984)据卵泡的大小及周围颗粒细胞的数目，把卵泡的发育过程分为8级(图l一3)，在每一级时间点上的卵泡发育都有一定比例的同级卵泡发生闭锁。卵泡一旦离开静止的卵泡池被募集后，仅有两种选择，要么被选择为优势卵泡，要么走向闭锁。
月经周期的第7天左右，募集的卵泡簇受FSH的影响，开始发育，其中个别FSH受体含量丰富，颗粒细胞中分裂指数高及要求FsH阈值低的卵泡，优先发育为优势卵泡。表现为直径增大，并分泌更多的卵泡液，卵泡腔充盈，同时FSH激活了颗粒细胞的细胞色素P150，芳香化酶，促进了E2的合成与释放，当E2达一定水平后，反馈抑制垂体及下丘脑，使FSH释放减少，在本卵泡簇中的众多卵泡由于FSH受体的数目少于主导卵泡，而且其接受FSH刺激的阈值高，当FSH下调后，不能达到FsH阈值的刺激，因而发育受阻而闭锁(1–4)。除了垂体促性腺激素对优势卵泡形成的影响外，局部的各种调节因子也影响协调优势卵泡的发育及各级卵泡闭锁的发生。激活素(activin)、IGF–1促进卵泡生成；局部雄激素生成增加，雌激素生成减少，导致卵泡发生逐步闭锁。在自然周期中，当优势卵泡的直径大于14mm时，由于E2的合成及释放明显增多，除反馈抑制作用外，局部的高浓度E2水平又经自分泌调节，加强了卵泡对FSH的敏感性，使优势卵泡的生长速度大大加快，其直径每24小时可增加1～2mm。此后，优势卵泡在双侧卵巢中占绝对优势的地位，它的生长发育速度决定了本周期卵泡期的期限长短、反馈产生的LH峰的高低、血清E2及排卵后P的水平。正是由于卵泡募集及选择的精确调控，决定了人类自然周期的长短，排出卵子的数目。
（三）卵泡的闭锁
卵泡的闭锁(atresia)从女性胎儿妊娠7周就已开始。是卵母细胞通过一定机制而湮灭的过程，而并非通过排卵，是生长卵泡的必然归宿之一。卵泡闭锁的出现调整了生殖细胞的储备量，导致了在女性胎儿出生时发生第一次生殖细胞储备的大幅度下降，约80％。第二次进入青春期时，储备量的又一次下调，从而保证占总数1％约400~500个卵泡可发育为成熟卵泡。关于这两次的生殖细胞储备量的下调机制不甚清楚。青春期以后的卵泡闭锁在正常月经周期建立后，主要是通过与主导卵泡生长同步的各种激素、因子的调节所致。大量的研究证实卵泡的生长发育与闭锁是通过卵泡细胞的凋亡(apoptosis，programmed
ceIl death)，调节得以实现的。卵泡的闭锁的本质很可能是细胞凋亡，Polumbo A等证实大鼠、猪、鸡、狒狒、兔等卵泡闭锁与细胞凋亡有关。我们的实验证明人类胎儿卵巢原始卵泡中已存在凋亡调节蛋白hcl一2及bax的表达。3’末端标记法分析人类闭锁卵泡颗粒细胞DNA出现细胞凋亡特有的DNA阶梯状表现，而正常发育的卵泡则没有此现象。
（四）促性腺激素对卵泡生长发育的调控
FSH及LH是主要参与卵泡生长发育调控的激素，特别是前者。临床上卵泡早期持续使用大剂量FSH制剂，如（R）Metrodin、（R）Pergonal等时，使卵泡募集窗拉大延长，可达到多个同一Cohort的卵泡同步发育而不发生闭锁，从而成为超排方案的基础(图1–7)。FSH同时还诱发排卵、黄体形成、上调LH受体表达及细胞色素表达及增强P450scc17a芳香化酶活性等。FSH与其相应的胞膜受体结合后，活化cAMP一蛋白激酶A，启动相关合成蛋白基因的表达，抑制细胞凋亡。当FSH及LH水平下降时，卵泡内合成代谢减弱，促使卵泡细胞走向闭锁．
妊娠的基本条件
妊娠，是以卵细胞受精形成受精卵（亦称孕卵）后在子宫内发育为始端的。妊娠必须具备以下基本条件：
（1）男子睾丸能产生足够数量的、形态和活力均正常的精子，以及适宜精子生存的液体（精液），而且输精管道通畅无阻，精子从阴道穿过宫颈、子宫、输卵管与卵子结合。一般要求精子数量每ml不少于2000万，活动率60％以上，活动力好，畸形精子少。
（2）女方卵巢能产生正常的成熟卵细胞，卵子是由卵巢产生的，在女性育龄期每月排出一个成熟的卵子。每个月卵巢都会募集选择一批小卵泡在促卵泡生成素的作用下让它们自由生长。而最终只有一个卵子长成熟，其他的都被淘汰出局，在中途闭锁。正常的卵子要长到18－25cm，每个月经周期仅有一个成熟的卵子从卵巢排出。
（3）输卵管通畅。输卵管通畅是精卵结合的前提条件，输卵管是两条肌性管道全长8－15mm，有内到外分间质部，峡部，壶腹部伞端。伞端的功能是拣拾卵子，然后将卵子运送到壶腹部。壶腹部是精卵相会的场所，它们在此相遇然后形成受精卵，峡部主要起个通道作用，间质部一方面作为通道另一方面也有筛选精子的作用。
（4）子宫内环境适合于受精卵的着床和继续发育。子宫内膜异常、子宫有畸形、宫腔粘连、粘膜下子宫肌瘤或息肉等等，都可能影响胚胎着床而引起不孕。
（5）在女方排卵期前后一定时间内夫妇间进行正常的性生活，男女双方的生殖器官构造和功能必须正常，能保证精子输入女性生殖道与卵细胞结合而受精。
以上各个环节缺一不可，任何一个环节出现问题，皆可造成不孕与不育。
人类辅助生殖技术人类辅助生殖技术
相对于卵子赠送，精子赠送由于其获得途径相对简单而更容易实现。起技术操作与使用丈夫精子无一异。但通过精子赠送的供精人工授精（AID）使第三者的遗传物质进入家庭，打破了传统的双血亲家庭，使传统的道德观念受到强烈冲击。“遗传学父亲”具有一种血缘的权利，但道德和法律仅承认“社会父母”的权利。这就与学院亲情产生了一定的矛盾，形成了复杂的伦理问题。国际上迄今没有一个统一的规定。但多数国家规定，接受AID的夫妇拥有这个孩子的所有权，主张对孩子保守遗传学父母的秘密。我国规定，赠送精子、卵子和胚胎者对出生的后代没有任何权利和义务/捐赠者与受方夫妇以及出生的后代必须保持双盲。医疗机构和医务人员对捐赠者和受者的有关信息保密。
为了减少乱伦的风险和预防传染病的扩散，对供精者应进行严格检查，排除可能的传染病。同时，应严格限制用同一供精者的精子所生的孩子的数目。我过规定，一个供精者的精子最多只能提供给5名妇女受孕。
1983年首次报道了自然周期卵子赠送妊娠后流产；1984年报道第一例卵巢早衰妇女通过类固醇激素替代周期卵子赠送获得正常新生儿；1987年报道简化的激素替代治疗方案和冷冻胚胎移植获得成功。这两大进步为解决激素替代治疗逐渐增量的经典方案中调整胚胎发育与子宫捏摸成熟同步提供了一个简便、有效的方法。此后，卵子赠送技术以其较高的胚胎种植率、临床妊娠率、活产率和可以提供独立研究性激素、胚胎和内摸相互关系的人体唯一在体模型的两大特点，在世界范围内得到迅速发展和普遍应用，并成为POF和其他缺乏正常卵子妇女获得妊娠的首选方法。90年代后，随着赠卵应用的普遍增多，在社会上产生了许多有关伦理和法律方面的争论。不同国家和地方对受卵者的指征以及新生儿权益等问题意见不一。
首先，卵子赠送的指征为：1、无卵巢功能者，包括卵巢早衰、卵巢抵抗综合征；2、有卵巢功能者，但女方染色体异常，反复IVF失败，及绝经期妇女。受卵者一般以50岁为年龄上限，并且具备能够接受胚胎种植条件的子宫。胚胎移植的方案包括GIFT、ZIFT、IVF-ET新鲜胚胎移植及冷冻胚胎移植。其中无卵巢功能者必须采用激素替代周期移植胚胎。年纪较大月经周期不规律者和IVF-ET周期子宫内膜发育不良者建议采用激素替代周期。有卵巢功能者可选择自然周期血LH峰第3-4天移植胚龄2-3天的胚胎。因此，使供卵者和受卵者同步化十分关键。一般使受卵者于移植胚胎前一周期使用口服避孕药活肌注黄体酮推迟月经，导致预期的撤退性出血，与供者同步。使用GnRH-a降调节方案，从受卵者月经第5天开始对供卵者注射Gn诱导排卵。影响赠卵结局的因素包括胚胎与内膜同步、HRT治疗方案、卵子和胚胎质量、胚胎移植技术与移植周期数、受者年龄等因素。其中胚胎与内膜发育是否同步影响最为显著。
对于卵子赠送，我国规定，接受供卵者必须符合：丧失产生卵子的能力、女方是严重遗传病基因携带或患者、具有明显的影响卵子数量和质量的因素。和许多其他国家一样，国家规定，对于供卵所生孩子，供卵者没有任何权利和义务，且卵子赠送应该是无偿的。
冻融胚胎移植
冻胚移植共有三种周期准备方法：自然周期、促排周期与人工周期，根据患者病情不同进行选择，前两种方法成功率较高。
&& (1)自然周期法：用于月经周期规律，有自然排卵的患者。于预计排卵前5天开始阴道B超监测卵泡发育情况。当主导卵泡直径达1．4cm时，开始每8小时测1次尿LH以监测LH峰值,于卵泡直径达1．8cm，LH峰值前肌注HCG10000Iu，然后监测排卵(亦可不用HCG)。排卵后36小时移植2～5细胞冻胚，60小时移植6～8细胞冻胚，108小时移植冻囊胚。若无卵则根据HCG注射时间为基准，注射后72小时移植2～5个细胞冻胚，96小时移植6～8细胞冻胚，144小时移植冻囊胚。胚胎需解冻后培养2小时以上移植，亦可移植前一天解冻培养过夜，以观察融胚的继续发育情况。
& (2)促排周期法：用于月经周期不规律或无排卵患者。常用CC／HCG方案，目的是为了有1～2个卵泡发育成熟，当卵泡直径达2．0cm或尿LH峰值出现时，注射HCG以模拟自然周期。以排卵时间或HCG注射时间作为基准计算移植时间，算法同自然周期。亦可用HMG／HCG促排，但需小剂量用药以防卵泡发育过多。
(3)人工周期法：用于闭经、月经不规律、无排卵且对CC及小剂量HMG无反应的患者。于月经第1天开始每天口服补佳乐4～6mg，10天后开始监测内膜发育，当子宫内膜厚度达10mm时，当日肌注黄体酮60mg，次日起改成每天80mg，直至诊断有妊娠为止。注射黄体酮3～4天后移植冻胚，移植时间掌握在周期14～16天。
胚胎冷冻保存
(一)适应证
&(1)促排卵周期胚胎移植后有剩余胚胎需要保存。
&(2)促排卵周期发生严重的OHSS，为防止妊娠后病情加重，需将胚胎保存至以后移植。
&(3)促排卵周期进行胚胎移植时插管入宫腔失败或非常困难，对子宫刺激较大，不利于着床，应保存胚胎至以后周期再移植。&&
&(二)技术程序与方法
胚胎可于双原核期、2～8细胞期或囊胚期进行冻存。其中双原核期与2～8细胞期(合称早期胚胎)冻融程序相同。
1．早期胚胎冻融方法
&(1)缓慢降温一快速复温法：此法最常用。
①冷冻液与解冻液的配制：胚胎冷冻用PROH和蔗糖做冷冻保护剂。溶液现配现用效果较好，配制后需经0.2um针头滤器抽滤。冷冻用溶液I(5mg／ml HSA)：50mg HSA+10ml
PBS。溶液II(1.5M PROH)：0.5m1PROH+4ml溶液I。溶液III(1.5M PROH／0.1M蔗糖)：0.154g蔗糖完全溶解于4m1溶液I中，再加0.5ml PROH。复苏用溶液Ⅳ(1.5M PROH／0.2M蔗糖)：0．2805g蔗糖完全溶解于3．65ml溶液I中，再加0．45ml PROH。溶液V(0.2M蔗糖)：0.561g蔗糖完全溶解于8.2ml溶液I中。溶液Ⅵ(1.0M PROH／0.2M蔗糖)：2ml溶液IV+lml溶液V。溶液Ⅷ(0.5M PROH／0.2M蔗糖)：lml溶液Ⅳ+2ml溶液V。现在已有商品化的即用型冷冻液复苏液出售，应用方便，但价格较高。
②冷冻程序：首先挑选冷冻胚胎。卵裂球规整均匀或略不均匀，无核碎片&50％者可用于冷冻。冷冻液保持室温，处理胚胎前先使程序冷冻仪达到起始温度20℃。将胚胎在溶液I中漂洗数次，转移至溶液II中放置10分钟，此期间用溶液I漂洗冷冻管并做好标志，转移至溶液III后三段法装冷冻管，封管后放人程序冷冻仪启动程序，整个过程不超过20分钟。降温程序：一2℃/分钟，从20℃降至一7℃，停留5分钟，植冰，也就是将冷冻管从冷冻室中稍提出，用在液氮中预冷过的镊子夹无胚胎的溶液段，待形成白色冰块即迅速放回)，停留10分钟，一0．3℃／分钟，从一7℃降至一30℃，一l0℃／分钟，从一30℃降至一120℃，投入液氮保存。
&③解冻程序：培养液在37℃、5％CO2条件下过夜平衡，复苏液平衡至室温，准备好30℃水浴。从液氮中取出冷冻管，空气中40秒，30℃水浴40秒，剪断冷冻管，后接带气柱的TB注射器，将胚胎注入溶液VI，然后依次移入溶液Ⅶ、V，分别停留5分钟。再移人溶液I停留10分钟，使温度缓慢升至37℃，最后移人培养液中置37℃、5％CO2条件下培养至移植。复苏后无核碎片&50％、50％以上的卵裂球保持正常的胚胎被认为经历了冻融依然存活，可用于移植。需要注意的是，以上程序中的时间应严格掌握，时间上的误差会严重影响冻融效果。
(2)超速冻融：
采用高浓度的冷冻保护剂(如4.5M的DMSO或PROH)，胚胎在冷冻保护剂中放置2～3分钟后直接投入液氮保存，复苏时从液氮中取出麦管，22℃水浴解冻，室温下在含1.0M蔗糖、5％血清的PBS中放置10分钟，换置培养液中继续培养。本方法不需程序冷冻仪，操作简单，且高浓度的冷冻保护剂在超速降温时不形成冰晶，但成功率较低
(3)玻璃化法：采用多种冷冻保护剂配制成高浓度的玻璃化冷冻液，由于其在降温时通过粘度极度增加，形成无结构的玻璃状态，不形成细胞内结晶，所以不需充分脱水，跨膜浓度与渗透压差不大，不易产生不可逆的细胞膜损伤而引起细胞死亡，且冻融过程采用超速降温与快速复温，操作简便，理论上讲可以克服慢速冷冻的缺陷；但高浓度的冷冻保护剂对胚胎的毒性与致畸性增加，使冻融胚胎成功率不理想，阻碍了玻璃化法的应用，所以如何选择配制合适的冷冻液是其研究的重点。
2．囊胚冻融方法
采用慢冻一快融法。
&(1)冷冻、解冻用溶液：以甘油与蔗糖作为冷冻保护剂。现用现配，配制后0.2um针头滤器抽滤。现在已有商品化冷冻液与解冻液出售。冷冻用溶液l(5mg／ml HSA)：50mg HSA+10ml
PBS。溶液2(5％甘油)：0.2ml甘油+3．8ml溶液1。溶液3(9％甘油／0.2M蔗糖)：0.2738g蔗糖完全溶解于3.64ml溶液l中，再加0.36ml甘油。解冻用溶液A(10％甘油)：0.4ml甘油+3．6ml溶液l。溶液B(0.8M蔗糖)：1.0954g蔗糖完全溶解于4ml溶液l中。
(2)冷冻程序：准备程序冷冻仪至起始温度20℃。冷冻液保持室温。将囊胚在溶液1．中漂洗后转移至溶液2中停留10分钟，停留期间用溶液1漂洗冷冻管并做标志，再转移至溶液3中停留10分钟后，迅速采用三段法装冷冻管送入冷冻仪。降温程序为：一l℃／分钟，从20℃降至一6℃，停留30秒，植冰，停留10分钟，一0.3℃／分钟，从一6℃降至一37℃，一30℃／分钟，再从一37℃降至一120℃，投入液氮保存。
(3)解冻程序：准备好解冻液、囊胚培养液与30℃水浴。从液氮中取出冷冻管，空气中40秒，30℃水浴40秒，剪断冷冻管，后接带气柱的TB注射器，将胚胎注入溶液4，停留5分钟，然后依次移入溶液5、6、7、8、9，分别停留6、7、7、6、2分钟，溶液保持室温。再移入溶液10停留10分钟，使温度缓慢升至37℃，最后移入培养液置37℃、5％C02条件下培养至移植。
体外受精与胚胎移植
常规的体外受精与胚胎移植（IVF一ET）是指从妇女体内取出卵子，体外培养后加人经过处理获能的精子使之受精，受精卵发育成2一8个卵裂球或囊胚后，移植人母体子宫内并使之着床。它的适应证为女方翰卵管性不孕、排卵障碍、宫内膜异位症、免疫性不孕、男方轻度少精症、弱精症或畸精症、原因不明不孕特别是经过其他助孕方法多次失败。主要程序包括控制性超促排卵、手术取卵、体外受精、胚胎体外培养、胚胎移植等步骤。
一、&&&&&&&&&&&&
控制性超排卵
IVF-ET的成功依赖于两项基本要素，一是有适当数量的高质量的胚胎可供移植，二是有与胚胎发育同步的允许种植的内膜。要培养出适当数量高质量的胚胎与获得稿纸量的适当数目的卵母细胞有关，获取适当数量的高质量的成熟卵母细胞，要通过控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation, COH）来实现。1980年以来，全世界已广泛采用了COH进行IVF-ET技术。COH中所使用的药物主要有促性腺激素(gonadotropin，Gn)、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及促性腺激素释放激素抑制剂（GnRH-ant）。在IVF中联合应用GnRHa和Gn，可降低卵巢局部雄激素水平，提高卵子募集率，使卵泡发育同步化，预防早发LH峰和卵泡过早黄素化，提高了卵子质量，增加卵子回收率和受精率，从而减少取消周期，提高胚胎种植率和临床妊娠率[z1。根据使用GnRH-a的时间不同，常规的COH分为长方案、短方案、超短方案和超长方案等。①长方案:于使用Gn治疗前一周期的黄体中期开始用GnRHa，月经来潮d2—d5开始注射Gn。长方案可以较好地抑制早发LH峰，增加治疗周期的卵子采集，提高卵子和胚胎的质量，减少医源性的卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。②短方案:于月经d2开始给GnRHa，d3同时加用Gn。该方案主要适用于卵巢低反应者。③超短方案:于月经d2、d3、d4给GnRH-a，于月经d3开始用Gn。超短方案中垂体敏感性恢复或LH上升可发生在最后一次GnRHa注射后的9一14d，如超过12d或取卵时间延迟，还需监测LH或加d2、d3、d4的GnRHa用量。该方案也主要适用于卵巢低反应者。④超长方案:用长效GnRH-a制剂1一3个月后，于最后一支药后28一40d开始加用Gn。此方案尤其适用于严重盆腔子宫内膜异位症和腺肌症患者。用药期间B超监测排卵，及时调整药物剂量。近年来开发了GnRH拮抗剂（GnRH antagonist）并已临床应用，其特点是起效迅速，有效性及安全性可与GnRHa媲美，使Gn的疗程缩短、剂量降低、停药后垂体功能恢复迅速、不需黄体支持。GnRH拮抗剂的应用，避免了GnRHa在早卵泡期的垂体抑制作用，使内源性Cn水平增高，改善卵巢反应性，提高种植率及临床妊娠率，适用于对Gn高反应和正常反应者，能降低卵巢过度刺激综合征发生的可能，但不适用于对Gn低反应者[4.，]。目前使用GnRH拮抗剂的疗效仍需进一步探讨。此外，还有许多针对不同情况的方案，如强降调方案、多次拮抗剂方案、微刺激方案等。超排卵可能存在一些异常情况，如卵巢过度刺激和反应不良等。选择不同的方案及用药，应针对不同患者的基础激素状卵巢储备功能、卵巢反应性等，选择恰当的降调或刺激方案，强调个体化用药，并注意IVF促排卵中的监测，包括B超及血清激素水平的测定，以求获得适合数目的成熟卵及可移植的胚胎数，减少OHSS的发生。
二、卵子的回收
(一)经阴道超声引导下卵子的回收
&&& 阴道超声显像监测下取卵较之既往使用腹腔镜取卵有不可取代的优点，它简便、患者不必住院无需麻醉、可重复进行等，现已被普遍采用。阴道壁靠近卵巢，可在清晰的近场内操作。建议采用经阴道超声显像下穿刺取卵术作为常规的收集卵子的手段。
&&& (二)卵子收集的目的及注意事项
&&& 卵子的收集在有关辅助生育技术中起承前启后的作用，它以此前控制的超排卵效果为基础，又是下一步培养或移植和最后成功妊娠的前提。一般而言即使病人对超排卵的反应欠理想，卵子收集过程也不会彻底失败，但整个过程质量的高低却可以有很大的波动。因此，虽然术程较短，术式不甚复杂，我们也应给予足够的重视，在手术全过程中，应贯彻下述一些原则并达到相应的目的。
&&& (1)收集尽量多的卵子特别是质量高的成熟卵子：文献报道的资料均显示，随着移植的胚胎数目增加，妊娠率增高。为了保证有足够数量的胚胎供移植用，必须有足够数量的卵子，特别是卵子的受精、胚胎的分裂过程均有一定比例的损失。但是收集尽量多的卵子并不意味着刺激超排时卵泡越多越好，因为这可能是卵巢过度反应的表现，而且过高的雌激素水平可能对子宫内膜或胚胎有不良影响。因此，应尽量通过提高卵子的回收率而增加卵子的数目。
&&& (2)取卵过程尽量避免影响卵子的质量：要正确处理无菌与无毒的关系。作为一个手术过程，必须尽量做到无菌，但灭菌剂在杀菌的同时，即使是微量的残留也可能对胚胎有毒性，例如酒精可能引起受精卵的无性分裂。因此，除了术者的手部消毒以外，在保证患者术前没有感染性疾病的前提下，整个术程我们均以无菌生理盐水的彻底清洗代替灭菌剂以求尽可能的无菌。此外，我们在手术中不使用局麻也是为了尽量避免药物对卵子可能的影响。另外，吸引器的压力应稳定，太高的压力可能会造成卯细胞的创伤；手套上的粉尘应冲洗干净等等细节应注意；每当吸出异常的液体如巧克力样物后，应更换穿刺针及试管。
&&&& (3)尽量避免并发症的发生：文献报道有感染、出血和创伤等并发症。术前有生殖道的感染及身体其他部位的明显感染应视为手术禁忌证，术中应注意隐匿部位如阴道穹窿部的彻底清洗。术者应熟悉盆腔解剖及病人的解剖特点，熟悉盆腔常见疾病的解剖及超声显像图像特征。穿刺时不宜反复进出针；辨清卵巢的边缘，卵巢外的结构特别是管道样结构勿穿刺，注意勿将盆腔血管的横断而认为卵泡结构；进针路径尽量不经膀胱，如卵巢位置特殊须经膀胱壁时争取1至2次内完成，嘱术后多解小便，一般不会出现明显血尿；部分特殊位置的卵巢须经宫体进行穿刺，可选择直径较小的如18G穿刺针，也宜1至2次内完成，应尽量避免穿刺经过子宫内膜。
&&& (三)经阴道超声显像引导下穿刺取卵术
&&& (1)病人准备：术前向患者详述术程，必要时参观手术，以消除恐惧心理，获得患者术中最大的合作；了解患者全身体格状况及既往病史如出血史等；在实施治疗前，常规超声扫描盆腔一次，一般于上一周期黄体期进行；菌生理盐水冲洗外阴及阴道，注意用力过度可能诱发卵泡破裂；嘱术前夜及手术当天上午少进流质；术前30分钟肌注度冷丁100mg或50mg，排空膀胱，取截石位，无菌生理盐水反复冲洗外阴和阴道。
&&& (2)设备：配套的实时超声显像仪，阴道探头及穿刺适配器；本室采用Aloka。SS[)620或1200型超声显像仪及其经阴道电子面探头(频率5．0MI-{Z)和穿刺针导(MP－2445－G16)；穿刺取卵针(K－OPS．2035－RWH．16G，18G)为COOK公司产品；一次性试管(FALCON产品)；控制良好的持续负压吸引器，试管干浴装置等。
&&& (3)手术操作：全过程按手术要求无菌操作，阴道探头涂上偶合剂后套经气体消毒的乳胶薄膜套，装上穿刺针导后置入阴道，作常规扫描检查后活动探头清晰显示目标卵泡，沿针导置入穿刺针，缓慢穿入阴道壁，加18kPa负压后迅速刺入目标卵泡中央，同时快速回旋和小范围(约5mm)来回抽动穿刺针，直至目标卵泡完全塌陷。尽量穿刺所有的卵泡；位于同一穿刺线上的卵泡可自浅至-深于一次进针内完成，对不同穿刺线上的卵泡，退针至卵巢表面(不退出阴道壁)，改变穿刺方向再行穿刺；进针前或出针后以含肝素Hepe’s缓冲液冲洗针管；一侧穿刺结束后再行穿刺另侧。术毕常规扫描盆腔，检查有否可能的内出血如血肿形成；手术结束后拭净阴道积血，如有穿刺点出血可置棉纱填塞压迫，数小时后取出；术毕平卧休息5小时，如无异常即可回家休息。
&&& (4)穿刺取卵术的效果：我们在开展工作初总结41治疗周期的结果，其中1周期未获卵子，余40周期共获卵195个，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级卵分别为27、149、17个，透明带断裂2个，获卵率67．4％(以10mm直径以上卯泡数计)。有3例在术前扫描中发现自然排卵已发生。6例术中困难，表明为卵巢活动明显或进针阻力甚大，针尖不能迅速准确地进入卵泡中央，回收卵率明显降低；1例疼痛明显而呼叫，其余均安全完成手术。资料分析表明当最大卵泡的最大径线在18．7 ITlIn与22．9mm时注射hCG的一组病人获卵率较高，而注射hCG时卵泡径线过大或过小时，获卵率较低，其差别有显著意义(P&0．05)，与文献报道结果相似。可能过大的卵泡容易自然破裂而卵子逸失，卯泡过小时不成熟卵少不易脱落。排卵已发生的病例即使有剩余多个卵泡，其获的后期，注意进入阴道壁后在穿刺卵巢前加至有效负压和抽吸时陕速回旋和来回移动穿刺针，结果显示，后期获卵率有明显提高。因此，经阴道超声显像引导下穿刺取卵术是一种安全、有效、相对简便的取卵术式。
(四)卵的识别及培养
&&& 快速准确的从穿刺取卵液中找到卵细胞显得十分重要，往往由于卵细胞与卯泡液，血液混在一起，不易分辨。将穿刺取出的卯胞液迅速倒人圆形培养皿中，摇晃几次，使之均匀分布，在解剖显微镜下快速寻找卵细胞，发现一个灰色透明的粘液团块，在正中或偏一侧处可见到一致密点状结构，即卵细胞。卵细胞、透明带和放射冠又被称之为卵一冠一丘复合体，在镜下对成熟度进行评估和分级，分级的方法可根据0CcCs的形态学判断卵细胞的成熟度：
&&& I级：卵细胞呈深色，放射冠完全没有分散开，卵丘细胞紧密排列在一起，颜色偏深或卵丘细胞团很小。这级的卵子通常为不成熟卵。
&& Ⅱ级：卵细胞外观颜色变浅，放射冠已呈不同程度的分散，卵丘细胞排列变稀松，颜色变浅。这级的卵子通常为接近成熟的卵子。．
&& Ⅲ级：卵细胞外观颜色很淡，形状为规则的圆形，放射冠呈完全分散状，卵丘细胞团通常较大，排列稀松，颜色很淡。这级的卵子通常为成熟卵。
&& Ⅳ级：卵细胞颜色变深，放射冠分散，但外周卵丘细胞很小或缺失。这级的卵子通常为过熟的卵子。
三、体外受精
体外受精技术最初是在小鼠，金地鼠和其他的动物的试验中进行的，目的是为了了解受精的过程和胚胎的形成。在人类IVF成功之前，已对精子获能的要求，精卵间相互作用等有较完整而清晰的了解。有幸的是供体外受精的人精子的制备难度低于已研究过的其他动物的精子制备。人精子在除去精浆成分后自动获能，在受精前不要预培养。在受精3 h内，在卵胞质内可发现精子。当卵母细胞放入C02培养箱中培养后，即刻要求男方(IVF受试者的丈夫)通过手淫采精。一般男方禁欲3～7 d，将排出的精液射入到一无菌洁净的玻璃容器内，置37℃恒温箱内，待精液液化后进一步处理。
(一)精子体外获能与处理
正常精液多半在30 min内液化，对液化后的精液进行常规分析，包括精子密度，活率，前向运动能力，精子的形态，红细胞和白细胞，精子凝集状况。精液洗涤最常用的有两种方法：
1．上游法，取已消毒好的离心管，用Pasteur-吸管，取液化后的精液与10％血清Ealle's培养液或精子洗涤液(SW液)按1：2的比例分别加入到离心管中，充分混匀，除去精液中的块状物和杂质，300g离心，10 rnin；弃上清液，保留离心管底层形成的乳白色沉淀块，注意在吸取上清液时不要触及沉淀块，再次加入10％血清Eai-le's液或sw液2mL，轻轻混匀，300 g离心10 min；小心弃去上清液，再徐徐加入1mu0％血清Earle、s液或SW液。注意不要触及沉淀，同时也不要混匀，用塞子或试管帽盖上离心管，但要能使气体进入。然后将离心管倾斜45。角，放置c02培养箱内60rain；l h后精子沉淀块中的一些有活力的精子离开沉淀团块，游至液体的上层，这些精子就是体外受精所需要的精子，另取一支消毒洁净的试管，轻轻收集上层云雾状、活力强的精子约0.6mL左右，调整精子浓度l～3×105／mL。
2．Percoll梯度离心法，异常和正常活动精子可以通过非连续或连续PeIcoll梯度离心来进行分离。取无菌离心管一支，分别先后加入90％，和45％的Petcoll各2 mL，然后再加入2 mL液化精液于45％Percoll之上，注意每次都轻轻加入，每层之间界面要清楚；平衡后放入离心机内，300 g，离心20 min，用Pasteur。吸管取出底部精子，移入另一支无菌离心试管内，用10％血清Earle、s培养液1 mL，置5％CO2，37℃培养箱内培养备用，用前将精子浓度调至1～3×105／mL。有关受精时加入活动精子数目的多少各IVF中心有较大差异，crafl等(1981年)报道在每mL培养液中加入10000个精子，结果受精获得成功。正常情况下，一般认为加入精子的数目是每mL 2万到10万个之间。增加精子的浓度，可能会增加多精受精率。若每mL少于10000个有活力的精子有可能降低正常体外受精率。将精子置于含血清或血清蛋白的培养液中，可以防止离心过程中发生的凝集现象。
&(二)影响受精率的因素
&1．卵细胞的成熟
未成熟的人卵细胞很难被精子穿透，未完全成熟的卵细胞胞浆可能会导致多精受精，这是由于皮质颗粒反应(COItical granllle reaclion)的缺乏，后者能防止多精受精。Ahuia报道获能的金地鼠精子暴露在糖蛋白合成抑制因子中，可阻止与透明带结合。目前还不知道人透明带在卵细胞成熟期间，糖蛋白成分是否发生改变，现在已发现有些人的卵细胞透明带不能与精子发生结合或结合很少的精子，而这些精子则在与其他卵细胞放在一起时均能成功地发生结合。透明带糖蛋白的成熟缺陷或成熟不完全部可能导致体外受精成功率下降。完整胞核，胞浆和膜成熟以及必要的条件对正常受精及胚胎的成活都是极其重要的，尽管在卵泡成熟的调节方面种属问存在明显差异，不完全成熟的卵细胞或将成熟卵细胞置入不能进行蛋白生物合成和不能磷酸化的这一不利环境中时所导致的缺陷存在着一致性
2．精液的质量
有些IVF中心认为用于受精的精液质量对受精率起主要作用。部分相关分析表明受精前后精液中前向运动精子百分率和精子形态学异常精子百分率与受精率有关，而与精子的单一浓度无明显相关性。cohen等人(1984年)指出，降低受精精液的精子活力或异常精子增多，都将降低受精率，cohen等人指出，精液质量异常不是影响IVF成功的主要因素，尽管缺乏更为详细的资料支持，当用作受精的精子活率低于40％时，受精率降低，有人认为受精的精子浓度也将会降低受精率，同时随着受精的精子浓度增加而多精受精的发生率也相应增加，卯母细胞成熟缺陷和精子含量不足两者可能影响多精受精率，有趣的是具有多原核的卵母细胞通常经历正常卵裂，女方的年龄不影响受精率。
3．不育的原因
输卵管不育和子宫内膜炎的患者受精率较高。不明原因的不育，丈夫精液正常，而且采取过自体人工授精不成功的这类患者，受精率较上述原因的受精率低(66％，)，这表明对那些长期精液质量较差(精子密度&20×106／mL，活率&50％或&40％的异常精子)的男子，则取决于他的妻子是否正常或有无输卵管阻塞疾患存在。假设妻子有输卵管阻塞，尽管丈夫精液质量较差，而选择体外受精较随意选择其他方法受孕更有机会受精。这些观察提示，受精不是特发性不育的主要部分，还有一些其他的原因需要研究。由于糖蛋白的唾液酸成分缺乏这一小的生化改变，也会给生殖过程中某环节造成深远的影响。虽然IVF可以治疗男性不育的某些方面，但是在某些情况下获得的妊娠率较低，因为所期望的受精率较低。卵细胞培养可采用丹麦生产的Nuric·牌培养皿，将卵一冠一丘复合体放入到培养皿，培养之前，放入洗涤液内冲洗两次，去除周围的红细胞，并转移至盛有受精液的培养皿孑L内，盖好盖子，置5％co2及37℃培养箱内进行培养，使卵母细胞进一步成熟，培养时间视卵母细胞成熟度而定。
&(三)体外受精步骤
卵母细胞经体外培养4～6 h后，从C02培养箱中取出培养皿，打开盖子，准备将体外处理好的活动精子加入到盒孔内。可以按l孔一个卵母细胞或一滴(如果不是用Nunc：培养皿)一个卵母细胞进行转移，对于少精子症者每孔或每滴中可放置2～3个卵母细胞。每孔或每滴内按每个卵母细胞加入5～10万个活动精子，快速置镜下检查精子浓度，重新盖好盖子，将培养皿置5％C02，37℃培养箱内培养。
(四)分离颗粒细胞及换液
通常在受精后16～18h，将卵母细胞周围的颗粒细胞与之分开和转移受精卯显得十分重要。当发现卵母细胞内出现两个圆形结构，约1．5～2．0um，且光洁，致密，提示已受精，这就是雌，雄原核。有时可见到位于卵母细胞与透明带间隙中的第二极体脱离下来的颗粒细胞，此需要脱离原环境转移受精卵到预先准备好的含生长液(cM)中，使其继续发育。从卵细胞周围分离颗粒细胞的方法主要有两种，一种是用两只TB注射针头，在解剖显微镜下轻轻将卵母细胞周围残留的颗粒细胞剥离；另一种方法是用微吸管法，其内径比卵母细胞约大一点，反复吹吸几次，同样也能使卵母细胞周围的颗粒细胞脱落，这种方法，又称为‘槌打”。每个IVF中心有自己惯用的分离方法，但无论用哪种方法，原则是不可伤及卵母细胞和透明带。
(五)精子穿透明带
Sathanathan等人对精子结合，穿透人卵细胞透明带的超微结构做过较细致的观察。多数与透明带牢固结合的精子有完整的顶体，精子的头平行于透明带的表面，精子的质膜与透明带的肿胀断裂面相接触。有趣的是顶体反应是在与透明带结合后才发生，同时也在穿过透明带之前。从已穿过透明带的精子中发现，他们中部分或完全经历了顶体反应。在精子穿过透明带的最初，与透明带相接触的精子头部的一面出现囊泡反应，而在相对一面，浆膜可以是完整的。透明带在精卵识别，与精子发生结合和防止多精受精方面起重要作用。在人精卵相互作用方面，糖蛋白的特殊作用很少了解，这种相互作用的种族特异性表明，特殊的寡糖，蛋白或二者的结合物可能参与上述过程。在一些多精受精的卵细胞，已发生顶体反应的精子进入到透明带，并没有任何结合前的提示，提示这一系列正常过程可能受特异性透明带糖蛋白变化的影响。
在人类，这些生物化学相互作用的阐明，对我们评估卵细胞的成熟，精子受精能力和生育与不育是很重要的。精子活力和形态学的异常都与受精率有关，不活动的精子或不具有前向运动能力的精子是不能穿透透明带的，尾部异常的精子通常运动障碍。头部形态异常的精子很少发现能结合和穿透透明带，对于这类患者，可考虑显微外科的方法将精子置入卵细胞内是有必要的。
1．精卵细胞融合与皮质颗粒反应&&&
有关去透明带的卵细胞质膜与人精子形成的多精受精融合过程，以及单精子与透明带完整的卯母细胞的受精过程包括顶体后部完整的浆膜同卯细胞的卵黄膜早期融合有比较系统的报道。精子和卵浆是逐渐融合的，一般说来，配子的融合有种属特殊性，除金地鼠的卵细胞外，膜融合要求水溶液从紧密接触的双层膜间排出。在卵黄与精子后顶体质膜残留物的最初结合阶段，精子后顶体质膜残留物就已形成了渗透压梯度。受精过程中细胞内钙离子浓度的增加是因为细胞内钙离子储存释放和卵黄膜对钙离子的渗透性增加所致。这些离子梯度的建立足可以产生渗透流并通过膜的夹层由此减少薄片层，并使之断裂，允许接触和融合，这可能是配子融合的机制，同时也可能启动皮质颗粒排粒效应。对于皮质颗粒反应而言，皮质颗粒必须十分接近卵黄膜，在成熟卵细胞中，皮质颗粒非常靠近印黄膜，在颗粒反应之即，可见到与卵黄膜融合的膜周，围绕着皮质颗粒。皮质颗粒也可以相互融合，形成腔隙，后者使位于较深部位的颗粒能与卵黄融合。皮质颗粒的内容物扩散到透明带，能帮助精子向透明带深层穿透，推测皮质颗粒可能含有类胰蛋白酶。人类皮质颗粒的真正化学性质不是十分清楚。
& 2．原核的形成
受精后3 h可以鉴别出原核。在受精后12～16 h在解剖显微镜下清晰可见，此时还能鉴别出多精受精，通过发现卵细胞内3个以上的原核即可确定。在受精后19～24 h，原核的质膜解散，原核消失，见到的是配子配合前期的浓缩染色体。在受精后22—28 h合子开始第一次卵裂，胚胎的发育期正式开始。
胚胎的发育及其观察
胚胎的发育有相对固定的规律，检查胚胎发育的情况，如2天行胚胎移植，可于受精后的44～48小时准备胚胎移植前进行，如3天胚胎移植则在授精后第3天。检查的内容包括受精卵是否继续发育及其发育的程度以及胚胎形态学上的质量。常规的ⅣF—ET治疗受精卵的卵裂率可达80％～90％。受精卵出现细胞的分裂，如在受精后40小时观察，胚胎发育阶段出现的频率由多到少依次为4细胞、两细胞、5～6细胞，极个别可到8细胞的阶段。培养条件的变化可显著影响胚胎的发育，如在一段时间内经常出现在上述时间观察的胚胎很少发育至四细胞阶段则应注意培养条件的漂移，如同时伴随胚胎质量的总体下降，则更应加以注意。观察胚胎发育的情况时应同时记录胚胎的质量，后者可参照卵裂期胚胎的形态学评分进行。
目前用于评估胚胎质量的形态学参数有卵裂球的数目、大小、形状、对称性，胞浆的形态，有无碎片和透明带的厚度和变异等。尽管通过形态学来评估胚胎的质量比较武断和不够客观，个体差异大，但这种评估方式简单、迅速、无创伤性和容易开展。另外也有报道运用生化指标对胚胎进行评估，如测量丙酮酸的摄取量以预测胚胎的发育潜能，但这些方法不易开展，且准确性还有争议。
根据形态学参数，可将早期胚胎划分为4级(图12–9)。
I级(Grade 1)：细胞大小均匀，形状规则，透明带完整；胞质均匀清晰，没有颗粒现象；碎片O一5％之间。
Ⅱ级(Grade 2)：细胞大小略不均匀，形状略不规则；胞质可有颗粒现象；碎片1O％一20％之间。
Ⅲ级(Grade 3)：细胞大小明显不均匀，可有明显的形状不规则；胞质可有颗粒现象；碎片21％一50％之间。
Ⅳ级(Grade 4)：细胞大小严重不均匀；胞质可有严重颗粒现象；碎片在50％以上。&&& 一般说来，
I级和Ⅱ级胚胎具有良好的着床潜能，Ⅲ级胚胎的着床潜能减弱，而Ⅳ级胚胎几乎不具有着床能力。必须认识到，观察胚胎和评分仅在胚胎发育过程中很短的一段时间内进行。胚胎在不同时期的形态可能有相当大的差别。虽然胚胎的形态与植入率有一定的相关性，但必须认识到基于形态学参数对胚胎进行质量评估并选择胚胎进行移植是有它的局限性的，除非胚胎有大量的碎片。临床工作中经常会遇到移植形态非常好的胚胎而不能妊娠的情况，而有时移植形态较差的胚胎仍可以获得妊娠。
更多资料显示，胚胎移植对IVF的成功至关重要。不幸的是，胚胎移植的进步与助孕技术其他方面相比还远远落后。成功的操作者表示，即使胚胎移植技术稍有差异，都可能影响IVF的结局。胚胎移植成功率的提高，将有助于减少移植胚胎的数量，降低多胎妊娠的发生率，有利于提高足月妊娠率。
1．导管选择和胚胎植入&
现在有多种多样经宫颈胚胎移植导管可供选购。尽管大力提倡某些导管，但是任何一种导管是否优于其他导管仍有争论。导管种类依下列因素而不同，柔软性和弹性，开口的位置，是否存在套管。尽管坚硬的导管和有套管使植入通过宫颈时更容易，但它们更可能引起宫颈内膜损伤和血液污染。套管也提供一种固定于宫颈管方法，避免胚胎暴露在宫颈粘液和子宫颈内膜损伤。移植导管内进入血液，可能来源于子宫内膜损伤，与降低移植率有关。越硬的导管，用于子宫内膜植入时，子宫内膜损伤越高，例如Tomcat的损伤度是较软的Wallace的2倍。这为近来研究显示，用Wallace导管较高的移植率和妊娠率提供了依据。其他研究显示，不同导管在移植和妊娠率方面没有差异。Frydman和Wallacehu或Wallace，和TDT之间的妊娠率没有差异。尽管结论分歧，现在大多数IVF都采用有套管的软质导管。
2．胚胎吸取和移植技术&
末端吸入胚胎和15～30ral移植液。大量的培养液会导致移植失败。移植液对改善植入和妊娠率的特性正在研究。移植导管在放置胚胎前，或者说放入胚胎的导管装入前，空套管可放在宫颈内。用注射结核菌素或胰岛素的注射器移植应确保胚胎安全。注射装置应光滑且有一个活栓，使胚胎快速排出，但过快排出会导致胚胎损伤。另外，来自于冲人物的反弹影响会导致胚胎滞留导管。移植者应该熟悉所用注射器类型，确保适当的子宫腔内植入。病人取膀胱截石位，放置阴道窥器，暴露宫颈。充盈膀胱使宫颈．子宫连接处于适当位置。用消毒棉签蘸移植液轻轻清洁宫颈，擦净粘液。擦拭阴道壁也是有益的，可在胚胎移植过程中，减少接触阴道壁所致细菌污染。导管轻轻通过宫颈，距离子宫底约l～2cm，施以一定压力排出胚胎。注射器保持压力，导管回抽0.5cm，旋转90度，移去。即刻快速检查胚胎是否滞留。滞留的胚胎应立刻再次植入。迅速移植不影响移植率。轻轻移去窥器，病人继续卧床休息25～30分钟，尽管移植后活动并不影响移植率。预防性应用抗生素有争论，一般临床取卵后给予口服强力霉素3天。在胚胎移植前停用。
3．超声引导&
胚胎植入在子宫腔内的位置影响妊娠率。放置的各种技术，包括导管进入宫颈内口5～6cm盲置，根据超声监测下或根据预移植获得的子宫腔长度，导管头位于距宫底1～2cm处。经腹和经阴道超声引导都曾应用过，尽管经过临床研究，超声引导的使用仍存异议。导管进入宫腔后使用阴道超声，临床结果并没有改善。实时腹部超声引导，也没能在两者中显示优势。最近，对182例腹部超声引导的胚胎移植的前瞻性研究结果显示，临床妊娠率增加到50％(50％对30％)。在这项研究中，移植于距宫底1.5cm，而不是先前实验中}