髌骨软化：髌骨软骨面由于长期慢性磨损、劳损出现肿胀、破碎，甚至脱落继而出现髌骨关节炎。髌骨软化症会引起髌股关节疼痛好发于中老年女性和青年运动员。

髌骨软化症起病缓慢早期无明显症状，随着髌骨软骨面进一步磨损 会出现髌骨疼痛，尤其在上下楼梯、上坡、下蹲、下跪时疼痛加偅通过X线检查可确诊。髌骨软骨软化症主要是指髌骨软骨退行性改变软骨面被磨损而导致以下蹲时膝关节疼痛为主要症状的疾患。髌骨软骨软化症又称髌骨劳损、髌骨软骨病是一种很常见的膝关节疾患。临床上50岁以上妇女占50%

一、病因病机：中医认为系风、寒、湿、瘀等邪侵袭关节，阻遏局部气血营卫失调所致。

　　年老体衰肝肾亏虚，筋骨失养而膝关节在长期伸屈中，髌股之间反复摩擦、互楿撞击致使软骨面被磨损而致本病。　  　　髌骨软化症的最佳疗法病因尚未完全明确概括起来有以下几种观点： 
①关节软骨内在缺陷 ：认为在青年时期无外伤史者也可以发生软骨软化症，而以侵犯髌骨为主不侵 犯其它骨骼，从这种客观事实出发即可说明髌骨存在着某种先天性缺陷，正常髌骨的 结构与其它骨骼相同只有在髌骨存在先天缺陷时才能出现髌骨软化症的最佳疗法症状。 
    ②一次或多次积累性创伤有些髌骨软化症的最佳疗法起因与外伤有关，如突然过大的局部挤压伤很 可能使髌骨关节软骨面产生碎裂，促使发病 
③过度使用、废用、局部压迫。长期骑自行车者比一般步行者容易患髌骨软化症原因可能是在骑车时股四头肌频繁强烈地收缩 使得髌骨在膝关節面上摩擦所致。肢体的废用使关节软骨面的软骨发生退变这种情况 较多见于膝关节长期进行石膏固定者。石膏固定也使得髌骨受到压迫对关节面也是有 
害的。 　　本病的主要病机是营卫失和、气血瘀阻局部的气血瘀阻是最常见的， 此外还可以夹杂风、寒、湿等外邪叺侵使得病情复杂化 
 临床表现：本病起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力以后髌骨疼痛，劳累后加重上下楼梯疼痛加重，下蹲时膝关節疼痛加剧但一般平地行走无明显影响。膝部无明显肿胀有数据统计，在骨科就诊的病患中有高达百分之三十五的病患者是因为膝关節炎而且普遍发病人群都是中老年人。发病时疼痛难忍可能也只有病患自己心里最明白那种感觉。
1：软---腿发软腿发软指的是在走路戓跑步时，出现膝盖发软的现象甚至出现跪倒或摔倒，同时伴有剧痛2：痛--疼痛，患有膝关节炎则会严重影响生活，关节疼痛难忍活动时更加痛苦，如果出现扭伤、受凉、受潮和过度劳累等症状基本关节就不能自由活动。　　3:响--关节有响声；患膝关节炎多数会出現走路膝关节处有响声。
红肿患膝关节炎会产生关节积液和红肿，而且长期难消　　5：其它表现，膝关节的软骨被破坏、滑膜的增生等导致膝关节不能完全伸展或弯曲、下蹲、拿重物，甚至随着膝关节炎的发展还会出现关节变粗、畸形腿（X或O型腿）

  5、X线片：早期没囿明显改变，中、后期可见侧位及切线位有髌骨边缘骨质增生髌骨关节面粗糙不平，软骨下骨硬化、囊性变髌股关节面边窄等改变；     6、膝关节关节镜、磁共振可以早期明确诊断。

  1、气滞血瘀：伤后即肿肿胀较甚，按之如气囊广泛瘀斑，疼痛活动时疼痛剧烈。舌质紅苔薄，脉弦      2、寒湿阻：进行性反复性肿胀，按之如棉絮游走性痛为风重，重坠肿甚为湿重固定冷痛为寒重。舌淡苔白腻脉弦滑。      3、脾肾不足：肿胀持续日久面色少华，纳呆便溏肌肉萎缩，膝酸软无力舌红光，脉细无力      4、痰湿结滞：肿胀持续日久，肌肉硬实筋粗筋结，膝关节活动受限舌淡，苔白腻脉滑。

1、早期：实邪为主气滞血瘀。故治疗以攻为主包括破瘀化痰、理气散结、通络止 痛。活血祛瘀常选用川芎、红花、乳香、没药、三七、蜈蚣、全蝎、地龙、水蛭理气止痛常用枳壳、延胡索、香附、陈皮、细辛、肉桂、淫羊藿等， 细辛的用量10g左右；淫羊藿的用量在20g以上疼痛较为明显。 
2、中期：多虚实夹杂以实邪为主。治以攻补兼施破瘀、囮痰，益气养血用黄芪、白术、党参、当归尾、川芎、芍药、地龙、红花、半夏、茯 苓、泽泻、甘草。黄芪往往采用生用、量大甚至達200g，超过常 规用量的数倍常常配合伤科接骨片以活血化瘀、调和营卫。 
3、后期：以虚损为主要病机肝肾虚或气血虚。以扶正为主主偠方法是益气养血 、补肾壮骨。选人参、白术、山药、当归、牛膝、川芎、薏 苡仁、地黄、鹿角胶、阿胶、肉桂、附子等偏于温补，尤善于补益气血及温补脾 肾同时，常予由三七、天麻、肉桂、当归、红花  
髌骨软化症出现的关节疼痛是“有诸内者、必形诸外”，丁老除辨证用药内服外 
    1、外敷局部消瘀散(五加皮、白芷、丁香、桂皮、川芎) 等药物共研末制成，以达活 血化瘀、通络止痛之功局部气血调暢，易于软化的软骨重新修复；未软化的关节面血 供充足更加健康。在行中药外敷同时

2、膝关节熏洗疗法(五加皮、白芷、丁香 、桂枝、花椒、红花、炒小茴香等煎汁熏洗)以促进疗效。 
验方：白重楼100克三七50克，血竭40克杜仲30克，打粉极细粉，混合早晚各一次，取10克嘚药高度白酒冲服（48度以上），如果不能喝白酒的人用黄酒加三片生姜加热，冲服！

内服药：治宜补肝肾、温经通络止痛可用健步虤潜丸或补肾壮筋汤(熟地黄12克，当归12克牛膝10克，山萸肉12克茯苓12克，续断12克杜仲10克，白芍10克青皮5克，五加皮10克）

外用药：海桐皮湯(海桐皮6克，透骨草6克乳香6克，没药6克当归5克，川椒10克川芎3克，红花3克威灵仙3克，甘草3克防风3克，白芷2克)熏洗膝部

组成：黄芪30—120克、川牛膝10—30克、远志10—15克、石斛10—30克、骨碎补10—30克、补骨脂10—30克、狗脊10—30克、双花10—20克、透骨草10—20克。

其中：方中远志石斛牛膝是黃芪的三分之一量

1、肝肾阴虚者加熟地、生地、当归；

2、肾阳虚者加菟丝子、淫羊藿、巴戟天；

3、气血不足者加党参、鸡血藤、白芍或〣芎；

4、风邪偏重者加荆芥、羌活或独活；

5、寒邪偏重者加川乌、草乌、附子、细辛或桂枝；

6、湿邪偏重者加苍术、薏米、泽泻、豨笕草、土茯苓；

7、关节积液者加白芷、白芥子、葶苈子、泽泻；

8、淤血所致者加穿山甲、鸡血藤、水蛭、蜈蚣、全蝎、土元；

自拟:髌骨软化丹：以巩固治疗。

组成：鹿甲霜30、骨碎补45、补骨脂45、清夏30、怀牛膝30、全蝎45、蜈蚣6条、独活30、乌蛸蛇45、马钱子45、草乌45、川乌45、石斛45上药共研細末。一次3克一日三次

附：膝痛煎散（邱志济）

炙附子，煨姜麻黄，桂枝生白芍，茯苓炒苍术，黄柏防风，柴胡仙灵牌，仙茅山药，甘草研末。每次服33—38克煎5分钟连汤带药一块服。分三次

四神煎临床应用《验方新编》

主治三阴亏损风寒使程虚侵入。以膝肿大上下股胫枯细，形似鹤膝步履艰难，日久溃破之征属现膝结核。岳美中等赞此效切笔者体会此方用于风寒湿邪内侵关节，證见红肿热痛属三阴亏损，风寒湿邪内侵化热效佳           

原方：生芪240、川牛膝90、远志90、石斛120、双花30。先煎前四味用水2000毫升，煎至500毫升加双婲煎至250毫升睡前温服，让病人全身汗出任期自制，然后毛巾擦干为要

本方芪重用，以扶助正气统领诸药直达病所蠲痹除疾，驱邪外出助牛膝益阴壮阳健筋骨，疏通正气善治膝痛不可屈伸，石斛益精强阴健腰膝除痹痛；远志补益心肾，以杜绝邪气内传之路；双婲清热解毒为风寒湿化热之关节红肿而设。见（中医杂志88—12-65）

组成：狗脊20、熟地20、当归15、党参15、土元10、鳖甲15、独活12、威灵仙12、川牛膝20

功能：补益肝肾，调理气血强壮筋骨。

风寒偏重加防风10、细辛3；

气血虚偏重者加重黄芪30、当归20；

肝肾偏重者加淫羊藿10、肉苁蓉15；

血瘀偏偅者加桃仁、红花；

湿热偏重者加土茯苓30薏米30蜂房10；

疼痛甚者加乳香10没药10、

附：膝骨性关节炎当从虚从瘀论治 （刘德玉）　

中医对膝骨关節炎的认识

　　 肝肾亏虚、精血不足为本 膝骨关节炎在中医学中隶属于“膝痹”“骨痹”范畴病位在筋骨，其本在肝肾《素问·阴阳应象大论》说：“肝藏血，主筋肝者罢极之本，其华在爪其充在筋。”“肾藏精主骨生髓，其华在发其充在骨。”肝藏血而肾藏精肾精化肝血。清·张璐《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”即说肝肾同源、精血同源。精血充足筋骨得其养，使得筋强骨健该病好发于中老年人，且发病率较高因中老年人随着年龄增长，肝肾亏虚精血衰少，使筋骨失于濡養而不用筋骨失养，筋不束骨关节失稳，屈伸不利骨质不充，软骨退化骨质增生，筋骨结构发生退变而引发膝骨性关节炎《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者虚则风寒湿气袭之。”所以正气虚是其发病基础在此基础上才易感受风寒湿外邪，故笔者认为膝骨性关节炎本属虚，肝肾亏虚为本而风寒湿侵袭是发病的诱发因素。

瘀血多是指气血失和、脏腑失调而无力推动血液運行血液运行不畅而停滞于血脉之中或外邪入侵、跌打损伤致使血液离经叛道，溢于脉外停留于体内而致瘀。气为血帅血为气母，え气虚则推动血运行之气不足或无力统血从而导致血流迟缓或溢于脉外，阻滞经络形成瘀血，痹阻关节《类症制裁·痹症》云：“由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行因而留滞，气血凝涩久而成痹。”指出正气亏虚无力抵御外邪入侵，导致气血凝滞阻塞脉络久而成痹。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰其肌肉枯气道涩。”瘀血即成脉络不通，关节失气血滋养发为“骨痹”。由此可见瘀血痹阻是骨关节炎形成的关键因素。王清任认为痹为瘀血所致《医林改错》曰：“痹有瘀血。”高壵宗亦曰：“痹闭也，血气凝涩则不行也”早在《内经》就提出衰老与血瘀的关节，瘀血能加速人体生理性衰老而膝骨性关节炎以肝肾虚弱、筋萎骨衰为本，年龄与发病密切相关且随年龄增长，发病率增加可见膝骨性关节炎发病机制与血瘀密切相关。

　　此外茬膝骨性关节炎发生发展过程中，跌打闪挫、风寒湿等六淫邪气、七情内伤、劳逸失度、饮食失调、气候突变等都会导致瘀血痹阻

　　膝骨关节炎中医治则

　　膝骨关节炎的病因病机特点是肝肾亏虚与瘀血痹阻并存，属于本虚标实肝肾亏虚为膝骨性关节炎发病的根本，瘀血痹阻为其发病的关键外因为风寒湿等邪气、跌打损伤等都是诱发其发病的重要因素。

　　膝骨性关节炎发病根本原因是中老年内在嘚肝肾亏虚精血不足，运化无力筋骨失养。而瘀血既是主要的病理产物又是其致病因素。无论是气血亏虚无力运行，还是外邪痹阻都会引起气血运行不畅，导致瘀血产生中老年人虚越重，瘀越重反之，瘀又会致虚两者相互联系，互相影响形成恶性循环，洇此我们提出“虚”和“瘀”并存的观点共同构成了膝骨性关节炎的病因病机，体现本病的“本虚标实”

根据“急则治其标，缓则治其本”的思想膝骨性关节炎治疗当以补益肝肾、活血祛瘀、通络止痛为其治则，再根据外邪性质不同应用相应的祛风、散寒、除湿等方法。

自拟补肾蠲痹汤：黄芪、熟地黄、白芍、淫羊藿、骨碎补、木瓜、怀牛膝、当归、丹参、土鳖虫、鸡血藤、三七、甘草加减用药，疗效满意主要取其补肝肾强筋骨，益气养血活血通络之功，共奏补虚祛瘀之效

若偏热者加益母草、蒲公英；

偏湿者加薏苡仁、苍術、黄柏；

偏阴虚者加枸杞子、山药；

偏阳虚者加鹿角胶、巴戟天；

肝气郁结，久郁化火者加合欢皮、郁金、茯神等解郁安神

　　鲁某，男68岁，2015年3月10日来诊诉：双膝关节疼痛活动受限10年余，加重1年患者10年前开始反复出现双膝关节疼痛，疼痛较轻未予重视。1年前双膝关节疼痛加重活动时疼痛加重，并伴有膝软欲跌现象休息后症状稍减，确诊为“双膝骨性关节炎”患者乏力、懒言，出汗畏风寒失眠，面色少华痛苦面容，舌质暗淡苔薄白，舌下脉络瘀曲脉细涩。

　　辨证属肝肾亏虚瘀血痹阻。治宜补益肝肾活血止痛，祛瘀通络选用自拟补肾蠲痹汤加减：黄芪30g，熟地黄15g白芍15g，淫羊藿12g肉苁蓉12g，黑附片6g（先煎）木瓜15g，骨碎补12g怀牛膝15g，当归12g丹参15g，土鳖虫12g延胡索12g，鸡血藤15g夜交藤15g，合欢皮12g三七10g（冲服），茯苓12g甘草10g。14剂水煎服，分早晚温服

　　3月24日复诊：双膝关节疼痛明顯减轻，双膝肿胀已消畏风寒、乏力、失眠等症状改善，根据效不更方原则继续服用上方。