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（回盲部)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心型
状态：就诊前
希望提供的帮助：
王主任，您好：请问这种淋巴瘤短时期内会危及生命吗？手术切除后会转移复发吗？后续冶疗是否一定要用美罗华药化疗，手术后多久可以化疗，如果用美罗华药有反应还要继续化疗吗？用哪种方案治疗比较好？感恩您的回复
所就诊医院科室：
上海长宁区中心医院 胃肠科
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：7月3日回盲肠部5.5*4*1.5CM肿块切除
这种情况应该用美罗华加化疗，正规治疗治愈的可能性超过50%。手术伤口好了以后就可以开始化疗。
疾病名称：滤泡性淋巴瘤&&
希望得到的帮助：医生建议化疗，不需要手术，
病情描述：脖子上有疙瘩医生说没事，但是双侧腋下淋巴肿大，现在腹沟也有疙瘩，患者身体没有什么感觉
疾病名称：嗜血细胞综合症&&非霍弥漫大B细胞淋巴瘤IV期B2嗜血细胞&&
希望得到的帮助：北京305医院说必须做造血干细胞自体移植，需要六七十万！山东省内能做移植的医院，费用...
病情描述：第一次化疗刚结束，现在嘴唇 舌头 内腮 全是溃疡
疾病名称：淋巴瘤放疗后一直咳嗽，已有一个月&&
希望得到的帮助：放疗咳嗽多久能好，是否要吃药或去医院检查
病情描述：放疗后一直咳嗽，是放疗后的副作用还是什么，已有一个月。是否需要去呼吸科进一步检查
疾病名称：淋巴瘤&&
希望得到的帮助：请问医生下一步该怎么治疗？
病情描述：在两个月前诊断弥漫大b淋巴瘤，无双打击，是双表达，在肿瘤科行rchop方案，两个疗程后，做b超发现颈部腋窝发现肿大淋巴结，请问是不是转移了，还是原方案轻了
疾病名称：恶性淋巴瘤&&
希望得到的帮助：有没有其他的办法治疗
中国医学科学院肿瘤医院是否有办法治疗
病情描述：2016年10月份发现 开始做化疗
化疗六期后
肿瘤还存在
然后换药化疗两期后检查
没有的地方也长出来了
浙江省肿瘤医院的医生说没有办法
所以把病人带回家
吃依鲁替尼和来那度胺和一些抗...
疾病名称：骨髓穿刺偏向白血病&&非霍奇金淋巴瘤，考虑为小B性血液淋巴瘤，&&
希望得到的帮助：询问病情案例，有过这种案例就会过去就诊
病情描述：左颈部淋巴结，非霍奇金淋巴瘤，考虑小B细胞性淋巴瘤，免疫组化.CD20(+).CD79a(+).CD43(+).CD21(+).CD5(+).CD33(+).Bc1－2(+).CD3(-).Cyc1inD1(+).CD10(-).Bc1－6(-).ki－67(+，70%)……。骨髓穿...
疾病名称：淋巴瘤&&
希望得到的帮助：淋巴瘤，暂时确定为未发现恶性因子，还有一个在肩部骨缝中，需要手术切除，请问挂什么...
病情描述：淋巴瘤，暂时确定为未发现恶性因子，还有一个在肩部骨缝中
疾病名称：低级别淋巴瘤，建议做基因学检测。&&
希望得到的帮助：是否须做基因学检测，是否可以确诊。
病情描述：淋巴瘤，淋巴细胞非典型增生，淋巴泡增生、扩大，不规则呈结节状，结节中心T细胞增生显著，考虑低级别淋巴瘤，建议上级医院会诊，做基因学检测。
疾病名称：淋巴瘤&&
希望得到的帮助：美罗华七个疗程后又出现淋巴结，不知道什么原因，要不要紧。
病情描述：今年年初查出淋巴瘤，后来确诊是非霍奇金性惰性淋巴瘤。前几个疗程效果非常好，但第七个疗程后，原来已经不见得淋巴结又出现了，但比之前的要小。不知道是什么原因。
疾病名称：弥漫性大B细胞淋巴瘤&&
希望得到的帮助：请问如何控制病情，到什么科室就诊，是否需要手术治疗?
病情描述：10天左右长了2㎝，现在9.8*7.8㎝
疾病名称：颈部淋巴瘤，应该现在需要做什么&&
希望得到的帮助：希望给好的治疗建议
病情描述：脑梗一个月出现难咽随后颈部就长出一块包，压上有疼痛感，有过高血压，但目前检查正常，对了这次检查换走乙肝
疾病名称：淋巴瘤&&
希望得到的帮助：请问:病人可否真接来院放疗,谢谢!
病情描述：先前已开过刀并进行过化疗，现想下一部进行放射性治疗。
疾病名称：非霍奇金淋巴瘤&&
希望得到的帮助：回家这段时间中性粒细胞比例降低严重，如何克服？药量有没有变化？平时还需注意些什么...
病情描述：2013年8月在协和医院确认为大颗粒淋巴细胞白血病（LGL）
疾病名称：弥漫性b淋巴瘤&&
希望得到的帮助：有没有最好治疗方案
病情描述：现在确认是胃弥漫性大b淋巴瘤
疾病名称：淋巴瘤&&
希望得到的帮助：七个疗程美罗华治疗后，又有淋巴结长出来，该如何处理？
病情描述：经过8个疗程的治疗，前期效果很明显，但第7个疗程后又有淋巴结长出来，相比之前要小。不知情况是否严重。
疾病名称：非霍奇金一一伯基特淋巴瘤&&
希望得到的帮助：目前还需化疗一个B方案，化疗结束后要放疗，但现在孩子白细胞低升得很慢影响化疗。因张...
病情描述：男，14周岁，1.72米，82公斤，5月28日在301医院耳鼻喉科行“颈侧及颌下切开咽旁、颞下窝肿瘤切除术（右）”，术后病理（右侧鼻咽顶部肿物、右侧腮腺肿物、右颞下窝肿物）高度侵袭性B细胞淋巴瘤，...
疾病名称：非霍奇金大B细胞淋巴瘤&&
希望得到的帮助：11月2号做的化疗，化疗后效果不错，相隔十天后脖子又肿大了并且脑袋上面也疼，用手摸好...
病情描述：11月2号做的化疗，化疗后效果不错，相隔十天后脖子又肿大了并且脑袋上面也疼，用手摸好像有个包。
疾病名称：弥漫性大B细胞淋巴瘤&&
希望得到的帮助：有没有好的微创或者肿瘤局部给药，副作用小，见效快！患者不用忍受化疗的痛苦！治愈率...
病情描述：与4月出现了咽喉部的不适，在当地诊所头孢和阿奇静脉点滴6天，不见好转，第8天去了解放军404医院耳鼻喉科，住院，进行消炎8天，仍然无效果，病理结果出来后转入肿瘤科，利妥昔单抗，和传统的化疗...
疾病名称：淋巴癌&&
希望得到的帮助：想进一步检测
病情描述：牙痛引起脸部肿大
疾病名称：非霍奇金边缘带b细胞淋巴瘤&&
希望得到的帮助：是否需要就诊？就诊前做哪些准备？
病情描述：黄主任你好，您建议我们回家打干扰素，但是打了以后咳嗽加重了，嗓子痛，现在嗓子都哑了，希望您看到尽快给我们回复，下一步怎么治疗
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
王健民大夫的信息
造血干细胞移植、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤的诊治
王健民，全军血液病研究所所长，教授、主任医师、博士生导师。1983年毕业于第二军医大学军医系，获学士学位...
血液科可通话专家
天津医科大学第二医院
北京协和医院
天津血液病医院
副主任医师
天津市肿瘤医院
副主任医师
武汉协和医院
北京协和医院
好大夫在线电话咨询服务弥漫性大B细胞淋巴瘤（ Diffuse large B-cell ，简称：DLBCL）是最常见的（NHL），约占全部NHL的30%~40% 。可原发于淋巴结或结外器官和组织，也可从惰性淋巴瘤转化而来。DLBCL为非均质性疾病，在REAL和WHO分类中分为多种病理亚型，病理形态和免疫表型基本相同，但临床表现明显不同。病理形态学上存在多种变异型，但其治疗和预后无显著差别。日，中央电视台主持人被查出患有弥。
病理/弥漫性大B细胞淋巴瘤
弥漫性大B细胞淋巴瘤（表1）DLBCL在Kiel分类中属于中心母细胞、 B 免疫母细胞和 B 细胞来源的间变性大细胞。在工作分类中，属于弥漫性大细胞 ( 有裂或无裂 ) 或免疫母细胞型，于弥漫性大小混合细胞型。在REAL和WHO分类中，DLBCL包括三种病理亚型和六种变异型（表１）。 DLBCL病理形态上肿瘤细胞表现为大细胞，胞核大，两倍于小淋巴细胞淋巴瘤。大部分情况下，主要的肿瘤细胞和中心母细胞（大无裂细胞）或免疫母细胞相似，最常见的表现为中心母细胞样和免疫母细胞样混合。其它细胞类型包括大裂或多叶细胞、间变性大细胞，后者和 T/ 裸细胞来源间变性相一致。某些 DLBCL 富有小的 T 细胞或组织细胞，在工作分类中属于弥漫性大小混合细胞型，它和 T 细胞淋巴瘤或淋巴细胞为主型相似。
免疫表型和基因异常/弥漫性大B细胞淋巴瘤
DLBCL 的 B 细胞相关抗原 CD19 、 CD20 、 CD22 和 CD79a 阳性， SIg 和 CIg+/- ， +/- ， CD5+/- ， CD10+/- 。 30% 的病人有 Bcl-2 基因重组 [Harris NL 1994] 。 根据基因分析结果， DLBCL 可分为两种或三种亚型：生发中心 B 细胞型 () 、激活外周血 B 细胞样型 (ABC) 和第 3 型。生发中心 B 细胞型的预后明显优于后两型。应用寡核苷酸阵列分析技术分析弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的基因图谱，可将 DLBCL 分为两个预后不同的群体： B 细胞信号、重要苏氨酸 / 丝氨酸磷酸化途径和凋亡相关基因高表达和低表达两组，高表达组病人预后不良。 Bcl-6 和 CD10 是生长中心 B 细胞的标记物，而 MUM1 主要表达于和 B 细胞发育的晚期阶段，为非 GCB 的标志物。因此，应用免疫组化检测 CD10 、 Bcl-6 和 MUM1 表达，以诊断 DLBCL 的病理亚型：生长中心 B 细胞型和非生发中心型。 GCB 诊断标准为 CD10 阳性（ CD10 或 MUM± ）或 CD10 和 Bcl-6 共同阳性；如果 CD10 和 Bcl-6 均阴性，诊断为非 GCB 型。如果 Bcl-6 阳性而 CD10 阴性，根据 MUM1 表达决定亚型： MUM1 阳性为非 GCB ，阴性为 GCB 。应用免疫组化标准可以较准确地预测病人的预后。 P53 突变在 DLBCL 占 6%~33% ， P53 蛋白表达占 13%~70% 。
发生部位/弥漫性大B细胞淋巴瘤
典型的表现是病人出现结内或结外迅速长大的肿块，可伴有症状，随着病情的发展常常发生扩散。&　可发生在结内和结外，原发结外的可高达40%，结外最常见的部位是胃肠道（胃和回盲部），其实可发生在结外任何部位，如皮肤、中枢神经、骨、睾丸、软组织、腮腺、肺、女性生殖道、肝、肾、脾和Waldeyer环。原发于骨髓和/或累及到血液的情况罕见。某些形态学的变异型多见于特定的部位，如原发于骨的DLBCL常常呈多叶核细胞。
临床表现/弥漫性大B细胞淋巴瘤
DLBCL 是临床常见的 NHL ，可发生于任何年龄段，中位发病年龄 50~60 岁。男性略多于女性。 DLBCL 可原发于淋巴结，约占 60% ，也可原发于结外器官或组织，占 40% ，约 55% 的病人为临床 I~II 期。结内原发 DLBCL 常表现为淋巴结进行性肿大。 DLBCL 的临床病程为侵袭性，但部分病人可治愈，治疗后 CR 率达 67% 左右， 5 年生存率约为 44% 。虽然有几组研究证明免疫母细胞型的预后较其它亚型差，但其它临床研究未能得出相同的结论。 结外原发 DLBCL 常常表现为不同的生物学行为和临床特征，原发睾丸或中枢神经系统 DLBCL 的预后明显低于结内 DLBCL 。越来越多的研究证据表明，原发纵膈 B 细胞淋巴瘤是一种独立的疾病，有独特的免疫表型和临床表现，预后和 DLBCL 相似。
常规诊断/弥漫性大B细胞淋巴瘤
1、&转移癌或恶性黑色素瘤
鉴别大细胞性淋巴瘤与转移癌或恶性黑色素瘤形态上有一定困难，免疫标记是解决这一问题的最好方法，但适当选择抗体进行标记是非常重要的。如ALCL型的DLBCL，30%的病例可以不表达LCA，60%病例表达EMA。如果没有足够的对比，抗体标记也可以误导诊断。
2、传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症免疫母细胞增生非常活跃，使其与大细胞淋巴瘤的鉴别困难。类似的旺盛的淋巴组织反应性增生也可见于其他的病毒感染和过敏反应。
如患者对补救化疗敏感，大剂量化疗和移植一般可使４５％～５０％的患者长期无病生存。如患者在复发后没有合适的移植捐赠者，可对患者进行化疗联合利妥昔单抗、放射及免疫治疗或试验药物等其他方案的治疗。
治疗/弥漫性大B细胞淋巴瘤
&I~II 期治疗方案弥漫性大B细胞淋巴瘤 表3REAL 和 WHO 淋巴瘤分类提出了弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的诊断，从 1994 年应用至今有十余年，目前尚没有针对早期 DLBCL 综合治疗和单纯化疗或单纯放疗的随机对照研究。然而，已有多项随机研究证明了 I~II 期侵袭性 NHL 的化放疗综合治疗显著改善了病人的生存率。这些研究中包括了工作分类中的中高度恶性 NHL ，大部分病人为弥漫性大细胞淋巴瘤或 DLBCL 。综合治疗的原理和优势在于，全身化疗能有效地控制远处器官亚临床转移，而放疗能有效地控制局部复发。 单纯放疗放射治疗曾经是 I~II 期侵袭性 NHL 的主要治疗手段，单纯放疗可以治愈约 50% 的早期病人。放疗剂量为 35~50 Gy ，局部控制率达 90% 以上。表 2 总结了 I~II 期中高度恶性 NHL （大部分为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤）单纯放疗的疗效，5~10年生存率为 40%~60% ，但无病生存率仅为 31%~50% 。中国医学科学院应用单纯放疗治疗84例I期结内和结外NHL ，5 年率达到 84% 。在韦氏环 NHL ， 34 例 I 期单纯放疗的 5 年生存率为90% ， 100 例 II 期单纯放疗的5年生存率为 61% 。& a、18% 的病人同时接受化疗；b、所有病人年龄大于 70 岁； C 结内和结外中高度恶性淋巴瘤； D 疾病相关生存率， 年龄 &60 岁的疾病相关生存率为 47% ，年龄 ≤60 岁为 75% 。 因此，放射治疗是早期侵袭性 NHL 的治愈手段之一，虽然目前综合治疗是标准治疗原则，但当肿瘤对化疗抗拒或病人不能耐受化疗，需要考虑根治性放疗。 综合治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤表3从20世纪80年代后期开始，化疗加受累野照射的综合治疗方案逐步取代单纯放疗，成为中高度恶性或侵袭性 NHL 的标准治疗。有多项随机研究证明，综合治疗和单纯放疗或单纯化疗比较，显著改善了病人的无病生存率和 / 或总生存率。 （1）单纯放疗和综合治疗随机对照研究 为改善 I~II 期中高度恶性 NHL 的生存率，开展了综合治疗和单纯放疗的随机对照研究。综合治疗改善了 I~II 期侵袭性 NHL 的生存率，单纯放疗的复发率比综合治疗高 10%~20% （表 3 ）。虽然临床 III 期研究的病例数比较少，某些研究中使用旧的 CVP 方案，而非标准的 CHOP 方案，但这些证据表明，化疗和放疗综合治疗显著改善了生存率， CR 率将近 90% ，无失败生存率和总生存率为 63%~85% 。 在早期的随机对照研究中大都采用放疗后化疗，此后，认识到隐性远处转移是 NHL 主要失败原因，综合治疗很快转变为化疗后放疗。最早 Landberg 等比较单纯放疗和放疗后化疗（以 CVP 方案化疗）的疗效，综合治疗改善了无病生存率和总生存率。此后的研究中采用了标准的 CHOP 化疗方案。 1993 年 Yahalom 等进行了一组小的随机研究，比较综合治疗和单纯放疗的疗效， 44 例 I 期低度恶性和中度恶性 NHL 接受单纯放疗或放疗后 CHOP 化疗， 7 年无复发生存率分别为 20% 和 86% （ P &0.03 ）。 Aviles 等在一组大的随机研究中证明了在 I 期韦氏环 NHL 的治疗中，综合治疗疗效明显优于单纯放疗或单纯化疗，统计学上差别有非常显著意义（ P &0.05 ）。最近墨西哥的研究再次证明，弥漫性大细胞淋巴瘤放疗后 6 周期 CHOP 化疗的综合治疗优于单纯放疗，提高了无病生存率和总生存率（表 3 ）。&CHOP ，环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强地松； CVP, 环磷酰胺，长春新碱，强地松； CSVP ，环磷酰胺，，长春新碱，强地松。 * 韦氏环 NHL ，大部分为弥漫性大细胞淋巴瘤。 （2）单纯化疗和综合治疗随机对照研究 目前全世界已经正式发表了三项大的随机对照研究，比较化疗加放疗综合治疗和单纯化疗的疗效。这些研究证明了 I~II 期侵袭性 NHL 综合治疗疗效优于单纯化疗（表 4 ）。另外，法国的一项研究认为，年龄小于 61 岁的更强化疗方案 ABCVP 疗效优于 CHOP 加受累野照射。& * 韦氏环 NHL ，大部分为弥漫性大细胞淋巴瘤。CHOP ，环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强地松。SWOG8736 的随机对照研究包括 401 例大肿块 I/IE 期和非大肿块 II/IIE 期中高度恶性 NHL ，但未包括淋巴母细胞淋巴瘤， 75% 为弥漫性大细胞淋巴瘤。 37% 为结外原发病变， I 期占绝大多数，为 68% 。随机分为 8 个周期 CHOP 化疗组和 3 周期 CHOP 化疗加受累野照射组。综合治疗组和单纯化疗组的 5 年生存率分别为 82% 和 72% （ P =0.02 ）， 5 年无病生存率分别为 77% 和 64% （ P =0.03 ）。综合治疗组的毒副作用比单纯化疗组要低，严重的毒副作用分别为 30% 和 40% （ P =0.06 ）。 ECOG1484 从 1984 年到 1992 年进行了另外一组随机对照研究，入组条件为年龄大于 16 岁的成人早期弥漫性侵袭性 NHL ，根据工作分类包括弥漫性大细胞型、混合细胞型和小核裂细胞型， 82% 的病人为弥漫性大细胞淋巴瘤。临床分期包括 I/IE 和 II/IIE 期，临床 I 期可合并纵膈受侵、腹膜后淋巴受侵或大肿块超过 10cm 。大部分病人为临床 II 期，占 6
弥漫性大B细胞淋巴瘤 表四8% ，结外原发病变占 47% ， 31% 的病人为大肿块。 352 例可供分析的病人接受 8 周期 CHOP 方案化疗， 215 例（ 61% ）化疗后达 CR ， 98 例（ 28% ）达 PR 。 CR 病人随机分成 30Gy 照射组或未照射组， PR 病人均接受 40 Gy 受累野照射。放射治疗显著改善了化疗后 CR 病人的无病生存率（ 6 年 DFS ： 73% 比 56% ， P =0.05 ）、无进展生存率（ 6 年 PFS ： 70% 比 53% ， P =0.05 ）和进展时间（ 6 年 TTP ： 82% 比 71% ， P =0.06 ）。但两组生存率无显著差别，受累野照射组的 5 年、 10 年和 15 年总生存率分别为 87% 、 68% 和 60% ，单纯化疗组的相应总生存率为73% 、65% 和44%（P =0.24）。 71 例化疗后PR病人全部接受40Gy照射，6年、TTP和OS分别为63% 、66% 和69% ，取得和CR病人同样的效果。 1996 年Aviles等治疗 316 例 I 期韦氏环 NHL ，根据工作分类，弥漫性大细胞和免疫母细胞型分别占 57.3% 和 21.8% 。病人随机分组接受放疗后化疗综合治疗、单纯放疗或单纯化疗，其 5 年总生存率分别为 90% 、 56% 和 58% ，相应 DFS 分别为 83% 、 48% 和 45% 。综合治疗疗效明显优于单纯放疗或单纯化疗，统计学上差别有非常显著意义（P&0.05）。 目前正在研究更强的化疗方案是否优于常规 CHOP 加受累野照射。法国的研究认为，老年 DLBCL 化疗后加用放疗未改善生存率。在年龄 &61 岁、无预后不良因素的 I~II 期侵袭性 NHL ，更强化疗方案 ABCVP 疗效优于 3 周期 CHOP 加受累野照射，但毒副作用明显增加。由于 ABCVP 的毒副作用大，高剂量化疗耐受性差，难以作为标准治疗，也需要更多的临床研究证实。 （3 ）综合治疗结果 化疗后放疗的综合治疗已被广泛接受为成人 I ～ II 期 B 细胞来源中高度恶性 NHL 、特别是弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的标准治疗。表 5 总结了综合治疗的成熟治疗结果， I ～ II 期弥漫性大细胞淋巴瘤综合治疗后的 5 ～ 10 年总生存率和无病生存率为 63 ％～ 85% 。&CHOP ，环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强地松； CHVmP, 环磷酰胺，阿霉素，替尼泊甙（威猛），强地松。 NA: 未分析 A 癌症相关生存率为 82% 最近， Shenkier 等应用 3 周期 CHOP 化疗加受累野照射治疗 308 例 I ～ II 期弥漫性大细胞淋巴瘤，其中 87% 为 B 细胞来源，取得了非常好的疗效。中位随诊 86 个月， 5 年和 10 年总生存率为 80% 和 63% ，相应无进展生存率分别为 81% 和 77% 。 中国医学科学院肿瘤医院于 1983 年至 1997 年收治 507 例韦氏环 NHL ，大部分为 B 细胞淋巴瘤，全组 5 年癌症相关生存率和无病生存率分别为 62% 和 51% ，临床各期 5 年癌症相关生存率分别为： I 期 91% 、 II 期 68% 、 III 期 35% 和 IV 期 20% 。 I 期单纯放疗和综合治疗组的 5 年癌症相关生存率分别为 90% 和 93% （ P = 0.823 ）， II 期分别为 61% 和 69% （ P = 0.079 ），综合治疗显著改善了 5 年无病生存率，分别为 62% 和 50% （ P = 0.037 ）。 这些研究证明， CHOP 方案化疗加受累野照射的综合治疗是目前 I/II 期弥漫性大 B 细胞淋巴瘤或 I ～ II 期侵袭性 NHL 的标准治疗方案，但理想的化疗周期数仍是未解决的临床问题。从现有的研究证据来看， 3 ～ 4 周期 CHOP 方案化疗加放疗优于 6 ～ 8 周期 CHOP 方案化疗或单纯放疗。长期随诊已经证明，化疗同样能导致白血病、第二原发实体瘤和心血管疾病发病率增高。因此，预后好或预后不良的 I ～ II 期 DLBCL 综合治疗时应考虑有效而最少的化疗周期数，放射治疗则采用受累野照射，以降低第二原发肿瘤危险性，减少毒副作用。 3、早期 DLBCL 的预后分组 I ～ II 期弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的预后存在很大的差异，大肿块是影响预后的重要因素。根据临床分期、国际预后指数和大肿块，将早期 DLBCL 分为三组： I 或 IE 期 IPI=0 的病人，应用 3 周期 CHOP 方案化疗 + 受累野照射， 5 年生存率超过 90% ；而 I/IE 期和非大肿块 II/IIE 期合并 IPI≥1 ，应用 3 周期 CHOP 方案化疗 + 受累野照射， 5 年生存率为 70% ； II/IIE 大肿块、无论 IPI 如何， 8 周期 CHOP 化疗后 5 年生存率只有 50% （表 6 ），这组病人的预后接近于 III-IV 期病人，需研究更为有效的治疗方案。& 分期调整 IPI 的预后不良因素：任何 II 期，年龄大于 60 岁， LDH 增高，一般状态 &0 ～ 1 。& III ～ IV 期治疗方案晚期中高度恶性 NHL 应用常规化疗能取得较好的治疗效果，长期缓解率 30 ％～ 50% 。 CHOP 是中高度恶性 NHL 首程治疗的标准化疗方案。 R-CHOP 方案可改善成人或老年 DLBCL 的生存率，已逐步成为标准治疗方案。高剂量化疗加骨髓移植作为首程治疗未能改善晚期中高度恶性 NHL 生存率，但可能对高危侵袭性 NHL 或复发病人的治疗有益。 1 ．化疗方案和周期 晚期 DLBCL 的治疗以化疗为主， CHOP 仍然是侵袭性 NHL 的标准化疗方案。 Kimby 等发表侵袭性 NHL 化疗的综述，包括 35 个临床随机对照研究， 44 个前瞻性研究， 11 个回顾性分析，共 21830 例病人，大部分病人为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。在未经选择的晚期病人， CHOP 可治愈近三分之一的病人。 20 世纪 90 年代开始了大量临床随机研究， CHOP 标准化疗方案和高强度化疗方案如 m-BACOD 、 ProMACE-CytaBOM 和 MACOP-B 等或密集化疗比较，而后者的毒副作用较高（表 7 ）。&化疗方案最为经典的随机对照研究发表于 1993 年的新英格兰医学杂志， Fisher 等应用不同的化疗方案治疗中高度恶性 NHL 。 1138 例中晚期（大肿块 II 期、 III 期和 IV 期） NHL ，随机分为 CHOP 、 m-BACOD 、 ProMACE-CytaBOM 和 MACOP-B 方案，总生存率和无病生存率无显著差别（见表 7 ）。 ECOG 比较 CHOP 和 m-BACOD 治疗 392 例弥漫性混合细胞和弥漫性大细胞淋巴瘤的疗效，其 5 年无病生存率分别为 48% 和 49% （ P =0.54 ），但 m-BACOD 的 III/IV 级毒副作用明显高于 CHOP 方案（ 23%∶3% ）。表 7 总结了最近十年中高度恶性 NHL 不同化疗方案随机分组研究结果，大部分研究采用 CHOP 方案和高剂量化疗方案比较，生存率无显著差别。 Khaled 和 Tirelli 等的研究证明， CHOP 方案优于 EPOCH 和 VMP 方案，而 Wolf 的研究认为 MACOP-B 改善了无事件生存率，但 CHOP 方案的总生存率高于 MACOP-B 方案。 仅有一项随机研究证明，在预后不良因素的侵袭性 NHL ，高剂量 ACVBP 方案和常规 CHOP 方案比较，显著改善了总生存率和无病生存率。 2 ．化疗加免疫治疗 美罗华 (Rituximab) 是一种具有鼠抗 CD20 变异区域的人类 IgG1 Kappa 抗体。临床 II 期研究证明，中高度恶性 B 细胞淋巴瘤首次复发或第二次复发单用美罗华的总有效率为 32% 。最近， 13 例 DLBCL 和 4 例（ MCL ）治疗失败或复发后接受美罗华治疗，总有效率为 53% ， CR 和 PR 分别为 24% 和 29% 。 31 例晚期侵袭性Ｂ细胞淋巴瘤应用美罗华合并化疗，总有效率 94% ， CR 61% ， PR 31% ， 2 例病变进展。 侵袭性 NHL 高发年龄为 60 岁，占全部病人的 50% ， 80% 为 DLBCL 。 CHOP 是年青侵袭性 NHL 的标准化疗方案，但足量 CHOP 方案化疗在老年病人可产生较大的毒性。老年 DLBCL 应用较低剂量 CHOP 方案化疗疗效差，完全缓解率仅为 40% ， 3 年无病生存率和总生存率分别为 30% 和 35% ～ 40% 。为提高老年 DLBCL 的疗效，临床上常应用化疗合并免疫治疗。 法国 GELA 的一项随机对照研究表明，老年 DLBCL 应用 CHOP 方案加美罗华的疗效优于单纯化疗。既往未治的 II ～ IV 期老年 DLBCL ，年龄 60 ～ 80 岁，一般状态评分（ ECOG ） 0 ～ 2 分，有严重心脏或神经系统疾病而不能耐受阿霉素和 VCR 的病人除外。 399 例接受随机分组研究， R-CHOP 的近期疗效、无复发生存率和总生存率均优于 CHOP 方案， 5 年 EFS 分别为 47% 和 29%( P =0.0002) ， 5 年 PFS 分别为 54% 和 30%( P =0.0001) ， 5 年 DFS 分别为 66% 和 45%( P =0.00031) ， 5 年总生存率分别为 58% 和 45% （ P =0.0073 ），两组毒性无显著差别。分层分析显示， Bcl-2 阳性表达病人， R-CHOP 方案显著优于 CHOP ，中位随诊时间 2 年的总生存率分别为 67% 和 48% （ P =0.004 ），无事件生存率分别为 58% 和 32% （ P &0.001 ），而 Bcl-2 阴性的两组的总生存率分别为 72% 和 67% ，无事件生存率分别为 60% 和 40% （ P &0.05 ）。 另外一项 ECOG/CALGB 老年人 DLBCL 的随机研究中，年龄 ≥60 岁、 ECOG 0 ～ 3 分、 I ～ IV 期，至少有一项可观察指标。 632 例病人先随机分成两组 R-CHOP(n=318) 和 CHOP(n=314) ，然后有 415 例治疗有效的病人接受第二次随机分组：美罗华维持 (MR ， n=207) 或观察 (n=208) 。 R-CHOP 和 CHOP 组的 3 年 EFS 有显著差别，但总生存率无差别。美罗华维持治疗组和观察组的 2 年 EFS 分别为 76% 和 61%( P =0.009) ，但总生存率无差别。 CHOP 化疗后应用美罗华维持治疗可显著改善 EFS ，但 R-CHOP 化疗后美罗华维持治疗未改善 EFS ， 2 年 EFS 分别为 77%(R-CHOP) 、 79% (R-CHOP+MR) 、 74% (CHOP+MR) 和 45%(CHOP) 。如果将美罗华维持治疗的病人除外， R-CHOP 和 CHOP 比较，显著降低了失败率，并提高了生存率。 3 年 EFS 分别为 52% 和 39%( P =0.003) ， 3 年总生存率分别为 67% 和 58%( P =0.05) 。 成年 DLBCL 在标准化疗 CHOP/CHOEP 方案化疗后加用美罗华能够进一步提高疗效，年龄在 18 ～ 60 岁、低危（ IPI 0 ～ 1 ）、 II ～ IV 期和大肿块 I 期、 ECOG 0 ～ 3 分， 824 例随机分成 CHOP 类单纯化疗和 CHOP 类似方案加美罗华，化疗 6 周期，化疗方案包括 CHOP-21 、 CHOEP-21 、 MACOP-B 和 PM itCEBO ，美罗华为 375mg/m 2 ，每 3 周 1 次。原发大肿块或结外病变接受 30 ～ 40Gy 照射。 中位随诊 34 个月，美罗华加 CHOP 类似方案的 CR 率、无进展生存率和总生存率均优于单纯 CHOP 类似方案， CR 率分别为 84.7% 和 66.0%( P =0.0003) ， 3 年无事件生存率分别为 79% 和 59%( P &0.0001) ， 3 年无进展生存率分别为 85% 和 68%( P &0.0001) ， 3 年总生存率分别为 93% 和 84%( P =0.0001) 。然而，在 HIV 感染的 B 细胞淋巴瘤中，随机分组研究证实， R-CHOP 方案并不优于 CHOP 方案。 CHOP+ 美罗华已逐步成为晚期 DLBCL 的标准治疗方案。最近的研究显示，在 B cl-6 阴性的 DLBCL 应用 R-CHOP 方案和 CHOP 比较，前者能取得更大的治疗增益，而 B cl-6 阳性的 DLBCL 应用 R-CHOP 方案并不优于 CHOP 方案。& 3 、高剂量化疗加干细胞移植 CHOP 虽然是侵袭性晚期 NHL 的标准化疗方案，但高危病人应用 CHOP 方案化疗的预后仍然很差。大部分随机对照研究认为高剂量化疗加骨髓移植作为侵袭性 NHL 的首程治疗和常规化疗比较，未能提高生存率。但是，侵袭性 NHL 化疗后复发，高剂量化疗加骨髓移植挽救治疗能提高其生存率。 （1）首程治疗 目前全世界共有 7 项大的随机对照研究比较常规化疗和高剂量化疗加干细胞移植首程治疗侵袭性 NHL 的疗效，年龄都在 60 或 65 岁以下，多伴有一项或多项预后不良因素的临床 III ～ IV 期。这些研究中， 5 项研究表明高剂量化疗和常规化疗结果相同，一项研究认为 ABCVP 高强度化疗优于 ABCVP 加骨髓干细胞移植，仅一项研究结果显示高剂量化疗（ CEEP+BEAM +ASCT ） 优于常规 8 个周期 CHOP 方案化疗。因此，根据这些临床随机研究结果，目前高剂量化疗加干细胞移植仍不是侵袭性 NHL 首程治疗的标准治疗方案。 法国、意大利、德国和欧洲 EORTC 等 6 项随机研究证明，侵袭性 NHL 首程治疗应用高剂量化疗加外周干细胞移植未改善生存率和无病生存率（表9）。最近， Kaiser 等报道，临床 II ～ IV 期、 LDH 增高、年龄 18 ～ 60 岁的侵袭性 NHL（Kiel 分类）进入随机对照研究。根据 REAL 和 WHO 重新分类， 60% 为 DLBCL ， 12.5% 为原发纵隔 B 细胞淋巴瘤。病人接受 2 周期 CHOEP 方案化疗后，部分缓解和完全缓解病人随机分成两组： 3 周期 CHOEP+ 受累野照射和 1 周期 CHOEP+BEAM+ 自体干细胞移植和受累野照射，两组的生存率、 EFS 均无显著差别。根据 IPI 确定为高危或高中危 NHL 的病人两组生存率仍未见显著差别。高剂量化疗组复发后挽救治疗疗效明显低于常规化疗组。 LNH93-3 等研究结果显示， ACVBP 高强度化疗优于骨髓移植。 仅有一项研究认为侵袭性 NHL 高剂量化疗加自体干细胞移植作为首程治疗优于常规 CHOP 方案。 Milpied 等的研究包括年龄 15 ～ 60 岁的病人， 20% 的病人为临床 I ～ II 期，弥漫性大 B 细胞淋巴瘤占 75% 。 IPI 指数为全部为低至中高危病人，未包括高危病人。高剂量化疗改善了全组病人的无事件生存率，而且能改善年龄调整后中高危病人的总生存率。& IPI ：国际预后指数； HDT ：高剂量化疗； ABMT ：自体骨髓移植； ASCT ：自体干细胞移植。 AP&0.05; B P=0.037; 其余P值均无显著意义。 法国GELA LNH-87 的进一步分层研究中发现，根据国际预后指数分层为中高危和高危（ IPI=2 ～ 3 ）的病人应用高剂量化疗加骨髓移植作为首程治疗能改善其无失败生存率和总生存率。常规化疗和高剂量化疗 + 骨髓移植的 8 年总生存率分别为 49% 和 64% ， 8 年无病生存率分别为 39% 和 55% （ P =0.02 ）。 对常规化疗相对不敏感的侵袭性 NHL ，高剂量化疗加骨髓移植未改善病人的生存率。在一项小的研究中，常规 CHOP 化疗 3 周期后达 PR 的病人随机分为高剂量化疗和常规化疗，高剂量化疗未提高生存率。 为进一步验证高中危和高危年青侵袭性 NHL 首程高剂量化疗加骨髓移植的疗效， SWOG 、 ECOG 、 CALGB(Cancer and Acute Leukemia Group B) 和加拿大 NCI 开展了一项临床 III 期试验 S9704 ，比较中高危和高危弥漫性大 B 细胞淋巴瘤首程高剂量化疗和高剂量挽救性化疗的疗效，病人随机分成两组： 6 周期 CHOP+ 即时 ASCT 和 8 周期 CHOP 、复发时挽救性自体干细胞移植。高危 DLBCL 首程高剂量化疗的价值也正在进一步研究中。 （2）挽救治疗 有一项前瞻性随机研究证明侵袭性 NHL 复发后对化疗敏感的病人采用高剂量化疗能改善生存率。 1995 年法国报道， 109 例中高度恶性淋巴瘤首程治疗后复发、对化疗敏感的年青病人，高剂量化疗 + 自体骨髓移植和标准挽救性化疗比较明显改善了无病生存率和总生存率， 5 年 EFS 分别为 46% 和 12% （ P =0.001 ）， 5 年总生存率为 52% 和 32% （ P =0.038 ）。在美国的临床 II 期研究中取得了相似的结果。cls细胞免疫治疗
cls细胞是恶性弥漫性大B细胞淋巴瘤的有效治疗措施之一。可应用各个阶段癌症肿瘤患者的治疗，特别是晚期肿瘤患者，此时已失去放疗或体质较差、无法耐受大剂量放、化疗或放疗不敏感及具有耐药性，单用生物治疗能明显改善症状、提高生存质量、延长存活时间。
照射野和剂量/弥漫性大B细胞淋巴瘤
NHL 化疗后多应用受累野照射或局部扩大野照射，结内原发 DLBCL 的受累野照射定义多参考 HD 的受累野定义。对于结外原发 NHL 的受累野定义，不同的部位采用不同的照射野。 目前缺乏随机对照研究比较弥漫性大细胞淋巴瘤在综合治疗情况下放射治疗的剂量研究，现有的结论来源回顾性分析。大肿块是影响预后和局部控制率的重要因素，在文献中，关于大肿块的定义不一致，多以 5 ～ 10cm 为标准。 DLBCL 放疗的局部控制率为 93 ％～ 98% 。 2003 年 Nieder 等综合分析已发表的弥漫性大细胞淋巴瘤文章，在综合治疗的前提下，放射治疗剂量建议如下：原发肿瘤小于 3.5 cm( 或 6 cm) 、化疗后达到 CR ，照射剂量为 30 ～ 30.6 Gy ； 3.5 ～ 6 cm 的肿瘤给予 36 Gy ； 7 ～ 10 cm 40 Gy ； &10 cm 不超过 45 Gy 。化疗后未达 CR 病人，照射剂量仍不明确，多采用 50 Gy 照射。由于 30 或 40Gy 的照射对某些正常组织如腮腺、眼睛、肺和心脏等产生明显不同的，因此，有必要对照射剂量做进一步的随机对照研究。 预后 DLBCL 的预后因素包括临床分期、 LDH 、结外受侵、年龄、国际预后指数。和预后相关的其它因素包括： CD5 、Bcl-2 、 Bcl-6 、细胞周期蛋白 D 和 P53 等基因表达。 （一）国际预后指数国际预后指数（ IPI ）是 DLBCL 重要预后指标， M.D. Anderson 癌症中心的研究证明，弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 IPI ￡ 2 时，其 5 年总生存率和无病生存率为 71% 和 64% ，而 IPI 3 ～ 4 时的生存率和无病生存率分别为 40% 和 35% 。在中国医学科学院肿瘤医院报道的原发韦氏环 NHL 中，国际预后指数仍然是预后的重要因素。因此， IPI 可用于指导临床分层研究和治疗。早期侵袭性 NHL 的预后存在明显的不同，其治疗原则也应有所区别。 （二）CD5 阳性和 CD5 阴性 DLBCL 比较，结外器官受侵多见、一般状态差、 LDH 增高多见、预后差，其生存率明显低于 CD5 阴性 DLBCL 。 DLBCL 可分为生发中心亚型和激活 B 细胞亚型，前者预后明显优于后者。 DNA 阵列分析和免疫组化都证明了 Bcl-6 和 CD-10 阳性 ( 生发中心型 ) 是预后好的因素，而 Bcl-2 表达是预后不良因素。 Lossos 等应用 RT-PCR 检测 66 例 DLBCL 中 36 个基因的表达，发现 LMO2 、 BCL6 、 FN1 、 CCND2 、 SCYA3 和 BCL2 等 6 个基因是重要的预后因素。儿童 DLBCL 大部分为生发中心型（ GCB ， 80% ） 和中心母细胞形态学变异型为主，缺乏 t(14;18) ，而成人 DLBCL 只有 50% 为生发中心型，因此，儿童 DLBCL 的预后优于成人 DLBCL 。相反，颅内原发 DLBCL 绝大部分为激活 B 细胞型，预后差。 P53 突变是影响预后的重要因素， Leroy 等报道 69 例 DLBCL ， 16 例（ 23% ）有 P53 突变，有 P53 突变和无 P53 突变的 6 年生存率分别为 44% 和 79% （ P =0.01 ）。&治疗指南 根据已有的随机研究证据，综合治疗是 I/II 期侵袭性 NHL 的标准治疗原则， III ～ IV 期以化疗为主。美国癌症综合治疗网（ , http://www.nccn.org/professionals/default.asp ）提出的 DLBCL 治疗指南如下：非大肿块（肿瘤大小 &10cm ） I 、 II 期建议用 CHOP 化疗 3 周期后局部区域放疗；大肿块（ &10 cm ） I 、 II 期建议 CHOP 化疗 6 周期后再考虑局部放疗。对于 III 、 IV 期病人，如果国际预后指数 ￡ 2 ，建议 6 周期 CHOP 化疗；如果国际预后指数高 3 3 分，预后差，建议优先考虑临床试验研究，或者 6 周期 CHOP 化疗。高剂量化疗加自体干细胞移植可能对中高危或高危病人首程治疗或复发后挽救治疗有益。
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[2]&&&/azbk/exlbl/exlblzl/16808.html
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