3被浏览1556分享邀请回答11 条评论分享收藏感谢收起胰瘘(pancreatic fistula)是急、，手术后特别是和后严重的之一。克氏中Yeo和Cameron的定义为：各种原因致破裂，从胰管漏出7天以上即为胰瘘。胰瘘分为胰外瘘和胰内瘘。胰液经腹腔管或切口流出体表为胰外瘘;胰内瘘包括、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘，如胰瘘。如果胰液流入腹腔但又为周围脏器组织所包裹，则形成胰内瘘，习惯上称胰内瘘为胰腺假性囊肿，但其实质仍是胰瘘。
(一)发病原因
(1)：胰腺外伤后胰瘘的发生率高达40%。由于时组织多正常，质地较软，因此包埋或吻合时欠满意，易发生胰瘘;加之外伤时和部的或狭窄，导致流出不畅，更易发生胰瘘。
(2)：外引流术因可引起胰外瘘，现多已被内引流术所取代，故大大降低了胰瘘的发生率。内引流术发生胰瘘主要与术者手术技巧及手术时机的选择有关。
(3)胰腺：包括、切除术、、胰腺体部或切除术，此为引起胰瘘的重要原因。发生胰瘘的危险因素有：
①年龄&65岁。
②胰管内径小。
③未能置入胰管内支架。
④胰腺实质松软或正常。
⑦手术时间过长。
再之，术者的技术水平亦直接影响胰腺切除术后胰瘘的发生率。此外，胰腺断端的不同处理方法、术前、应用等均可影响胰瘘的发生。
2.非胰腺手术　非胰腺手术导致的胰瘘实际上是病变侵犯了胰腺或手术中误伤了胰腺。最常见的是伤及发生胰瘘，及因术中误伤或病变侵及胰腺造成胰瘘。
3.重症(SAP) Artz等报道SAP引流术后生存者中20%发生胰瘘。SAP发病之初即可有胰腺，其范围不断扩大侵蚀胰管，造成胰液漏出，长时间到体外，即形成胰瘘;若在胰周，可形成或，也可以侵蚀胰管，造成胰管继发破裂，导致胰瘘。
4.胰管的继发破裂　胰管的损伤是胰瘘形成的根本原因，而胰管继发破裂作为一个隐匿的发病因素则更应受到重视。胰管继发破裂可以由胰腺进行性所致，也可以由胰腺、脓肿造成，两者常常互为因果。胰腺手术、和均可造成胰腺组织不断地坏死及胰腺脓肿形成，长期侵蚀胰管可以导致胰瘘。另外，胰瘘感染影响破损胰管的修复也是促使胰瘘形成的原因之一。
胰瘘可笼统地分为内瘘和外瘘。此外，根据胰液的漏出量，Sitges-Serra将胰外瘘分为高流量瘘(&200ml/d)与低流量瘘(&200ml/d)。又有将胰外瘘分为侧瘘与端瘘。侧瘘是指胰管与的连续性仍存在，亦称部分瘘;端瘘是指胰管与胃肠道的连续性消失，亦称完全瘘。术后无感染的胰腺侧瘘的自愈率可达86%，而合并感染的侧瘘在治疗22周后其自愈率也仅能达53%。端瘘的病人无法自愈，并需手术治疗，如胰瘘的内引流手术或胰腺的部分切除术。
(二)发病机制
胰瘘形成的基础是主胰管或分支胰管的破裂或断裂，主胰管或分支胰管部分破裂的称为部分性胰瘘，丧失胰液量较少，多能自然愈合;主胰管或分支胰管完全断裂的称为完全性胰瘘，丧失胰液量较多，难以自然愈合。根据胰液的流量可将胰瘘分为高流量胰瘘(&200ml/d)和低流量胰瘘(&200ml/d)。也有人根据每天胰液流量的多少分为大型胰瘘(&1000ml/d)、中型胰瘘(100～1000ml/d)和小型胰瘘(&100ml/d)。
胰瘘带来的病理生理变化主要是异常。胰液的成分与相似， 、K 和2 与的浓度基本一致，Cl-比血清值低。胰液中HCO3-浓度较高，pH8.0～8.6，呈碱性。正常胰腺每天的分泌量为800～1500ml。胰瘘最多一天可引出1800ml胰液。由于胰瘘造成胰液的大量丢失，可引起程度不同的水电解质紊乱和酸碱失调，严重者甚至可以引发。口周围的可出现、、甚至，也可由于引流不畅形成假性胰腺囊肿，或合并感染。后可导致及严重的和局限性脓肿形成。胰液内含大量，被激活后可腐蚀胰周组织器官，使之溃烂、坏死，甚至侵蚀引起腹腔内大出血;腐蚀胃、十二指肠或造成;漏出的胰液亦可被周围的组织包裹形成;如胰液向后延伸，可消化腹膜后脂肪组织引起广泛的，向上发展导致感染或，引起、、，后果极其严重。
根据每天量，可将胰瘘分为高流量和低流量胰瘘，亦可分为轻度胰瘘(&100ml/d)、中度胰瘘(100～500ml/d)、重度胰瘘(&500ml/d)。轻度胰瘘早期可仅表现为引流增高，而无其他。重度胰瘘早期常表现为明显触痛、、，或者病人轻度，合并时有表现。引流液淀粉酶常明显增高，但这并非其不可缺少的特点。丢失大量含有水、电解质和的胰液，补充不及时，可引起和紊乱，以及营养物质消化吸收障碍，表现为和营养不良。丢失过多的碱性胰液可发生。瘘口周围，形成甚至导致。亦可因引流不畅致瘘管的皮肤先于胰瘘而愈合，形成假性。
1.内瘘 胰腺与或高位形成内瘘以后，漏出的胰液直接进入，可缓解原有的假性胰腺囊肿或感染的胰周带来的症状和，甚至自愈。如原来即无明显的，内瘘形成后未引起出血、感染等，病人亦无特殊表现。形成内瘘时，由于胰液丢失，可引起程度不同的低钠、低钾和，以及、代谢性酸中毒、等。
2. 大多数是在手术后发生，一般认为手术后1～2周是胰瘘的好发期。低流量胰瘘或小型胰瘘除可引起外瘘口周围的外，一般无其他临床表现。高流量胰瘘或中、大型胰瘘可以出现与结肠内瘘相似的临床表现。没有与相通的、纯胰腺外瘘的是无色透明的清亮液体，含量&2万U/L(索氏单位，下同);混有漏出液时，含量为U/L;漏出液呈混浊、带色、绿色或黑褐色时，表明胰液已经与肠液混合，被，其可能引起组织的破坏、大出血等并发症。如果并发出血、感染或，则有相应的临床表现。当胰瘘引流不畅时，病人可出现、、、等症状。
有、胰腺或脏器手术或病史，腹腔引流液中淀粉酶明显升高，且引流量每天超过50ml，即可诊断为胰瘘。Sano等认为，术后密切监测腹液淀粉酶含量变化，能够及时确定胰瘘的发生及其转归趋势。
应用于胰瘘的常用诊断方法有、内镜下逆行(ERCP)和瘘管造影。
1.手术后7天以上，液中含有，含量&1000U/L，后，引流升高，甚至超过正常3倍以上，对诊断胰瘘是十分有价值的标准。
2.放胸腹水，其淀粉酶含量&5000U/L，甚至&1万U/L。
1. 首先应通过CT检查判断是胰外瘘还是，观察胰瘘周围是否有形成和组织存在，大致了解的壁是否增厚。CT对判断手术时机十分重要，并可揭示少见的胰内、外瘘，如和胰腺瘘，还可通过胰腺的薄层CT扫描和增强进一步了解胰腺的病变与的与变化(图1)。
2.ERCP 对于胰外瘘要了解瘘管与胰管及周围脏器的关系，瘘管有无分叉，胰瘘引流是否通畅并对端瘘和侧瘘进行区分。可行瘘管造影进行观察。对于瘘管造影不满意和胰腺假性囊肿的病人需行ERCP检查(图2)。
在进行ERCP检查的同时，对于近端胰管有狭窄的还可行内支架治疗，这一方法多可促进胰外瘘的自愈。在进行ERCP或瘘管造影时，应注意避免诱发。有报道在检查前后使用及其类似物预防和治疗并发胰腺炎。
胰性和胰性，应与腹水或反应性胸腔积液相鉴别，肝硬化病人，检查有明显肝硬化表现，和，系统扩张，特别是胃底静脉曲张，腹水不高。反应性胸腔积液量较少，放胸腔积液效果较好。结核性胸腹水和反应性胸腔积液的淀粉酶均不高。癌性胸腹水中可以查到。
不畅在腹腔内可引起周围组织，易，后激活过程加快，加强了胰液和腐蚀作用。蚀破可引起胃、、等的和内瘘。如蚀管可引起致命性大出血。体弱和低的病人可继发腹腔和后难以控制的多处，并很快出现多器官功能障碍甚至死亡。
胰瘘的治疗原则首先是抑制分泌，包括体外、抑制活性和使用类似物;其次是胰瘘，包括各种经皮置管引流、手术引流和经内镜引流。
1.一般处理 禁食、能减少胃肠液对胰腺的刺激，在胰瘘的初期有良好作用。对高流量胰瘘者应注意纠正水、电解质失衡，维持体内。
2.营养支持 高流量胰瘘者常因大量外溢，病人及吸收功能受影响，常发生。应给予积极补充热量、、以改善全身情况，促进胰瘘愈合。实践证明能抑制胰腺外分泌，减少胰瘘的引流量，缩短瘘管闭合时间。此外，也越来越得到重视，因肠内营养可促进功能恢复，保护肠屏障作用、防止移位，有利于预防及的发生。
3.防治 胰瘘合并感染常致严重后果，且有较高。引流液应常规做及，合理选择。在无培养结果时，可先经验性使用抗生素，一般感染开始多为及，首选三代抗生素或加或治疗。
4.生长抑素类似物　胰瘘治疗中应用生长抑素类似物的主要作用为抑制胰腺分泌和松弛肠道，其可显著减少胰瘘的发生和加快瘘口的闭合。在一项随机、前瞻性临床研究中发现，预防性地应用生长抑素可降低选择性胰腺后胰瘘的发生率和。
Martineau等综合文献分析报道生长抑素类似物作为辅助治疗可减少术后胰瘘的发生，并具有加快瘘口愈合的作用，但对病程少于8天的近期胰瘘效果差。
5.经皮置管和手术引流 胰瘘可经皮置引流管引流胰液，促使瘘口闭合，但由于胰瘘胰液对局部组织的消化腐蚀作用，存在引流时间长、瘘管愈合慢等问题，尤其对与主相通的胰瘘效果欠佳。
(1)胰瘘的手术指征：绝大多数胰瘘可自行闭合。Zinner报告的35例低流量胰瘘(&200ml/d)平均闭合时间是76天;35例高流量胰瘘(&200ml/d)平均闭合时间是92天。赵平报告的61例胰瘘，低流量胰瘘平均闭合时间是83天;高流量胰瘘平均闭合时间是100天;90%胰瘘可以在3～6个月内闭合。此间可以使病人从手术的影响中恢复，并给胰瘘愈合的时间。因此有人认为应观察6～12个月;也有人主张高流量胰瘘持续2个月就应该手术。有下列情况时，应积极考虑手术治疗：
①胰瘘持续3个月以上，引流量无减少趋势。
②引流不畅、反复感染、，尤其是发现较大的脓腔;③腹腔内大出血;④因胰管断端形成导致梗阻性并产生时。
(2)胰瘘的手术方式：
①胰瘘切除术：适用于瘘管细小、胰液流出道通畅的病例。术中应将瘘管周围组织游离，在靠近胰腺处瘘管后予以切除。术中应彻底清除组织。施行了3例胰瘘窦道切除手术，2例成功，1例术后胰瘘复发，经保守治疗后自行闭合。该手术目前已很少应用，因为胰液流出道通畅的慢性胰瘘绝大多数可自行闭合。对于个别经久不愈的病例，可采用黏合剂封堵胰瘘的方法，将直径2～4mm的插入胰瘘窦道，先用抗生素液冲洗并吸尽窦道内容物，然后向窦道内注入3～6ml高纯度的乳状液;再注入12.5%0.5～1.5ml，最后取出导管，胰瘘即被聚合物封闭。封堵胰瘘后应用、等抑制胰腺分泌;使通向胰瘘的胰腺组织。该方法应用于临床9例，观察2～8个月，均获成功，无一例复发。该方法简单易行、效果理想。临床应用中未发现。
②胰瘘窦道：持续长久的胰瘘已形成完整覆盖的窦道。如果每天胰液流出量较多(&100ml/d)或胰液流出道有梗阻，可行胰瘘窦道移植术。方法是先插入一根或注入()后，在瘘管旁做，将窦道远端小心。
③切除包括胰瘘在内的远侧部分胰腺：切除包括胰瘘在内的远侧部分胰腺，适用于胰管近端无梗阻的、尾部胰瘘。在进行手术前必须行瘘管造影或逆行(ERCP)，了解胰瘘的位置和它的起点，判断其自行闭合的可能性。假如胰瘘仅累及第二或第三级胰管，而主胰管正常，这种瘘一般可以自行闭合，不需要手术治疗。如果主胰管受累或近端胰管有狭窄，往往需要手术。胰瘘手术一般比较复杂，虽然大部分手术是成功的，但仍有少部分胰瘘复发。对主胰管近端梗阻者或累及主胰管的胰瘘病例重建胰液回流道是有效的治疗方式。手术方式包括胰吻合、胰十二指及胰管。Oddi也是解除主胰管近端梗阻的方式之一。
6.胰内瘘的内镜治疗 胰内瘘即。Dell Abate对15名胰腺假性囊肿行内镜下引流，平均住院4.8天，死亡率为0，严重发生率亦为0，表明内镜下引流对压迫的胰腺假性囊肿有良好疗效。Sciume报道内镜下引流成功率为88%(7/8)。Libera比较经和经胃壁的内镜引流结果后发现两者无明显差异，成功率均较高，并发症发生率低。De Palma长期随访内镜下引流胰腺假性囊肿病人，比较经胃壁和经乳头引流的效果，12人出现并发症，包括(2例)、轻症胰腺炎(2例)、感染(8例)，9人复发;随访25.9个月后，75.5%的病人治疗有效。
7.胰外瘘的内镜治疗 对与主胰管相通的胰瘘，可经内镜行鼻胰管负压引流，把胰液引流到体外促使瘘管闭合，亦可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合。
(1)内镜下鼻胰管引流：国内孙志为等报道采用鼻胰管负压引流治疗8例胰瘘病人，瘘管6～28天愈合，但鼻胰管易脱落，且不能解决的根本问题。Brelvi报道3名长期酗酒伴病人，2人有和，提示有，ERCP发现瘘管从胰管通往，另一病人有、少量胸腔积液，假性囊肿与胃相毗邻。前两者行鼻胰管引流和，假性囊肿病人行经胃的鼻囊肿引流。瘘管7天内闭合，假性囊肿14天内吸收，3人均无疼痛发作，出院后无假性囊肿和瘘管复发。
(2)胰管支架引流：内镜下胰管置放支架引流可解除胰管狭窄和梗阻，使胰液引流通畅，胰瘘外引流量迅速减少，瘘口很快闭合(图3)。
Kozarek等用胰管支架治疗1例胰瘘经保守治疗无效的病人，瘘口于支架置入后10天愈合，无复发和其他并发症发生。
(3)胶闭塞瘘管：传统上，由于引起的管形成，其处理手段为长期经皮导管引流或手术后，但手术后部分胰腺功能丧失，还有并发感染和静脉的危险。Findeiss使用生物胶闭塞瘘管，在随后的1年中，病人无任何，不再需要放置引流管及其他介入操作。
胰内瘘的内镜治疗,其死亡率为0，严重并发症发生率亦为0, 疗效较理想。胰外瘘的内镜治疗，可行内镜下胰管支架置放引流，促使瘘口闭合，疗效尚可。
消除引起胰瘘的相关病因(如、手术等机械原因，或急慢性导致破裂等)，避免胰瘘发生。
预防胰瘘发生的关键在于术中良好的胰技术和方法，术后正确的处理是降低胰瘘的重要保证。首先应加强胰肠吻合技术的提高;其次应重视胰管的处理;第三，术后必须保持通畅、有效;第四，改善病人的全身情况，促进的愈合。
胰瘘是后最常见的。残端的处理是预防胰头十二指肠切除术后胰瘘发生的关键。胰腺残端应切成状，并残缘，胰腺残端与吻合时应避免胰腺的撕裂损伤，同时应保持胰管的通畅。常规在胰管内放置支撑管，有效地将引入肠腔或引出体外，减少胰液对吻合口的刺激，同时避免手术中误伤胰管。拟吻合肠段要保证有足够长度，血供良好，胰腺空肠不管何种吻合方式，要保证吻合严密可靠、无张力，吻合完成后要保证无梗阻因素存在。胰管支撑管的放置须注意：选择与胰管直径相适应的支撑管，避免过粗或过细;避免发生扭曲堵塞，防止胰液顺支撑管壁外侧渗至吻合口处而不利于吻合口愈合;胰腺以外的支撑管须有一定长度，管壁上不应有侧孔;胰管支撑管妥善固定，避免早期脱管，支撑管外引流者术后3～4周后拔除。
胰肠吻合的方式对胰瘘发生同样非常重要。理论上对黏膜能更好地引流胰液进入肠腔，减少胰液对吻合口的刺激。但由于端侧吻合与套入式吻合是在不同条件下进行的，临床上尚不能说明何种方法更利于防止胰瘘的发生。一般情况下，当胰管直径大于0.5cm时端侧吻合的效果较好，而直径小于0.5 cm时不应强行端侧吻合，在胰管内置支撑管的情况下行套入式吻合则较好。
时，可利用胶封闭胰腺断端预防术后胰瘘的形成。胰腺后，用无线主胰管，再连续胰腺残端，最后在缝线处涂以2ml纤维蛋白胶。也有用醇溶谷胶节段性闭塞胰管，预防远端胰腺切除术后胰瘘的形成，胰腺钝性横断，切面呈凹形鱼口状，主胰管留出切面5mm，在切缘近端2cm处用无创伤钳夹住胰腺，主胰管内注入醇溶谷蛋白胶0.2ml，再结扎并，待胶后缝合胰腺断面。以上两种方法效果均良好，未见。
出自A+医学百科 “胰瘘”条目
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目前暂无留言1例肠外瘘病人腹壁双瘘口及周围皮肤的护理--《护理研究》2012年01期
1例肠外瘘病人腹壁双瘘口及周围皮肤的护理
【摘要】：正肠瘘多由手术或创伤引起,是腹部外科常见重症之一,肠外瘘即肠腔通过瘘管与体表相通。肠瘘不仅可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及营养丧失,还可继发严重感染。此外,由于漏出液含多种消化酶,腐蚀性强,可引起周围皮肤红肿、糜烂、剧痛甚至感染[1],增加病人及家属心理负担,增加医疗成本,甚至引发医疗纠纷。如何做好瘘口护理、保护瘘口周围皮肤、促进瘘
【作者单位】：
【分类号】：R473.6【正文快照】：
Tongji Medical College of Huazhong Science and Technology University,Hubei 430022China)肠瘘多由手术或创伤引起,是腹部外科常见重症之一,肠外瘘即肠腔通过瘘管与体表相通。肠瘘不仅可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及营养丧失,还可继发严重感染。此外,由于漏出液含
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&肠外瘘诊疗风险防范
肠外瘘诊疗风险防范
发表时间： 13:40
&&&&&& 以下文章是我为人民军医出版社出版的《胃肠外科诊治风险防范》一书写的一个章节，目前该书已经公开出版，感兴趣的读者可以在书店购买。
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&&&&&&&& 肠外瘘&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一、肠外瘘的概述、分类及病理生理改变
瘘在医学概念上是指非生理性通道，肠瘘则是指此非生理性通道的一端是连接肠道，另一端连接其他脏器或组织，或直接通往体外，前者称为肠内瘘，后者称为肠外瘘。内瘘的病理生理改变、症状及治疗方法随所连通的脏器或组织而异，其间特性大于共性，而肠外瘘虽然根据其不同分型或分类各有特点，但仍有较多共性，可归为一类进行总结。
肠外瘘应该说是一种并发症，常继发于损伤、手术、炎症、感染等疾病或医疗操作，也有少数是属于先天畸形。在临床上，有时为了一定的治疗目的行肠道外置减压，或旷置远端，近端肠外置在腹腔外，虽也有肠液溢至腹壁外，但与本章节作为并发症讨论的肠外瘘有很大区别，故不在本节讨论范围之内。一般来说，肠外瘘的病因大致有以下几个方面：
（一）先天畸形：由于卵黄管未闭可以在脐部形成肠外瘘，卵黄管肠端未闭而腹壁已闭则形成美克尔憩室（Meckel diverticulum），先天性肠瘘为数极少。
（二）手术：手术原因所致的肠外瘘是临床上肠外瘘形成的最主要成因，虽然严格地讲也是损伤造成的肠外瘘，但有其特点而且数量多，故单独列出。南京军区南京总医院曾总结该院收住的661例肠外瘘中，属手术后并发症的占77.1%，多见于胃肠及胆道手术，肾、输尿管及妇产科手术也可并发肠外瘘，多是手术误伤所致。
（三）损伤：肠损伤经初步处理后，后因感染或组织缺血，破损处经修补或吻合后再次破裂成瘘，或处理时有遗漏，占13.3%；放射治疗后肠道损伤致瘘，可以发生在放疗后早期，也可在后期发生，占2%。
（四）肿瘤或炎症：肿瘤穿破成瘘多发生在结肠（1.2%），炎变如小肠克罗恩病、溃疡性结或白塞病也可窥破成瘘（1.2%）。肠结核与腹腔内一般化脓性感染也有引起肠壁坏死穿孔成瘘的可能。
肠外瘘根据不同的标准有多种分类或分型，临床上常用的有：根据肠瘘发生部位分有十二指肠瘘、空肠瘘、回肠瘘、结肠瘘、直肠瘘等；根据距Treitz韧带的距离分为高位瘘（100cm以内）和低位瘘；根据肠液流量分高流量瘘（空腹状态下肠液流出量&1000 ml / 24h）和低流量瘘；根据瘘口情况分管状瘘、唇状瘘和断端瘘；根据窦道情况分单纯瘘和复杂瘘等。
肠外瘘的病理生理改变主要是由于肠液溢出肠腔外而引起，除肠液含有的营养成分、电解质和水分外，还有细菌、消化酶等，这些导致了一系列的病理生理改变。
（一）水、电解质和酸碱紊乱：这主要是因为肠外瘘患者有大量肠液丢失所致，在高位高流量瘘患者尤其要注意这一点；另一个原因是在处理肠外瘘患者时给予的补液量或临床营养不当，因医源性因素人为造成水、电解质和酸碱失衡，这更应该在临床工作中加以注意。
（二）循环障碍：这主要是因为肠液大量丢失后未能得到有效补充，导致循环容量不足，甚至肾前性肾功能损害。在上世纪70年代前，内稳态失衡和循环障碍是肠外瘘患者死亡的主要原因，随着临床营养的进步，目前这两种病理改变只要临床医师加以注意，应该不难纠正。
（三）感染：对于高位肠瘘其肠液中含有大量消化酶，一方面这些消化酶会腐蚀所流经的组织，为致病微生物感染创造条件，另一方面大量消化酶丢失会造成患者营养不良，免疫力降低，也为感染创造了条件。而低位肠瘘其漏出液中本身就包含大量细菌，故其早期就可出现感染表现。在肠瘘窦道形成前，如果漏出的肠液未能得到充分引流，则可能污染整个腹腔，形成弥漫性腹膜炎，若控制不当，甚至可发展为多脏器衰竭导致患者死亡。在高位肠瘘，由于消化液的腐蚀，有可能瘘口周围的血管被腐蚀破而引起出血，加重这一恶性循环，导致患者重要脏器缺血，增加患者死亡率。目前感染已经成为当前肠外瘘患者死亡的首要原因，南京军区南京总医院报道的一组死亡病例中，有90%是因为感染引起。
（四）营养不良：肠外瘘发生后，如无良好的临床营养支持，患者将在2～3周内出现营养不良，具体还要视肠瘘的部位和流量而定。感染和营养不良两者相互影响，形成恶性循环，肠瘘患者属蛋白质-能量不足型营养不良，既影响伤口愈合和脏器功能，也不利于感染的控制。
（五）原发病的改变：一般肠外瘘发生时原发病已经得到治疗，但有的肠外瘘发生时原发病并未得到有效控制，肠外瘘的发生甚至加重了原发病的进展。
二、肠外瘘的临床表现
肠外瘘的临床症状可以分为两个阶段。第一阶段是创伤、手术后早期或炎性肠病导致肠穿孔早期，肠内容物尚未溢出腹腔外，但肠液已经溢至腹腔，导致弥漫性或局限性腹膜炎表现，出现腹痛、发热、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失等，经剖腹探查引流或腹壁切口感染破裂后，或原有的腹腔引流管引出肠液后，肠外瘘患者将出现第二阶段症状。第二阶段症状随肠液流出量及腹腔感染程度，以及处理是否恰当有明显关系，轻者仅有少量肠液从瘘管流出，重者则上述的五种病理生理改变均可能出现，严重的可致患者死亡。一般来说肠外瘘的临床表现主要是以下几个方面：
（一）瘘口局部的症状：由于漏出肠液的腐蚀作用，瘘口周围常常出现红肿糜烂，伴有强烈的疼痛，尤其是高位高流量肠瘘。在管状瘘时，由于肠液先会漏到腹腔，所以部分患者或有局限性腹腔感染或脓肿形成，在内瘘口和外瘘口间形成脓腔。
（二）内稳态失衡：由于有大量肠液丢失，患者或出现水、电解质丧失的表现，最多见的低钾、低钠，尤其是高位高流量瘘，同时，患者还会出现酸碱失衡，酸中毒多于碱中毒，但在瘘口位置较高，胃液大量丢失的情况下碱中毒的可能性增加，或者感染中毒较重，患者呼吸增快，出现呼吸性碱中毒。
（三）营养不良：在肠外瘘早期可能不明显，但随着病程进展，在感染、限食和消耗增加等原因作用下，营养不良若得不到良好干预，可能会发展到威胁患者生命的程度。
（四）感染：肠外瘘发生后，若未得到充分引流或引流不彻底，患者会出现局限性或弥漫性腹膜炎，严重时会诱发多器官衰竭，直至死亡。目前，感染是肠外瘘的第一死亡原因，可占死亡病人的80%～90%。
（五）多系统或多脏器衰竭：是肠外瘘最严重的后果之一。多脏器衰竭可能源于感染，也可能源于重度营养不良或免疫功能下降所致的全身感染、。在肠外瘘患者病程中还可见急性呼吸窘迫综合症、黄疸、应激性溃疡、胃肠道糜烂出血等，在最终的死亡患者中，表现有多脏器衰竭的患者约80%。
三、肠外瘘的诊断及诊断风险的防范
当有肠液从引流口或创口中流出时，肠外瘘的诊断很容易成立。但当瘘口较小、位置较深或炎症肠病所致的早期肠瘘时，肠外瘘的诊断会较为困难。临床上可出现创口经久不愈，或是愈后又破溃，或是出现腹膜后感染及全身中毒症状，而创面口仅有肉芽组织不健康或脓性分泌物增多的现象。为此，针对肠外瘘的一些影像学和实验室检查是非常必要的。
（一）口服染料或碳末检查：这是早期临床常用的方法之一，但目前这一检查方式在临床已很少用到。
（二）窦道造影：这是肠外瘘最有价值的检查方法之一。通过将造影剂从瘘口直接注入并连续拍摄X光平片，结合患者改变体位，可以清楚获得肠外瘘窦道长度、走行、中间是否有脓腔、是否有多条窦道、窦道内口在肠道的位置、远端肠道是否有梗阻、引流管位置是否合适等许多有价值的信息，所以该检查不仅在诊断方面有重要价值，在肠外瘘窦道评估方面也有积极意义，所以常需要多次反复进行。但有时由于窦道较细或位置较深，造影剂有时未必能进入肠腔，瘘口所在肠管也不能清晰显示。
（三）全消化道造影：全消化道造影检查的目的是了解瘘口近端肠道及远端肠道的情况，了解整个消化道的情况，这一检查对治疗的价值高于对诊断的价值。
（四）腹部CT检查：对于腹腔脓肿的定位有较大诊断意义，同时对于肠外瘘的原发病的诊断与评估也有较高价值。多数时建议患者口服稀释的造影剂（常用碘剂而不是钡剂）后再进行腹部CT检查，增加肠腔与腹腔的对比度，更有利于发现和评估病变部位。
（五）实验室检查：需要动态观察患者血像、肝肾功能、电解质及酸碱平衡的变化，要定期评估患者的营养状况和免疫状况，以及心肺功能等，以防发生其他脏器的损害。同时还要特别关注肠外瘘发生的原因及原发病的情况。
这里需要特别指出的是，通常的概念认为，腹部特别是胃肠手术后或创伤的患者有腹膜炎体征，在伤口或引流的位置出现胆汁样及粪样液体，即明确肠瘘，但在肠瘘发生的早期，腐蚀性的肠液自肠腔内流出至腹腔，只有积累至一定量后才从切口或引流管中流出，一旦肠液外漏至腹腔，即刺激腹膜，同时毒素由腹膜迅速吸收入血，导致全身炎症反应综合征和急性呼吸窘迫综合征。有研究发现，急性呼吸窘迫综合征是肠瘘特别是高位肠瘘的最常见表现，因此，在任何腹部外科手术后患者出现腹膜炎症状、不明原因发热和急性呼吸窘迫综合征时，外科医生应考虑肠瘘的可能。
鉴于腹腔感染是肠瘘最常见的并发症，并有较高的致死率，所以在肠外瘘患者中判断感染的状况非常重要，有文献报道，25 %～75 %的肠瘘合并腹腔感染，当有下列症状和体征时，应考虑有腹腔感染存在：体温持续升高；心率增快；呼吸频率& 20次/min；有弥漫性腹膜炎或局限性腹膜炎；肠功能恢复后再次出现肛门排气排便停止，同时有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失；外周血白细胞计数极高，甚至出现未成熟粒细胞，或者外周血白细胞计数极低。对于具有上述一种或多种症状和体征的肠外瘘患者，应进行B 超或CT 检查，B 超或CT 检查对肠瘘患者是否存在腹腔感染，有决定性诊断意义，B 超或CT 还可以了解腹腔感染的程度，如脓肿数目、位置、大小等，对肠瘘并发腹腔感染的治疗提供有利的帮助，但B超常因腹内肠道胀气而影响检查结果。
四、肠外瘘的治疗及治疗风险的防范
根据其病理生理特点，肠外瘘有以下几个方面的治疗：
一、纠正内稳态失衡：发生肠外瘘，尤其是高流量瘘时，若处理不当或不及时，患者将很快将会出现内稳态失衡。此时需要在动态监测患者水电平衡的情况下，及时有效地给以补液治疗，当机体丢失体液成分较多，而且需要外周营养时，常常需要进行深静脉置管才能达到有效补液量。
二、控制感染：感染目前是肠外瘘患者的主要死因，故对于肠外瘘患者尤其要重视机体的感染情况，而充分而全面的引流对于预防和治疗肠外瘘患者的重要性无论如何强调都不为过。在肠外瘘患者出现腹腔感染征象时，宜及时行剖腹探查术，清除腹内脓液及分泌物，并行充分引流，此时不宜同时行肠瘘确定性手术，因为在腹腔感染情况下，肠道常常有不同程度水肿等炎症反应，且常粘连严重，强行确定性手术常会再发肠外瘘，导致手术失败。若剖腹探查见感染范围大，程度重，且因肠道水肿导致关腹困难，可行腹腔开放术，即用无菌涤纶等缝于腹壁切口处，待腹腔感染控制后再行二次手术，但腹腔开放会导致更多的体液丢失，并增加或有加重腹腔感染的风险，故需要更为严格和仔细的监测和护理方可。
三、瘘口局部的处理：瘘口局部的处理好坏常直接或间接地影响疾病的进程，良好的瘘口局部处理可以减轻患者疼痛；减少周围组织的腐蚀、糜烂和出血；有利于控制局部感染；有利于减少肠液的丢失等。南京军区南京总医院在这方面有很多较为成熟的经验，包括①双套管负压冲洗引流法；②水压、管堵和胶堵法；③硅胶片内堵法等，这些经验和方法的介绍常见于各专著和文献，目前已为多数临床专科医师所熟知，在此不再赘述。
四、营养支持：对于肠外瘘患者，营养支持治疗是一个重点。在20世纪70年代前，营养不良是肠外瘘患者治疗失败的一个主要原因，在70年代后，由于临床营养的进步，营养不良逐渐退于肠外瘘患者治疗失败的次要原因，但时至今日，在临床上仍可看到部分肠外瘘患者因临床营养治疗不当导致医源性营养不良，甚至肠外瘘治疗失败。尤其需要指出的是，部分临床医师对临床营养缺乏现代的、全面的认识，导致对临床营养认识不足，在患者营养状态未得到有效改善时便匆忙进行确定性手术，最终使治疗失败，徒增患者的痛苦和经济负担，并使自己陷入无谓的医疗风险之中。
在肠外瘘发生的早期，应以静脉补充水电解质，尽快恢复患者内稳态为目的。在患者内稳态平衡后，临床营养治疗以胃肠外营养为宜，因为这样可以有效减少胃肠道分泌的液量，有利于瘘口的愈合。在上世纪90年代开始在肠外瘘患者应用生长抑素减少胃肠道分泌量，生长抑素与胃肠外营养联合应用可以使胃肠道分泌的液量锐减，使肠外瘘患者的外漏肠液量减少70%以上，部分患者可以因此肠瘘自愈。
肠内营养要根据患者情况加以选择，对于肠瘘口小流量低的患者可以选择经口或鼻饲给予要素饮食，对于小肠瘘患者，若远端有足够长度供消化吸收之用，并且没有梗阻情况，就可以从瘘口向远端置管进行肠内营养。对于高位高流量小肠瘘，目前也提倡“边漏边吃”的原则，若同时结合肠液过滤回输到远端肠道的技术，则更主张选择肠内营养。肠内营养是合乎生理的临床营养给予方式，目前认为肠内营养较肠外营养有诸多优势，包括：①有利于肠屏障的恢复，防止菌群失调和肠道细菌易位；②有利于避免肠外营养所带来的代谢并发症；③有利于减轻肠道水肿，防止肠道废用性萎缩变薄，使肠道更健康，有利于以后术后胃肠道重建；④肠内营养费用较肠外营养低廉，且操作并发症少，营养吸收更全面。但肠外营养也有其自身的优势和特点，在某些情况下必需要用肠外营养，例如若拟行管状瘘胶堵，此时需要减少胃肠液的量，这就需要行完全的胃肠外营养，所以何时选择何种营养给予方式需结合患者情况、病程发展以及治疗需要综合考虑。
五、重要脏器功能的维护：在肠外瘘患者治疗失败或致患者死亡的原因中，感染所致的多脏器衰竭是目前的主要原因，在这里面，感染常是加剧病情恶化的第一诱因，而营养不良也常是加剧病情恶化的另一诱因，感染和营养不良常常互为因果，恶性循环，若患者其他脏器原本就有基础病，或年老体弱，则发生多脏器衰竭的可能性就更大。临床上常累及的脏器为肺和肝脏，另外凝血功能障碍在临床上也不少见。在临床上，一方面要控制感染和纠正营养状况，另一方面从一开始就要注意保护其他脏器，尤其是肝脏和肺的功能。
六、手术治疗：肠外瘘手术可分为两大类，即辅助性手术和确定性手术。剖腹探查、引流、止血、肠造口等辅助性手术可以按需进行，但以消除肠瘘而施行的肠修补、切除重建等确定性手术的手术时机则取决于腹腔感染的控制和患者营养状况的改善，一般确定性手术可在肠瘘发生后3个月到1年时进行，目前也有行早期确定性手术的探讨，一般在发现肠瘘后10天内进行，且肠瘘发生同时仅有较轻微的腹部或局部感染，所选肠瘘常为唇状瘘，拟行的手术不复杂，患者能承受手术等，但行早期确定性手术仍须非常慎重，因为还有发生再漏的可能性，且目前各个中心的经验仍不太多。常用的手术方式包括：①肠瘘局部肠袢切除吻合术；②肠管部分切除吻合术；③肠袢浆膜覆盖修补术；④带蒂肠浆肌层覆盖修补术；⑤肠瘘外置造口术；⑥肠旷置术。其中肠部分切除、对端吻合和带蒂肠浆肌层覆盖是应用较多、效果较满意的术式。具体的手术方式在手术学专著中已有详细介绍，此处不再赘述。
对于肠外瘘治疗风险的防范，笔者认为有以下几点需要特别注意：
一、经管肠外瘘患者需要医师具有高度的责任心。为便于读者理解，笔者举一病例，笔者曾经管一位从国内某著名三甲医院转诊来的肠外瘘男性患者，该患者是因为外伤导致十二指肠损伤，术后出现肠外瘘，在该院治疗3月余未愈，入院后经检查评估，发现该患者置于十二指肠旁的硅胶引流管竟通过十二指肠球部进入胃内，导致引流管内一直有消化液流出，经退管、胃肠外营养、抑制消化液分泌、胶堵后，患者肠外瘘自愈出院。如果原医院的医师能仔细评估患者情况，相信这位患者在该院也能痊愈，这也是笔者为何将责任心放在第一位的原因。另外，肠外瘘患者病情变化较快，这是因为肠外瘘患者的机体储备往往已经动用到了极限，些许医疗差错或不及时，或感染、出血等意外情况的出现，就会让病情急转直下，所以需要经管医师勤查患者，及时了解病情变化及治疗执行情况，在出现病情变化时早发现、早处理，这是笔者强调责任心的另一原因。
二、尽量用创伤最小的方法解决患者的临床问题，这不仅是肠外瘘所要遵循的原则，在其他绝大多数疾病的治疗中也是如此。在肠外瘘并腹腔感染形成脓肿时，高效而充分的引流是解决腹腔脓肿的关键所在，但并非都需行剖腹探查手术，多数患者可以通过B超或CT引导穿刺引流即可解决问题，须知任何手术操作都同感染、出血等并发症一样，对患者也是一次极大地打击，故手术决策必需慎之又慎，手术前应该自问是否已经再无其他方法可行。对于确定性手术也是如此，在决定行确定性手术之前，应该尽一切可能争取肠外瘘自愈，只有在肠外瘘没有自愈可能的情况下才考虑行手术治疗。影响肠外瘘自愈的常见原因包括瘘口远端肠道有梗阻，瘘口局部有感染或异物、窦道短于1.5cm，放射性损伤和唇状瘘等，这些因素确实无法解除时，才考虑再次手术切除肠瘘。
三、细致全面地术前评估是确定治疗方案的基础，也是预防肠外瘘的第一步。在行确定性手术之前，一定要问问自己这样几个问题：这个患者上次手术为何会漏？我这次手术如何能保证不会再漏？上次手术出现肠瘘的诱因是什么？这些诱因在这次确定性手术前是否都已经纠正？以往研究表明，腹腔感染、腹膜炎、营养不良、糖皮质激素使用、肠梗阻、慢性阻塞性肺病、克罗恩病病和放疗等是术后肠外瘘的高危因素，这些高危因素是否是该患者出现肠外瘘的诱因？此次手术前这些诱因是否都得到良好评估并予以纠正？通过病史询问、体格检查和相关检查可以对肠外瘘的预期风险有初步的判断，对于高危病例在后续治疗中时刻保持警惕，积极做好预防措施。
四、手术时机的把握。对于择期手术患者，手术应安排在纠正营养不良和改善全身状况后进行，以尽可能降低肠外瘘的风险。机械性肠梗阻患者很多情况下病情发展迅速，对这类患者剖腹手术应采取相对积极的态度，在发生肠绞窄和腹膜炎前解除梗阻，降低因腹腔污染和肠段切除带来的肠瘘风险。而术后早期肠梗阻多是动力性肠梗阻，且腹腔内存在广泛的炎性粘连，故应以保守治疗为主。二期手术多选择在术后3 个月后进行，此时炎性粘连逐渐转变成膜性粘连，分离相对较容易，一般来说，等待时间越长，粘连越轻，手术越容易分离，在查体时，触诊腹腔明显变软是粘连松解的重要体征，肠管经瘘口外凸也是瘘口附近粘连松解的表现，CT检查也能提供肠管粘连的情况；同时，通过3个月以上的临床营养支持，患者的营养不良也得到纠正；肠内营养的实施使肠道水肿消退，肠道更加健康，为肠道重建创造了条件；通过对肠外瘘窦道的冲洗引流，窦道更加成熟，感染较为局限，避免了无辜切除更多肠道和组织。另外，在等待确定性手术期间，患者的功能锻炼是非常重要的一个方面，南京军区南京总医院任建安教授认为，一般成年肠瘘患者，手术恢复最为顺利的是可在6min左右徒步爬完16层楼梯，即使是80岁以上的肠瘘患者，术前能爬上4～6层楼梯的，术后恢复极佳，而长期卧床不能下床活动是确定性手术的禁忌症之一。
五、无论是行辅助性手术还是确定性手术，如果有机会都应进行术中探查，术中探查是对患者再次全面、深入的直观评估，往往可以获得意想不到的信息，纠正术前错误的判断，不能草率了事，浪费一次肉眼直视病变部位的机会。术中探查力求全面、仔细，对于上腹部闭合性损伤的患者，要注意十二指肠损伤的可能，探查要求打开十二指肠侧腹膜；腹部开放性损伤，尤其在无法找到肠管损伤部位时，要打开侧腹膜，注意是否存在结肠后壁的损伤；阑尾手术后出现的肠外瘘，尤其当病史不典型，要注意回盲部探查，判断是否存在回盲部肿瘤或克罗恩病等情况。
六、根据术前评估和术中探查，全面准确掌握病情，制定合理的手术方式。手术前，术者必需要有成熟的手术方案，对于复杂肠瘘患者至少要有上、中、下三套手术方案，对于手术中可能出现的情况要有相应的预案。例如对于粘连性肠梗阻，粘连松解、恢复肠道通畅是首选方式，但当肠管粘连成团分离困难时，一味追求分离粘连会造成肠壁广泛损伤，甚至影响肠管血供，增加肠瘘风险，此时可行上游粪便转流手术，或在保证肠管长度的情况下，切除吻合更为合理。结、直肠手术时若腹腔内污染严重，一期吻合术后肠瘘的发生率高，建议造口后二期手术。直肠癌行TME 术后吻合口瘘发生率10 %～20 %，这一比例在低位直肠癌中更高，因此对于吻合不满意或术前放疗的高危患者，可以行预防性近端肠造口。距回盲瓣10～15 cm 的末端回肠受血供和回盲瓣的影响，此处吻合口瘘有较高的发生率，行回盲部切除，回-结肠吻合可以有效减少瘘的发生。二次手术多发生在术后早期，由于出血或引流不畅等原因需要再次剖腹，此时腹腔内存在广泛的炎性粘连，肠管水肿增厚，分离时极易损伤而且修补困难，因此二次手术力求简化，术中避免大范围分离。克罗恩病穿孔单纯修补的成功率极低，要求切除至正常肠壁后吻合，但即使这样术后肠瘘的发生率仍很高，而且多次手术后容易造成短肠综合征，至今仍是外科的一大难题。
七、肠外瘘患者因为曾有腹腔感染，腹腔内广泛粘连，术中难免要行广泛的肠粘连松解术，术后患者出现粘连性肠梗阻和腹腔感染的风险很大，这也是肠外瘘术后再次出现肠瘘的两个原因。对于预防粘连性肠梗阻，一方面是鼓励患者尽早下床活动，尽早给予肠内营养外，还可以在肠外瘘术后加做肠排列术，一般推荐行经切断的阑尾残端或盲肠造口逆行插入排列管做肠排列。对于预防腹腔感染风险，南京军区南京总医院的经验是在关腹前用大量温等渗盐水（150ml/Kg）冲洗腹腔，此方法可以将腹腔冲洗液每毫升的细菌数由106降到102以下，同时根据腹腔污染的程度与部位放置双套管负压冲洗引流，此举可以防范术后腹腔感染的发生。
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