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牙齿咬合与颈肩酸痛有关？
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　　临床上常碰见一些中老年人因牙缺失、上下全口牙齿严重磨耗引起颈肩部酸胀疼痛并伴有，冬天天气寒冷颈肩部疼痛加重，衣服背心加得厚厚的。有的患者睡觉之前家人要对颈肩搓揉按摩才能入睡。有的中老年人的颈椎有轻微改变但是有严重肩颈部的酸胀疼痛症状，常用理疗的方法也只能暂时缓解肩颈酸胀疼痛。那么这到底是为什么呢？
　　维持头部垂直位的四组肌群，医学上称姿态肌肉链。上下牙齿的咬合接触轻微改变时，头的位置发生变化，下颌骨的位置也就发生改变。相应上下牙列咬合不正、不平衡也就打破了头部垂直位置的姿态肌肉链。造成左右两侧、下颌、及头颈部四组肌肉的生理功能不和谐一致及损坏平衡，出现颈肩肌肉酸胀疼痛、头昏等症状。
　　人的牙齿萌出后因患、龋坏、磨耗、紧咬牙、夜磨牙、失牙、单侧咀嚼等不良的咬合情况、都能打破姿态肌肉链和谐一致及协调平衡力而出现头颈部和其他部位的症状。有的患者失牙后胃肠消化不良，镶上义齿后原单侧咀嚼变两侧咀嚼，颈肩部的症状也就随之消失。有的患者因龋坏、牙周病失牙打破了咬合平衡的因素，肩颈部的症状也就出现了。但是有些患者因镶牙、补牙、磨耗、咬合不良等难以发现自身和医源性的因素，可以加重肩颈部的酸胀疼痛。由于牙齿咬合的改变导致维持头部直立位置的肌肉链的改变，肌肉链不协调一致，而引起肩颈部的酸胀疼痛，口腔医学又称之为合颈综合征。
　　其实、颈肩酸胀疼痛是一种常见痛症。40岁以上的中年人在生活中多少出现过颈肩不适或疼痛的情况，通过理疗、推拿，按摩等方法治疗，在急性疼痛，轻微得到缓解，但仍有一部分病人疼痛症状还是未能改善。其中有一些患者仅被一张X线或CT片诊断为颈椎病而进行治疗。在临床体检中发现有颈椎间盘突出等影像改变的，并没有任何临床症状。人在18岁以后，恒牙列已完成。有些人出现咬合干扰，颈椎的退行性改变就已开始，大部分人并未表现出任何临床症状，不能简单地仅仅依据影像学的改变就诊断为颈椎病，或者把颈部不适的症状都用颈椎病、颈椎骨质增生来解释。颈部的神经当它行走出骨性结构后，大部分行程会受到各种不同软组织对它的卡压影响，由此引出颈肩痛是可以通过软组织治疗来解决的。根据临床统计，由软组织对神经的卡压引起的颈肩痛或不适约占颈肩痛的70％～80％，日常的热疗都可以减轻颈肩部疼痛和不适，正是对此最好的解释。
&(昆明医学院第一附属医院主任医师任贤云　来源：39健康网网)
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牙齿咬合发出来的声音左耳听起来有点怪
健康咨询描述：
前天晚上睡觉的时候左耳发出了两次感觉掉东西进里面的声音。后来牙齿咬合的时候发现左耳听觉有点奇怪，就是感觉听口腔内的声音比右耳要大一些
想得到的帮助：
请问医生我这是什么问题？怎么样才能恢复正常。谢谢
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&&&&&&病情分析：&&&&&&您好，这是传导的问题，空气传导和声音传导是不一样的，所以声音不一样的。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议您必须保持心情舒畅，生活规律，适当的活动，保证睡眠这样还是有利于身体健康的。
那请问要怎么才可以恢复正常？
吉林省安图县第三人民医院&& 主管技师
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好！在牙齿咬合的时候发现左耳听觉有些奇怪，这是很正常的现象。&&&&&&指导意见：&&&&&&你好！因为每个人的生理结构不一样，在有轻微炎症或者感染的情况下，会出现，你所描述的症状，一般都不需要处理。
那要多久才能恢复正常？
14:00医生回答：
你好，建议你再观察两周，如果没有改善，可以去医院做一下耳镜检查。
北京市妇产医院&& 护师
擅长: 新婚备孕，孕期保健，妇产科疾病，盆腔炎，宫颈糜烂，
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&&&&&&病情分析：&&&&&&您好根据您的描述考虑是耳屎自己排除的声音，牙齿咬合听觉有点奇怪大多是因为耳膜的位置变化了。例如鼓出或凹陷等。&&&&&&指导意见：&&&&&&注意平时不要自己随意掏耳屎，洗澡或游泳后及时擦干水分。当耳朵感觉不舒适是可以反复鼓腮调整。 &&&&&&以上是对“牙齿咬合发出来的声音左耳听起来有点怪”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
有一天晚上听到两次好像有东西掉进去的声音之后才出现的状况，请问这是什么情况？要怎么样才能恢复正常。谢谢
13:43医生回答：
您好，根据您的描述考虑是耳膜内陷或者耳鸣的表现。如果不经常出现，可以不理会。
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如遇紧急情况，请致电400-口腔助理医师考试之口腔修复学 第四单元 牙列缺损
第四单元　牙列缺损　　一、病因及影响　　（一）牙列缺损的病因　　造成牙列缺损的病因有龋病、牙周病、牙及牙槽骨外伤、颌骨骨髓炎、颌面部肿瘤和发育障碍等，其中以龋病和牙周病最为常见。　　（二）牙列缺损的影响　　1.咀嚼功能减退 牙是行使咀嚼功能的主要器官。牙列缺损时，因缺牙的部位和数目的不同，对咀嚼功能的影响程度有所不同，缺牙部位愈靠后，数目愈多，对咀嚼功能的影响也愈大。有时个别牙的缺失，长时间不修复，可致邻牙向缺隙侧倾斜，对颌牙伸长造成早接触或 干扰，从而导致咬合紊乱，进而丧失一侧牙的咀嚼功能。　　正常的咀嚼能使食物磨碎，与唾液充分搅拌混合成湿润的食团，易于吞咽，并且唾液中的各种消化酶，可对食物进行部分消化。同时，咀嚼还可反射性地促进胃肠道蠕动，促进胃液及胆汁分泌，帮助消化食物。因此，当牙列缺损时，除影响咀嚼功能外，肠胃道的消化功能也会受到一定的影响。　　2.牙周组织病变牙列缺损后，由于邻牙向缺隙倾斜，失去与相邻牙的接触关系，造成食物嵌塞。同时对颌牙的伸长，导致咬合紊乱，产生牙周病。　　当多数牙缺失时，咀嚼食物的 力全部由少数余留牙承担，使余留牙负荷过重，导致余留牙周组织创伤而产生牙周疾病。　　3.发音功能障碍 牙是发音的重要器官，特别是上、下前牙对发音功能影响很大。主要影响齿音（知、吃、诗）、唇齿音（风、佛、飞）和舌齿音（得、特、勒）的准确性。而且缺牙数目越多影响越明显。　　4.面部美观的影响 完整的牙列维持面部丰满的自然外观。牙列缺损时，特别是上前牙缺失，使上唇失去支持而内陷，严重影响面部美观，并对患者产生一定的心理影响。多数后牙缺失，面部下1/3高度变短时，使面部皱纹增加，鼻唇沟加深，外观衰老，对美观影响很大。　　5.对颞下颌关节的影响 一般少数牙缺失，对颞下颌关节影响不大。当余留牙移位或对颌牙伸长而产生咬合紊乱，或一侧后牙缺失较多，形成单侧咀嚼习惯，双侧后牙缺失，口内余留牙不能维持正常垂直距离时，均可能引起颞下颌关节的病变。临床上可出现关节疼痛、张口受限，关节弹响等症状。　　二、治疗设计及方法选择　　（一）固定义齿与可摘局部义齿的适应证与禁忌证　　1.固定义齿的适应证与禁忌证　　固定义齿修复是利用基牙的牙周储备力，来承担缺失牙的 力，为了使义齿承受的 力不超过基牙的储备力，需要正确选择适应证。固定义齿的适应证应从以下几方面考虑：　　（1）缺牙的数目：固定义齿最适宜于牙弓内少数牙的缺失，或少数牙的间隔缺失，即1～2个牙缺失，由2个基牙支持。如为间隔的少数牙缺失，可增加中间基牙作支持。如果上颌或下颌的3～4个切牙缺失，两侧的尖牙健康，牙弓突度不大，咬合力较小的情况，也可设计两个基牙支持的固定义齿修复。如果两个以上后牙缺失，若有中间基牙存在，或适合作种植基牙者，也可用固定义齿修复。　　（2）缺牙的部位：牙弓内任何部位缺牙，只要符合缺牙的数目不多，或少数牙的间隔缺失，而基牙的数目和条件均能满足支持、固位者，都可考虑固定义齿修复。但对后牙游离缺失的患者，一般不用单端固定桥修复，因单端固定桥对基牙的扭伤较大，容易造成牙周损伤。临床上可以采用种植基牙的方法进行修复。若对颌义齿力小，也可用第二前磨牙和第一磨牙两个基牙修复第二磨牙的单端固定桥。　　（3）基牙的条件：固定义齿一般以紧靠缺隙的邻牙为基牙（弹簧式固定桥和种植基牙固定桥例外）。　　1）牙冠：作为固定义齿基牙的临床牙冠应长大、无倾斜，形态和结构正常。如果有龋坏或形态不正常，经治疗后不影响固位体固位和固位体预备者，仍可作为基牙。如果基牙的临床冠较短影响固位体固位，但通过制备辅助固位形（针洞、箱状、髓腔或根管内固位形）或者增加基牙数目的方法达到固位要求者，亦可用固定义齿基牙。　　2）牙根：固定义齿基牙的牙根应长大粗壮或为多根牙，牙根应稳固，牙周无病变。如果牙槽骨吸收不超过根长的1/3，通过增加基牙达到支持和固位要求者，仍可用作固定义齿基牙。　　3）牙髓：固定义齿基牙的牙髓应无病变。如有病变应经彻底治疗后，方可用作基牙。　　4）牙周组织：基牙的牙周组织应健康无病变，才有足够的牙周储备力来支持缺失牙的 力。从外观上看牙龈无红肿，X线片上显示根尖无病变，牙周膜正常，牙槽骨无吸收或吸收不超过根长的1/3。　　5）基牙的位置：基牙的位置应基本正常，方可使各固位体取得共同就位道。否则，基牙扭转或倾斜过大，制备时切割牙体组织较多，很容易伤及牙髓，并且 力不能顺牙体长轴传导，易造成牙周组织损伤。　　（4）咬合关系：缺牙区的咬合关系应基本正常。缺牙间隙有适当的抬龈高度，对颌牙无伸长，有良好的 间锁结关系，缺隙侧邻牙无倾斜移位。　　（5）缺牙区牙槽嵴情况：缺牙区的牙槽嵴在拔牙或手术后3个月完全愈合，牙槽嵴吸收基本稳定，可制作固定义齿。否则，可用临时性固定义齿或可摘局部义齿暂时修复，等伤口愈合后，再用永久性义齿修复。　　缺牙区的牙槽嵴吸收不宜过多，尤其前牙区，否则很难使桥体达到美观要求。如果后牙缺失，牙槽嵴吸收较多，其他条件适合用固定义齿修复者，可用卫生桥的方法设计成固定义齿。　　（6）年龄：适宜固定义齿修复的年龄一般是20～55岁最合适的年龄。因为青少年患者的牙萌出和 关系的调整还不稳定，牙的髓腔大，髓角高，临床牙冠较短，制备基牙时不易获得足够的固位力，且易损伤牙髓，所以不适合用固定义齿修复；而老年患者，多有牙周萎缩，临床牙冠增长，牙松动等现象，牙周组织的代偿机能降低，一般不适合用固定义齿修复。若具备固定义齿修复条件的老年人，亦可做固定义齿修复。　　（7）全身健康状况：患有严重的全身性疾病，体弱不能耐受较长时间口内操作者，一般不宜用固定义齿修复。而对慢性消化道疾病及癫痫病和上肢残废的患者，则尽量用固定义齿修复。　　（8）口腔卫生及余留牙情况：口腔卫生条件差的患者，在用固定义齿修复前，应先进行口腔洁治，并向患者做口腔卫生宣教，改善口腔卫生状况，否则，慎用固定义齿。　　固定义齿修复前，对除基牙以外的余留牙应进行彻底检查和治疗，这关系到修复设计的整体考虑。　　（9）职业及患者的要求：对于某些职业（演员、教师、广播员等）和患者本人的要求，只要符合上述条件，尽量用固定义齿修复。但对于不适合用固定义齿修复者，应向患者讲清道理，不要强求用固定义齿，而使修复失败。　　2.可摘局部义齿的适应证　　（1）适用于各类牙列缺损患者，特别是游离缺失者。　　（2）即刻义齿。　　（3）拔牙创面尚在愈合期的过渡性义齿。　　（4）缺失牙伴牙槽骨、颌骨和软组织缺损者。　　（5）在修复缺失牙的同时升高颌间距离者。　　（6）修复牙列缺损的同时可作松牙固定，形成可摘义齿夹板。　　（7）腭裂伴缺失牙者。　　（8）可摘食物嵌塞矫治器兼义齿修复者。　　（9）不能耐受制作固定义齿的牙体制备者。　　（10）不宜或不愿固定义齿修复者。　　3.可摘局部义齿的禁忌证　　（1）缺牙间隙过小，义齿强度不足者。　　（2）精神病患者有吞服义齿危险因素者。　　（3）患者生活不能自理，不能摘戴义齿和维持口腔卫生者。。　　（4）口腔黏膜病患者，义齿需接触或覆盖病变区者。　　（5）对丙烯酸酯过敏者。　　★（二）固定义齿的分类　　固定义齿分类方法较多。临床上常用的分类方法是根据固定义齿的支持形式不同，分为双端固定桥、半固定桥和单端固定桥。以上三种统称为简单固定桥。若以其中任何两种或三种形式联合的固定桥，称为复合固定桥。　　1.双端固定桥又称为完全固定桥。此类固定桥的桥体两端都有固位体，桥体和两端固位体都是不动式连接。固定桥完成后，桥体、固位体和基牙形成一个整体。咀嚼时，固定桥所承受的 力全部通过固位体转递到两端基牙上，且两端基牙承受的力基本相等。其设计较符合力学原理和生理性原则，是固定桥设计形式中较理想的一种，临床上采用较多。　　2.半固定桥桥体的两端都有固位体，但其连接形式不同。一端的固位体和桥体通过焊接或整体铸造的方法形成不动式连接，而另一端的固位体和桥体通过栓道栓体或支托形式形成可动式连接。此类固定桥多用于桥体两端的基牙不能取得共同就位道的义齿。　　3.单端固定桥固定桥桥体的一端有固位体，且和桥体呈不动式连接，而桥体的另一端无固位体，呈完全游离状态，或只和邻牙有邻接关系。此类固定桥的桥体受力时，以桥体为力臂、以基牙为旋转轴而产生的杠杆作用，易使基牙的牙周受到损害或固位体松动脱落。故临床上使用较少，只适用于基牙支持力强、桥体力小且缺牙间隙较小的情况。　　4.复合固定桥以上三种都属于简单固定桥，以其中任何两种或三种固定桥形式组合的固定桥，都是复合固定桥。如完全固定桥的一端再连接一个单端固定桥或半固定桥。所以复合固定桥一般包括的牙单位都较多，既有前牙又有后牙，且有一定弧度，受力时作用于基牙上的力并不一致，而且基牙数多、分散，形成共同就位道困难，所以使用时应合理设计。　　 　　除以上4种常见的固定桥外，临床上还可见到几种特殊的固定桥：　　（1）弹簧式固定桥：此种固定桥多用于个别上前牙缺失，相邻的前牙上不能作固位体，而在缺隙的远端，如前磨牙或磨牙上制作固位体。桥体通过富有弹性的连接杆与基牙的固位体相连接。弹簧式固定桥一般都是铸造而成。连接杆富有弹性，固位体需用固位力较强的3/4冠或金属全冠。　　（2）种植基牙固定桥：此类固定桥是由颌骨内的种植体为基牙，或以天然牙和种植体联合作基牙设计固定桥。多用于个别后牙游离缺失、连续缺牙较多或基牙不够坚强者，此类固定桥无论固位、支持和修复效果都比单端固定桥和可摘局部义齿好，从而使固定义齿的适应范围扩大，并且提高了义齿的修复质量。　　（3）粘结固定桥：是20世纪70年代发展起来的一种新技术，是利用酸蚀、粘结技术将固定桥直接粘固于基牙上的固定修复体。此类修复体磨除牙体组织较少，不显露或极少露出金属，不影响美观，并且容易改换成其他修复设计。目前粘结固定桥的稳固性和持久性差，有待于酸蚀、粘结技术及材料的进一步提高和改进。　　（三）固定义齿的基牙选择　　固定义齿基牙是固定义齿的基础。所以对基牙的选择是固定义齿设计的一个重要步骤。选择时应从固定、支持和共同就位道三个方面去考虑。　　1.选择基牙的条件　　（1）牙冠：主要是影响固定义齿的固位。应选择牙冠形态、 龈高度和牙体组织结构都正常的牙。如果牙冠较短或形态异常的牙需选做基牙时，应选用固位力较强的固位体，或用辅助固位来增加固位力。如果所选的基牙有龋坏，应先进行治疗再选为基牙。　　　　（2）牙髓：应选活髓牙为基牙。若必须选死髓牙时，必须经过完善的根管治疗，由于死髓牙的牙体组织变脆，会影响义齿的抗力和固位，设计固位体时需注意保护牙体组织，防止折裂。　　（3）牙根：牙根长大者，支持力强，多根牙较单根牙的支持力强，多根牙的根分离宽者较融合根的支持力强。冠与根的比例以1：2或2：3较为理想，1：1是选择基牙的最低限度；否则需增加基牙。　　（4）牙周：主要是影响义齿的支持。固定义齿受力后， 力全部由基牙的牙周组织支持。支持力的大小决定于基牙的牙周储备力，牙周储备力又取决于牙周组织的健康状况，包括牙根、牙龈、牙周膜及牙槽骨。有以下要求：　　1）牙周组织无病变：肉眼观牙龈应正常，无红肿溢脓。X线片室根尖无炎症、脓肿、囊肿等。如果有病变，必须先治愈后才可选做基牙。　　2）牙无松动：如果牙出现松动，说明牙周组织已有损害，必须认真检查，找出松动的原因，经治疗后能够稳固者，方可选为基牙。若松动不严重但又必须选为基牙时，应增加基牙，按牙周病的治疗方法，既固定松牙又修复缺牙。　　3）牙槽骨无吸收：牙槽骨是支持牙的组织，如果X线片上显示牙槽骨吸收，则牙的支持力就会下降。如果牙槽骨吸收超过根长1/3，设计时就应增加基牙；否则不应选为基牙。　　4）牙周膜面积基本正常：固定义齿基牙的 力，是通过基牙的牙周膜传到牙槽骨上，并且牙周膜对所承受的 力有缓冲作用，所以牙周膜面积的大小，与基牙支持力有很大关系。牙周膜面积的大小，与牙根的长短和形态以及牙槽骨的吸收程度有关。正常情况下，牙能够支持力的大小按顺序排列（由大到小）为：上颌牙6374512，下颌牙6754321。选基牙时可依此为参考。　　（5）基牙的位置和方向：主要是影响义齿的共同就位道。固定义齿的基牙最好选择位置正常、不倾斜、不扭转的牙。若选择倾斜的扭转的牙为基牙，为求得各基牙间的共同就位道，就要磨除较多的牙体组织，这样不但容易伤及牙髓，而且倾斜的基牙其 力不能顺牙体长轴传导，易使牙周组织受损。所以，对于轻度倾斜的和扭转的牙还可选为基牙，而倾斜和扭转严重的牙则尽量不选为基牙。若必须选为基牙时，需用双层冠或附着体以求得共同就位道。　　2.基牙数量的确定 正常情况下，决定基牙的数量较容易，缺一个牙可以用两个基牙。但如果缺牙较多，或基牙不理想，决定基牙的数量就比较困难。如果基牙数量不足，基牙负担过重，容易造成牙周损伤。但基牙过多，不但会造成患者不应有的痛苦，而且还会给技术操作带来困难。现介绍两种决定基牙数量的根据，设计时可作为参考。　　（1）根据牙周膜面积决定基牙数量：安特（Ante）曾提出，基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。基牙牙周膜面积越大，其牙周储备力就越大，负担缺失牙的 力就越大。所以基牙数量应根据基牙和缺失牙的牙周膜面积大小来衡量。若缺失牙的牙周膜面积大于基牙牙周膜的面积，就有可能超出基牙的牙周储备力，给基牙带来创伤，造成固定义齿失败。　　例如： 缺失，如果以 为基牙，两个基牙的牙周膜面积之和为l40mm2+282mm2 =422mm2，而缺失牙的牙周膜面积为346mm2，这样设计的固定义齿是合理的。但如果 以 为基牙，则基牙牙周膜面积之和为l48mm2+283mm2=430mm2，而缺失牙的牙周膜面积之和为l40mm2+346mm2=486mm2，这就可能造成基牙负担过重，使牙周损伤。各牙牙周膜面积见表:　　各牙牙周膜面积（mm2）图表上颌牙牙周膜面积下颌牙牙周膜面积1114811122221402213133217331874417844148551775514066360663467732977282&&&&　　以上是牙周组织正常时的情况。当牙周萎缩或牙周袋形成时，牙周膜的面积就会相应减少。单根牙的牙颈部及多根牙的根分叉处的牙周膜面积最大，而根尖部的牙周膜面积最小。　　所以选择基牙时，一定要注意牙的牙周膜有无损伤及损伤的部位，设计时作出准确的计算，否则会导致修复失败。　　临床上以牙周膜面积的大小作为决定基牙数量的标准，有一定参考价值，但并不适合所有的固定义齿设计。　　例如： 缺失，以 为基牙的单端固定桥，尽管 的牙周膜面积为346mm2， 的牙周膜面积为282mm2，基牙牙周膜面积大于缺失牙的牙周膜面积。但是从力学和临床实践中证明，这种单端固定桥的基牙会受到较大的杠杆力，而使牙周损伤。又如 缺失，以 为基牙， 的牙周膜面积总和为576mm2，而 的牙周膜面积总和为434mm2，缺失牙的牙周膜面积大于基牙的牙周膜面积，按照安特的规定这种设计显然不合理，需要增加基牙。但是经临床实践证明，如果 的牙冠形态正常，牙根长大，牙周组织健康，牙弓前段较平，咬合力不大时，仍可设计为以 为基牙的双端固定桥。　　（2）根据雅力比值决定基牙的数量：纳尔逊（Nelson）规定：桥基牙力比值总和的2倍，应等于或大于各桥基牙及缺失牙力比值的总和。其理论是根据各牙的 力、牙冠、牙根形态及牙周组织等因素综合考虑，将上下颌第一磨牙的 力比值定为100，其他牙与之相比定出相关数值（省略）。例如： 缺失，选 作为基牙，基牙 力比值总和的2倍为（60+90）×2=300，而各基牙及缺失牙的 力比值总和为60+90+100=250。前者大于后者，符合纳尔逊的规定，设计是合理的。如果 缺失，以 为基牙，则基牙 力比值的2倍为（70+30）×2=200，而基牙及缺失牙 力比值的总和为30+80+60+70=240，后者大于前者，不符合纳尔逊的规定。如果增加l为基牙，则基牙 力比值总和的2倍为（70+30+20）×2=240，而基牙及缺失牙 力比值的总和为20+20+80+60+70=250，后者仍大于前者，设计还不合理。如果再增加基牙，虽然从数字上符合纳尔逊的规定，但切磨基牙的牙体组织量多，增加患者痛苦，增加制作上的困难，实际中是不可取的。由此可知，以 力比值来决定基牙数目的方法，仍是临床设计的一个参考方面。具体的设计还要根据临床上缺失牙的部位，基牙的牙周健康状况，咬合力的大小，制作的难易程度，桥体两端固位条件及基牙支持力的均衡因素等全面分析。　　（3）增加基牙的位置：设计固定桥时，如果缺隙两端基牙承担不了缺失牙 力，就需要增加基牙的数量。但在什么部位增加基牙，应当慎重考虑。增加基牙的目的是为了分散 力，减轻基牙的负荷。但是，增加基牙的部位不同，各基牙上所减少的负荷并不相同。根据机械力学原理计算得知，双端固定桥两端各有1个基牙时，桥体抬面正中受力，2个基牙各承受50%的 力。如果设计为3个基牙，则单基牙端承受 力57%，而双基牙端近缺隙的基牙承受 力29%，远缺隙的基牙承受 力l4%。如果桥体的两端各有2个基牙，则每个基牙各承受 力的25%。所以需要增加基牙时，应在基牙支持力弱的一端增加，使两端基牙承受的 力接近平衡。如 缺失，以 为基牙，则基牙牙周膜面积为326mm2，缺失牙的牙周膜面积为357mm2，两基牙验力比值的2倍为260，而基牙与缺失牙的 力比值总和为250，需增加基牙，只能增加1，不能增加5，否则不但不能减轻1的负荷，反而会增加1的负荷，使牙周受到损伤。　　（四）固定义齿的设计　　固定义齿修复的关键在于正确的设计和精心的制作，研究和了解固定义齿以及基牙和其支持组织的受力状况，对固定义齿的设计、维持基牙的健康以及对固定义齿的预后都是十分重要的。　　1.固定义齿的受力分析　　固定桥的结构和一般桥梁结构相似，并且固定桥受力后，桥体和基牙的反应与一般桥梁也近似。故可用分析机械桥梁的力学原理，作为固定桥设计时的参考。　　（1）简单支持梁的受力反应：将一梁横置于两支点上，构成简单支持梁，简称简支梁。当简支梁受到压力时，两支点上都有负重反应。若受力点位于梁的中心，两支点的负重反应相等。如果受力点不在梁的中心，两支点的负重不相等，越靠近受力点的支点受力就越大。　　 　　当简支梁上承受压力时，横梁要向下弯曲，梁内部的分子产生反应，即应力反应。靠近受力侧的内部分子向受力点挤压，形成内压力，此区称为压缩区。而在受力点相对侧的内部分子向两端伸张，形成外张力，称为伸张区。在压缩区和伸张区的临界面上，有一层分子既无内压力，也无外张力，此区称为中性平面。内压力和外张力都由中性平面开始，越向表面越明显。　　而中性平面处的力为零。内压力和外张力这对完全相反的力称为屈应力。屈应力的大小与横梁面积大小、长度及材料的性质有关。当横梁受力较小时，内压力和外张力处于平衡状态，梁无弯曲变形。横梁受力较大时，屈应力的平衡破坏，梁就会变形，称为挠曲变形，也称弯曲变形。其表现为梁中间向下弯曲，两端向上翘起。当挠曲变形增大到一定程度时，就会引起横梁断裂。　　（2）固定梁的受力反应：若将简支梁的两端固定在桥基内，便成为简单的固定梁。其受力反应和简支梁有所不同。当横梁上承受的压力不足以破坏屈应力平衡时，梁内部的屈应力反应和桥基上的受力反应（负重反应）与简支梁相同。但如果梁上受力较大，破坏了梁内部的屈应力平衡，足以使梁发生挠曲变形时，因固定梁的两端固定在桥基内，不能自由向上翘起。桥基内产生抵抗两端向上翘起的应力，称为力矩反应，又称屈矩。由此可见，固定桥受力后，桥基既有负重反应，又有屈矩反应。而简支梁受力后，桥基只有负重反应，无屈矩反应。　　 　　（3）固定桥设计的机械学原理应用：由于简单固定梁的结构和固定桥相似，所以固定梁的机械学原理，可以作为固定桥设计的参考。　　1）双端固定桥：因为双端固定梁的正中受力时，两端桥基的负重和屈矩基本相等，所以可以认为双端固定桥桥体正中受力时，两端基牙的负重和屈矩也应基本相等。故选择双端固定桥基牙时，应使两端基牙的条件基本相同，两端基牙上固位体的固位力也应基本相等。否则，易使固定桥修复失败。　　如 缺失，如果 的牙周和牙体都无异常，就可 上设计3/4冠或金属烤瓷冠为固位体的双端固定桥。再如 缺失，如果以 为基牙设计双端固定桥，则 的牙周支持力远不如 ，很容易造成 牙周损伤而致修复失败。如果增加 为基牙，则以 共同支持 ， 力设计就比较合理。　　2）半固定桥一端固定在桥基内，另一端支持在桥基上的半固定梁相当于半固定桥。根据机械力学原理可知半固定梁的梁正中受力时，固定侧桥基的负重反应大于活动侧2倍以上。　　所以在选择半固定桥基牙时，固定端要比活动端更富有支持力，其固位体要更富有固位力。如 缺失，可用 为基牙，设计成 为活动端， 为固定端的半固定桥。　　3）单端固定桥：横梁一端固定在桥基内，另一端游离的单端固定梁相当于单端固定桥。当横梁受力时，以梁为力臂，以基牙为旋转轴，产生很大的杠杆力。故对基牙的支持作用和固定体的固位力都有较高的要求。单端固定桥临床应用较少，只适宜修复缺隙小、 力不大而基牙又特别坚强者。例如 缺失，缺隙不大， 健康的情况下，可以设计成以 为基牙的单端固定桥。　　固定桥与固定梁的受力情况只是相似，并不完全一致。因为固定桥修复后，与基牙固定在一起，和牙周围的支持组织形成一体。其中个体差异较大，组织的代偿能力并不相同，受机体的健康状况及年龄等因素影响较大。并且固定桥在咀嚼运动中不只承受垂直的 力，还要承受来自颊舌向、近远中向等多方面的外力，且受力的大小、部位并不恒定。所以固定梁的机械原理只能作为固定桥设计的参考。　　2.固位体的设计固位体是连接基牙和桥体的部分。桥体受力时，固位体不但可以将 力传递到基牙上，而且和基牙牢固地粘固在一起，不致松脱下来。但若固位体的固位差，就很难达到固定桥修复的应有效果。　　（1）固位体应具备的条件　　1）能够恢复基牙的解剖形态和生理功能。　　2）能够保护牙体、牙髓及牙周组织的健康，预防病变发生。　　3）各固位体间能够取得固定义齿所需的共同就位道。　　4）有良好的固位形和抗力形，能抵抗各种外力不致松脱和破损。　　5）所使用的材料其加工性能、机械强度、化学稳定性及生物相容性良好。　　6）有与桥体连接的邻面。　　（2）固位体的类型　　1）冠内固位体：主要是指双面或多面铸金嵌体，但必须有与桥体相连接的邻面。冠内固位体的固位作用较差，边缘线较长，容易继发龋。并且在牙体制备时切割牙体组织较多，易使牙髓受损，尤其是年轻患者。所以临床上已较少选用嵌体作固位体。但如果基牙有龋坏，去净龋坏组织后，将洞形稍加修整，或将牙冠外轴面制备形成嵌体冠作固位体；或者制作成栓道和栓体做半固定桥可动端的固位体者仍可使用。　　2）冠外固位体：指部分冠和全冠，是固定义齿最理想的固位体。其固位力较强，切割牙体组织浅，能够满足美观需要，所以临床使用较多。　　部分冠：主要是铸造3/4冠。部分冠切割牙体组织较全冠少。固位力较嵌体强，临床常选为前牙固位体，亦可做后牙固位体，特别是前磨牙。　　全冠：包括铸造金属全冠、金属烤瓷联合全冠和金属塑料联合全冠。此类固位体因覆盖了基牙牙冠的各个面，其固位力最强。如果基牙的牙冠短小或缺牙较多，桥体长，所受拾力较大时，全冠是最合适的固位体。铸造全冠因影响美观，一般不用于前牙或前磨牙，只用于后牙固位体。金属烤瓷和金属塑料联合全冠，不仅固位力强，且美观效果好，可用于前牙，也可用于后牙。特别是近年来金属烤瓷修复技术的普遍推广，其使用范围越来越广，尤其是基牙有变色、釉质发育不全、畸形和缺损等可以一并修复。　　3）根内固位体：指桩冠。目前，桩冠已被桩核冠代替，此类固位体较少采用。　　（3）固位体设计中应注意的问题　　1）提高固位体的固位力：固定义齿的固位体不但要抵抗自身的脱位力，还要抵抗桥体的脱位力，所以要求其固位力应高于个别牙的修复。固位体的固位力与基牙的条件、固位体的类型及牙体制备的质量有关。　　全冠的固位效果最好，但在基牙制备时一定要注意各轴面向 或切方聚合度不宜过大。　　只要不影响就位，各基牙的轴面 龈向尽量平行。　　3/4冠的固位作用较全冠差，牙体制备时，要求各基牙轴面的 龈向尽可能平行，邻轴沟与就位道方向一致，并使邻轴沟在片切面内尽量延长且有足够深度。同时还可在舌隆突上制备针洞，增加固位力。　　桩冠作固位体时，应使桩的根内段尽量长、粗，并与牙根尽量贴合，以增加固位作用。但也要注意不能过长过粗，防止从根尖穿出或者使牙根劈裂。　　嵌体的固位效果最差，临床上已很少使用。若要做固位体时，洞形必须有足够深度，点线角清楚。必要时可增加辅助固位形，或做嵌体冠增加固位作用。　　2）双端固定桥两端基牙固位体的固位力应基本相等，如果两端固位体的固位力相差太多，则固位力弱的一侧固位体很容易松脱。而另一侧固位力强，义齿脱不下来，松脱侧的基牙很容易出现继发龋而致修复失败。　　3）各固位体之间必须有共同就位道，若无共同就位道就很难使固定义齿就位。基牙位置正常者一般不难取得共同就位道。如果基牙位置不正或是牙根，取共同就位道就较困难，可用改良3/4冠、套筒冠或者核桩冠来取得共同就位道。　　 　　4）如果基牙有缺损或畸形，设计固位体时应考虑一起修复。若基牙牙冠已有充填物，应使固位体的边缘覆盖充填物，避免充填物脱落或发生继发龋。若牙冠大部分或全部缺损，可用嵌体冠或核桩冠一并修复。若基牙畸形，只要牙根稳固且有足够长度，就可用全冠或桩冠一并修复。　　3.桥体的设计 桥体是固定义齿修复缺失牙形态和功能的部分，其设计是否合理直接影响修复效果。　　（1）桥体应具备的条件　　1）能够恢复缺失牙的形态和功能。　　2）有良好的组织相容性和自洁作用。　　3）有足够的机械强度。　　4）桥体的长度、宽度和形态与基牙条件和固位条件相适应。　　5）美观、舒适。　　（2）桥体的类型：根据桥体所使用的材料不同可分为金属桥体和金属非金属联合桥体。　　1）金属桥体：桥体全用金属制成。其机械强度大，但不美观，只适用于不易暴露的后牙桥。尤其是后牙缺失，牙槽嵴严重吸收者，可用金属制成不与牙槽嵴接触的卫生桥。　　2）金属与非金属联合桥体：桥体用金属和塑料或金属和烤瓷联合制成。金属部分增加桥体的强度，并加强与固位体之间的连接。塑料或烤瓷恢复桥体的形态和颜色，以达美观要求。　　由于此桥体兼有金属和非金属的优点，所以临床上大部分固定桥都采用此类桥体。　　（3）桥体设计中应注意的问题：桥体的设计可从桥体的功能面、龈面、轴面和强度4个方面来考虑。　　1）桥体的功能面：桥体的功能面包括上前牙的切嵴和舌面、下前牙的切嵴以及后牙的 面。在设计时，应根据与对颌牙的咬合关系，正确的恢复桥体功能面的形态和所能承受的 力。如果基牙条件不够理想或桥体较长时，应适当减轻桥体的力，以减轻基牙的负担，保护基牙的健康。减轻桥体力的措施有：①适当减小桥体面的颊舌径：桥体功能面大小与咀嚼效能有很大关系。功能面大，咀嚼效能就高，但基牙负担重；功能面积小，咀嚼效能就低，基牙的负担也就小。因此，一般要求桥体 面的颊舌径稍小于天然牙的颊舌径，但不能小于原牙的1/2，以免影响咀嚼效能。②适当减小桥体面的牙尖斜度：将桥体牙尖斜度适当减小，可以减小基牙承受的非轴向 力。在减低牙尖斜度时，应注意不要破坏正中 接触关系，只减小牙尖斜面的斜度，以减小非正中 时的 接触。③增加桥体面的食物排溢道，加大桥体面的舌外展隙，以减小桥体舌侧部分的近远中径，或者加深桥体 面的颊、舌沟和增加副沟，利于食物的排溢，达到减轻 力的目的，同时还可提高咀嚼效能。④均匀分布力：设计桥体时应使 面与对颔牙有均匀接触，不使 力集中在桥体的某一部位，以减小桥体某部集中受力而挠曲变形的可能性。　　2）桥体的龈面：桥体的龈面是指桥体与缺牙区牙槽嵴黏膜相接触或面对的一面。固定桥桥体龈面与牙槽嵴有两种关系，一种为接触式桥体，另一种为悬空式桥体。　　接触式桥体：桥体的龈面与牙槽嵴黏膜相接触，临床上较多采用。当此类固定桥行使功能时，桥体龈面可以随基牙的生理动度给牙槽黏膜以生理性按摩，有利于牙龈健康，减轻牙槽嵴吸收。同时因桥体龈面与牙槽黏膜接触，有利于美观和发音。此类桥体的龈端虽与牙槽接触，但接触面积不宜过大，需小于原天然牙颈部的横截面积，即让桥体唇颊侧的龈端与牙槽嵴接触，维持颈曲线形态，有利于美观。而舌侧由切（ ）向龈端逐渐聚合，尽量扩大舌外展隙，使龈面与牙槽嵴的接触面积减小，有利于食物残渣排出，保持自沽。接触式桥体有鞍式、改良鞍式、盖嵴式、改良盖嵴式及船底式等类型。改良盖嵴式易于清洁，是理想和常用的桥体形式，而鞍式或改良鞍式桥体龈端呈凹形，不易清洁，应避免使用。　　设计接触式桥体必须注意以下几点：①最好是在拔牙后3个月左右牙槽嵴吸收稳定后再进行；②龈面与牙槽嵴接触不宜过紧过松；③龈面应高度光滑呈凸面形；④龈面应选用与组织相容性好的材料。瓷最好，金属次之，塑料较差。　　悬空式桥体：桥体的龈面与牙槽嵴不接触，距牙槽嵴顶有约3mm以上的空隙，且桥体龈面呈凸圆形，利于食物流通而不积聚，自洁作用较好，故又称为卫生桥。此类桥体龈面与牙槽嵴不接触，有碍于美观。所以不用于前牙，只用于后牙缺失而牙槽嵴吸收较多的情况。　　 　　3）桥体的轴面：是指桥体的唇（颊）、舌（腭）面。设计时应注意以下几方面：①正确恢复桥体唇（颊）、舌（腭）面的解剖形态：应按照天然牙的解剖形态特点，正确恢复轴面突度。这样在咀嚼运动中，随食物排溢流动，可对龈组织产生生理性按摩，有利于自沽和龈组织的健康。②形成合理的邻间隙：在不影响美观的前提下，尽量扩大外展隙，有利于自洁作用。③桥体的唇（颊）侧应注意与同名牙和邻牙相协调：尤其是前牙桥体在大小、形态、颜色及排列位置方面应与同名牙和邻牙对称、协调。④正确处理桥体的颈缘线：尽量使桥体颈缘线位置与同名牙和邻牙相协调，否则就会使桥体的 龈向显得过长或过短。　　4）桥体的强度：主要指桥体的抗弯强度（抗挠强度）。桥体受力后要发生挠曲变形，基牙固位体会发生屈矩反应，若屈矩应力大于固位体的固位力时，会使固位体从基牙上松脱。若固位体固位力较大，则基牙的牙周就会受损，而使基牙松动。所以设计桥体时，需尽量增加桥体的抗弯强度，其措施有：①选用机械强度较高的金属材料做桥体的金属部分。②适当增加桥体金属部分的厚度：桥体的功能面常用金属制作，它对桥体的抗挠曲变形起着重要作用。在相同的条件下，桥体挠曲变形量与桥体厚度的立方成反比；与桥体长度的立方成正比③适当调整桥体的结构形态：从机械学原理中可知，如果桥体的截面形态为拱形、角钢形或“工”字形者不容易发生挠曲变形，而平面形则容易发生变形。所以桥体的金属部分可以做成拱形，角钢形或“工”字形。④适当减轻力： 力是引起挠曲变形的主要原因之一， 力过大就很容易引起桥体挠曲，同时还可损害基牙健康。所以设计桥体时，可适当减轻桥体 力。　　 　　4.连接体的设计 连接体是指连接桥体和固位体的部分。按其连接方式的不同，可分为不动式连接体和可动式连接体。　　（1）不动式连接体：是将固位体和桥体完全连接成一个整体。大部分固定义齿的连接形式都是此种连接体。不动式连接体的制作方法有整体铸造和焊接法两种。　　整体铸造法是在制作桥体和固位体蜡型时，就将两者蜡型连成一体，整体进行铸造而成。此种方法制作的连接体强度大，连接牢固，但在制作过程中需有较高的精确度，并在包埋铸造过程中需控制金属体积改变。　　焊接法是先将固位体和桥体的金属部分分别制成后，用焊料将两者焊接为整体。可用于铸造法和锤造法制作的固定义齿。对于多单位的长桥，更适合焊接法制作，可以防止因金属收缩而致固定桥就位困难。　　不动式连接体应位于相当于天然牙的接触区，面积不小于4mm2，四周外形应圆钝，并且需留出正常的唇（颊）、舌外展隙。若为焊接法应注意焊接牢固，焊料应流布整个焊接区。　　 　　（2）可动式连接体：用于半固定桥的可动连接端，临床上常见的形式有栓道栓体式和支托式。前一种的栓道（或栓体）位于可动连接端的固位体上，呈凹形（或凸形）。栓体（或栓道）位于桥体上，呈凸形（或凹形）。栓体和栓道嵌合在一起形成活动关节。后一种形式如同可摘局部义齿的 支托，但不能直接放在基牙的牙体组织上，而应放在基牙的修复体上。否则易使基牙龋坏。　　5.不同类型牙列缺损的固定义齿设计临床上牙列缺损的情况是千变万化的。老师可以根据情况举例。　　★★（五）可摘局部义齿的组成和基本要求　　[可摘局部义齿的组成]　　可摘局部义齿（removable partial denture）由人工牙（artificial tooth）、基托（base plate）、固位体及连接体四部分组成。　　 　　1.人工牙是义齿代替缺失牙建立咬合关系，恢复咀嚼功能和外形的部分。　　 　　（1）人工牙的种类　　1）按制作材料可分为瓷牙、塑料牙和金属（舌）面牙三种：　　瓷牙：借盖嵴面上的钉或孔固定在基托上的成品牙。瓷牙硬度大，不易磨损，咀嚼效率高，光泽好，不易污染变色；但脆性大，易折裂，不能过多地磨改，比塑料牙重。适用于缺牙间隙的近、远中距及龈距正常及多个后牙连续缺失，牙槽嵴丰满，对颌牙健康者。　　塑料牙：与基托为化学性连接，多为成品牙，也可特制。不易脱落，有韧性，不易折断，较轻，可磨改以适合不同缺牙间隙；但硬度差，易磨损，咀嚼效能稍差，易污染变色。近年来使用的硬质塑料牙耐磨性好。　　金属 （舌）面牙：人工牙的 面及前牙的舌面部分，可用不同的金属铸造或锤造制作，利用金属固位装置与塑料牙相连接。由于金属硬度大，能承担较大的 力，不易磨损和折裂，但是难以磨改调 。适用于对颌牙伸长或因邻牙向缺牙区倾斜、移位，使缺隙 龈距、近远中距减小者。　　2）按 面形态不同，可分为以下三种：　　解剖式牙：牙尖斜度为33°或30°，又称有尖牙，与初萌出的天然牙 面相似。正中 时，上、下颌牙齿的尖凹锁结关系很好，功能较强，但侧向 力大。　　非解剖式牙：牙尖斜度为0°，又称无尖牙，颊、舌轴面与解剖式牙类似。 面有溢出沟，咀嚼效能较差，侧向力小，对牙槽骨的损害小。　　半解剖式牙：牙尖斜度约20°，上、下颌牙间有一定的锁结关系。　　 　　（2）人工牙的选择：人工牙的选择包括颜色、形状、大小和种类等项，应根据口腔的具体情况选用。　　1）选择人工前牙的原则：①前牙应选颜色、形状、大小与口腔余留牙近似的人工牙；②脸部侧面外形弧度有凸形、凹形和直线形三种，所选人工牙的唇面应与之相称，否则会显得不自然；③颜色应与患者的肤色、年龄相称，选色时要考虑颜色的色调、彩度、光亮度和透明度，否则义齿戴人口中就易被看出。天然牙的颜色和年龄有关，常随年龄增长而逐渐变暗，磨耗增加，这些都应在人工牙上体现出来，看起来就较为自然。　　2）选择人工后牙的原则：①人工后牙的颊、舌侧宽度，应比天然牙的颊、舌侧宽度要小，以减小支持组织的负荷；②后牙颊面的长度应根据牙弓后部的间隙和前牙的唇面长度来选牙，使前、后牙和谐一致；③尽量选用硬度较大、耐磨损的硬质塑料牙或瓷牙。　　▲2.基托　　（1）基托的功能　　1）连接义齿各部件成一整体。　　2）在基托上排列人工牙，承担、传递和分散力。　　3）修复缺损的牙槽骨、颌骨和软组织。　　4）加强义齿的固位与稳定。基托与黏膜之间存在唾液，两者间有吸附力；基托与基牙及邻近牙接触可以形成抵抗义齿位移的力量；也有防止义齿翘动的间接固位作用。　　 　　（2）基托的种类：按材料可分为以下三种：　　1）塑料基托：色泽美观，近似黏膜，操作简便，价廉，重量轻，便于修补和衬垫。但坚韧度差，受力大时基托易折裂；温度传导作用差，且不易自洁。　　2）金属基托：由金属铸造或锤造而成，多用铸造法制作。强度较高，不易折裂；体积小且薄，患者戴用较舒适，温度传导作用好。但操作较复杂，需要一定的设备，而且修理和加补人工牙、卡环较困难。　　3）金属塑料基托：兼有金属、塑料基托的优点，在基托应力集中区放置金属网状物，增加塑料基托的坚固性。　　（3）对基托的要求　　1）基托的伸展范围：根据缺牙的部位，基牙的健康状况，牙槽嵴吸收的程度， 力的大小等情况而定。在保证义齿固位及稳定，不影响唇、颊、舌及软组织活动的原则下，尽量缩小基托范围，使患者感到舒适、美观。如个别前牙缺失，牙槽嵴丰满者可不放唇侧基托。上颌后牙游离端义齿基托后缘应伸展到翼上颌切迹，远中颊侧应盖过上颌结节，后缘中部应到硬软腭交界处稍后的软腭上。下颌基托后缘应覆盖磨牙后垫的1/3～1/2。基托边缘不宜伸展到组织倒凹区，以免影响义齿就位或就位时擦伤倒凹以上突出部位的软组织。　　2）基托厚度：应有一定的厚度保持其抗挠屈强度，以免受力时折断。塑料基托一般厚约　　2mm，基托边缘厚约2.5mm，并呈圆钝状。腭侧基托可稍薄，必要时做出腭皱形状。铸造基托厚约0.5mm。　　3）基托与天然牙的关系：缺牙区基托不应进入基牙邻面倒凹区，腭（舌）侧基托边缘应与天然牙轴面的非倒凹区接触，前牙区基托边缘应在舌隆突上，并与之密合，但对牙齿应无压力。近龈缘区基托要做缓冲，以免压迫龈组织，并有利于取戴。　　 　　4）基托与黏膜的关系：应密合而无压痛，与上颌结节颊侧、上颌硬区、下颌隆凸、内斜嵴及骨尖等部位相应的基托组织面应做缓冲处理，以免基托压迫组织产生疼痛。　　5）基托磨光面外形：上下颌前部基托相当于牙根的位置，形成隐约可见的牙根长度和突度。后部的颊、腭和舌侧由牙至基托边缘应形成一凹面，有利于义齿的固位。　　★3.固位体是可摘局部义齿重要组成部件之一，义齿借固位体得以固位。固位体可分直接固位体和间接固位体。　　（1）固位体必须具备的条件　　1）有固位作用，能保证义齿不致脱位。　　2）对基牙不应产生矫治性移位。　　3）取戴义齿时，对基牙应无侧方压力，不损伤基牙。　　4）显露金属要少，不影响美观。　　5）不损伤口内的软硬组织。　　6）不易存积食物，以免造成余留牙龋坏和牙周炎症。　　7）固位体的颊、舌臂和各固位体间，尽量有交互对抗作用。　　8）应尽量避免在口内使用不同种类的金属，以免产生电流作用。　　（2）直接固位体：其作用是防止义齿向脱位，其主要的固位作用.一般位于邻近缺隙的基牙或毗邻的基牙。　　（3）间接固位体　　1）间接固位体的作用：①辅助固位，保护基牙，减少义齿沿支点线转动、翘动、摆动时对基牙的扭伤。②对抗侧向力，有防止义齿侧向移位的作用。③分散 力，减轻基牙负担。　　2）间接固位体的形式：尖牙支托、切支托、连续卡环、前牙邻问钩、金属舌板、金属腭板、扩大的基托、附加卡环等皆是间接固位体和具有间接固位作用。　　 　　3）间接固位体的要求：①间接固位体顶端到支点线的距离最好与基托游离端到支点的距　　离大致相等；②间接固位体应位于转动轴中心的垂线上或附近；③间接固位体与直接固位体连接起来，呈三角形或四边形，才能取得较好的稳定性；④各固位体连接所成平面的中心应和整个义齿的中心吻合或接近。　　 　　（4）直接固位体——卡环　　1）卡环的结构和各部分作用：以三臂卡环为例，由卡环臂、卡环体和支托三部分组成。　　 　　①卡环臂：为卡环的游离部分，富有弹性，环绕基牙。卡臂尖位于倒凹区，是卡环产生固位作用的部分，可防止义齿向脱位。卡环臂起始部分较坚硬，放置在观测线上或非倒凹区，起稳定作用，防止义齿侧向移位。　　②卡环体：为连接卡环臂、支托及小连接体的坚硬部分，位于基牙轴面角的非倒凹区，有稳定和支持义齿的作用，可防止义齿侧向和向移动。　　③ 支托：是卡环伸向基牙 面而产生支持作用的部分，防止义齿龈向移位，可保持卡环在基牙上的位置。如果余留牙间有间隙，验支托安放其间可以防止食物嵌塞。如果基牙倾斜移位，与对颌牙接触不良或无 接触，还可加大 支托以恢复咬合关系。　　 　　④对 支托的要求　　 支托的位置：支托应在基牙的近远中边缘嵴上。如果因咬合过紧而不易获得支托位置时，可放在上颌磨牙的颊沟处，或放在下颌磨牙的舌沟处。尖牙的舌隆突上也可放支托，如尖牙无明显舌隆突或有龋坏，可先用3/4冠或全冠修复尖牙外形，并留出 支托凹，然后在凹内放置 支托。也可放在基牙的切缘上（切支托）。　　 　　 支托与基牙的关系：基牙上的 支托凹底，应与基牙长轴垂直。但是生物力学研究证明支托凹底应与基牙长轴成正20°角时，基牙牙周应力分布最均匀，即 支托所承受的作用力顺基牙长轴方向传递，不易使基牙倾斜移位。　　 　　 支托的大小、形状：根据 支托的材料决定。铸造支托应薄而宽，呈匙形，颊舌宽度约为磨牙颊舌径的1/3或前磨牙的颊舌径的1/2。其长度约为磨牙近远中径的1/4或前磨牙近远中径的1/3，厚度为1～1.5mm。若无铸造条件，可用扁的l8号不锈钢丝做支托，宽1.5mm、厚1mm、长2mm。铸造支托呈圆三角形，近缘较宽，向面中心变窄；底面与支托凹呈球凹接触关系；侧面观近边缘嵴处最厚，向面中心渐薄，轴线角应圆钝，以防止支托在该区折断。　　 　　 支托不应影响就位和咬合，并应有一定厚度，过薄的支托强度差，故应预备足够的支托凹间隙以容纳支托。支托连接体不能进入基牙倒凹区以免影响义齿就位，而且与黏膜间要有一定的距离，使有足够的塑料包绕连接体。　　2）观测线和卡环线的关系　　①观测线：当模型上基牙的牙冠长轴与水平面呈一定的倾斜时，转动分析杆绕牙冠轴面一周，此时绘出的牙冠轴面最高突度的连线称之为观测线（surveying line），又名导线（guide line）。此时分析杆就代表义齿就位方向。在观测线的方为非倒凹区；在观测线的龈方为倒凹区。牙冠的倒凹区与非倒凹区随着观测线改变而变化，无论在哪一种观测线，卡环的坚硬部分都应放在非倒凹区，而卡环的弹性部分应进入倒凹，才能发挥卡环的稳定、支持、固位的作用。临床上，进行卡环设计时，可根据情况将模型做不同方向不同程度的倾斜，所画的观测线就有无数条，但归纳起来有三种类型。　　 　　Ⅰ型观测线：近缺牙区的倒凹区小，非倒凹区大；而远缺牙区的倒凹区大，非倒凹区小。　　Ⅱ型观测线：与I型观测线相反，近缺牙区的倒凹区大，而非倒凹区小。　　Ⅲ型观测线：观测线在近缺牙区或远离缺牙区均离 面近，离龈方远，故倒凹区均大，非倒凹区均小。　　 　　②观测线与卡环臂的选择　　Ⅰ型卡环臂：适用于Ⅰ型观测线，可由铸造制成，也可由不锈钢丝弯制而成。Ⅰ型卡环臂具有固位、支持和稳定作用。　　Ⅱ型卡环臂：适用于Ⅱ型观测线，可由铸造制成或由不锈钢丝弯制。此型卡环臂固位作用好，但支持和稳定作用差。　　Ⅲ型卡环臂：适应于Ⅲ型观测线，可铸造制成，也可用不锈钢丝弯制。此类卡环臂固位作用好，但稳定作用差。　　 　　③卡环的种类　　单臂卡环：只有一个卡环臂，位于基牙的唇面或颊面，其末端弹性较大部分位于基牙的倒凹区，起固位作用，但无支持作用。临床上还常用另一种位于牙间的单臂卡环，称隙卡。此种卡环支持在基牙与相邻牙的 外展隙上，可起支持作用。　　双臂卡环：由颊、舌两个卡环臂组成，即固位臂和对抗臂。多用于松动牙，牙周支持能力较差的基牙，或咬合太紧，不能制备出 支托窝的基牙，其作用主要是固位，无支持作用。　　三臂卡环：由颊、舌两个卡环臂及 支托组成，有固位、支持和稳定作用，为临床上最常用的卡环。　　④其他变形卡环　　圈形卡环：为三臂卡环的变形，多用于孤立并向近中舌侧（下颌磨牙）或近中颊侧（上颌磨牙）倾斜的最后磨牙上。游离的卡环臂应进入基牙的倒凹区起固位作用。　　 　　对半卡环：由两个相对的卡环臂和两个 支托组成，用于前后均有缺牙间隙的孤立后牙上，其支持和固位作用都较好。　　 　　回力卡环：当牙列远中游离缺损，常采用此型卡环。卡环臂位于基牙颊面倒凹区，绕基牙远中面与 支托相连再转向基牙舌面的非倒凹区，最后通过小连接体迂回向下与基托或连接体相连。由于 支托不与基托直接相连， 力通过人工牙、基托和卡环再传到基牙上而减低了基牙直接承受的 力。　　 　　联合卡环：两个卡环通过共同的卡环体相连而成。卡环臂位于颊面倒凹区，卡环体、 支托位于相邻两基牙的 外展隙、 面，连接体位于舌面。此类卡环适用于单侧牙缺失较多，需要对侧辅助固位者。此种卡环的固位及支持作用良好，同时有防止食物嵌塞的作用。　　 　　延伸卡环：卡环臂向相邻牙延伸一个牙位。邻近缺牙区牙上的卡环部分为坚硬部分，置于非倒凹区，对牙起夹板固定作用。在远离缺牙区的牙上为弹性部分，置于倒凹区，起固位作用。　　此类卡环适用于近缺牙侧的基牙有所松动，而相邻牙稳固者。　　 　　杆形卡环：当牙冠上有不论何种形式的倒凹而基牙情况不宜用一般三臂卡时，用杆形卡环可以获得良好固位，但必须与验支托和对抗臂合用，才能保持基牙稳固和防止卡环臂向龈方滑动。此种卡环与基牙接触面小，可减少龋患率；体积小，暴露金属少，有利于美观。杆形卡环有L型、I型、C型、T型、E型及U型。　　 　　RPI卡环属于杆形卡环，此种卡环由近中支托，远中邻面板及颊面I杆组成，它主要用于下颌远中游离端缺失的基牙，有防止义齿翘动的作用。　　 　　4.连接体 包括大连接体和小连接体　　（1）大连接体　　1）腭杆（palatal bar）　　①前腭杆：位于上颌硬区之前，腭皱襞之后，前缘应离开腭侧龈缘至少6mm，后缘应避开腭隆突，与黏膜接触而无压迫。呈宽而薄的带状，宽约8mm，厚约1mm，要有足够硬度。当牙列游离缺损，而患者易恶心作呕时，多采用这种设计。可单独使用，也可与后腭杆联合作用。　　②后腭杆；位于软腭颤动线之前，相当于上颌第一、第二磨牙之间，横过硬腭顶，而中部微向后凸，使舌不易触及。后腭杆较前腭杆窄而厚，宽约5mm，厚约1.5mm，多用于后牙缺失较多时。　　③侧腭杆：位于硬区两侧，与龈缘相距约4～5mm，常与前腭杆和后腭杆联合使用。　　腭杆一般情况下要求与黏膜轻轻接触，如有间隙，唾液在杆与黏膜之间流动，容易刺激作呕，食物也容易滞积。若为牙列游离缺损或黏膜厚而松软者，后腭杆与黏膜应离开约0.5～1mm，使义齿下沉后不至于压迫黏膜。　　 　　2）舌杆（1ingual bar）：位于下颌前牙舌侧、在龈缘与舌系带或口底黏膜之间，舌杆上缘离开龈缘3～4mm。牙槽嵴舌侧形态一般有垂直型、倒凹型和斜坡型三种。垂直型者，杆可与黏膜轻轻接触；倒凹型者，杆应放在倒凹之上，不能进入倒凹区；斜坡型者，若设计牙支持式义齿，杆可与黏膜轻轻接触；若设计混合支持式义齿，杆应离开黏膜少许。舌杆一般厚约2mm，宽约5mm，应有足够的硬度，以免受力变形。　　 　　（2）小连接体：作用是把金属支架上的各部件，如卡环、支托等与大连接体相连接。它与大连接体应呈垂直相连，需离开牙龈少许。经过牙齿表面时，应较细，以免影响舌的运动。应放在非倒凹区，否则影响义齿就位。需放在牙齿的邻间隙内并呈光滑表面，无锐角，无间隙，要有足够的强度和硬度，以便分散 力。　　 　　5.总体设计　　（1）基牙的选择：安放固位体的天然牙即称为基牙。一般要求基牙健康，形态、位置正常。　　具体要求如下：　　1）理想的基牙，牙冠应该长大、健康、不倾斜。　　2）有牙体疾病、牙髓疾病及牙周疾病的余留牙应做治疗或修复后才能选做基牙。　　3）尽可能选用离缺牙区较近的牙做基牙，原则上切牙不选做基牙。　　4）对基牙牙冠矮小，颊舌面无突度而不利于卡环固位时，应修复后才能被选做基牙。　　5）选用多个基牙时，应当彼此分散，以增加义齿的稳定。　　6）基牙的数目不宜过多，以2～4个为宜。　　（2）支持形式的选择：当牙缺失较少，缺隙前后都有健康的余留牙可选做基牙时，应设计为牙支持式可摘局部义齿。当缺牙较多，余留牙较少，或缺牙虽不多，但余留牙松动，不宜放置 支托时，可设计为黏膜支持式可摘局部义齿。其余的大多数情况下，都可设计成混合支持式可摘局部义齿。　　（3）结构方式的选择：一般说，牙支持式及混合支持式可摘局部义齿多设计成支架式义齿；黏膜支持式可摘局部义齿多设计成托式义齿。所谓支架式可摘局部义齿是利用连接体将各个缺牙区义齿连接在一起。所谓托式可摘局部义齿，是用基托将各个缺牙区义齿连成整体。　　（4）就位方式的选择：可摘局部义齿一般有两个以上的基牙，而基牙上的卡环必须顺着一定的方向和角度，才能在口内就位和摘出。其就位的方向和角度称为就位道。摘出的方向和角度称为摘出道。由于各个基牙的位置、形态、倾斜度和倒凹等各不相同，缺牙间隙的情况也各异，因而每一副义齿戴入缺牙间隙的方向和角度也不同，但其就位方式大致分为平行式就位和旋转式就位两种。 　　1）平行式就位：是指义齿各组成部分能保持平行关系，顺着同一方向和角度就位，大多数可摘局部义齿都采用这种方式就位。义齿就位时，各组成部分所取得的共同方向称共同就位道。确定共同就位道的方法一般有均凹法和调凹法两种。　　①均凹法：将缺隙两端基牙位于缺隙侧的倒凹区做平均分配，使缺隙两端基牙都有一定倒凹，不使倒凹集中在某一侧。义齿的共同就位道就是缺隙两端基牙长轴交角的分角线。　　均凹法适用于：缺隙侧基牙向缺牙区倾斜，造成一侧基牙倒凹过大；多个牙间隔缺失；双侧牙缺失，一侧后牙向舌侧倾斜，且需双侧设计，要将双侧基牙舌侧的倒凹做平均分配。　　 　　②调凹法：是有意识地加大某一侧基牙的倒凹区或减小某一端基牙的倒凹，以便得到所需要的观测线，设计合适的卡环，以增加卡环的固位力。调凹法改变了义齿就位的方向，为牙平行戴入和取出，有利义齿的固位，调凹法所制成的义齿就位称为斜向就位。　　调凹法适用于：基牙牙冠短小，各基牙彼此平行，力与义齿共同就位道一致者，因咀嚼黏性食物常常会使义齿脱位，所以利用此法改变义齿就位方向，使就位道与 力方向不一致，有利义齿固位；后牙游离缺失，一般是将模型向后倾斜，加大基牙远中的倒凹，在该牙上设计Ⅱ型卡环、杆式卡环，以减少对基牙的扭力；前牙缺失，唇侧牙槽嵴丰满、突度较大，将模型向后倾斜，以减少唇侧牙槽嵴的倒凹，有利于义齿就位后与口腔黏膜、缺隙邻牙保持密合关系，有利于美观，若唇侧倒凹小，将模型向前倾斜，使倒凹集中在基牙的近中侧，固位较好；后牙缺失，缺隙前后有基牙时，若缺隙远中基牙高大健康，牙周支持力好，可减少该区远中基牙的近中倒凹区，将模型向后倾斜，设计工型卡环，获取更大的支持力，而减轻缺隙近中基牙的负担；对于Kennedy第二类缺失，尤其单侧缺牙较多，对侧余留牙舌侧的倒凹过大时。需将模型向有牙侧倾斜，以减少舌侧倒凹。　　 　　2）旋转式就位：即义齿在就位时，不是按一个方向就位，而是一侧先就位，然后再以旋转方式使另一侧就位。此种就位法较为复杂，患者不易掌握，临床上较少采用。　　[可摘局部义齿的基本要求]　　1.适当地恢复咀嚼功能恢复缺牙咀嚼功能是义齿修复的主要目的。义齿所受 力由基牙、基托下组织共同来承担。其负荷在组织的耐受阈以内，是一种生理功能性刺激，有利于保持牙周支持组织的健康、减缓牙槽嵴的吸收。如 力超过组织的耐受阈，则会造成牙周 创伤、加速牙槽嵴的吸收。义齿修复应以维护口腔组织健康为前提，义齿咀嚼的功能恢复应根据基牙的情况、咬合关系、缺牙区牙槽嵴的状况，把义齿的咀嚼功能恢复到一个合适的程度。　　2.保护口腔组织的健康设计或制作不当的义齿，由于卡环、基托等对口腔组织的不良影响，会引起牙龈炎症、基牙松动、牙体病变、黏膜的压痛和损伤，甚至创伤及颞下颌关节病变。为了避免义齿对口腔组织的损害，应少磨牙，尽量利用天然间隙放置 支托、间隙卡环，义齿基托、卡环等的设置，应具有自洁作用不应妨碍口腔卫生，防止食物滞留、嵌塞和菌斑的形成。应正确恢复上、下颌关系以及缺牙牙弓及相邻组织的外形，使义齿的修复既能适当恢复缺牙功能，又能做到治病、防病。　　3.义齿应有良好的固位和稳定作用 义齿的固位和稳定状况，是能否发挥良好口腔功能的前提。如果义齿的固位和稳定性能差，不但不能达到修复形态和功能的目的，还可导致基牙及基托下支持组织的损伤和其他口腔疾患。　　4.舒适 可摘局部义齿修复范围广，其组成部件多，尤其在缺牙多、多缺隙时，基托面积大，常引起初戴义齿者的异物感，不舒适，发音不清，甚至恶心，对敏感者更为明显。在可能的情况下，义齿除材料应具有较高的强度，结构设计合理之外，还应做到小而不弱，薄而不断，尽可能做得小巧。义齿的部件与周围组织应尽量平滑衔接、和谐自然。人工牙排列要尽量避免出现过大的超 、覆 或过于向舌侧排列，影响口腔本部正常的大小，妨碍舌体活动等，尽量做到患者最易适应的程度。　　5.美观即恢复面容的自然状态。在修复牙列前部缺损时，美观要求显得更为重要。　　人工牙的大小、形态、颜色及排列应与相邻天然牙、上下唇的空间关系相谐调，表现自然；基托颜色应尽量与牙龈、黏膜的色泽一致，长短合适，厚薄均匀或利用基托代替邻近软硬组织缺损，形态自然。卡环等金属部件应尽量不显露或少显露。临床时有发生功能恢复和美观相矛盾的情况，应首先考虑功能，而后兼顾美观。但在前牙区，将情况与患者解释清楚后，可偏重于美观。　　6.坚固、耐用 义齿应能承受 力的作用而不变形、不折断。整铸支架式可摘局部义齿的设计既可使义齿比较舒适，又可达到坚固、耐用。托式义齿除选择强度优良的基托材料外，还必须做到结构合理，对应力集中区予以加强设计以防止义齿折断。　　7.容易摘戴 若义齿设计、制作不当，造成摘戴义齿要用很大力量，不仅仅使患者感到不便，还可造成对基牙的损伤；如果难以摘戴，甚至不能摘下，则不能保持义齿和口腔的清洁卫生，从而导致基牙、余留牙的龋坏及牙龈炎症。所以，要求制作的义齿既要有足够的固位力，又必须方便患者摘戴。　　（六）可摘局部义齿设计原则　　1.生理性　　（1）建立生理 关系，恢复咀嚼功能是修复的最主要的目的。义齿应恢复咬合关系及邻接关系，正中 时，应有广泛、均匀的接触。非正中 和正中 时均不能出现早接触。　　（2）要尽可能广泛而均匀地分布义齿所承受的 力。为此，可增加卡环、支托的数目，使 力分布于多数的健康余留牙上，以减轻主要基牙的负担，或扩大基托面积，以减小牙槽嵴单位面积内所承受的 力，保护牙槽嵴的健康。　　（3）保持正确的垂直距离，多数后牙缺失不能维持正常的垂直距离，就会影响到咀嚼肌群的生理状态和颞下颌关节的生理运动。在行使可摘局部义齿修复时，应重建正确的咬合关系，保持正确的垂直距离。　　（4）不影响口腔软组织的生理活动，义齿设计时不应妨碍唇、颊、舌、腭、口底等软组织的生理活动，以致引起咀嚼不便或发音不清等。　　2.功能性 　　恢复功能是义齿修复的最主要目的。义齿修复功能的大小，与基牙牙周组织健康状况、牙槽骨的吸收程度、咬合关系以及人工牙的材料等有关。前牙修复主要是恢复切割功能、增进发音和美观。后牙主要恢复咀嚼功能。若缺失牙较多、牙槽骨及基牙支持条件较差，不能承受较大的 力负担时，可采用减小人工牙牙尖斜度，减小颊舌径，减少人工牙数目等措施，以达到保护口腔组织的目的。　　3.预防性　　（1）不健康的余留牙应先经过合适的治疗后才能选作基牙。　　（2）对于松动度较大的余留牙不能选作基牙，以免加重负担。　　（3）义齿各个组成部分不应压迫余留牙的龈缘，以免造成牙龈萎缩，使牙颈部暴露，产生牙本质过敏症状。　　（4） 支托和隙卡应尽量安放在天然间隙处，尽量减少磨除牙体组织，以免造成牙本质过敏或龋齿。　　（5）修复体应尽可能与口腔软组织密合，减少食物嵌塞机会，以免妨碍口腔的自洁作用。　　4.稳固性义齿在口腔内要具有很好的稳固性，因为只有在稳固的情况下，义齿才能很　　好地行使功能。卡环的选择和分布，间接固位体的设计、基托的吸附力大小以及边缘封闭情况等方面都与义齿的稳固性有着密切的关系。　　5.坚固性 义齿必须坚固，否则容易变形，甚至折断。设计不当或制作时的疏忽，都能使义齿坚固性削弱。　　6.美观 人工牙的大小、形态、颜色以及排列都应与余留牙协调；牙颈线应与邻牙相一致；卡环等金属固位体尽可能少暴露或不暴露；基托的设计应符合恢复面部丰满度的要求。　　7.易摘性 义齿应易于摘出，也易于戴入。在设计上，既要有良好的固位，确保义齿在行使功能时的稳定，又要方便患者取戴以保持口腔卫生。　　▲（七）Kennedy分类法　　[Kennedy分类法]　　第一类：义齿鞍基在两侧基牙远中，远中为游离端而无天然牙存在。若同时伴有牙列中断，就以另外的缺牙间隙数来决定第几亚类。例如 缺失，称为第一类第三亚类。　　第二类：义齿鞍基在一侧基牙远中，远中为游离端而无天然牙存在。此类也和第一类一样来计算它的亚类。例如 称为第二类第四亚类。　　第三类：义齿鞍基位于牙弓一侧，鞍基近、远中均有天然牙存在。其亚类计算同第一类。例如 缺失（ 存在），称为第三类第四亚类。　　第四类：义齿鞍基在基牙前份且超过中线，天然牙在缺隙的远中，此类没有亚类。　　Kennedy分类法是按主要缺失顺序决定归于哪一类，所以第四类无亚类。例如 缺失为第三类第一亚类。　　 　　[各类牙列缺损的可摘局部义齿设计要点]　　1.第一类牙列缺损的设计此类牙列缺损为临床上最常见，且伴有缺牙部位的牙槽骨吸收较多，对颌牙可能伸长等。当缺牙较多或余留牙的牙周情况不佳时，可设计黏膜支持式可摘局部义齿。因牙列后部是承受 力最大的区域，咀嚼时义齿的基托可随 力方向向下压，而加速牙槽骨的吸收，致使基托下沉，压迫黏膜，引起黏膜溃疡、疼痛。由于基托下沉，人工牙与对颌牙可能失去接触，患者常感到咀嚼无力。由于下颌支持义齿的面积比上颌小得多，故这些情况在下颌表现得更为明显。因此，在设计时应注意减小牙槽嵴所受的 力。　　当余留牙的牙周情况好，应设计为混合支持式。因近中基托下沉少，远中基托下沉多，在行使功能时，整个义齿产生垂直向翘动和水平向移位，卡环带动基牙前后摇动，这些移动会对基牙和牙槽嵴造成不同程度的损害。久之，基牙松动而拔除，特别是当采用固位和环抱作用较强的工型卡环时，此种情况更为严重。　　 　　此类义齿修复，因远中无基牙，义齿设计时难以获得较好的稳定性，故义齿在做侧方咀嚼时，游离鞍基可能出现左右摆动现象。为了保护基牙，减少义齿前后翘动、左右摆动，减少牙槽嵴黏膜负担，在修复时可采取下列措施：　　（1）减小牙槽嵴力负担的措施：①选用塑料牙；②减小人工牙颊舌径；③扩大基托面积；④减少人工牙数目，通常可少排第一前磨牙。　　（2）防止义齿前后翘动的措施：①后牙缺失不多，在尖牙的舌侧设计舌支托；若尖牙牙周条件差，缺牙较多时，应设计连续卡环。②在支点线前端设计间接固位体如邻间钩、隙卡等，起辅助固位，防止义齿翘动的作用。③若缺牙区近中基牙远中面突度较小时，可设计RPl卡环。④对混合支持式义齿，采用功能性压力印模法以减少游离端鞍基的下沉。⑤在近缺牙区的基牙上设计近中验支托和卡抱力较小的Ⅱ型卡环。⑥设计近中 支托、远中固位臂的卡环。　　（3）防止义齿水平移动的措施：①减小牙尖斜度：可选用半解剖式、减小侧方验力，防止义齿左右摆动。②采用连接体连接左右侧鞍基，以获得稳定和平衡。③加强卡环体的环抱作用。④对支点线为纵线式或斜线式，应在支点线中心的垂线上增设间接固位体。⑤扩大基托面积，颊舌侧基托应伸至颊舌黏膜皱襞处。　　2.第二类牙列缺损的设计　　（1）此类牙列缺损为单侧后牙游离缺失，余留牙位于缺隙的近中端和对侧，除最后的个别磨牙缺失外，其他情况均需在对侧设计间接固位体，以保证义齿的稳定和平衡。若余留牙有松动或咬合过紧，则应设计成黏膜支持式义齿。其设计特点与第一类相同。　　（2）单侧后牙缺失较多者，应增加对侧卡环的数目，并使卡环分布的面积增大，以加强义齿的平衡和稳定。　　 　　3.第三类牙列缺损的设计　　（1）此类缺损的缺牙间隙两侧均有天然牙存在，可摘局部义齿无翘动，支持作用也较强，可设计成牙支持式。此类义齿所承受的 力主要靠基牙负担，鞍基仅起辅助作用，所以要尽量减小基托的面积。　　（2）当一侧数多牙缺时，义齿可出现左右摆动现象。在设计时应考虑加强义齿的稳定性。必要时可在对侧增设卡环，以防义齿行使咀嚼功能时左右摆动。　　（3）缺牙数在2个以上伴有对侧牙或前牙等多间隙缺失时，应按双侧设计，连成整体。但卡环数目不宜过多，最多为4个，否则不利于义齿取戴及口腔卫生。　　 　　4.第四类牙列缺损的设计此类缺损是牙列前部缺损，余留牙在缺隙的远中端。　　（1）个别或少数前牙缺失，设计基牙根据口裂大小、卡环暴露、牙周情况、固位力与支持力、能否磨出隙卡沟来决定。若牙槽嵴丰满、个别牙缺失，可不设计唇侧基托，舌侧基托一般延伸到第二前磨牙的远中。若要求不暴露金属者，在上颌可不设计卡环，但基托面积应扩大，才能获得较大的固位力，使义齿具有一定的稳定性。　　（2）前牙全部缺失，若只在两侧第一前磨牙上安放卡环，义齿将以支点线为轴前后翘动，不仅影响固位，而且易造成基牙损伤。故需在两侧第一或第二磨牙上增设卡环，以达到义齿的平衡和稳定。　　（3）深覆患者上前牙缺失，若按常规制作，会咬合过高，影响其他牙咬合，若塑料基托制作过薄，易于折断。对此可采用下列方法：磨改下颌前牙切缘，分次磨出足够间隙；下前牙做根管治疗后再备牙，使之有足够的间隙；选用金属基托；对于年轻缺牙患者，下前牙排列整齐，牙周情况良好，可先做带平面板的义齿，让平面板与下前牙早接触，压低下前牙，升高后牙，待形成间隙后再行可摘局部义齿修复。　　（4）前牙缺失较多时，为了减小翘动，唇侧基托应尽量利用，边缘到达唇沟。牙槽嵴吸收较多者应加厚基托，牙槽嵴较丰满时应减薄基托，牙槽嵴唇侧有倒凹者，应将模型向远中倾斜，使唇侧的倒凹区变小，利用唇侧基托的伸展。　　三、治疗步骤　　（一）固定义齿的基牙预备　　按照固定义齿设计时选定的固位体形式进行基牙制备，其方法和原则与人造冠修复体的牙体制备基本相同。但作为固定义齿的固位体，在牙体制备时还应注意以下几点：　　1.各基牙的固位体应有共同就位道，这一点十分重要，若各固位体之间戴人方向稍有不同，则固定义齿不可能就位。因此在制备基牙时，除了各基牙本身的轴壁、轴沟等在验龈方向相互平行或稍向验方聚合外，还应使在各个基牙上制备的轴面、轴壁、轴沟等也相互平行，并与就位道方向一致。这样，固定义齿才能完全就位。对于含多基牙的长桥来说，基牙制备是比较困难的，常需先制取研究模型，置于模型观测仪上观察，以确定各基牙应如何磨切和磨除多少牙体组织，方能获得共同就位道。在牙体经过初步制备后，必要时需制取第二个研究模型观察，再做适当的修正调磨。　　2.增强固位体的固位力，由于固定桥将各基牙固位体连为整体，其受力反应与单个牙修复体的受力反应有所不同，它对固位体的固位力要求更高。因此，一般应选用固位力较强的全冠或部分冠作为固位体，而且在基牙制备时，还应注意增强其固位力，例如基牙的各轴面 龈向相互平行、不能过分 向聚合；若固位力还不足时，应增加辅助固位形，务必使两端固位体的固位力相接近。　　3.由于固定义齿的牙体制备，常较单个人造冠修复牙体组织磨切多，牙体组织经磨切后可能会出现过敏现象，可用药物脱敏，嘱患者勿吃过冷过热食物，以免刺激牙髓引起病变。并应戴入一预制的塑料暂时固定桥，用以保护牙髓，防止对颌牙伸长，占据已开辟的 问间隙，和防止基牙移位影响固定桥戴入。暂时桥可用牙色自凝塑料制作，经口内试戴，调磨抛光后用氧化锌丁香油粘固粉粘固。　　（二）可摘局部义齿的修复前准备及牙体预备　　1.修复前准备经过临床检查，了解患者的具体口腔情况之后，为了便于义齿修复，提高　　修复的效果，必须根据检查诊断和治疗计划，进行修复前的口腔处理，为可摘局部义齿修复创造必要和有利的条件。　　（1）余留牙的准备　　1）余留牙中的乳牙、额外牙、畸形牙、错位牙，对义齿修复不利者，可以拔除；有利者可以保留，或改造牙冠或修复形态，以改善美观相功能：或按基牙要求调整其形态.或截去牙冠保留牙根，用作覆盖基牙以利于义齿的固位、稳定和支持。　　2）残冠、残根. 无保留价值或无助于义齿修复者可以拔除；有利者可采取措施、进行牙髓治疗、截冠术、截根术、半切术、分根术等去除病变组织，保留健康部分，采用人造冠修复，或用作固定义齿的基牙。　　3）松动牙 应视患者的全身和口腔情况，分析松动的原因、牙周破坏的程度、松牙的咬合、排列及邻接关系，有保留价值者应设计不同的夹板，固定松牙，调整咬合，加以保护和利用。　　4）孤立牙 但其牙体、牙周、牙位正常者原则上都应保留，至于是否用作基牙或用作覆盖基牙，应视口腔具体情况而定。处于关键位置上的孤立牙，若牙体、牙周条件较差，为了避免形成游离端缺损，或使基托下组织条件差者能稍微获得一点有利于义齿固位、稳定和支持的作用，即使是作为有牙颌到无牙颌的过渡性保留，也会给患者在适应全口义齿上减少困难，应采取适当措施加以利用。　　5）弱基牙 是指那些牙周支持条件较差的牙，如棒形牙、锥根牙、融根牙，牙槽骨吸收后冠根比不佳的牙，截根、半切术后的牙。用作基牙时，应该予以加强，最好先用联冠将其与邻近的健康牙连接起来形成多根基牙，或用固定桥、连接杆与缺隙另一端的牙齿连接在一起。以加强其支持能力。　　6）余留牙应进行咬合调整以消除早接触和 干扰。例如：用选磨法消除高尖、陡坡、高低不平的边缘嵴，磨损小平面的锐边，伸长牙等，以改善 平面；修改牙形态以改善前牙的美观和后牙的因位形；减小颊、舌径或近、远中径，增加溢出沟以协调 力与牙周支持力。用充填或人造冠以修复改善牙体形态、咬合、排列和邻接关系。采用正畸方法关闭牙间隙，矫治异位牙、倾斜牙，为修复创造有利的条件。　　7）余留牙被选作基牙者，牙体、牙髓病及牙周病应先作治疗，如去除牙结石、控制炎症，消除盲袋，牙体、牙髓病治愈后，再进行牙列缺损的修复。　　8）拆除不良修复物：根据基牙和邻近组织的情况，给予恰当的处理重新设计、制作修复体。　　（2）缺牙间隙准备　　1）缺牙间隙处牙槽嵴的残根、残余感染、骨尖、游离骨片应手术去除。　　2）对颌伸长牙应磨短，必要时可将牙髓失活后大量磨改；过度伸长且无保留价值者应拔除。低抬牙应恢复咬合，从而改善 平面，协调咬合关系。　　3）缺隙两端余留牙倾斜，邻面倒凹过大，应按共同就位道修改形态，形成导平面，以利义齿修复。　　4）邻近缺隙的系带附丽近牙槽嵴顶，不利于基托伸展和排牙者，应做手术修正。　　（3）颌骨的准备：颌骨上存在有妨碍义齿就位的、有压痛的骨尖、刃状嵴和骨性隆起；上颌结节下坠，前部牙槽嵴过于丰满不利于排牙等，可采用牙槽嵴修整术。缺牙多，余留牙少，牙槽嵴严重吸收，游离端缺牙，为了加强义齿的支持、固位和稳定，有条件者，可采用牙槽嵴加高术或种植体作基牙。　　（4）软组织处理：口腔如有炎症、溃疡、增生物、肿瘤或其他的黏膜病，应先进行口腔内、外科治疗，再作义齿修复。　　2.牙体制备　　（1）对基牙和余留牙的调磨；磨改缺牙间隙两端邻牙的过大倒凹及义齿范围内余留牙的倒凹，消除影响义齿就位的障碍区。磨改缺隙对颌的伸长牙，以获得正常人工牙的高度，使牙列的平面有匀称的曲度。对磨损造成的过高牙尖和尖锐釉质 面边缘嵴亦应加以调磨，如上颌的颊尖、下颌的舌尖、前牙的切缘等。以改造 平面和重建 平衡。　　（2） 支托凹的准备：为了使 支托不妨碍上下牙的咬合，一般需要在基牙 面的相应部位预备安放 支托的支托凹，使支托发挥支持作用。　　1）制备原则：①支托凹一般预备在缺隙两侧基牙的近、远中 面边缘嵴中点处。②支托凹的位置应尽量利用天然间隙或在不妨碍咬合接触处。③若上下颌牙的 接触过紧，或对颌牙伸长，或基牙 面磨损而牙本质过敏时，则不应勉强磨出 支托凹；为了减小对牙体组织的损伤， 支托可置于其他位置，如上颌磨牙的颊沟区、下颌磨牙的舌沟区。④支托凹应有足够的宽度和长度，如为铸造 支托，其形状应呈三角形或匙形，由基部向 面中部逐渐变窄，其近远中长度约为磨牙 面近远中径的1/4～1/3，前磨牙 面近远中径的1/2.支托凹在基牙边缘嵴处最宽约为 面颊舌径的1/3（磨牙）或1/2（前磨牙），这样能更好地对抗侧向力，并可防止食物嵌塞。边缘处应圆钝，以防 支托在此处折断。如为18号不锈钢丝制作，其支托凹的长度与铸造 支托相同，宽度和深度以能容纳钢丝的厚度为准。⑤ 支托传递垂直向的力应与基牙长轴一致，以减小对基牙的损伤，所以支托凹底应与基牙长轴垂直或与其成20°角的斜面。⑥支托凹应放在釉质上，也可以放在修复体上，支托凹的底与邻面相交的线角应磨圆钝。⑦必要时调磨对颌牙。　　 　　2）制备方法：用刃状或轮状砂石在牙的釉质上按要求磨出支托凹的外形和深度。制备后，应在正中 关系下，用探针探测法或蜡片咬合法检查 支托凹是否合乎要求。所磨部位用橡皮轮磨光，以防龋蚀。　　（3）隙卡沟的制备　　1）制备原则：①隙卡沟位于基牙和相邻牙的外展隙区。隙卡通过外展隙时应不妨碍接触，尽量选择天然间隙安放隙卡，或少磨牙体组织，必要时可磨对颌牙尖，以获得足够的间隙。沟的深度和宽度应根据卡环丝的粗细而定，一般为0.9～1mm为宜。铸造卡环预备稍宽稍深。②沟底应与卡环丝圆形一致而非楔形，以免使相邻两牙遭受挤压而移位。沟底稍平，而无棱角，在颊舌外展隙的转角处，应磨圆钝，以利于卡环的弯制。　　 　　2）用较锐的刃状砂石在基牙与邻牙间的 外展的方向磨去少量的牙釉质，使其达到所规定的要求，但注意切勿破坏接触点。如与对颌牙之间有自然间隙，必须修整沟底，使其与卡环丝一致。最后用橡皮轮磨光被磨部位。　　（三）固定义齿的制作　　固定义齿的制作包括口腔制备、基牙制备和固位体连接体的制作。由于制作固定桥所选用的材料不同，制作方法也就不同。目前多用金属和非金属联合制作固定桥，其制作方法和步骤如下：　　1.金属与塑料联合固定桥的制作　　（1）基牙的制备：固定义齿基牙制备的方法与牙体缺损制作修复体的牙体制备基本相同。　　现就其特点叙述如下：　　1）共同就位道：固定义齿一般有2个以上的基牙。所以在牙体制备时，应注意每个基牙　　的轴面、轴壁、轴沟及针洞等应彼此平行，以取得共同就位道。　　2）增强固位力：固定桥固位体的受力不同于牙体缺损修复体的受力，其不但要对抗自身　　的脱位力，还要对抗桥体的脱位力，所以对固位的要求更高。在牙体制备时，各基牙的轴面、轴壁、轴沟、针洞应尽量平行，不能过分聚合或张开，且 龈向需有一定的长度。若固位力不足时，可增加沟形、针洞等辅助固位形，并尽量使双端固定桥两端基牙上固位体的固位力相近。　　（2）制取印模和模型：制取印模和模型的方法同前。　　（3）固位体、桥体金属部分制作：其制作方法有整体铸造法和锤造法两种。　　1）整体铸造法是用铸造蜡制作固位体蜡型的同时，完成桥体金属部分的蜡型，并相连成整体，然后包埋铸造而成整体桥支架。此法制作金属部分步骤少，桥体和固位体连接牢固。但在制作过程中一定要注意防止金属铸件的体积改变，尤其较长的固定桥。但长桥可分段铸造，再通过焊接连接成整体。此法可以补偿铸造过程中的金属收缩。　　2）锤造法制作桥体的金属部分：先用锤造法将固位体制作完成后，再用锤造法制作桥体的金属部分，并根据咬合用蜡固定在一起，然后用银焊或金焊将其焊接成整体。　　（4）连接体的制作：固定义齿的连接体有固定式连接体和活动式连接体两种。　　1）固定连接体的制作　　整体铸造法：固位体与桥体整铸成一体，此种连接牢固，不容易出现桥体和固位体脱离。　　焊接法：固位体和桥体分别制作完成，然后用银焊或金焊将其焊接在一起。保证焊接成功的因素：①两焊件应呈面接触，不能是点接触。焊面要清洁稍粗糙；焊隙应小而不紧，一般为0.1～0.15mm，以补偿焊件的热膨胀和保证液态焊金的毛细管作用，有利于焊金流入。②固位体与桥体的位置一定要固定准确，保证焊件不变位，并且要充分暴露焊隙，有利于加热和焊接。③焊接之前需充分预热，使整个焊件周围温度提高，以保证焊金能迅速达到熔点，并有很好的流动性。④掌握好火焰引导，因焊金熔化后有随火焰引导向温度高处流动的特性。所以加热时，需注意使两焊件的温度相同，都呈同一红色，并使焊隙处的温度最高。⑤防氧化，两焊件的焊接面如果有氧化膜，则很容易造成假焊。所以在焊接时需注意使用还原焰，在焊接区加焊媒，尽量缩短焊接时间，以防止氧化膜的形成。　　焊接完成后，自然冷却，去除包埋材料，放入模型上检查是否合适。达到要求后，放入清扫水中煮沸1～2分钟，清除金属表面的氧化物，并初步磨光。　　2）活动连接体的制作　　①带栓道固位体的制作：必须用铸造法制作。固位体蜡型完成后，在蜡型靠缺隙侧面雕刻出栓道的外形。雕刻时需注意栓道轴壁的方向与固定桥的就位道方向一致，其 龈深度应为宽度的2倍，且栓道壁稍向 方扩展，不能有倒凹。然后包埋铸造。铸造完成后固位体初步修磨，使栓道内壁光滑，无倒凹，线角清楚。　　②带栓体桥体的制作：将有栓道的固位体和另一固位体戴入患者的基牙上，按前述方法制取集合模型和对颌模型，然后制作带栓体的桥体蜡型。将栓体蜡型放人栓道后，按前述方法制作桥体蜡型，并将桥体蜡型和栓体蜡型相融为一体。安放铸道，取下后常规包埋铸造，形成金属铸件。初步修磨后放入模型试验。也可用成品的栓道与栓体，将栓体和栓道分别固定予桥体和固位体蜡型相应部位内铸造而成。　　桥体固定端与固位体的连接可以是整体铸造，也可以是焊接，其方法和前述相同。　　（5）桥体塑料部分的制作：固定桥金属部分制作完成后，戴人患者口内试戴合适，然后制作塑料部分。其方法是在工作模型的缺牙区用蜡雕刻桥体外形（后牙），前牙桥排成品人工牙，试戴合适后，按常规进行装盒、填塑料和热处理。　　（6）固定义齿的完成：固定义齿制作完后，需在口内试戴，进一步检查义齿的就位、咬合、邻接关系、边缘密合度，桥体龈面与牙槽嵴黏膜的接触情况以及解剖外形。若有问题应及时改正，否则经粘固后再行摘下修改就很困难，将给患者造成不必要的痛苦和损失。　　试戴合适后，固定桥的磨光、粘固同牙体缺损。　　2.瓷与金属联合固定桥的制作 瓷与金属联合固定桥，又称金瓷固定桥。其的制作是先用金属制作固定桥的基底支架，然后再将瓷熔附其上，恢复固定桥的外形。金瓷固定桥比金属与塑料固定桥具有更多的优越性。瓷质硬，耐磨损，色泽近似天然牙，美观，化学性能稳定，不易腐蚀变色，生物相容性好，但脆性大。金属可以提高机械强度，承受 力大，但色泽不好。瓷与金属联合使用，可以利用两者优点，达到美观和增加强度的目的。所以金瓷固定桥是目前质量最好的一种牙列缺损修复体。其制作方法如下：　　制作要点：按照金属烤瓷全冠牙体制备原则和要求制备基牙，但同时需注意各基牙问的共同就位道。基牙按要求制备完后，用浸有缩血管药物的棉线压迫龈缘，以便取清晰基牙颈缘的制备区，使修复体与牙颈部有良好的接触关系。用硅橡胶或琼脂或藻酸盐类印模材料取印模，同时取对颌印模，用人造石灌制工作模型，普通石膏灌制对颌模型。将工作模型做成可卸代型，并按抬记录上 架。金属基底一般多采用整体铸造法。其固位体多用金属烤瓷全冠金属基底冠蜡型的制作方法，在模型上制作全冠蜡型。然后制作桥体基底蜡型，制作时，需和固位体蜡型一样，在唇侧留出1.5mm间隙容纳瓷体。龈面也需留出瓷体间隙，使桥体以瓷和黏膜接触。蜡型制作完成后，相连成整体，然后包埋铸造。金属支架完成后，需在患者口内进行试戴，检查就位、邻接、边缘及咬合情况。符合要求后，按层次上基底瓷、颈部瓷、牙体瓷、切端及半透明瓷进行烧烤，然后修好形态，上釉、粘固。　　3.试戴和粘固 固定义齿完成后，应在口内试戴合适，方能粘固。试戴时要求义齿完全就位，边缘密合，长短合适，固位良好，并具有良好的咬合及邻接关系，与黏膜接触关系良好。　　试戴合适后，对义齿表面进行磨光，最后粘固。其方法和要求同牙体缺损修复体。　　（四）可摘局部义齿的制作　　1.基牙制备 见前。　　2.取印模　　（1）印模的意义：印模是口腔的阴模记录，由印模形成的模型，是制作修复体的依据和基础。取印模是制作义齿的开始，可摘局部义齿的制作，必须在模型上完成，没有一个准确的印模，}