非ST段抬高型急性冠脉综合征的病例生理为冠状动脉斑块的破裂或者冠脉内皮的蚀损，伴随着不同程度的血小板聚集，最终导致血栓形成。然而，这种血栓通常对冠脉的阻塞是非闭塞性的或者阻塞只是短暂性的，造成的心肌损害较轻。从急性心肌梗死患者的冠状动脉内抽出的血栓分为3类。第一类为24小时内形成的新鲜血栓，由分层的血小板、红细胞、纤维素和完好的粒细胞组成；第二类为溶解血栓，形成时间为1-5天，组织学特点为血栓出现液化坏死区，粒细胞核碎裂；第三类为机化血栓，形成时间超过5天，组织学特点为血栓出现内皮化，毛细血管内生增长，也可出现平滑肌细胞的内生增长和结缔组织的沉积。

下面展示一个我们自己的病例。这是一名69岁的男性患者，因“反复劳累性胸闷1年，加重2周”急诊入院。入院心电图表现为下壁导联ST段压低，肌钙蛋白I轻度增高，故诊断为非ST段抬高型心肌梗死。紧急冠脉造影提示前降支，回旋支管壁不规则，未见明显狭窄；右冠脉中段目测50％狭窄并呈现hazy。然而血管内超声（IVUS）显示右冠中段hazy处为高回声的机化血栓，血栓近端可以发现斑块破裂和清晰的撕裂内膜片。有文献报道，对211例胸痛发生6小时内的STEMI患者冠脉内抽出的血栓进行组织学检查发现51％的血栓已经不再新鲜，其中机化血栓占了9％。这说明一部分急性冠脉综合征患者的斑块破裂和非阻塞性血栓形成发生于症状出现之前。

有研究发现24小时内急性心肌梗死患者，冠脉内抽出机化血栓患者的院内死亡率明显高于无机化血栓者（OR值3.59，p=0.04），考虑其原因为存在机化血栓的多数患者出现急性临床事件之前已经发生了冠脉微血管的阻塞和无症状的心肌损害。

急性心肌梗死患者机化血栓的处理目前还没有专门大规模进行研究，不过既往对血栓处理的研究结果能够提供给我们某些参考。有研究提示可以给予血小板IIb/IIIa受体拮抗剂长时间应用，但没有得到更多临床试验证据的支持。单纯急诊PCI虽然可作为一种有效处理方法，但又会造成机化血栓脱落造成远端小血管的栓塞。目前，支持急性心肌梗死常规血栓抽吸的临床试验较多，但最近也有INFUSE-AMI研究不支持常规血栓抽吸来处理急性心肌梗死。进一步分析发现，支架植入之前罪犯血管TIMI血流才是影响患者预后的最关键因素。因此急诊PCI加血栓抽吸可能是处理急性心肌梗死伴有机化血栓患者的最有效方法，理由有以下几点：第一，超过35％的急性心肌梗死患者冠脉内存在机化血栓；第二，血小板IIb/IIIa受体拮抗剂不能够溶解机化血栓；第三，机化血栓可以造成远端血管栓塞影响TIMI血流导致心肌梗死面积的扩大；第四，血栓抽吸可有效去除包括机化血栓在内的大部分血栓。有1项研究对70例非ST段抬高型心肌梗死患者常规进行血栓抽吸发现83％（58/70）的患者冠脉内存在血栓物质。抽吸之前高TIMI血栓积分（4-5分）的比例由40％下降到了抽吸之后的7％；相应的，TIMI血流3级的比例也由抽吸之前的36％上升到抽吸之后的66％。这说明，非ST段抬高型急性冠脉综合征常规血栓抽吸是合理的、有效的。

图1. NSTEMI患者右冠脉机化血栓

　　我国第一个《中国糖尿病防治指南》即将于三月在全国推广，这是最近在上海举行的“胰岛素抵抗、β-细胞功能、心血管病变高层论坛”上由中国权威的糖尿病专家宣布的。

　　心血管疾病尤其是冠心病是糖尿病患者的“头号杀手”，80%的糖尿病人死于冠心病。北京大学人民医院内分泌科纪立农教授介绍，我国糖尿病引起的冠心病和脑卒中分别为正常人的24倍和10倍，远高于国外的3倍。所以，在糖尿病防治过程中，必须把预防心血管疾病作为治疗糖尿病的一个主要目标。糖尿病患者的住院治疗75%是因为心血管事件，而入院前死亡率较非糖尿病人群高2倍。三分之一的糖尿病患者在被送到医院前便死于急性冠脉综合征，另有三分之一则在一个月内死亡。这意味着大多数发生心肌梗死的糖尿病患者根本就没有二级预防的机会。一旦发生急性冠脉综合征，糖尿病患者在1个月、1年或者5年后的死亡率几乎是非糖尿病人群的2倍。

　　绝大部分糖尿病医疗成本用于治疗心血管并发症

　　流行病学调查显示，目前全球大约有1.5亿糖尿病患者，其中2型糖尿病占90%-95%。估计2010年将增至2.15亿，2025年将达到3亿。随着近年来亚太各国经济的发展和人们生活方式的改变，2型糖尿病患病率急剧上升。根据复旦大学卫生经济教研室负责的中国第一个针对糖尿病医药经济学的研究结果表明：中国城市治疗2型糖尿病及其并发症的医疗总成本每年为208.60亿元，占医疗卫生总费用的4.38%。其中在北京和上海，治疗2型糖尿病的总医疗成本最高，而绝大部分用于治疗心血管并发症。

　　单纯降血糖不能减少心血管病发生

　　在正常情况下，食物经过消化后，大部分转变为葡萄糖在小肠内被吸收随血液循环到达身体的各个组织和器官。这时，胰腺开始分泌胰岛素进入血液，与葡萄糖相会，转化成身体维持日常活动所需要的能量。

　　2型糖尿病病人的首要问题是身体出现的胰岛素抵抗。一方面由于机体无法利用自身分泌的胰岛素，另一方面，因为血糖升高，胰腺β细胞就会“努力”分泌更多的胰岛素，造成高胰岛素血症，最终胰腺β细胞因疲惫衰竭而丧失分泌胰岛素的功能，发生典型的2型糖尿病。糖尿病是由于我们自身不能利用胰岛素，导致自身产生胰岛素能力的逐渐消失，所以胰岛素抵抗是高血糖的根源。

　　胰岛素抵抗不但是2型糖尿病的根本原因，也是引起多种心血管并发症的罪魁祸首。它不但可以造成高血糖，还可以造成高血压、高血脂、血糖高、血液黏稠度高、血脂代谢异常、血小板功能不正常，很容易形成血管管腔的狭窄、闭塞，导致血流不通畅。这样就会导致冠心病、心肌病、中风、下肢动脉狭窄等等。因此，胰岛素抵抗是造成冠心病这些大血管病变的原因。

　　长期以来，治疗糖尿病的主攻方向放在口服降糖药控制血糖上，但却不能从根本上解决胰岛素抵抗的问题。英国的研究发现，对糖尿病患者严格控制血糖，虽能减少眼睛和肾脏并发症，但不能减少心脏病和脑卒中的发生率。

　　北京301医院内分泌科潘长玉教授说：“治疗糖尿病在控制血糖的同时，一定要注意患者的血压、血脂等其他综合指标，并以治疗胰岛素抵抗为根本，在降糖的同时保护β细胞功能，以达到长期稳定降糖的效果，减低心血管疾病危险因素。”

　　胰岛素增敏剂是糖尿病综合治疗的新趋势

　　单纯降糖只是治表，没有治本，不能达到预防心血管疾病发生的最终治疗目标。因此新的治疗指南提出的是胰岛素增敏剂的应用，胰岛素增敏剂通过增加机体对胰岛素的利用来减轻胰岛素抵抗，不但从根本上降低血糖，而且在降低心血管疾病危险因素上也卓有成效，代表了当今糖尿病综合治疗的一种新趋向。

angina，UA)和非ST段抬高心肌梗死(Non-ST-elevation Acute myocardial infarction NSTEMI)。是发达国家及我国人群致死、致残的主要原因之一。因非ST段抬高性ACS患者的人数不断增加，这些趋势要求增强预防和进一步更新诊断及治疗策略，对降低心血管不良事件，改善患者预后具有重要的临床意义，同时越来越成为心血管界学者研究的热点。 随着循证医学的发展和对冠状动脉粥样硬化发生机制研究深入，越来越多的研究关注除传统预后因素以外的预后因素，但是还缺少多中心研究的临床实验的证实，以及关于各种因素对非ST段抬高性急性冠脉综合征患者预后程度如何仍存在不同的意见。 对于非ST段抬高性急性冠脉综合征患者，有两种血运重建策略。一种是积极的策略，另一种是保守策略。近几年随着辽宁的经济能力增强和介入治疗技术的普及，有能力做介入治疗医院越来越多，随之有更多的患者选择介入治疗，那么介入治疗对患者的受益如何?特别是早期的介入治疗对患者的受益程度怎样?并且在另外我省的医院尚未开展使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂情况下，介入治疗的结果又如何?这就需要在我省范围内开展非ST段抬高性急性冠脉综合征患者预后因素分析和治疗策略研究。本课题旨在辽宁地区非ST段抬高性急性冠脉综合征诊治现状调查、预后因素分析及治疗策略研究，所做的研究势在必行，关系到辽宁地区非ST段抬高性急性冠脉综合征患者真正的切身利益。 目的 本试验研究辽宁地区非ST段抬高性急性冠脉综合征诊治现状、预后因素及治疗策略，为医师在诊治NSTEACS时及制定合理治疗方案提供循证医学依据。 方法 一、临床资料 连续入选2006年3月-2007年1月间10个城市14家三级及二级医院的非ST段抬高性急性冠脉综合征患者，填写调查表，并于出院后30天、100天和180天随访，获得完整资料900份。将连续入选NSTEACS患者，根据治疗策略的不同分为两组：介入治疗组和单纯药物治疗组。介入治疗组又分为两组：入院48小时内介入治疗组和入院48小时后介入治疗组。 二、观察指标 患者的基线特征、临床干预和终点事件。计量资料符合正态分布者采用均数±标准差，计数资料采用构成比进行描述。预后分析：使用Cox回归模型进行单因素和多因素分析，构建回归方程。比较不同的治疗组患者的临床特征、随访期间出现的心脏事件及不同时间段使用药物情况是否有统计学差异，计量资料使用成组t检验，计数资料使用卡方检验。以死亡为主要事件，以充血性心力衰竭、再次心绞痛发作、心肌梗塞、再次因心脏病住院为次要事件。 三、随访结果分析 不同治疗策略组使用Kaplan-Meier法估计生存率，描记生存曲线。预后因素分析：对死亡终点事件进行Cox模型多因素回归分析，建立回归方程。临床变量对次要心血管事件的影响采用多因素logistic回归分析方法，p＜0.05表示差异有统计学意义。 结果 900例入选患者基线特征：病人平均年龄64.7岁±11.0岁，其中男533例(59.1％)。入院诊断不稳定性心绞痛732例(81.3％)，急性非ST段抬高性心肌梗死168例(18.7％)。20.9％患者既往有心肌梗死病史、13.7％曾有心力衰竭史；在传统的危险因素中以高血压、高胆固醇、高甘油三酯、高血糖多见；特殊检查和介入治疗情况：入院后有34.2％NSTEACS患者做了冠脉造影，在这些冠脉造影检查患者中73.3％做了PCI。随访期间心脏事件：随访6个月死亡率4.9％；非致死性心肌梗死发生率2.4％、心绞痛75.6％、心衰22.2％、因心脏病再次入院率16％；不同时间段药物使用情况：住院期间应用抗血小板药物、硝酸酯制剂、低分子肝素、β阻滞剂、转换酶抑制剂均占半数以上，出院后药物治疗率呈逐渐下降态势。 Cox逐步回归分析筛选影响死亡终点发生的预后因素，其中风险因子有6项：入院时检测肌钙蛋白升高、CK-MB升高≥正常2倍、白细胞计数升高、纤维蛋白原升高、住院期间心跳过快、发作心绞痛；另外4项是保护因素：入院前2周应用普通肝素、低分子肝素、住院期间应用钙拮抗剂、出院1个月应用阿司匹林；不同性别的生存曲线图表明，随着时间增加生存率下降，出院后124天内女性的生存率低于男性，125天后女性高于男性；多变量Logistic回归分析影响次要心血管事件的风险因子是：年龄、既往有中风病史、心衰、家族史、吸烟史、住院期间发生脑卒中、发热、心率加快、心衰、白细胞计数增高、入院时纤维蛋白原升高和出院3个月发作心绞痛；保护因子是：入院即刻介入治疗、入院前2周应用他汀、氯吡格雷、血管紧张素受体拮抗剂、住院期间应用普通肝素、氯吡格雷、β阻滞剂、出院1个月应用阿司匹林及血管转换酶抑制剂、出院后3个月应用氯吡格雷。 三、入院48小时内介入治疗组与48小时后介入治疗组出院后6个月生存率比较 入院48小时内介入治疗组生存率高于48小时后介入治疗组，但两组比较无显著统计学差异。 结论 1、辽宁地区就诊的非ST段抬高的急性冠脉综合征患者以不稳定心绞痛居多，随访期间发生心血管事件主要是反复缺血性心绞痛、心衰。 2、在非ST段抬高的急性冠脉综合征患者的危险因素中以高血压病、高甘油三酯、高血糖为主，高于我国此类患者危险因素构成。 3、肌钙蛋白、白细胞计数升高、入院时检测CK-MB升高≥正常2倍、纤维蛋白原升高、住院期间心跳过快、住院期间发作心绞痛、发生心衰是非ST抬高性ACS患者出院后发生死亡事件的独立预测因子。 4、出院后6个月内随着时间增加生存率下降，在出院后124天内女性的生存率低于男性，125天后女性高于男性。 5、入院后即刻介入治疗减少非ST抬高性ACS患者非致命性心肌梗死的发生率。 6、接受介入治疗的非ST段抬高性急性冠脉综合征患者出院后服用药物依从性好，明显优于单纯药物治疗的患者。 7、在辽宁地区具有本地域疾病特点、未使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂情况下，入院48小时内的介入治疗与入院后48小时后的介入治疗对非ST抬高性ACS患者的出院后6个月的生存时间的影响无明显差别，远期的结果有待于进一步观察。

【学位授予单位】：中国医科大学
【学位授予年份】：2007