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颅内压，即颅腔内脑脊液的压力，正常为100
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还剩 5 秒&颅脑外伤致双侧瞳孔散大患者术后的预后分析--《医学理论与实践》2004年09期
颅脑外伤致双侧瞳孔散大患者术后的预后分析
【摘要】：目的 :探讨降低脑外伤后双侧瞳孔散大患者的死亡率和提高生存质量的方法和影响因素。方法 :6 0例双侧瞳孔散大患者急症手术 (去大骨瓣减压 ,漂浮法脑疝复位术 ) ,术前脱水药物及大剂量激素冲击 ,术后给予ICU监护及早期良好的神经营养药物 ,并控制中枢性高热 ,及维持通气并改善缺氧。结果 :共存活 4 7例 ,GCS 8分 2 4例 ,植物存活 2 3例 ,死亡 13例。结论 :救助生存率逐年升高 ,但植物存活的患者机率较高。影响预后因素与开始手术时间的快慢、瞳孔散大的速度、受伤部位及年龄大小的关系密切
【作者单位】：
【分类号】：R651.15【正文快照】：
颅脑外伤致双侧瞳孔散大患者的死亡率多年来居高不下 ,且瞳孔散大距救助时间越长 ,预后越差 ,1997～ 2 0 0 4年笔者救助生存机率逐年升高 ,死亡率下降到 2 0 %以下。现将 2 0 0 1年 1月～ 2 0 0 4年 1月期间笔者对 6 0例此类患者的临床治疗及研究结果报告如下。1　临床资料1
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脑出血患者86例的病情观察及护理
作者：唐华琼&&&&作者单位：402560 重庆，重庆医科大学中医药学院附属铜梁中医院
目的 探讨脑出血患者的护理要点。 方法 对86例脑出血患者重点加强急救抢救能力，严密观察病情变化，予以及时正确的治疗和护理，防止再出血，预防并发症，早期进行功能锻炼。 结果 86例脑出血患者治愈、好转80例，总有效率93%。 结论 脑出血患者严密观察病情变化，及时正确护理，早期进行功能锻炼可有效地防止并发症的发生，减少病死率和致残率，对疾病的恢复起重要的作用。
【关键词】& 脑出血;护理
脑出血是神经科的常见病，是由高血压合并动脉硬化或其他原因造成的非外伤性脑实质内出血。临床主要表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、 失语、意识障碍、大小便失禁等发病突然，是死亡率和致残率很高的一种脑血管疾病[1]。如果能详细观察病人病情并予以及时正确的治疗和护理，防止再出血，早期功能锻炼，预防并发症等，则可明显提高治愈率，降低死亡率和致残率，改善生活质量。我院于2007年1月&2009年5月共收治脑出血患者86例，现将其病情观察及护理总结如下。
　　1 临床资料
　　本组86例脑出血患者中，86例脑出血患者均符合1996年第二次全国脑血管病会议修订的诊断标准，并经CT扫描或MRT扫描确诊男48例，女38例，年龄39～78岁。头颅CT扫描检查示内囊出血75例(87.2%)，小脑出血8例(9.3%)，脑桥出血3例(3.5%)。康复出院50例(58.1%)，好转出院30例(34.9%)，死亡6例(7%)。
　　2 病情观察
　　2.1 意识状态及尿失禁 对于神志恍惚及浅昏迷的患者，意识的改变提示病情的轻重，是观察病情好转与恶化的重要指标，应严密观察[2]。脑出血病人存在不同程度的意识障碍，仔细观察来判断患者意识障碍程度。本组脑出血昏迷者占30%～50%，大部分患者开始即有昏迷，少数患者昏迷逐渐发生。昏迷程度与出血量及其部位有关，如病灶接近第三脑室的中央灰白质或脑桥，则最易发生昏迷;若出血流入脑室，常呈深昏迷。脑出血表现为突然剧烈头痛、呕吐，迅速陷入昏迷，四肢强直抽搐，双侧瞳孔缩小，对光反射消失，双眼球分离斜视，高热等。同时，还要注意患者有无尿失禁，一般有尿失禁的患者均说明意识严重障碍，多数患者在数小时内病情可由神志恍惚进入深昏迷状态。 尿量的观察：降低颅内压，控制脑水肿以防脑疝形成，是急性期的主要治疗原则。临床多用20%甘露醇或速尿短时间内静滴或静推以降低脑压。这就要求护士掌握应如何通过尿量的观察判断颅内降压效果和有无并发症的发生。如甘露醇注入后一般10min左右开始发挥作用，2～3h作用达高峰，作用持续6h。应用一个剂量(20%甘露醇250ml以上，才能达到降颅内压的目的。速尿一般在静推后2～10min产生利尿作用，30min到达高峰，维持2～4h[3]。如应用脱水剂或利尿剂后患者出现少尿或者无尿现象，或者出现气促，面色改变，应及时报告医生，寻找原因，及时处理，防止并发肾衰或心衰。
　　2.2 瞳孔 严密观察瞳孔变化，早期瞳孔较小，系因大脑半球出血，动眼神经受到刺激所致。脑疝者病侧动眼神经受压，该侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失;桥脑出血者因血肿累及脑干内副交感神经，瞳孔呈持续针尖样小，眼球可固定(多向偏瘫侧凝视)。观察瞳孔时要注意用聚光的光源，一般急性期应每15～30min观察1次，并做好记录[4]。护士在观察患者瞳孔时应注意是否有进行性散大，是否等大等圆。同时，还应准确记录患者血压、脉搏、呼吸的次数。在发病后4h内，每小时测血压、脉搏、观察神志、呼吸、瞳孔1次，接着8h内每2h测1次，以后每4h测1次，直到病情稳定为止。如瞳孔进行性散大，呼吸不规则，脉搏微弱快速，血压不稳定，均提示预后不良，应立即通知医生，采取相应的处理。
　　2.3 瘫痪 观察患者有无肢体瘫痪的发生，无肢体瘫痪的脑出血以枕叶为多，其次为颞叶、顶叶、额叶。无肢体瘫痪的脑出血患者，一般预后较好。
　　2.4 痰鸣 喉头出现痰鸣音，往往患者处于深昏迷状态，舌肌松弛，舌根后坠，同时咳嗽反射消失，下部气道痰液积滞。由于昏迷时呼吸中枢处于抑制状态，呼吸反射与呼吸道纤毛运动均减弱，而使分泌物积聚极易发生窒息及肺炎等并发症，又因长期卧床，痰液粘稠不易排出，食物及呕吐物误吸而发生肺部感染。因此，护士在护理这类患者时，除应及时吸出痰液外，还要在患者病情稳定后协助病人翻身并自下而上轻拍背部，以利于痰液排出。对舌后坠患者可用舌钳将舌头向外拉，保持呼吸道通畅，减少和预防呼吸道并发症，保证脑组织供氧。有些患者出现痰鸣时吸痰并无痰液吸出，而是由抽搐致喉头痉挛而产生痰鸣的临床表现。这时应及时通知医生，给予安定肌内注射或静脉注射，一般在5min后症状可缓解。
　　2.5 呕吐 脑出血患者常常出现呕吐，主要因为：(1)小脑出血。血肿直接压迫延髓呕吐中枢，并可刺激前庭及迷走神经而出现呕吐;(2)血肿破入脑室或血肿压迫第四脑室，直接刺激呕吐中枢所致;(3)颅内压增高，其压力易直接刺激呕吐中枢或造成该区缺血。因此，当脑出血患者出现呕吐症状时，常常预示出血量大，应积极降颅压。在抢救时护士应主动准备20%甘露醇静脉滴注，降低颅内压，预防脑疝。有喷射性呕吐的患者，往往提示颅压高，病情严重、预后不良，需床边特护并观察呕吐物(包括呕吐物的颜色、量及性质，是否有咖啡色液体)，注意并发症消化道出血的发生，如有发现，及时报告医生，给予相应的处理。
　　2.6 体温 注意体温改变，早期发热多属中枢性发热，可进行物理降温，发病数日后的持续性热或高热可能致继发感染或脑室出血，护士应协助医生明确诊断，并给予相应的治疗和护理。
　　2.7 血压 注意血压情况，脑出血患者多会出现应激性血压增高，过高的血压容易导致再出血，过低的血压会引起脑灌注不足，控制血压在180～140/100～80mmHg是较理想的状况，血压过高及过低，通常是预后不理想的提示。
　　3 护理
　　3.1 一般护理 迅速安置患者，予气垫床、中单，抬高床头15&～20&,制动，低流量持续给氧，迅速建立静脉通道，快速静脉点滴20%甘露醇液125～250ml(15～30min内滴完)，每4～8h 1次，或速尿20mg加5%葡萄糖液20ml静脉推注每4～8h交替使用，如无并发症，一般连用7～10天，给予心电、血压、脉搏、血氧饱和度监护仪监护，立即清除呕吐物和口腔分泌物，痰多者及时给予吸痰器吸痰，二便失禁者予留置导尿管导尿，必要时行气管插管，及时抽血做血气分析和辅助检查，做好入院宣教，稳定患者情绪，保持肢体功能位。
　　3.2 严密观察生命体征
　　3.2.1 意识 通过问答及对疼痛的刺激、各种反射来了解患者有无意识障碍及程度。
　　3.2.2 瞳孔 密切观察瞳孔的变化，若病灶侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象;若双侧瞳孔逐渐散大，对光反射消失是双侧小脑幕切迹疝、脑中心疝或深昏迷的征象;若双侧瞳孔缩小成针尖样，提示脑桥出血的可能，如出现双侧瞳孔不等大等圆，对光反射迟钝，伴意识障碍，多为颅内高压。脑疝先兆要立即报告医师处理。
　　3.2.3 体温 脑出血患者大多伴有体温升高，可给予头部戴冰帽，额部冷敷，颈部置冰袋，亚低温治疗仪治疗，降温后每30min测体温1次，并注意观察皮肤颜色及降温效果，头部禁用乙醇。
　　3.2.4 血压 80%以上患者伴有高血压，血压高者可将床头抬高15&～30&，头部制动，绝对卧床休息，保持血压平稳，一般维持在150～160/90～100mmHg(1mmHg=0.133kPa)为宜，当收缩压超过220mmHg或舒张压超过120mmHg可适当予降压药物。
　　3.3 保持各管道的通畅
　　3.3.1 输液管的通畅 注意药物的配伍禁忌，严格无菌操作，保证输液通畅，防止药液外渗，为确保剂量准确，可由微泵控制，准确记录24h出入量。
　　3.3.2 留置导尿管的护理 要保持会阴部清洁干燥，防止逆行感染，引流管皮肤周围每日用10%碘伏消毒，每日予0.1%呋喃西林液行膀胱冲洗1～2次，每周更换引流袋2次，每4h开放尿管1次。
　　3.3.3 保持呼吸道的通畅 昏迷患者如出现喉间痰鸣，呼吸音粗，可取侧卧位，轻拍背部，用一次性吸痰管经口、鼻内或气管内插管吸痰，吸痰时间不超过15s，如痰液黏稠，可行雾化吸入或予&-糜蛋白酶稀释。吸痰前后应加大氧气吸入(10～12L/min)，以免发生缺氧，并注意观察呼吸频率及血氧饱和度。
　　3.3.4 保持大便通畅 便秘者可定时顺时针环形按摩下腹部，或用缓泻剂，如番泻叶代茶饮、开塞露塞肛等，切忌灌肠。
　　3.3.5 口腔护理 昏迷患者每日用生理盐水或双氧水、口泰做口腔护理2次，定期化验口腔分泌物，以避免霉菌感染。
　　3.3.6 饮食护理 清醒患者可给予高热量、高蛋白、低脂肪、低盐软食，忌刺激性食物，多食新鲜水果及蔬菜。少量多餐，食物不宜过冷过热，喂时速度不宜过快，以免引起呛咳。昏迷超过3天者，无呕吐及胃出血者，可插鼻饲管予保证营养，给予肠道内营养液、米汤、牛奶、鸡汤、猪肝汤等，每日5～6次，每次不超过200ml，鼻饲前后用20ml温开水冲管，中药汤剂、西药片剂碾成粉末溶入开水亦可从鼻饲管灌入。呃逆者可1次肌注灭吐灵2mg，或用压舌板压迫咽后壁50s左右以观察疗效，或给予CO2吸入，刺激迷走神经等疗法治疗。如为顽固性呃逆，可选用0.1%利多卡因30～40滴/min，缓慢静脉滴注(血压过低者慎用)。
　　3.3.7 心理护理 脑出血患者大多伴有失语，故精神上特别痛苦，表现出烦躁易怒、肢体躁动、恐惧或忧郁的心理状态，情绪很不稳定，故应对患者给予心理安慰和鼓励。一般我们尽量把这些病人安置在比较安静的病房内，并保持病房安静，限制探视人员。护士多深入病房，多加关心，细心护理，耐心解释。保持患者情绪稳定，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时做好家属的心理指导，注意安全，加床栏保护，特别烦躁者可给予少量镇静剂。
　　3.3.8 预防褥疮和肺部感染 注意保护皮肤的清洁与干燥。每天清洗会阴部，勤翻身，动作轻柔，以免损坏皮肤;每2～4h予红花油或滑石粉按摩受压部位，促进血液循环。保持病床单元整洁，增添衣服适宜，指导患者有效咳嗽，以防褥疮和肺部感染的发生。
　　3.3.9 康复护理 病情稳定后，保持肢体正确功能位，可有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的被动活动和健侧的主动活动，予早期功能锻炼，可配合针灸、理疗、按摩等促进功能恢复。在进行功能锻炼时应在家属或护士的陪同下活动，失语者可进行语言训练，如听广播、读报、对话等，改善心理平衡和脑功能，减少后遗症和预防复发，进一步恢复患者生活自理能力，早日重返社会。
　　4 讨论
　　加强急救抢救能力，严密观察病情变化，予以及时正确护理，防止再出血，特别是对脑出血深昏迷、呕吐、尿失禁、双侧瘫痪、痰鸣、瞳孔不等大等提示预后不良的患者严密的观察及正确的护理及时采取各种相应的措施及针对脑出血的合并症给予早期处理，对降低脑出血患者的致残率和病死率，提高抢救成功率有重要意义。有计划、定时、定量加强瘫痪肢体的被动活动和健侧的主动活动，予早期功能锻炼,降低脑出血患者的致残率有重要作用。
【参考文献】
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　　3 许予明，谭颂，刘鸣，等.脑血管疾病诊断与治疗临床指南.内科急危重症杂志，):243-244.
　　4 车秀英.脑出血病人急性期的护理.家庭护士，)：50-51.
　　(本文编辑：海 涛)
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