做完全麻扁桃体切除和切取淋巴结病理活检后两个星期了，依然感_百度拇指医生
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?做完全麻扁桃体切除和切取淋巴结病理活检后两个星期了，依然感觉到切取淋巴结的半边脸很麻，怎么回事？
女32岁|科室：耳鼻喉科
保定市第三中心医院
手术后可能有神经麻痹，可以口服甲钴胺营养神经。做做热敷，必要时复查。
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发一下活检报告来看看，从这几个字的描述来说还是考虑炎症反应导致的，没有看到其他恶...
考虑扁桃体炎，良性的，不用担心。
你好，淋巴结考虑是淋巴结反应性增生，扁桃体考虑可能是慢性扁桃体炎。
你好，非典型增生又称异型增生。主要指上皮细胞异常增生，表现为细胞大小不等，形态多...
你这个情况这个切除出来的组织是一定要做病理的，你要是没做，现在只能做一下下颌处淋...
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向医生提问颈部左前鸡蛋大的淋巴瘤切除手术需要用全麻吗？_百度知道
颈部左前鸡蛋大的淋巴瘤切除手术需要用全麻吗？
我有更好的答案
位置深,可以让病人配合发生或作动作,患者无意识.局麻(包括颈丛阻滞),患者清醒,有粘连,有利于手术操作,但术中需要气管插管,效果好,个数多,术后痰多,如果淋巴结比较大各有所长,建议用全麻,在手术部位有重要神经的时候,了解有无神经损伤,但是麻醉效果差,病人易紧张,影响术野的暴露,肿瘤比较深,局麻就不行.全麻
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我们会通过消息、邮箱等方式尽快将举报结果通知您。梁卫红(中国福利会国际和平妇幼保健院& 上海徐汇& 200030)
【中图分类号】R713.4&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（7-02
&&&&&&& 宫颈癌在妇科恶性肿瘤中居第二位，近年来随着宫颈癌筛查技术的进步和普及使越来越多的宫颈癌患者得到早期诊断。因此年轻患者的比例逐年上升，传统的宫颈癌治疗方式是广泛性子宫切除，使患者失去生育功能，年轻宫颈癌患者保留生育功能及子宫功能的要求使传统的根治术受到了巨大的质疑和挑战。而在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫加广泛性子宫颈切除是近年来兴起的一种治疗宫颈癌的新手术方式，其最大的优点是治疗宫颈癌的同时可保留患者的生育功能，具有微创的高技术含量等特点，越来越受到临床的关注，被视为二十一世纪宫颈癌手术的发展标志。我院在2011年共行了3例此手术，下面是我的一些护理体会。
&&&&&&& 1& 病例介绍
&&&&&&& 3例患者中仅有一例有接触性阴道出血一年，宫颈病变4月，行阴道镜检查宫颈病变〈2.5公分，病理示高级别鳞状上皮内瘤变，另2例患者常规妇检时因宫颈巴氏5级行LEEP术病理示宫颈鳞形细胞癌，此3例患者的临床 分级均为宫颈CaⅠb期，均是已婚未育强烈要求保留生育功能，均在全麻腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫＋广泛性子宫颈切除术，手术过程顺利，平均出血150-200ml，术后5-7天拔除尿管，术后7-14天伤口愈合出院。
&&&&&&& 2& 手术方法：
&&&&&&& 1)&患者取膀胱截石位，气腹满意后取脐右旁4公分及脐左旁4公分，左右麦氏点各穿刺TROCA，置入腹腔镜及辅助器械，用超声刀依次清除髂外、腹股沟、髂总、闭孔及髂内淋巴结，取下的双侧淋巴结送冰冻病理检查，回报告示未见转移。
&&&&&&& 2)&分离髂内动脉分支子宫动脉，打开输尿管隧道使输尿管游离，用超声刀切断两侧园韧带下推膀胱与阴道分离，于子宫颈外口水平剪开子宫直肠腹膜反折，打开直肠窝暴露骶韧带，在离宫壁3厘米处用超声刀切断骶韧带，暴露主韧带离宫旁3厘米处用超声刀切断主韧带，对侧方法相同，距宫颈约3厘米处环切阴道，后转阴式操作，于距子宫峡部下缘0.5厘米处离断宫颈，后以2-0复合线间断缝合数针将子宫下段固定于阴道残端，切除之宫颈送冰冻病理未见肿瘤累及。
&&&&&&& 3& 手术配合：
&&&&&&& 1)&巡回护士配合：a.术前访视：宫颈癌手术病人均有不同程度的心理障碍，在得知宫颈癌的诊断后精神打击严重且又为年轻患者，尚未生育，大多存在恐惧、焦虑、紧张的心理，术前访视中应注重多于患者交流，主动向患者介绍参加手术的护理人员，简单的手术过程，告诉患者此类手术创伤小，恢复快，早期治疗效果好，能作此手术的医生技术好，经验丰富，使患者精神放松，消除顾虑，积极配合治疗。b.预防感染，严格执行无菌操作，术前在上肢选择较粗的静脉建立外周静脉通路并保持通畅，术前半小时预防使用抗生素，使用约束带固定双膝以保证病人的安全，由于手术时间较长术中可采用恒温床垫为患者保暖，进腹后取30℃的头低脚高位。C.术中严密观察尿量、色并保持通畅，注意保暖，保持舒适的室温，腹腔冲洗液加热至35-37℃。准确及时送检术中冰冻切片并与器械护士核对记录标本的详细名称，无误后方可送检。
&&&&&&& 2)&器械护士必须熟悉解剖结构，术前了解手术步骤，提前20分钟洗手备齐用物与巡回护士一起按常规清点器械、缝针、纱布。b.术中注意力集中，做到准确，快速传递器械，认真主动配合好手术，术中及时收回并擦净器械上的血迹，避免长时间血迹黏附在器械上形成血痂，造成术后清洗困难和不必要的器械损害，清扫盆腔淋巴结时因及时和巡回护士核对记录淋巴结的名称并及时送检，术中阴道残端严密消毒，消毒后的用物分开放置，减少感染，严密注意缝针及其他细小的物品的去向，做到心中有数，关闭盆腔腹膜前要清点上台前的物品、缝针、纱布、器械，正确无误方能关闭。
&&&&&&& 4& 体会
&&&&&&& 根治性宫颈切除术给有生育要求的早期宫颈癌患者 带来了机会和希望，该术改变了宫颈癌传统的治疗方法，其疗效同标准治疗方法相近，但却使患者保存了生育功能，近来根治性宫颈切除术越来越多。我院自2001年首次开展这项手术并展望这项新术式的发展方向，因此我们手术室护士要了解它的术式和解剖结构，做好充分的用物准备，敏捷的手术配合，严格的无菌操作以缩短手术时间，提高手术护理质量，协助手术的顺利进行。
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您的邮件地址:我做了甲状腺癌手术。在全麻下行双侧甲状腺切除术，+右侧中央区+右侧颈区淋巴结清扫。医生说一个月内不_百度拇指医生
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?我做了甲状腺癌手术。在全麻下行双侧甲状腺切除术，+右侧中央区+右侧颈区淋巴结清扫。医生说一个月内不能吃油我不知道是什么原因？
女42岁|科室：肿瘤科
保定市第一中医院
手术后最好饮食清淡，不要吃油腻和辛辣刺激的，没什么特殊的
拇指医生提醒您：医生建议仅供参考。
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甲状腺癌手术及颈部淋巴结清扫后，B超检查发现颈部淋巴结有增大，但是都比较小，短径都...
您好！您这个淋巴结形态扁扁的，考虑良性的病变大一些，不用紧张，定期复查就好了哈！...
你好，这个是存在甲状腺功能低下的，最好是加大优甲乐的用量的。
环杓关节脱位，必须在全麻下进行复位
你好，做了淋巴结清扫手术不代表以后不会转移，术后根据具体情况给予化疗或者放疗治疗...
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向医生提问【新提醒】甲状腺疾病外科诊治及手术技巧经典总结
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【新提醒】甲状腺疾病外科诊治及手术技巧经典总结
本帖最后由 wanghui5984 于
21:48 编辑 乳头状癌在临床上常有甲状腺区的孤立性结节，直径多在偶整理了一些关于甲癌在诊断、治疗过程中常遇到的一些问题，把他归纳了一下，也算读书笔记吧。观点均来自参考书，能够代表我国目前临床对甲癌的诊治观点（一）、甲状腺乳头状癌；概述；乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见的一种。占50％－70％。在乳头状癌灶中，1/3-1/2的病人有淋巴细胞浸润。病灶以外的正常甲状腺组织中，通常没有淋巴细胞浸润。乳头状癌的切除标本中常可见距原发灶相当远，甚至对侧腺叶内有微播散灶，有文献报到在仔细检查时可见于90％的标本中，难以区别是腺内淋巴道播散的结果还是多中心灶肿瘤。乳头状癌有明显的区域淋巴结浸润倾向。手术时大约50％以上的病例有明显的区域淋巴结转移。切除的标本仔细检查颈部淋巴结转移率可高达90％。乳头状癌的远处转移通常发生在肺、颅骨和软组织。不管乳头状癌的结构如何远处转移灶常常是乳头状和滤泡状混合或以滤泡形式为主。诊断；1cm以上。肿块质较硬、边界不清，随吞咽功动作上下活动度小，不易被推动，基底活动差。在B超下多呈实性肿块，少数为囊性或囊实性。核素检查多为冷结节，少数为凉或冷结节。隐匿性乳头状癌也不少见，近年来国内外均有不少病例报道。但在20年前。还主要局限于尸检。隐匿癌是指直径《1cm、未能通过体检或其他检查发现的癌；它常常是在其他疾病手术切除的标本中经病理检查才得以诊断的；或隐匿癌已有颈淋巴结转移，通过颈淋巴结活检才能诊断。颈淋巴结肿大常常是已有淋巴结转移隐匿性乳头状癌的唯一临床表现。有报道隐匿癌伴颈淋巴结转移者高达57％，且其术后10年生存率远低于因其他甲状腺疾病手术发现者。因此，对颈部淋巴结肿大，尤其是颈内静脉淋巴结肿大者。要警惕甲状腺隐匿癌的可能性。也偶有这样的病人，一开始即表现为肺或骨转移。后证实是不典型的乳头状、滤泡状甲状腺织织，才表明转移癌是来自甲状腺。甲状腺内有一隐匿性原发灶存在。那些通过体检或其他铺助检查（不包括病理检查)发现的甲状腺癌，即使肿瘤直经在1cm左右，也不能称之为隐匿癌。把这种癌称为微小癌较为合适。治疗；乳头状癌以手术治疗为主，辅以术后甲状腺激素和I131治疗。手术方式应按肿瘤分期而定，但存在不少争议。主要争议有两方面：1、 甲状腺腺体的切除范围应是多少；2、 是否行颈淋巴廓清术。欧美文献强调手术治疗不必行颈部淋巴廓清术，以甲状腺全切除为治疗原则。其理由为；1、乳头状癌多中心性发生率高；2术后复发主要是初次手术放过了腺内转移；3、做与不做颈淋巴廓清，病人术后l0年生存率无大差别；4、可避免腺体内残留癌转化为未分化癌；5、利于术后I131检测和治疗。但我国和日本多数学者主张行甲状腺次全或近全切除和颈淋巴廓清术。这样做可以减少并发症(甲状腺功能减迟和喉返神经损伤)的发生及避免颈淋巴结复发再手术。因此。甲状腺癌发展过程中，甲状腺内转移和淋巴结转移都应引起重视，在选样手术方式时，应根据肿瘤的病理情况，即肿瘤的分期酌情而定。术中的冰冻切片一般对于术选择有指导意义。临床分期与治疗；I期癌(隐匿或微小癌)：甲状腺内的小结节、尤其是青少年患者，或发现不久的孤立结节、都必须立即予以切除。如肉眼观察无癌肿可疑，颈淋巴结亦无触及者，一般仅需作同侧甲状腺的次全切除．保留后面的包膜或仅保留少许甲状腺组织。一旦术后石蜡切片证实为癌也可不必再次手术，但如临床怀疑或针吸活检证实为甲状腺癌者一般应作病侧甲状腺叶的全切除。食管气管旁沟沟内的淋巴结也应当情除。这较甲状腺次全切除效果更好。尽管隐匿癌和微小癌的颈部淋巴结转移比较常见，但若不伴有颈部淋区结肿大，或术中冰冻切片证实肿大淋巴结并非有癌转移者。一般认为无需做预防性颈淋巴结清除术。II期癌：此期宜做患侧甲状腺叶除。对侧腺叶大部切除或近全叶切除，加保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的简化颈清扫术。但若肿瘤为包膜内型．不伴有颈淋巴结肿大者，也可不做预防性颈清扫、术后给予甲状腺制剂．以抑制TSH分泌，减少其对甲状腺的刺激，可降低复发率。III期癌(原发灶或颈淋巴结巴粘连固定)：手术切除除应更彻底。切除范围应包括患侧甲状腺叶和对侧腺叶的次全除术。加同侧经典颈清扫(连同颈内静脉和胸锁乳突肌的整块切除)，对侧颈淋巴结肿大时。应同时行简化颈清扫或 II期颈清扫。实践证明，III期癌经彻底切除后，10午生存率仍可达80％以上。四期癌(已有远处转移)：目前的观点更趋于积极手术。切除全部甲状腺和双侧颈淋结清扫。对远处转移灶，尽量切除除，不能切除转移灶，术后行I131扫描。若肿瘤有摄碘功能，则以I131治疗。若无摄碘功能、服甲状腺制剂(以不引起医源甲状状腺功能亢进为度）。以抑制TSH分泌．使转移灶缩小。至少使其生长速度减慢。对不摄腆的转移灶．有人主张试用TSH来刺激共摄碘能力，经I131扫描证实其有摄碘能力后，再用I131治疗。总之，对于乳头状甲状腺癌，虽有些病人的病期已晚，仍应持积极的态度行手术治疗，切除病变后，不少病例仍望获得较好的疗效。预后；甲状腺乳头状癌与其他病理类型的甲状腺癌相比预后是最好的。多数研究者指出乳头状癌总的术后10年生存率为90％左右。但也有认为乳头状癌预后不佳者也不少见 。该类癌的预后主要与以下因素有关；1、 病人的年龄和性别，年龄在45岁以上的男性预后较差。2、肿瘤组织分级，一般将分化型甲状腺癌分为3级：1级，高分化；II级，中分化；III级，低分化。高分化者预后最好，低分化者预后最差。3、病期的早晚，包括病灶的大小、浸润及转移程度．I、II期者预后较好，三、四期者预后较差。预后的好坏似与肿瘤的结构成分关系不大，—些文献报道预后也不受手术方式的影响。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（二）、甲状腺滤泡状癌；概述；甲状腺滤泡状癌占所有甲状腺癌的5％一20％。在流行性甲状腺肿地区，滤泡状癌所占的比例大一些。病人就诊时的平均年龄为45—50岁，较乳头状癌的平均年龄稍大一些。但也有不少文献技明，滤泡状癌病人就诊时年龄在35—40岁之间。女性患者是男性患者的3倍。70％的滤泡状癌分化较好，有完整包膜者不易与滤泡状腺瘤鉴别。细胞内DNA含量测定可能有助于鉴别诊断，低分化型约占15％，癌块常较大(超过3cM)，多见于40岁以上的女性。由嗜酸性细胞构成的嗜酸性细胞癌在滤泡状癌中占3％一9％，预后不佳。由透明细胞构成的透明细胞癌，比较少见．恶性程度较高。滤泡状癌侵犯淋巴系统较少，就诊时的淋巴结转移率约在10％以下；但侵犯血管较多，就诊时远处转移率(血道转移)达15％一20％；也有极少数病例可在腺体内播散形成卫星结节。滤泡性癌是甲状腺恶性肿瘤中摄碘最多者，癌组织中TsH受体量约为正常甲状腺组织的70％，这2个特点应用于治疗。诊断；滤泡状癌的临床表现与乳头状癌类似．但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移而较多远处转移(转移至肺、骨、肝等处)，而且有远处转移灶较原发灶的发现为早。滤泡状癌的诊断主要靠病理诊断．但病理学诊断有时也相当困难。甲状腺穿刺细胞学检查常难以区分良性滤泡性腺瘤和滤泡状腺癌，其假阴性率在20％以上，快速冰陈切片时误诊为良性腺瘤者亦可达20％。包膜、血管(包括癌块内微血管)、淋巴管浸润是恶性的指标，但并非所有的标本中都能见到，因此，对所有呈滤泡性结构的肿瘤，即使细胞学或组织学检查结果为良性。仍需提高要警惕，血清Tg水平对诊断有—定帮助，肿瘤细胞DNA含量及其倍体测定也可作为辅助指标，CEA 阳性率约35％．雌、孕激素受体测定有时也试用于鉴别诊断．但阳性率不高。治疗；滤泡状癌的手术治疗原则与乳头状癌一致．似也有其特殊方面。一般而言，对滤泡状癌甲状腺切除应力求彻底。已确诊者行患则腺叶加峡部切除，对侧腺叶至少大部分切除，最好作全切或近全切除；不能肯定为恶性时，也以患侧腺叶加峡部全切除为好。可减少再次手术的难度。颈淋巴结巴已有转移时应清扫颈中区淋巴结。颈中区以外淋巴结肿大时予以摘除；但滤泡状癌的局部淋巴结转移较少见，实际上需要清扫须淋巴结者在10％以下。滤泡状癌的生物学特性(摄碘、肿瘤细胞富有TsH受体)决定了手术后的I131治疗和TSH抑制治疗(给于甲状腺素)是其治疗的重要组成部分、I131治疗不仅对可能残留的原发癌有效．对局部复发和转移也有良好作用，但其前提是最小甲状腺残留量(残留量为零最理想)，有效多量腺组织残留时，必须先作残留腺体的杀灭治疗，然后I131才能作用于肿瘤组织。必要时．加用“Co或高能X线对无法彻底切除肿瘤作外照射也有一定的帮助。监测；甲状腺滤泡状癌和乳头状癌术后均需要严密随访观察和监测，经过细致的体检和有关的辅助检查，可以及时发现复发和转移的病灶，进行相应的治疗，近几年来把血清Tg的测定作为分化型甲状腺癌的重要监测指标，一般术后2年内每6个月复查血清Tg一次，以后每1—2年复查一次。滤泡状癌病人，如果已行甲状腺全切除或术后用I131杀灭了残留甲状腺组织，血清Tg水平应该为o。如大于0，提示有癌转移灶或残留。乳头状癌病人若血清Tg含量大于10 ug／L，提示有癌复发或转移的可能，应严密检查，寻找病灶。预后； 滤泡状癌的预后较乳头状癌差，但总体而言还属甲状腺癌中预后较佳者。文献报道10年生存率为30％一60％。影响预后的因素是；1、 有无完整包膜；2、 癌组织分化程度；3、 是否侵犯癌块以外的血管；4、 有无远处转移。如4项均有利于预后，10年生存率可达80％以上。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------（三）、儿童和青少年分化型甲状腺癌概述；甲状腺癌占全身恶性肿瘤的比例高于成人，目前对甲状腺癌的诸多方面如在病理学、治疗、随防和预后因素等存有争议，在手术的类型、范围、I131治疗的作用、甲状腺激素抑制疗法和外照射治疗上，观点颇不—致。尤其对儿童和青少年甲状腺癌的治疗方面更有异议。病因；甲状腺癌的病因仍然不清。自身免疫性疾病可伴发甲状腺癌据研究儿童滤泡状甲状腺癌同时存有有桥本甲状腺炎和Graves病。此后也有认为乳头状癌易发生于桥本病者及甲状腺癌易发生于有放疗史的人。1949年Quimby和Werner报道甲亢的放射治疗后可能会发生甲状腺癌，1950年这一看法已基本确定．并提出外放射剂量超过3Gy即构成危险，这个危险剂量范围达到15Gy，在外照射后到癌发生，其潜伏期长短不一。有人认为，放射线导致基因组发生损伤，使得某些细胞更易于受致癌物的激发。在这预先DNA损伤的背景条件下，这些细胞就发生恶性转化。儿童和青少年患者显示出对低剂量放射线更有敏感性。TsH刺激导致甲状腺癌的确切机制尚不清楚，然而，甲状腺在人体幼年时生长迅速，受TsH的影响非常大。基于此，用甲状腺素抑制TsH刺激，就作为儿童期受外照射后可能发生甲状腺肿癌的预防措施。总之，放射线的外照射和TsH刺激是现代认为导致或促发儿童甲状腺癌的最大可能性因素。癌的发生必须有DNA发生改变，在婴幼儿和学龄前儿童．甲状腺细胞有丝分裂率高，外照射导致基因组损伤，在这一背景下、TSH对细胞活性的影响、若再加其他因素的作用就可能进—步使细胞发生突变。病理；儿童期甲状腺癌70％—80％的病例是单纯乳头型或乳头成分占优势的癌。近代研究发现乳头状与滤泡状混合癌占病例的73％，并认为滤泡状成分是由乳头成分变异而来．因而此类应归乳头状癌．纯乳头状痛占11％．纯滤泡状癌占9％，髓样癌占7％．没有发现未分化癌的病例。Kodama等人从一组儿童甲状腺癌中观察到，多数儿童甲状腺癌呈多灶性生长。这些病灶为多原发灶还是腺体内的转移灶，目前还不能区别．但有人认为原发灶更趋向于纤维化。诊断；儿童甲状腺癌的表现通常是以甲状腺肿块或颈部淋巴结肿大(或二者均存在)为先躯，女性多见，男女之比为l：2.9。诊断时颈部淋巴结转移和远处血行转移更为常见。儿童和青少年病人出现孤立性甲状腺结节者，多可能是癌，其癌发生率为20％一80％。细针抽吸细胞学检查有高达90％的诊断率。血清T3、T4、TSH、抗甲状腺球蛋白抗体(ATAS)和抗微粒体抗体(AMAS)对诊断甲状腺癌价值很小，当然．在怀疑有甲状腺炎时有价值。碘和锝扫描有一定意义，TC99m和I131是极好的显像剂。对所有病人应行胸部拍片检查，以确定有否明显肺转移和气管受压椎移情况根据可选则CT检杏，以进一步了解气管、食管受侵情况，软组织受侵与否、颈部和纵隔的肿瘤范围。治疗；儿童和青少年甲状腺痛的手术治疗必须考虑到甲状腺内呈多灶性可能及颈淋巴结和远处转移率高等因素。目前对手术切除他范围仍有争议，多数学者主张甲状腺手术以做近全切除为妥，不做甲状腺全切除术。其理由主要是甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下的危险性大，处理永久性甲状旁腺功能低下困难更大，由于需要大剂量的钙和维生素D。常常使血清钙升不到2.2mmonl／L以上，病人长期处于慢性低钙状态。做次全甲状腺切除时，甲状腺床处残留甲状腺组织，若癌复发或出现转移灶，则可用的放射碘放射治疗。以便根除残留甲状腺和治疗转移复发灶。故儿童甲状腺癌以近全切除甲状腺为好。这样永久性甲状旁腺功能低下可明显降低。颈淋巴结行改良颈清扫术，即原发病灶侧、气管前、气管旁、上中下颈静脉鞘和副神经区域均清扫之，保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。术中要探查对侧情况，气管前和气管旁淋巴结应予清除。术后6周不用甲状腺素替代治疗，而可行I131全身扫描，若扫描发现有残留病变，应给予I131内照射治疗，以后按6个月复诊检查一次。在扫描或用放射碘治疗后6周时间．再给病人甲状腺激素治疗。外放射不常用，化疗效果也不好。预后；儿童甲状腺癌预后较成人差。主要问题是颈部复发、区域淋巴结转移和远处转移病人用I131治疗复发有良好效果。总之，对儿童乳头状和滤泡状癌，即使它有广泛转移，其预后也是较好的，关键在于第1次手术的彻底性。近全甲状腺切除，既能保留甲状旁腺，防止水久性低血钙，又能较彻底切除病灶。并包括切除区域淋巴结；因此，近全甲状腺切除术是治疗儿童甲状腺癌的较佳术式。有局部复发者可放射治疗。 --------------------------------------------------------------------------------关于甲状腺癌的再手术问题；与其他恶性肿瘤相比、甲状腺癌的再手术率较高、在30％一40％之间。再手术的病人，首次手术多在他院实施。再手术的原因主要有2个方面；一是甲状腺癌复发；二是第1次术式选择个当不当而造成癌灶残留或可疑残留。甲状腺癌的再次于术难度较大，并发症发生率高。因此，对甲状腺癌再手术的适应证、术式选择等问题专门提出探讨很有必要。（一）、再手术的适应证1．原发癌残留 首次手术方式不当或切除范围不够时可导致原发灶残留。首次手术行肿块切除、腺叶部分切除腺叶次全切除者残癌率高于全切患者。因此，根据首次手术时肿瘤的病理情况，考虑是否再行手术，即有选择地行再次手术。首次手术时肿瘤直径大于4cm、侵犯了甲状腺包膜或肿瘤为多原发灶的病例应再手术．否则不宜急于再手术，可严密随访观察。2．颈淋巴结转移灶残留 据统计分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移率为60％左右。如首次手术时颈淋巴结清扫不彻底(如有的仅行肿大淋巴结摘除术)或首次误按良性疾病手术时，就有可能导致颈淋巴结残留。致颈淋巴结转移灶残留。再次手术补充淋巴结清扫的指征为：1、 首次手术时仅摘除了肿大的淋巴结，术后病理证实摘除的淋巴结转移度为100％者。2、 首次手术时肿瘤直径大于 4cm，侵及甲状腺包膜或包膜外组织，以及肿瘤分化程度较差又未行颈淋巴结清扫者。因为多数文献报道甲状腺癌颈淋巴结转移的高危因素是：肿瘤直径大、分化程度差、侵犯甲状腺包膜或包膜外、临床症状明显、男性以及病人年龄大于40岁。二、再手术的术式选择；1．颈淋巴结阴性，原发灶局部切除后再手术的方式临床上甲状腺一叶癌，选择全甲状腺切除，或包括肿瘤在内的腺叶切除目前仍有分歧，但均认为任何局部切除手术都是不彻底的手术；因此，对于颈淋巴结阴性、原发灶局部切除的患者，应再次手术，至少切除残余腺叶及狭部。若首次手术时肿瘤直径大于4cm，已侵犯甲状腺包膜或肿瘤是多灶，还应切除对侧腺叶的大部及患侧的颈部带状肌，但是否包括颈淋巴结清扫，意见也不一致。虽然国内外学者多不主张作预防性颈淋巴结清扫术，但再次手术时属特殊情况，因首次手术的创伤性炎症会导致颈淋巴结肿大，这些肿大的淋巴结临床上不一定能发现，术中探查发现时又不能确定其是否为淋巴结转移。在这种情况下，有人主张行颈清扫术。目前认为、取几个较大的淋巴结作快速冰冻切片检查，若为癌转移淋巴结，行功能性颈清扫术；若为炎症反应性淋巴结；则终止手术，如此做则较为妥当。2．颈淋巴结阳性，原发灶局部切除后再手术的方式；原发灶局部切除后就有再次手术的指征。但若术后颈淋巴结进行性增大（炎性淋巴结多在炎症消除后自行缩小)，则再手术的指征更明确。冉次手术包括原发灶的补充性切除和颈淋巴结清扫术。甲状腺的切除范围与上述第1种情况相同。颈淋巴结清扫术式的选择依转移淋巴结的情况而定。如果肿大淋巴结不多，未累及淋巴结包膜以外，可以作功能性颈清扫术；如果转移灶累及颈内静脉和周围重要器管，应行经典的颈清扫术。3．术后癌复发的再手术方式； 甲状腺癌术后复发病例屡见不鲜，复发的原因是医源性癌种植和隐匿癌灶的残留。复发的部位通常是甲状腺内(包括对侧腺叶)、患侧颈区和切口。发现癌复发时，只要没有手术禁忌证．应及时再次手术、再次手术以切除复发灶为主。喉返神经受癌肿侵犯时，可予以切除，保护好对侧的喉返神经。如双侧喉返神经切除时、应作永久性气管切开。也有人将喉返神经人入喉处的断端与部分迷走神经来吻合、但疗效不肯定。4．对侧颈淋巴结转移的再手术方式； 术后对侧颈淋巴结转移时应行对侧颈淋巴结清扫术。一般主张行功能性颈清扫术，如需行经典颈清扫术时，应尽量保留颈内静脉(在患侧颈清扫时切除了患侧颈内静脉的情况下)，至少应保留颈外静脉，应该静脉与颈内静脉在腮腺内有交通支，通过此交通支静脉回流可以代偿。在做对侧颈清扫时．若发现对侧甲状腺叶内有癌灶或可疑癌灶，应切除对侧腺叶大部或全部。即使作全部腺叶切除时．也应保留后被膜，以免切除甲状旁腺而导致术后严重的低钙症状。恶件肿瘤治疗原则是发现肿瘤应尽早手术，甲状腺癌患者有明确的再手术指征时，也应遵循上述述原则。2次手术间隔时间越短，癌灶增长和近处转移的机会就越少。但有2种情况应值得重视：一是首次手术后，无论是甲状腺局部切除术还是不规则的颈清扫术。都有不同程度的创伤性炎症反应、创面及其周围组织水肿粘连，组织间界线不清，正常组织也不易辨认．组织的炎症和水肿在术后2周内最明显。二是大多数甲状腺癌分化较好，恶性程度较低，在短期内不会有明显的病情进展。鉴于上述原因，再次手术的时间最好在1第1次手术后1周之内。三、再手术疗效评价；大多数甲状腺癌恶性程度较低，病情进展较慢。不少患者首次处理不当，常常还有再次于术的机会．不能轻易放弃。有资料表明：因对侧颈淋巴结转移而再次手术的甲状腺癌 患者，其5、10、15年生存率分别为95％、85.6％、81.7％。说明甲状腺癌的再手术仍可以取得良好的效果。 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------甲状腺癌淋巴转移和远处转移；甲状腺的淋巴引流主要是颈中部和颈深下颈静脉淋巴链．纵隔淋巴结也是甲状腺的主要淋巴引流之一，当然，前上纵隔喉返神经周围淋巴结也容易发生转移。颏下和颌下与甲状腺间无典型的淋巴引流道，一般认为扪查无异常者，不必清扫该区域。该处若有淋巴转移，均属远处扩散。颈淋巴结转移发生于年轻患者较年老者多见。颈淋巴结转移与甲状腺肿瘤大小无相关性。滤泡状癌颈淋巴结转移少见，预后差。未分化癌颈淋巴结转移较常见，它更易侵犯颈部的软组织，这时要切除颈部淋巴结较困难。相对来说，分化型甲状腺癌颈部转移的淋巴结可以活动，而未分化癌转移到颈部的淋巴结团固定。分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移生物学意义不十分清楚，有认为出现颈淋巴结转移者病情严重，有的则认为有利，然而难以拿出全面而有力的证据去解决这些争议。因为 一般临床医师对发现淋巴结有转移征象者．常采用更广范围的切除，这当中又很难把甲状腺外已有侵犯并有淋出结转移的病例但独分离出来。，故评价标准难取一致。临床上确实发现分化型甲状腮癌有淋巴结转移，这些淋巴结是分离状的，可活动的．一直持续许多年不向其包膜外膜，散．有时经过长达30年的“休眠”状态，才发生肿大，据Attie的经验、气管周围的癌性淋巴结比颈静脉鞘淋巴结有更大的浸润其做为组织倾向。近代研究发现病人有无淋巴结转移2组的生存率等方面无区别，仅转移淋巴结有包膜外侵犯者，预后明显差。即使分化型甲状腺癌已侵出甲状腺包膜，术后也不大影响生存率，甚至不能作彻底切除也有长期生存的可能。分化型甲状腺癌的远处转移率为10％一50％，—般来说，分化型甲状腺癌发生远处转移者依据其肿瘤范围、组织学类型而不同。乳头状癌少，滤泡状癌和嗜酸性细胞癌较活常见。总计乳头状甲状腺癌在作出临床诊断时．远处转移率为1％，而滤泡状癌在作出诊断时，其远处转移率为 3一5％；以后再发发生远处转移者，全部分化癌是4％一20％。转移主要是发生在肺、骨骼、肝脏。肺转移的治疗主要是用放射性碘，肺部转移年轻人治疗效果远比年老者好。胸片正常的病人，实际已有l／3病人已有转移，肺CT较胸片在发现肺部转移灶方面更为敏感。肺转移有2种形式．即细点状形和局限型肺浸润，前存较后者易于治疗。前者较后者常伴肺门成纵隔淋巴结肿大，胸膜有渗出。一般肺部转移灶对放射碘的摄取阳性率约为50％，研究者认为乳头状甲状腺癌肺转移的患者．放射碘摄取阳性率为60％。而滤泡状癌肺转移灶碘摄取阳性率为64％。转移灶对放射碘的摄取率并不一致，—般情况下．年轻患者．组织学分化好的肿瘤及免疫组化检查肿癌组织内存在有T4及T3患者均摄碘量大，扫描图相显示强。有些病人初作放射碘检查显示强的摄碘能力，而后摄碘变弱或不摄碘，这表示该病恶化。—般分化型甲状腺癌肺转移能够用放射碘根治。如果转移癌能够浓集碘，其预后比不能摄碘者好。研究指出该类癌的生存率与根治这种癌所需的放射碘量相关。如果肿瘤不能很好地浓集放射碘，即使症状在治疗后方有暂时缓解，生存时间也不会长。肺部转移癌不作治疗者、很少能长期生存。许多报告表明分化型甲状腺癌肺转移早期治疗能改善其生存率。尤其是胸部平片为阴性，而能摄取放射碘者，预后是比较好的。有些肺转移的病人用放射碘治疗后能够生存20年之久。颅骨转移者，用放射碘检查不摄取碘性有时需手术切除．以获姑息性疗效，这样可缓解剧痛和预防病理件颅骨骨折。 --------------------------------------------------------------------------------关于I131治疗；I131的治疗剂量取决于肿瘤组织的吸收量，此外，应在力求达到治疗目的的同时尽可能减少其副作用。有关I131治疗剂量仍有分歧，有人主张小量多次。也有主张采用冲击量治疗的。理由是：用I131治疗后，肿瘤组织的摄I131率下降，再次治疗相当困难。由于I131治疗时癌肿组织通常很少，无法计算其体积，癌组织吸收的量也就难以肯定，所以治疗剂量的选择很大程度上还要根据病人的全身情况、手术时癌肿的分期、癌肿的组织学分型和医帅的经验来定。第1次I131性治疗在手术后2—4周给予，此期间内源件TsH分泌已有明显增加。首次治疗通常是预防性，以后仅在监护和追踪过程中发现复发、转移时进行。治疗后扫描中发现的复发及颈、锁骨上和纵隔内的孤立转移灶应力求切除、I131治疗一般不作为甲状腺癌的单一或姑息性治疗措施。由于正常甲状腺组织的摄碘能力高于癌组织，I131在正常甲状腺组织缺如或仅有极少量(双侧甲状腺近全切除)时才能充分发挥其作用；如果治疗时有较多正常甲状腺组织存在．需再次切除或事先用I131杀灭之。为增加癌组织内I131的吸收量，治疗前应停用甲状腺激素治疗至少2周，刺激内源性TSH分泌和释放．如能在治疗前测定皿清TSH水平(正常时TSH＜10mU/L)更好。内源性TSH不足时可酌情用牛TSH。最后对大多数肿瘤的非于术治疗都适用的“最小残留量(minimalrest)”。即尽可能事先切除原发灶缩小肿块的原则也适用于I131治疗内分泌治疗；甲状腺激素可抑制脑垂体前叶TsH的分泌．从而减少其对甲状腺组织的刺激作用，使甲状腺组织的生长或癌灶处于抑制状态。因此临床上采用甲状腺激来预防和治疗甲状腺癌术后复发和肪转移。一般认为甲状腺激素对来源于甲状腺滤泡的分化型癌有一定疗效，而对非来源于甲状腺滤泡的其他恶性肿瘤(髓样痛、恶性淋巴瘤、肉瘤等)和未分化型癌疗效较差。也有用甲状腺激素治疗后肺转移灶消失的报道。目前经观察甲状腺激素治疗分化型甲状腺癌的复发灶或转移灶的效果是肯定的。但在较满意的根治术后意在预防复发所采用的治疗，疗效尚难肯定。常用的甲状腺激素制剂有L-T4(左旋甲状腺素)，初始剂量为0.24ug／(kg·d)．以后根据情况调整。其效能较肯定．无副作用；干燥甲状腺片剂80一120mg/d可分2—3次服用，剂量可因机体耐受情况而异，以不产生临床甲状腺功能亢进症状为宜，可终生服用。应用的甲状腺片量，以病人血清FT4和FT3达正常值的上限，TSH在0－1mU/L为临床最佳状态、这时所用的甲状腺片量为最佳剂量；因为这个剂量下，使病人处丁亚临床甲亢状态，该状态下．对甲状腺癌的治疗能达到较理想的效果。近年来，试验及临床研究证明雌激素也影响甲状腺的生长。有些研究发现，正常甲状腺组织中和甲状腺肿瘤组织中可查到不同含量的雌激素受体．雌激素通过受体直接作用于甲状腺，影响其生长。甲状腺乳头状癌雌激素受休阳性率高达44％。因此，有人认为甲状腺乳头状腺是雌激素依赖性肿瘤。对于一些晚期或转移癌可试用药物与雌二酵竞争结合肿瘤的雌激素受体，从而抑制肿瘤生长。目前常用的药物是三苯氧胺(tamoxifen)；每日口腹两次，每次20 mg。用药时间根据病情需要而定。主要用于雌激素受体阳性仟者。三苯氧胺副作用很小，偶尔可出现轻度胃肠道反应。由于三苯氧胺用于治疗甲状腺癌的时间不久，其疗效如何尚需进一步观察。Crile开始(1955年)应用甲状腺激素正规地治疗转移性甲状腺癌，获得成功，与其他报告相比较，肯定抑制疗法对甲状腺癌的某些类型有治疗作用。当今，对甲状腺激素缺乏症行替代疗法业已确立，抑制疗法对最常见的甲状腺癌的治行已为临床常识，抑制疗法也广泛用于非恶性甲状腺疾病的诊断与处理。甲状腺激素的抑制疗法TSH调节甲状腺激素的合成、分泌并维持甲状腺的形态大小。过多的TSH分泌会导致甲状腺肿大。它是由甲状腺的增生和肥大，并且也可由致甲状腺肿的病理学因素所致。当TSH分泌受到抑制时．甲状腺就停儿分泌T4和T3，时间长了．甲状腺就会萎缩。TsH分泌反过来也可由血游离T4和T3浓度来调节，若FT4利FT3达到生理值上限时，TSH分泌就被抑制．当然，FT4、FT3下降时就不再抑制1TsH的分泌了。以上现象称为负反馈抑制现象，垂体内分泌TSH的细胞，其分泌TSH受抑制是T4与该细胞核受体结合所致、在甲状腺疾病的处理中，给予外源性甲状腺激素抑制TSH分泌可以达到诊断和治疗的目的、不过，该方法用于诊断是有限的．主要是用于治疗甲状腺肿、良性甲状腺结节和甲状腺癌。长期抑制治疗最主要的适应证是甲状腺癌。1955年crile指出，转移性乳头状甲状腺癌应用抑制疗法后可以消退。这一辅助治打已获得医家的广泛接受、现已正规应用于临床。不仅用于治疗有明显转移的乳头状癌和滤泡状癌，而且也用于防治肿瘤的复发和出现隐性转移灶。该疗法的有效性是在于甲状腺癌固有TSH受休，而其转移灶亦是依赖TsH的，抑制TSH就产生不利于肿瘤生存和生长的环境；当然，不是所有转移性甲状腺癌都适宜抑制治疗。而部分转移性滤泡状癌可能是有功能的和自主性的．如果肿大到一定程度时，它可以产生甲亢，该类肿瘤主要分泌T3、用外源性甲状腺激素抑制有功能的转移灶难以奏效，因患者的内源性TSH已被他所患肿瘤分泌的T3抑制了，故再行抑制治疗无效。这些病例的病变是危险的、因为给以外源性甲状腺激素后，循环中的甲状腺激素浓度增加，会加重甲亢。未分化甲状腺癌、髓样癌和甲状腺淋匹瘤是非依赖TSH的．尽管对这些类型的甲状腺癌用抑制治疗不可能成功，但若用抑制治疗也是安全的．无明显毒副反应。况且对这些无功能的甲状腺恶性肿瘤采用抑制疗法无发生甲状腺危象的危险．偶然也会显示出有益性。对甲状腺癌应用抑制疗法最主要的是抑制肿瘤发展，术后常规应用抑制治疗，据对许多甲状腺癌病例的观察，明显有利于患者长期生存。并能防止或抑制该病的复发和转移。作为替代疗法．是用甲状腺激素抑制TSH分泌而达到欲求的水平．同时又能避免发生甲状腺毒症，做到达—点可能有难度。以前也介绍过高敏性TSH测定法，认为TSH完全受到抑汾的标志是静脉注射TRH，而TsH无反应，从TRH试验的经验看，显然有些病人所需用的甲状腺激素量应超过通常用的替代剂量方能达到TSH分泌的完全抑制。当应用高敏性TsH测定时．如果确定TSH已达到完全抑制，TRH试验则可能诱发反应(而原来的检测办法是不能的)。TSH分泌有24小时的节律性．早晨和晚间其数值较一天中其他时间为高。如果是不完全抑制，早晨抽血检查则能发现TSH。若TSH在早晨抽血检测时不能发现，则TSHI的“夜潮”也不会看到，这时作TRH试验也无TsH分泌反应，以此敏感性TSH测定可指导制定能充分抑制治疗甲状腺癌的方案。如果完全达到抑制TsH的分泌。也会有不同程度的甲状腺毒症，这是要付出的代价。然而，只要维持在亚临床型甲亢表现，就会产生一个不利于转移癌细胞生长的环境。这样在价值上．它已超出长期亚临床型甲状腺毒症给病人带来的不利因素。如果T4或T3数值或二者值超过正常范田，而TSH充分被抑制再测定游离T3、T4、（用平衡分析法测定），也确实高时．应根据患者具体病情确定减少或不减少甲状腺激素的用量。对用全身扫描或示踪技术检查没有发现有甲状腺癌转移征象的病例，所用抑制剂量已表现出明显的甲状腺毒症者，再继续应用该剂量即无根据，也不必要。在另 一方面，对已有明显转移的病例，稍有甲状腺毒症反应是可以接受的。因为该病的严重性，用这样的辅佐治疗是重要的。并需连续治疗，必要时可用B－肾上腺素能受体阻滞剂控制甲状腺毒症。 --------------------------------------------------------------------------------替代疗法的维持在治疗原发性或中枢性甲减方面，若使用的维持剂量恰当．在实验监测中甲减和甲亢及其临床症状均不应存在。不过，不典型甲亢的症状之一是失眠，胃肠道反应、体重增加亦可能有．尤应注意病人有温热感，脉博在90次／min以上。若有反射性加速者，表明有轻度甲亢存在。而有顽固性眼睑下垂、深肌腱反应轻度延迟者表明替代疗法不完全。在替代疗法中、对以下的病人可能检查T3是不必要的。在T4与T3间偶有出现矛盾的结果，这些病例中，T4值趋于轻度升高，T3值可在正常范围。对这些病人，为维持正常T3有必要使T4轻度升高。后者由病人的代谢状态和TsH值来决定。不过，替代疗法的恰当性并不单从血T4、T3值来判定．测定TsH是相当重要的。对原发性甲减用甲状腺素替代治疗时应检测TsH，并使其恢复正常，要避免其受抑制。老的TsH测定方法并不能区分TSH是生理性低或是受到了抑制而低。高敏性的TsH放免测定法，它能区分TSH是生理性低或其受到了抑制，以检测治疗使TsH维持正常水平。以肯定过多的甲状腺素不是循环中固有的而是病人接受了替代疗法所致．重要的是，长期不能被认识且对人体有危险的亚临床型甲亢(导致骨质疏松、心脏异常收缩间期和许多肝脏的酶及蛋白质异常)现在可以发现了。然而，高敏性TsH测定的经验至今还有限，不过，这些测定在将来监测甲状腺素治疗上有重要意义。在甲状腺素替代治疗中，可据TsH受抑制情况来减少所用甲状腺素的维持剂量。在大多数病例中。T4和TsH值是一致的。当T4升高、TSH下降时，就要减少替代用量。在新的平衡确立后，再检查病人的临床表现和血生化指标。若游离T4、游离T3正常，似乎可精心地观察应用这一维持剂星作治疗。不过在以后的时间内还要作TSH测定。TRH实验是不可能获得更多资料的。在检测中，如果TsH仍受抑制，应采用更低的试用维持剂量。另一方面，对甲减病人替代疗法一般用一持续不变的甲状腺素用量。应当注意、冬季人体TsH分泌可显示增高，如果TSH检测较前增高．其原来所用替代疗法的剂量不需要改变。即使偶然可以发现抗甲状腺的自体抗体，也不需要改变所用替代治疗中的甲状腺素剂量。长期抑制疗程中的诊断性扫描问题；对于甲状腺癌。长期行抑制治疗期间，应定期作全身性核素扫描．以寻找转移癌灶的情况，因这些癌的大多数依赖TsH，要检出摄碘癌灶必得使TSH出现再分泌，要达到这样的目的与检查要求，需短时间中断抑制治疗，这当中，TSH出现于全身．当然就会促使转移灶生长。不过．要把这一增长限制到尽可能低的程度。几年前，对内源性TSH己达到抑制的病例，为使其复发灶或转移灶摄取核素碘，作全身扫描前，用牛TSH做1－3次注射，然而，牛TSH的注射不能使转移灶或夏发灶达到最大程度的兴奋以摄取放射碘，并且多数病人还会引起过敏反应。再加上牛TSH在人体内很快就转化而失效，并作为抗体影响其效果，因此牛TSH仅限于少数的重复检查时应用。用TRH口服可有效地增加放射碘的摄取，但TRH口服量大，费用太高，应用受限。所以，多数研究中心都是采用中断外源性抑制治疗—段时间，允许内源性TSH分泌，以刺激放射碘的摄取量，长期应用抑制治疗，停服外源性干燥甲状腺制剂后，甲状腺功能的恢复需要1—3个月：尽管某些人TRH分泌可出现长期的抑制、但垂体TSH分泌通常重新恢复是在2—3周之内。当用干燥甲状腺制剂或甲状腺激素治疗达到抑制后．再停服该药达6周，有功能的甲状腺肿瘤或转移灶方能摄碘、另—方面．在用T3做抑制治疗时，停药后不超过10天．TSH分泌就恢复。要做扫描检查在停用T3后2周即可。这样得到的扫描图像与停药4周后一样清晰。由此看来，停用T3超过两周做扫描是不必要的。故有许多研究中心对完成人体的扫描性诊断用以下的方案。在做扫描前，若用甲状腺素需停药6周，而用T3 25ug每天2—3次口服作替代者，扫描前仅停药2周。当T3突然停用时，TsH分泌恢复不超过10 d，这时作检查，TSH水平已达令人满意的水准。病人不用药的第1周，—般无症状。但值得注意的是，这时扫描会有甲减表现。如果经扫描发现了癌转移灶，给予放射碘的治疗剂量后72h，再考虑用抑制疗法。如果全身扫描阴性，抑制治疗应立即进行。所用甲状腺激素的量与检查前所确定的应用量相同。除了扫描和给放射碘治疗外，在甲状腺癌的治疗过程中，不应中断抑制疗法。Tg含量的测定是做为肿瘤的标记，它在抑制治疗中都能监测到甚至在为作全身扫描而中断抑制治疗的任何时间都能检测。用这一检查方法，对有功能的转移癌灶，不管用与不用抑制治疗均可做判定。Tg测定结合全身扫描是发现转移性甲状腺癌最为可靠的方法。应用长期抑制治疗期间中断这一治疗，只有在作全身扫描或给用放射碘治疗时才允许。这些甲状腺癌是最常见的一些类型， 一般预后较好，患者能长期生存。总之．用甲状腺激素替代甲状腺分泌功能不足的方法已近1个世纪，动物的甲状腺制剂尽管有治疗价值，但其含活性甲状腺激素T4、T3量不一，不是最佳治疗药物。合成的L—甲状腺素用适宜剂量，可维持正常的甲状腺外的T3、T4浓度。若为达充足的替代治疗．丁3可与甲状腺素联合应用。为纠正甲状腺功能不足，每天平均所需甲状腺素的量约与正常甲状腺分泌的T4的量相当。以敏感法检测TsH的血清浓度，结合检测血清甲状腺素的浓度，以校准甲状腺素替代治疗时所用剂量的正确性，这样可达到每一病例的用量适当。甲状腺激素也用于抑制TsH的分泌，抑制甲状腺固有的功能和生长。T3因其作用快，故常用于诊断。长期应用甲状腺激素．以达甲状腺功能的完全抑制，以此用于甲状腺肿、良性和恶性甲状腺肿瘤。这—治疗方法可用检测TsH和甲状腺激素的浓度作为监测，并且为达到充分的甲状腺功能抑制而又不出现甲状腺毒症，应视患者具体情况分别对待。在临休上对于原发性田甲亢症状控制、血清学检查甲状腺功能正常后，在酌减抗甲状腺药用量的同时．加用甲状腺片治疗，剂量一般为60一80 mg。这样能缓解部分甲亢性突眼、亦有助于肿大的甲状腺变小，便于药物治愈甲亢。对于甲状腺分化型癌，为预防其术后复发或转移灶的出现、主张常规加用抑制治疗。从临床观察来看，外源性甲状腺激素的用量以基本完全阻断内源性TsH的产个为原则。据TSH在24h分泌的规律看，晨起抽血若TSH不能发现者即为完全阻止。这时的病人常有 不同程度的甲亢表现，部分病人不易耐受。主张以控制TSH值在o—l mU／L为好。用干燥甲状腺制利(甲状腺片)．一般用量80－160)mg／d。若抽血查FT4、和FT3均为正常值的高限，而TSH介1mU/L以下者为较佳的治疗状态．这时的甲状腺片量为最适剂量。因为这样的病例其体内已处于潜在性甲亢或亚临床甲亢状态。这一状态能较大限度地控制甲状腺癌的生长和复发。按此原则用于分化型甲状腺癌的术后和复发的病例，可获得较理想的效果。 --------------------------------------------------------------------------------化学药物治疗在甲状腺恶性肿瘤治疗中，化学治疗基本上是一种辅助手段。手术、内分泌治疗和I131治疗对分化型癌的疗效良好。化学治疗无 明显疗效；髓祥癌和末分化癌对化学治疗的反应很差，文献中也没有用化学药物治疗其他类型甲状腺癌肿的成功经验。只有对甲状腺恶性淋巴瘤，化学治疗效果较佳，应用亦较多。甲状腺球蛋白与甲状腺肿瘤甲状腺球蛋白(Tg)相对分了质量为660，000，是—种糖蛋，由甲状腺产生。近几年来，有关Tg的研究有较大的进展．主要是有关其结构、功能、免疫性、生理和病理等情况。许多用敏感性检测人体血清Tg为1—3ug／L，其正常值范围为0－30 ug／L。成人血清Tg值保持一稳定状态。Tg的分泌受多因素调节和控制。研究表明．肌内注射或静脉注射’TSH以及用TRH后，血清Tg值都会升高c。Tg与肝病有关，肝硬化患者其血清Tg浓度升高。良性甲状腺疾病与其血清Tg值几于所有活动性Graves病其血清Tg都升高、而无症状的Graves病，其Tg多正常。甲状腺刺激免疫球造白(TSI)在Graves病病人血清中出现是引起血Tg升高的原因。多个研究发现，用血清Tg浓度的变化．可预测Graves病抗甲状腺药物治疗的结果，一般来说，经用抗甲状腺药物治疗。血清Tg正常者．说明Graves病已缓解(用丙基硫氧嘧啶或他巴唑治疗者)，但若用抗甲状腺药物治疗中，其血清Tg浓度无变化，则这些病人停用抗甲状腺药物后、病情会恶化。或抗甲状腺药物停用后．若血清Tg浓度升高．常示该病会复发。亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎：亚急性甲状腺炎是因腺体破坏，甲状腺球蛋白和甲状腮激素迅速释放入血液循环为特征，用类固醇激素治疗数周后下降。当然患者临床症状亦随之缓解，甲状腺功能亦恢复正常；慢性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎病人，其血清Tg浓度同样升高，但摄I131率下降。地方性甲状腺肿患者，因为TsH慢性刺激使得其血清Tg值升高。这些地区．因存在有致甲状腺肿因素或缺碘、病人可发生甲状腺肿大，同时其血清Tg浓度亦升高；某些I131率增高或散发型甲状腺肿病人、其Tg值的升向不随碘的摄入而变化。故可说明缺腆不是使Tg浓度升高的唯一因素。甲状腺癌作彻底根治性切除和全甲状腺切除术后及放射碘治疗后．其电清Tg浓度低，甚至测不到。单纯性乳头状癌比乳头状和滤泡状混合癌血清Tg浓度低，比单纯性滤泡状癌更低。多组研究认为、Tg浓度监测可作为评估甲状腺癌复发的指标。血清Tg浓度的检测结合全身核素I131扫描．q可用做乳头状甲状腺癌术后的随访。多项研究表明，血清Tg浓度＜10ug/L的病人，用T4做抑制治疗有可能消退肿痛。相反，若病者的Tg浓度＞10ug/L者，对其复发灶用或不用抑制疗法，都是有疑虑的。对于这些病人可用10mCI131作全身扫描。如果全身扫描是阴性．就应再加用其他检查，如颈部B超、CT或MRI作颈胸部检查、TI扫描等。当然．作全身扫描者必须将甲状腺全切除或用放射性碘将甲状腺残留部分去除、才有可能进行全身扫描。Tg浓度升高并不能区分是残留甲状腺组织或甲状腺癌转移灶，况且Tg浓度又与内源性TSH、蛋白廓清率和肿瘤的组织类型有关。身体其他部位积液或囊肿的内容，如胸膜腔积液、唾液腺和甲状腺的囊肿等均可发现Tg，若胸腔积液内Tg含量高时．多为分化型甲状腺癌转移所致；尤其在原发肿瘤不明现，临床检查尚未发现前，意义更大。它表明甲状腺癌发生了胸腔转移，故为诊断提供重要线索。有转移的甲状腺癌患者，其唾液的Tg升高；在甲状腺囊肿内缺乏Tg或Tg值低者，说明该囊肿是非甲状腺实质发生的，而可能是甲状旁腺囊肿或腮裂囊肿．故亦为这类疾病的鉴别提供依据。当然这些囊性病变的囊内液Tg值升高者，多示为甲状腺乳头状癌的转移灶囊变；甲状腺癌发生骨、肺转移者其血清Tg浓度升高。另外，基于多种甲状腺疾病其血清Tg浓度都升高，故对颈部有外照射史的患者、行定期血清学Tg检测。当其血清Tg浓度升高时，其发生甲状腺肿瘤的危险性非常高。有研究资料指出，临床表现出甲状腺恶性肿瘤前数年，患者血清Tg 已出现明显升高。这样看来．用Tg检查对高危组病人进行监测可发现早期甲状腺肿瘤．为早期诊断、早期治疗、提高疗效提供了有效手段。注意，患者出现Tg自身抗体时，Tg值可能无明显升高。不过，在癌肿发展的过程中，有时Tg抗体会有变动、也可能会消失，这些病人仍可用Tg检测，甲状腺癌术后随访中测定血清Tg可了解有无复发及转移情况。甲状腺癌术后有淋巴结及远处转移的病人血清Tg水平明显高于完全缓解病人、甲状腺癌术后停用T4后有转移患者Tg显著升高。 --------------------------------------------------------------------------------#######甲状腺次全切除技巧资源星级：& &&&(2.5)& &&&(3.4)获得0位版主的好评相关专业： 普通外科 发布者：财神爷& & 点击数：240 回复数：1 发表时间：日 甲状腺次全切除的体会：充分暴露甲状腺后，按照1-2-3-4法切除： （1）椎体叶的切除：在气管前筋膜用扁桃体钳分离结扎椎体叶，边分离边切开，而后双侧U型缝合止血。然后将双侧叶由内侧向外侧紧贴真被膜向外分离约2厘米。 （2）先解剖左侧甲状腺上极，在环甲肌筋膜间隙进行，紧贴甲状腺真被膜分离结扎甲状腺上动 静脉进入上极的分支（需双重结扎），注意保留上甲状旁腺（位置较固定），喉返神经在BERRY韧带后方穿过，此处是个危险区。不要过分牵拉。保留甲状腺上动脉的其他分支，保证旁腺血供，紧贴真被膜操作防止损伤喉上神经喉内外支。具体操作可以用电刀头进行。 （3）外侧叶的分离，紧贴真被膜进行，细小的动静脉用0号丝线仔细结扎。用吸引器时勿损伤旁腺。一侧全切后，对侧甲状腺成型时，采取边分离边评估法，从上极向下分离，保留外侧下极甲状腺，长约5厘米，厚约3厘米，重量约6-7克。从内侧向外侧切除多余甲状腺。内侧切口用4--0可吸收线内翻褥式连续双层缝合。 （4）5—0可吸收线缝合胸骨舌骨肌表面筋膜，放置引流皮片。颈阔肌用0号丝线间断缝合。5—0可吸收线真皮深层间断缝合，注意皮肤对合良好，必要时真皮浅层在加几针。甲状腺手术导致喉返神经损伤被定为医疗事故以来，如何避免喉返神经损伤这一常见病发症显得尤为重要，我有一些心得，愿与大家分享 ：（1） 处理甲状腺的顺序：悬韧带——上极——外侧——下极——峡部——切除腺叶。（2 ）游离腺叶后，先断峡部，从峡部断端向患侧开始，在甲状腺真被膜内切除甲状腺至后外侧，保留甲状腺后被膜一部分，避免解剖喉返神经，同时也避免了喉返神经的损伤。（3）处理甲状腺下极时，应紧贴甲状腺包膜，切勿将甲状腺后下极提起后下钳，以免喉返神经被提起后误伤。（4）腺叶切除后，如遇到气管食管沟及环甲膜处出血，应以细针线缝扎，避免大块组织结扎，更应避免电刀电烙止血，误伤喉返神经。（5）术中叫病人说话，如发现声音嘶哑，立即查找喉返神经损伤处，如被结扎，立即松结，如被切断，立即用无损伤缝线缝合，端端对合，仅缝神经包膜即可，避免过多的游离神经而影响血运。对于外科医生来说，既要手术安全又要手术漂亮。颈丛麻醉对患者和手术医生都是折磨，将来的趋势肯定是全麻手术，国外也是全麻居多。喉返神经损伤的保护方法诸位已道其精髓，我们还应时刻牢记术后出血的危险。使用全麻手术中，术野冲洗时让麻醉医师鼓肺观察有无明显出血是我们宝贵的经验，愿与大家探讨。关于甲状腺切除的麻醉问题：1.国内一般偏向于颈丛麻醉，优点时手术时可以让病人发声，但也存在一些问题如（1）一些麻醉师操作不熟练，导致手术前患者出现声嘶，失去术中辨别的意义。区分由麻醉和手术操作造成的术中声嘶的方法：前者一般由于麻药浸润颈鞘内迷走神经所致，所以一般半小时左右后声嘶好转的多为麻醉原因，如果长时间未恢复则多为后者。（2）对患者要求相对较高，一些患者不能长时间耐受头部过度后仰的姿势（其中一些人甚至连术前的体位练习都不能通过，这些人包括一些患有颈椎病等头颈部疾病的患者以及人体个体差异所致）。有些患者甚至术中不能耐受对手术操作的刺激而改行全麻的，这些在临床上都有出现的。(3) 对于术中出现反应强烈的患者，尤其是处理上极时。我们的经验是：用不稀释的里多卡因喷在表面，效果十分灵验，超过90％的患者自觉症状减轻或消失。2.关于全麻，目前在我国并不是常规，应用情况主要见于：（1）甲癌患者，估计要行颈清术，颈丛不能满足要求。（2）巨大甲状腺结节，压迫气管，估计术中要行气管切开术者。（3）结节压迫食管，术前需插胃管以预防术中损伤食管。（4）其他：如一些年老手术耐受性差，肝肾等器官功能不全，优先考虑全麻。一般认为全麻较颈丛来说，术中不能让病人发声，但是随着人们对喉返神经解剖的熟悉和手术技巧的不断提高，全麻会越来越多应用于临床。以上，个人之拙见，不妥之处，批评指正！！愿于大家一起讨论甲状腺方面的问题。本人原在医院（某医学院附院）甲状腺疾病病人极多，至今超过3500例，总结一点经验，与大家探讨。切口的位置:作低领kocker切口，目的是具有美容意义。充分游离皮瓣一般不断颈前肌群，自白线两侧拉开即可达到暴露目的。手术在真假被膜间进行。手术步骤：游离悬韧带-甲状腺中静脉-上极—下极-峡部-切除腺叶。手术要点：关键在上极的处理，上极与气管食管间有一天然的解剖间隙，顺间隙处理上极（ ）。喉返神经的显露与否：不必常规显露，保留甲状腺后被膜一部分。再次或多次手术者除外。美国人的做法：去年有位美国的内分泌外科专家到我们医院讲学，谈及美国对甲状腺疾病的手术原则：1.甲状腺疾病全部采用双侧+锥状叶全切除，术后终生服用甲状腺素。2.术中一律解剖喉返神经及甲状旁腺。3.在美国不做次全切。理由：1.美国外科医生认为，术后终身补充甲状腺素对病人的生活质量影响不大。2.术中解剖喉返神经及甲状旁腺是防止误伤的最佳办法。3.甲状腺疾病一旦复发二次手术难度极大，风险太大，宁可全切，彻底防止复发。4.术后甲低在美国不是医疗事故，而且激素替代疗法为多数美国人所接受。当然，国情不同，在中国是无法全部采用全切的。新的医疗事故处理条例明确规定，甲状腺术后甲低者定为四级医疗事故！所以，现在许多地区级的医院对于甲状腺肿或腺瘤只做挖除或局部切除，连次全切都不做。导致术后复发率明显增高，二次手术难度增大，并发症状又多。一班不干临床的人定出来的条例就是这么离奇！看了上面很多兄弟谈到甲状腺手术步骤问题，现就此点发表一点个人意见：1；正确手术步骤确实能够有效防止损伤喉返神经及甲状旁腺的损伤。象arsdrell 和hsq老师介绍的步骤都是从实践中总结出来的精髓。作为刚刚从事甲状腺外科的医师，遵循以上经典步骤能够较快的熟悉甲状腺的解剖和手术操作。2；关于颈前肌的切断并非必须，如甲亢、甲瘤、结甲等肿瘤较小，向两侧牵开肌肉即可获得较为满意的暴露。另外，当肿瘤较大（如超过5cm和达10cm）或甲癌时为更好的暴露手术野，需要切开颈前肌，注意这时断肌肉的平面应该和皮肤切口不一致已达到美容的效果。3；分离上极时，应注意两点：一是甲状腺上动脉在入甲状腺时一般分为两支（前支和后支），不要只结扎前支而忽落后支，近心端一般双重结扎，改支血管回缩后出血处理狠困难，很多术后伤口大出血也缘于此因。二是甲状腺悬韧带的分离后将有助于上极的暴露和处理，顺序的不同将简化操作的步骤。4；下极的处理：以前的教科书（如第四、五版的外科学）都是主张结扎远离甲状腺结扎甲状腺下动脉。现在有较多的文献主张囊内结扎甲状腺下动脉的分支而主干不处理。这两种方法都能有效的防止喉返神经的损伤。后者认为能防止损伤甲状旁腺，此点国外有较多研究关于结扎甲状腺下动脉（甲状旁腺的唯一血供）是否对术后甲状旁腺功能低下产生影响，大多数的结果是没有影响。5；最后，我认为手术步骤不能局于一格，应灵活掌握。步骤是手术大师总结的（我不是哦），但他们作起手术来一般都不遵循。我们科常规都是先断峡部，并且颈前肌也不断。手术时也不会有什么障碍，只是拉钩的人辛苦一点了。实际上颈前肌与甲状腺表面有一个间隙，很蔬松的，用甲钩就可以轻易地分离并将颈前肌拉开，很好地暴露出甲状腺。这样的话，患者术后的颈前水肿就会减轻很多。当然，前提是先断峡部，这一点很重要。至于上极血管，还是要认为处理比较好。不处理上极血管，出血还是较多的，搞不好术后来个二进宫就麻烦了。其实个人认为，甲状腺术中最为关键的，还是上极血管的处理。至于是否全切的问题，不想再在这里挑起争端。我说的是美国的情况，跟中国是很不一样的。复发率的高低，是看手术做的好不好，彻底不彻底。我们这里基本医院经常做部分切除，术后基本上50%复发，到我们科来做第二次手术，这样的话手术难度就很高了，我们也很怕做复发的病人。小弟最近在接受症美国执业医师培训，有一道多选题的题解便明确提出甲状腺二次手术的风险极大，外科医师应该尽力避免。另外，我举个例子说明中美医疗观念的极大不同：有一道美国执业医师多选题问一个病人被狗咬了一口，到急诊室来找你，什么措施是错的？答案是给病人用抗生素。题解是：统计表明，被狗兄咬伤的伤口，只有4%会感染，被猫咬伤的伤口，30%会感染；被猴咬伤的伤口，50%会感染；被人咬伤的伤口，将近100%会感染。所以，被狗咬伤不该用抗生素。天啊！这就是中美的差别。人家的EBM意识就是不同。各位现在条气顺了一点吧。呵呵呵。1． 我原来的医院和我现在读研的医院作甲状腺手术都是使用颈丛麻醉，对于我们这里的麻醉医生来说这是非常常规的技术，好像没有什么难的，在手术中，病人很少有疼痛严重，很痛苦的，而且，在麻醉效果欠佳的时候，加一点局麻，或者，使用一点静脉用药，一般都会有很好的效果的。2。只有在病人的甲状腺的肿物比较大，或者考虑由可能会引起窒息的时候，才使用全麻。3。在颈丛麻醉下，病人比较清醒，我的上级医生喜欢在做比较复杂的解剖时，为了防止伤及喉返神经，在切断之前，钳夹一下要切断的组织，并问病人疼不疼，听着病人的声音没有异常，才切断。这种方法我认为还是有一定作用的。4。[使用全麻手术中，术野冲洗时让麻醉医师鼓肺观察有无明显出血是我们宝贵的经验，]。我的上级医生，喜欢在冲洗以后，让病人咳嗽几声，看看手术野有没有出血，我认为这样的效果是与 术野冲洗时让麻醉医师鼓肺观察有无明显出血 一样的，而且更简单。5。全麻现在的费用还是远远的高于颈丛的，如果全麻没有比颈丛明显的优势的话，意义不是很大吧？临床经验比较少，又不当之处还望各位前辈指正。我的体会:甲状腺手术,麻醉选择:1.全麻:适用于甲状腺恶性肿瘤患者,巨大良性肿瘤者,或病变累计双侧者;在就是医院或医生个人习惯(不排除有经济原因);2.颈丛麻醉:适用于单侧良性病变,对甲状腺恶性肿瘤患者,巨大良性肿瘤者,或病变累计双侧者,则增大手术风险;主要是手术范围大,对气管压迫时间长,易引起喉头水肿及痉挛,特别是病程较长者;3.针灸麻醉 象文物吗?年轻医生可能会问)笔者在相当一段时间用过,觉得确有一定作用,尤其是切皮时加点局麻,术中可用1%利多卡因滴到创面,效果不错,副作用比颈丛麻醉要小,且病人始终清醒,无声嘶,可回答问题.可惜国内各家医院及麻醉医生早把针麻扔一边了!手术时如何避免副损伤,各位同道言之有理,我的体会:分离结扎甲状腺上下极血管时,均应紧贴甲状腺真被膜进行,即所谓的囊内结扎吧;不作甲状腺全切或根治术,就没必要解剖喉上及喉返神经,作甲状腺全切或根治术,则一定需要了.具体手术步骤,则须根据病人甲状腺位置而定,不必规定先哪后哪;尤其是巨大甲状腺肿瘤时,更应根据具体情况而定;(笔者曾切除850g甲状腺肿瘤.)甲状腺位置偏下,则先解剖上极;一般情况下,笔者习惯先处理甲状腺中静脉,依次处理上极,下极.甲状腺病变较小时,当然不用切断颈前肌,从颈白线切开,向两边拉开即可.甲状腺仅作部分切除时,保留上极或下极血管(保留部分需无病变),对于防止副损伤(神经及甲状旁腺)有肯定意义,仔细结扎止血,合理放置引流均必须,出血不会多.甲状腺癌外科手术治疗的现况 　　　　1、目前对各型TC的外科手术治疗策略　　1.1乳头状癌 甲状腺乳头状癌（PTC）是TC最多见的类型，约占70%，它转移较早，以颈淋巴结转移最为常见，一般为40%～50%，高达68.72%～84.60%。外科手术治疗目的是切除所有颈部肿瘤组织包括甲状腺及所累及的颈部淋巴结。对原发灶的切除，长期以来争论的焦点是全甲状腺切除，还是患侧腺叶加峡部切除或加对侧腺叶次全切除，前者的主要理论依据：⑴强调多癌灶。TC多癌灶已有报告并目前被专家认可，有资料表明，一侧癌行患侧叶切除，日后对侧10%～24%出现癌，而全甲状腺切除，对侧复发率2%。⑵全甲状腺切除，注意保留对侧腺叶后包膜，甲状旁腺功能低下可减少到2%～5%；后者主要根据：⑴对侧腺叶隐性癌灶出现临床癌比率不高。⑵与全甲状腺切除远期疗效相比无统计学差异，国外盛行全甲状腺切除，国内许多专家采用后者。Cady等最近提出限制全切除术。　　随着对TC认识提高及经验的积累，大家对切除认识逐渐趋向一致，对T1～2N0期至少作患侧腺叶加峡部切除，若癌肿瘤及对侧，应行全甲状腺切除术。对N1期病人主张作功能性颈清扫术，但必须遵循“大块切除”的肿瘤外科原则，不得随意缩少清除范围；对于低危组PTC特别是原发癌灶＜1.5cm；而又是单侧可考虑行腺叶切除术；对局部严重侵犯的PTC，如气管、食管、喉返袨神经、双侧颈内静脉等，只要患者情况许可应争论作扩大手术。　　1.2滤泡状癌 甲状腺滤泡状癌（FTC）约占15%，多见中年以上妇女，部分有摄碘功能，可分泌甲状腺素，因而可出现甲亢症状，关于TC合并甲状腺功能亢进亦不少文献报道。FTC以血行播散为主，常转移至肺、骨骼，高达30%，年龄愈大，血管侵犯程度愈重。其主要治疗方法是甲状腺全切除术，术后常规碘内照射治疗并使用甲状腺素抑制内源性TSH对肿瘤生长的刺激，预防复发和增加生存率。FTC的早期治疗与PTC相同，但颈淋巴结阴性时，由于其转移较低，专家一致认为不必作选择性颈清扫术，对已有近距离转移灶应行全甲状腺切除术后碘治疗。　　最近把Hùrthle细胞癌（HCT）从FTC类型中分出来，占TC1%，有血管侵犯性基于远距离转移，它不能摄取放射碘，碘治疗无效。目前认为HCT的治疗应行甲状腺全切除术，若侵犯邻近组织或淋巴结，应加予邻近转移灶及淋巴结清扫术，术后应常规用甲状腺素抑制TSH治疗。　　1.3髓样癌 甲状腺髓样癌MTC发生于甲状腺滤泡旁细胞，生成降钙素和癌胚抗原，MTC散发性者居多，家族遗传性占20%，是一种常染色体显性遗传性疾病肿瘤综合征。淋巴结转移早，一但发现颈淋厂结转移，很快侵累至淋巴包膜外，造成广泛浸润和转移，严重影响预后。MTC大部分病人被确诊时已发生或近或远转移。杨春明认为目前对MTC最理想的治疗是在肿瘤仍局限在甲状腺内时予完整切除，包括峡部和锥形部的甲状腺全切除术。被具体情况加用改良颈淋巴结清除术。最近Fleming等对美国Texars大学近年睡治40例病人进行经颈中央型淋巴结清扫，复发仅为13%，效果理想，因此他提出MTC手术时应进行颈中央组淋巴结清扫，对于散发性MTC而无颈淋巴结肿大，可行全甲状腺切除，中央型颈淋巴结清扫和同侧改良型外侧淋巴结大块切除术，对家族性MTC加作双侧改良型颈淋巴结大块切除术，对已行甲状腺切除者存在复发均应争取再次手术。　　1.4未分化癌 甲状腺未分化癌（ATC），占TC 15%。多见于老年人，生长与其他类型TC相比，它发展迅速，恶性度最高，预后极差，多数病人在早期死亡，是人类最常见侵袭性恶性肿瘤之一。既往一直认为手术切除甲状腺不仅难以达到治疗目的，反而促使癌肿的扩散，一般不用手术治疗。另外，ATC摄取放射碘极少，故用放射碘的疗效不满意，通常采用外放射治疗。对发生气道梗阻的ATC可使用去容积手术或气管切开术。但最近Nilson等根据81例ATC的治疗经验，提出联合治疗方案，包括术前高能加速器治疗、柔红霉素化疗，术后化疗等最终有8例生存期超过2年。资料报道为ATC治疗露出曙光。　　2、关于甲状腺癌颈清扫术　　60年代以前颈淋巴结清扫术普遍采用传统性颈淋巴结清除术，它主要切除气管前、气管旁，颈内静脉区，锁骨上区，副神经区淋巴同周围软组织一并整块切除。由于其破坏性大，术后面肿，垂肩，颈部畸形等后遗症明显，随着经验的积累和技术提高，对传统性颈清扫描术进行改良，保留了颈内静脉，副神经和颌下腺，术后明显减少面肿，肩痛等手术后遗症，但不影响疗效。1963年天津肿瘤医院在国内首先开展此术。1967年Boca提出了功能性颈淋巴清扫术，即另外再保留胸锁乳突肌。1969年国内马东白对某些分化良好型TC并颈部转移淋巴结较少病例作五保留颈清扫术，即除上述组织功能性颈清扫术疗效并不逊于传统性颈清扫术。逐渐功能性颈扫术被充分肯定及得到广泛应用。　　3、甲状腺癌再次手术　　由于认识水平和技术条件等因素，不少TC的原发灶和颈淋厂结转移灶清除不够规范，所以癌肿的残留和复发，屡见不鲜，文献报道二次手术的残癌率为42%～65%，并且不多TC属低度恶性，发展慢，所以再次手术是发票的。由于TC中有些生物学行为较恶性，浸润性强，再加上首次手术所造成疤痕粘连，待颈部出现复发性肿块时，二次手术易出现手术并发症，手术难度大，所以二次手术不宜拖延，二次手术最好不超过3个月。二次手术的方式应根据首次手术方式，病人的检查情况及类型综合分析。对甲状腺残留患叶连同腺床周围纤维结缔组织及部分粘连的颈前带状肌全部，对侧腺叶可行次全切除，手术中要分离喉返神经并加予保护，避免损伤喉返神经所致的后遗症。对颈部可触及肿大淋巴结或探及同侧颈闻有淋巴结肿大，做同侧改良式颈清扫，有远处转移行甲状腺全切除后放射碘治疗，亦能取得较好效果。二次手术及时，大大提高TC的外科疗效。　　4、对局部严重侵犯的TC可行扩大手术　　对有手术指征TC遇到局部侵犯广泛，如所取长补短、食道、喉返神经、双侧颈内静脉等，如病人条件全身情况许可应行扩大手术。如所取长补短侵累要根据受累范围行全喉或部分气管切除修补。Friedman等提倡用胸锁乳突肌锁骨头骨膜瓣修复与气管；如双侧喉返神经受累，尽量将受累较轻一侧保留少许正神经束，必要时行双侧喉返神经切除，将喉端找出与迷走神经中的喉返束支直接吻合，可获良好效果；如双侧颈内静脉受限，为安全起见，切除时常保留双侧颈外静脉代替静脉回流，处理时要小心；如纵隔淋巴结有肿大淋巴结，将胸骨劈开至第2肋间平面，把部分胸腺和纵隔淋巴结一并切除；如食道受累需切切除爱限肌层及全层，多能修复。甲状腺癌外科手术治疗的现况 　　广东省中山市人民医院谱外二科；广东528403　郑炳行；师天雄；谭焕东（综述）
21:40:34 国外医学外科学分册 2002年第2期第29卷 　　摘要：随着不断地探索研究，甲状腺癌的外科手术治疗不断地得到发展及完善，本文就近年来国内、外对甲状腺癌的外科手术治疗现况作一综述。甲状腺癌（TC）占人体恶性肿瘤的1%，近年来发病率有增高趋势。其病理类型较多，主要的治疗手段是外科手术。随着技术条件改善和认识水平的提高，近年来TC外科治疗得到不断发展。本文就TC外科手术治疗现况作一扼要叙述。　　1、目前对各型TC的外科手术治疗策略　　1.1乳头状癌 甲状腺乳头状癌（PTC）是TC最多见的类型，约占70%，它转移较早，以颈淋巴结转移最为常见，一般为40%～50%，高达68.72%～84.60%。外科手术治疗目的是切除所有颈部肿瘤组织包括甲状腺及所累及的颈部淋巴结。对原发灶的切除，长期以来争论的焦点是全甲状腺切除，还是患侧腺叶加峡部切除或加对侧腺叶次全切除，前者的主要理论依据：⑴强调多癌灶。TC多癌灶已有报告并目前被专家认可，有资料表明，一侧癌行患侧叶切除，日后对侧10%～24%出现癌，而全甲状腺切除，对侧复发率2%。⑵全甲状腺切除，注意保留对侧腺叶后包膜，甲状旁腺功能低下可减少到2%～5%；后者主要根据：⑴对侧腺叶隐性癌灶出现临床癌比率不高。⑵与全甲状腺切除远期疗效相比无统计学差异，国外盛行全甲状腺切除，国内许多专家采用后者。Cady等最近提出限制全切除术。　　随着对TC认识提高及经验的积累，大家对切除认识逐渐趋向一致，对T1～2N0期至少作患侧腺叶加峡部切除，若癌肿瘤及对侧，应行全甲状腺切除术。对N1期病人主张作功能性颈清扫术，但必须遵循“大块切除”的肿瘤外科原则，不得随意缩少清除范围；对于低危组PTC特别是原发癌灶＜1.5cm；而又是单侧可考虑行腺叶切除术；对局部严重侵犯的PTC，如气管、食管、喉返袨神经、双侧颈内静脉等，只要患者情况许可应争论作扩大手术。　　1.2滤泡状癌 甲状腺滤泡状癌（FTC）约占15%，多见中年以上妇女，部分有摄碘功能，可分泌甲状腺素，因而可出现甲亢症状，关于TC合并甲状腺功能亢进亦不少文献报道。FTC以血行播散为主，常转移至肺、骨骼，高达30%，年龄愈大，血管侵犯程度愈重。其主要治疗方法是甲状腺全切除术，术后常规碘内照射治疗并使用甲状腺素抑制内源性TSH对肿瘤生长的刺激，预防复发和增加生存率。FTC的早期治疗与PTC相同，但颈淋巴结阴性时，由于其转移较低，专家一致认为不必作选择性颈清扫术，对已有近距离转移灶应行全甲状腺切除术后碘治疗。　　最近把Hùrthle细胞癌（HCT）从FTC类型中分出来，占TC1%，有血管侵犯性基于远距离转移，它不能摄取放射碘，碘治疗无效。目前认为HCT的治疗应行甲状腺全切除术，若侵犯邻近组织或淋巴结，应加予邻近转移灶及淋巴结清扫术，术后应常规用甲状腺素抑制TSH治疗。　　1.3髓样癌 甲状腺髓样癌MTC发生于甲状腺滤泡旁细胞，生成降钙素和癌胚抗原，MTC散发性者居多，家族遗传性占20%，是一种常染色体显性遗传性疾病肿瘤综合征。淋巴结转移早，一但发现颈淋厂结转移，很快侵累至淋巴包膜外，造成广泛浸润和转移，严重影响预后。MTC大部分病人被确诊时已发生或近或远转移。杨春明认为目前对MTC最理想的治疗是在肿瘤仍局限在甲状腺内时予完整切除，包括峡部和锥形部的甲状腺全切除术。被具体情况加用改良颈淋巴结清除术。最近Fleming等对美国Texars大学近年睡治40例病人进行经颈中央型淋巴结清扫，复发仅为13%，效果理想，因此他提出MTC手术时应进行颈中央组淋巴结清扫，对于散发性MTC而无颈淋巴结肿大，可行全甲状腺切除，中央型颈淋巴结清扫和同侧改良型外侧淋巴结大块切除术，对家族性MTC加作双侧改良型颈淋巴结大块切除术，对已行甲状腺切除者存在复发均应争取再次手术。　　1.4未分化癌 甲状腺未分化癌（ATC），占TC 15%。多见于老年人，生长与其他类型TC相比，它发展迅速，恶性度最高，预后极差，多数病人在早期死亡，是人类最常见侵袭性恶性肿瘤之一。既往一直认为手术切除甲状腺不仅难以达到治疗目的，反而促使癌肿的扩散，一般不用手术治疗。另外，ATC摄取放射碘极少，故用放射碘的疗效不满意，通常采用外放射治疗。对发生气道梗阻的ATC可使用去容积手术或气管切开术。但最近Nilson等根据81例ATC的治疗经验，提出联合治疗方案，包括术前高能加速器治疗、柔红霉素化疗，术后化疗等最终有8例生存期超过2年。资料报道为ATC治疗露出曙光。　　2、关于甲状腺癌颈清扫术　　60年代以前颈淋巴结清扫术普遍采用传统性颈淋巴结清除术，它主要切除气管前、气管旁，颈内静脉区，锁骨上区，副神经区淋巴同周围软组织一并整块切除。由于其破坏性大，术后面肿，垂肩，颈部畸形等后遗症明显，随着经验的积累和技术提高，对传统性颈清扫描术进行改良，保留了颈内静脉，副神经和颌下腺，术后明显减少面肿，肩痛等手术后遗症，但不影响疗效。1963年天津肿瘤医院在国内首先开展此术。1967年Boca提出了功能性颈淋巴清扫术，即另外再保留胸锁乳突肌。1969年国内马东白对某些分化良好型TC并颈部转移淋巴结较少病例作五保留颈清扫术，即除上述组织功能性颈清扫术疗效并不逊于传统性颈清扫术。逐渐功能性颈扫术被充分肯定及得到广泛应用。　　3、甲状腺癌再次手术　　由于认识水平和技术条件等因素，不少TC的原发灶和颈淋厂结转移灶清除不够规范，所以癌肿的残留和复发，屡见不鲜，文献报道二次手术的残癌率为42%～65%，并且不多TC属低度恶性，发展慢，所以再次手术是发票的。由于TC中有些生物学行为较恶性，浸润性强，再加上首次手术所造成疤痕粘连，待颈部出现复发性肿块时，二次手术易出现手术并发症，手术难度大，所以二次手术不宜拖延，二次手术最好不超过3个月。二次手术的方式应根据首次手术方式，病人的检查情况及类型综合分析。对甲状腺残留患叶连同腺床周围纤维结缔组织及部分粘连的颈前带状肌全部，对侧腺叶可行次全切除，手术中要分离喉返神经并加予保护，避免损伤喉返神经所致的后遗症。对颈部可触及肿大淋巴结或探及同侧颈闻有淋巴结肿大，做同侧改良式颈清扫，有远处转移行甲状腺全切除后放射碘治疗，亦能取得较好效果。二次手术及时，大大提高TC的外科疗效。　　4、对局部严重侵犯的TC可行扩大手术　　对有手术指征TC遇到局部侵犯广泛，如所取长补短、食道、喉返神经、双侧颈内静脉等，如病人条件全身情况许可应行扩大手术。如所取长补短侵累要根据受累范围行全喉或部分气管切除修补。Friedman等提倡用胸锁乳突肌锁骨头骨膜瓣修复与气管；如双侧喉返神经受累，尽量将受累较轻一侧保留少许正神经束，必要时行双侧喉返神经切除，将喉端找出与迷走神经中的喉返束支直接吻合，可获良好效果；如双侧颈内静脉受限，为安全起见，切除时常保留双侧颈外静脉代替静脉回流，处理时要小心；如纵隔淋巴结有肿大淋巴结，将胸骨劈开至第2肋间平面，把部分胸腺和纵隔淋巴结一并切除；如食道受累需切切除爱限肌层及全层，多能修复。 ######甲状腺癌的超声诊断体会资源星级：& &&&(3.8)& &&&(2.5)获得0位版主的好评相关专业： 肿瘤专科 医学影像/放射 发布者：梦入神机& & 点击数：211 回复数：2 发表时间：日 　　我院近几年来B超检查后，经手术及病理证实的甲状腺癌的声像图特征分析如下：　　40例患者均为住院病人，男9例，女31例，年龄21～72岁，平均年龄43岁，使用日立EUB-410型超声诊断仪，探头频率7.5MHz，常规仰卧位，肩后垫枕对病变甲状腺作多方位扫查，同时探查颈部锁骨上有无淋巴结肿大。本组40例经B超检查全部经手术后病理确诊，其中乳头状癌29例，滤泡癌5例，髓样癌3例，未分化癌2例，腺瘤伴局部恶性变1例，2例探及颈部淋巴结肿大。超声漏诊2例，误诊3例，符合35例。　　讨论　甲状腺癌可发生于各年龄段，女性多见，好发于30～50岁，甲状腺癌如能早期诊断，治疗则预后较好，随着高频超声技术应用于临床，提高了甲状腺癌的早期诊断。　　B超诊断甲状腺癌的声像特征体会如下：1.甲状腺癌系恶性肿瘤多是浸润性生长，其肿物轮廓不清，边界不整齐，呈锯齿状、蟹足状、边缘不光滑，甚至与周围组织如颈内静脉、气管、颈前肌等相粘连。2.内部不规则实性低回声，超声通过癌瘤后吸收衰减显著，低回声后方出现衰减暗区。3.癌肿内部生长块，周围血供较差，易并发坏死出血，或囊性变引起不均质的回声和囊实性变。4.由于癌肿浸润性生长，周围多不具完整包膜，因而周边一般无低回声晕环，往往其肿物的纵径&横径。5.肿块内钙化点在恶性肿瘤诊断中占有重要意义，可见实质肿块内弥漫性的砂粒状钙化，囊实混合性肿块内的乳头状及蕈伞样的实质回声内，亦可见到较多散在砂粒状钙化点。6.滤泡状腺癌由于滤泡相互融合，可出现似囊肿样声像图。7.可能发现颈锁骨上淋巴结转移征象。　　鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤，多单发，呈圆型结节，边界清楚光滑完整，常有晕环，内部回声均匀，呈密集点状回声，较正常甲状腺组织回声稍强，也可有囊性变，囊内可见乳头状突起或团块回声，腺瘤周围可见正常腺体组织。2.结节性甲状腺肿：甲状腺增大，形态改变表面不光滑，往往涉及两侧腺体，其内部有数个大小不等，形态不一的团块，多呈低水平回声，少数亦有光点回声增强或无回声区，结节之间有散在较强点状或条带状回声，显示不出正常的甲状腺结构。3.单纯性甲状腺囊肿：表现为圆形或椭圆形液性暗区，边界完整，内部呈无回声区，后壁有增强效应，有时暗区内仅夹稀疏少量光点、光条。　　本组误诊3例，其中2例乳头状囊腺癌术前诊断为甲状腺腺瘤囊性变，其表现包膜完整，囊实性混合性回声，内部有不规则高回声凸起呈乳头状，后有增强效应，砂粒样强回声不明显。另一例甲状腺腺瘤，其结节内见有细小散在钙化点，而误诊为甲状腺癌。因而囊性乳头癌与腺瘤囊性变和结节性甲状腺肿囊性的假乳头鉴别，有待不断提高认识，积累经验。随着高频高分辨力超声及CDI的应用，对甲状腺癌的诊断及鉴别诊断提供了很多重要诊断信息，但在实际应用中似有不少困难，这是由于超声属影像诊断并无特异性。如滤泡癌亦显示无回声，良恶性结节均可有钙化，其彩超血流亦有交叉现象，给诊断带来困难，因此必须结合临床综合判断。积极开展超声引导穿刺细胞学和组织学检查，才可为临床提供重要的病理学诊断依据######甲状腺手术中的几个问题& &第一个问题:皆采取颈前低位领式切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，在颈阔肌的深面翻瓣，不切断带状肌而从颈白线切入至甲状腺。暴露甲状腺后，首先结扎甲状腺中静脉，对于甲状腺上极较高的，先处理甲状腺下极，而甲状腺下极伸入胸骨后或锁骨后的，则先处理甲状腺上极。在处理甲状腺上极或下极时，尽量靠近甲状腺的被膜，避免盲目钳夹。在甲状腺下动脉或其分支的深面、浅面或分支之间寻找喉返神经(RLN)。1938年Lahey首次提出甲状腺手术中常规暴露RLN，以降低神经损伤率，对此至今仍存在争论。文献曾提出过各种保护RLN的方法，如一些外科学者主张保护RLN解剖区域的方法。RLN最容易遭受损伤的位置是在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角前方、下咽缩肌下方的RLN入喉平面处。RLN暴露方法有3种途径：①从甲状腺下动脉径路，②由甲状软骨下角径路，③由峡部向气管食管沟径路。其中，甲状腺下动脉径路是暴露RLN最常用方法，甲状腺下动脉与RLN的毗邻关系，也一向为许多作者作为重点项目进行研究。虽然两者的关系不恒定，但神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其分支之间通过，神经容易找，费时少。如找不到神经，而且解剖层次正确，则应考虑神经是否有变异。在开展此类手术时，注意：①甲状腺下动脉在甲状腺中下1/3处与RLN交织，该部位软组织疏松，容易解剖，视野清晰，是暴露RLN的最好部位。②寻找RLN时不宜过分向气管侧翻转，因其容易引起神经的位置变化，造成寻找神经困难甚至损伤。③术中在应用高频电刀或电凝设备时，避免紧贴RLN操作，以防热传导作用对RLN造成损伤。④术中RLN显露即可，不宜刻意剔光神经周围的组织。⑤对甲状腺肿瘤较大者，要考虑到RLN位置的移位。⑥无论局麻或颈丛麻醉，在处理甲状腺的深面、上下极或与气管壁相连的组织时，患者的疼痛或气管牵拉等不适感是不可避免的，有时由于患者配合欠佳而影响手术的操作，故我们主张手术宜在全麻下进行。术中解剖并显露RLN，不必观察患者的嗓音变化。实践中体会到，直视下解剖暴露并保护RLN全过程，要比保护其解剖区更为确切。&&甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。 甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。 喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。 甲状腺有合成、 贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍。 甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控}