你好，我弟弟今年25岁，查出来是小脑扁桃体畸形，头闷...
你好，我弟弟今年25岁，查出来是小脑扁桃...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：你好，我弟弟今年25岁，查出来是小脑扁桃体畸形，头闷，腿和手偶尔麻木，请问这严重吗
医院出诊医生
擅长：帕金森、脑萎缩等各类神经科疾病
擅长：三叉神经痛、头痛等神经科疾病
擅长：面瘫、脑瘫、帕金森等神经科疾病
提问者采纳
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：主治医师
专长：老年人高血压,下肢肌肉瘫痪,高血压脑病,腔隙性脑梗...
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问题分析：你好，小脑扁桃体畸形，只要不影响人的平衡能力，不压迫脑干，不影响脑脊液的循环，基本理解为正常情况。人紧张的话也可以引起头闷，手脚麻木，不太好确定和小脑扁桃体有没有关系意见建议：单纯文字描述，不可能确定头晕和手脚麻木，和小脑扁桃体有没有关系，需要神经内科查体，才能明确。如果双侧腿和手经常无力，可能和小脑扁桃体有关系
追问：做磁共振显示是小脑扁桃体下疝，他这个年龄需要手术吗，我怕我弟弟内心负担加重，接受不了，求指点
回复：小脑扁桃体下疝，证明还是小脑扁桃体突出来了。让神经外科医生确定需要不需要做手术。有些时候是必须要做手术的。
追问：给句良心话，他这个年龄能做手术吗，还没结婚呢，有些专家给的建议是手术，有的说是先天性的不需要手术，
回复：做不做手术，取决于小脑扁桃体疝的程度。 小脑扁桃体疝严重的话，可以压迫延髓，危及生命。做头颅核磁检查，然后神经外科医生，看看片子，有没有压迫延髓的可能。
职称：医生会员
专长：糖尿病，高血压
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问题分析：你好，根据你说的情况考虑应该是有点不好的情况。这是脑子问题，会影响身体的很多方面。意见建议：建议最好是找个好点专家看看，看看能否治疗。平常多锻炼。
给句良心话，他这个年龄能做手术吗，还没结婚呢，有些专家给的建议是手术，有的说是先天性的不需要手术，
回复：这要看病情会不会发展，对他的日常生活有没有影响，我的看法是不用手术。但我也不能排除手术治疗的可能。
问右小脑静脉畸形，现在头有点晕，头皮有点麻，睡眠差，...
职称：医师
专长：内科、消化内科
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问题分析：你好，你的症状可能是静脉畸形，引起的脑供血不足，导致的麻木，头晕的症状意见建议：建议你平时如果平时这种症状严重，可以手术治疗的，平时避免剧烈的运动，避免破裂的
问小脑下疝畸形术后脑袋偶尔麻木
职称：医生会员
专长：蜂窝组织炎,消化道出血,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
&&已帮助用户：209912
指导意见：你好，可能是属于看症状，基本是后遗症，也是难以治愈的，长期的保养试试。
问发病五年，手指尖有点麻，有点健忘，小脑有点萎缩
职称：医生会员
专长：糖尿病、心血管疾病
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病情分析： 小脑萎缩是遗传病，中医理论认为治疗本病一般需要补肾,益气、活血、健脑、豁痰、开窍的方法。意见建议：通过积极治疗调理是可治愈的。祝您身体永远健康
问左边舌头有时发麻，还有左上腭有时有点麻...
职称：医师
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：343935
病情分析： 你好， 舌头发麻多与血流缓慢、血黏度增高，微循环改变、局部供血不足或脑供血不足有关，可检查血脂、血糖、血压是否增高和血黏度是否增高。建议检查一下。
问心窝有点闷，有点麻，怎么回事
职称：医生会员
专长：小儿内科
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指导意见：你好，心口痛一般说来是胃的疼痛,大多是胃痉挛,也有的是胃溃疡病发作;特别是有高血压,
冠心病的人,心口疼不要忘了肠胃型心绞痛;还有一种叫做腹型感冒,也会出现上腹部疼痛,有时类似肠胃炎.胃痉挛大多是受凉,进冷食,或者不洁饮食等原因. 建议你注意饮食冷暖,不要受凉,不要食用不洁饮食.
问嘴歪有点麻一只眼睛有点闭不上，小脑新发一小块血栓。...
职称：医师
专长：心血管疾病，糖尿病
&&已帮助用户：54605
病情分析： 你好，男性，60岁，你的这种情况可能是面神经受损，是面神经麻痹的表现，但从你说的症状和体征及病情，很难区别你是中枢性面神经麻痹还是周围性面神经麻痹，中枢性面神经麻痹一般会发作在内囊梗塞，小脑梗塞很少引起中枢性面神经麻痹，所以你的这种情况可能是周围性面神经麻痹的可能性要大，意见建议：建议你积极神经内科进一步检查确诊治疗，积极控制脑血管血栓的发生，注意血脂的达标，注意抗血小板治疗，请在神经内科医生指导下治疗
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我父亲44岁，手经常不自觉抖动，是帕金森吗？
脑瘫疾病是一种慢性疾病，最大的敌人就是孩子的生长发育
可以预防一些合并症的发生，所以越早越好
早期的康复治疗可以有效避免不同程度的后遗症，
建议不要用药物治疗，可以先就医，上海神经科医生在线》》
脑梗塞容易复发，而且一次比一次严重
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脑干发炎会有什么样的后遗症
匿名用户&&&&
| &&&&浏览9344次 &&&&| &&&&提问时间： 11:28:01 &&&&|&&&& 回答数量：
病情描述：
脑干发炎会有什么样的后遗症
，手足口病引起脑干发炎，六岁儿童治疗情况及预期治疗效果:脑干发炎会有什么样的后遗症，怎样康复
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
请给出具体的运动，饮食，康复等方面的指导。（最多输入500字） 0/500
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病情分析：
病情分析：你好， 结合孩子的症状， 和后遗症， 在治疗的。 指导意见：有哪一方面的症状， 就早干预治疗。 是可以恢复的， 请放心吧 。 早康复。 医生询问：
病情分析：
许多病毒性脑炎患者可完全恢复。存活与康复的机会很大程度上取决于病毒的类型。如细菌性脑膜炎得到及时治疗，死亡率不到10％。但如果诊治延误，可造成不可逆的脑损害甚至死亡，特别是婴儿和老人。大多数人可以完全康复。某些后遗症，则需要终身治疗。疱疹脑炎可引起严重的脑损害，但可用阿昔洛韦治疗。为了保证更好的恢复，治疗应在进入昏迷前尽早开始。成人愈后较好，而儿童恢复则需要较长时间，婴儿可能遗留有不可逆损害。如果确定治疗比较及时的话，应该不会留下后遗症的，而且治愈的可能是很大的，注意及时观察不要耽误治疗。答案补充不会.
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第二篇医生病案札记（临床鉴别诊断续编)
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【题记】我是站在巨人的肩上，更多的是趴在巨人的脚背上，学着走路的人。一个人的知识与智慧是极其有限的。向他人学习，向病人学习，就构成成功医学生的基本条件。病案札记是具体的个案鉴别诊断。疾病是千差万别的，没有一个疾病在不同的人身上表现是一样的。就像树叶一样，没有两片是一样的。正是这些不同，才让医学家竭尽全力的研究。正是这些细微的差别，构成了医学的浩瀚，构成了医学的灿烂，构成了医学的深遂奥妙，构成了致力于从事医学的医学家的业绩辉煌。正是这些细微的差别，决定了人们要夜以继日的无止境的探讨，探讨……​,为了一个永恒的初心——我们的乡亲父老、兄弟姐妹、亲朋好友的健康，上以救君亲之疾，下以疗贫贱之厄。中以保身长全。以此，医学生就能为回报社会尽一点微薄之力。
&&&&&&&对人家诲人不倦，对自己学而不厌。苏东坡教育儿子的方法是我们当代人的楷模：儿子书房的对联是：识遍天下字，读尽人间书&&。而苏东坡作为父亲看到后，没有正面告诫儿子，怕失自己儿子自尊心，于是提笔在对联的前面各添加了两个字：​
发愤识遍天下字，立志读尽人间书。​
&&&&&&&&&从苏东坡老师这里我们应该不断学习，不管有多大的学问，不管有多高的位置，对于象宇宙一样多的知识&，一个人的知识只是九牛一毛的千亿万分之一吧？所以，不断学习就是一个人，一个团体，一个民族永远的课题。在为我国伟大梦想奋斗的时候，应该把“发愤识遍天下字，立志读尽人间书”的气概写在我们的旗帜上。
医学生应该立志读尽医学书，为人民健康服务。&
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124.治睾丸扭转要争分夺秒
晚11时多，泌尿外科病房来了一位年轻的患者，当时急诊科以“睾丸胀痛”收住院。患者左侧睾丸疼痛两小时，没有阴囊外伤史，阴囊不红肿，但阴囊托高试验阳性，初步诊断为左侧睾丸扭转，阴囊彩超也提示睾丸扭转。应在最短时间内行睾丸探查术。凌晨1时患者进入手术室，术中发现左侧睾丸逆时针扭转720度，睾丸颜色变深，鞘膜腔内有黄色渗出液。采取顺时针旋转睾丸720度复位，温盐水纱布湿敷睾丸10分钟，睾丸颜色转为红润，保留睾丸并固定。并固定右侧睾丸。术后给予抗炎止血治疗，伤口恢复良好后出院。
体会：睾丸扭转是泌尿外科一种不常见的急诊，容易误诊为急性睾丸炎或附睾炎，扭转的睾丸会因缺血而坏死，不得不切除。睾丸扭转手术复位要尽早，力争在出现症状6小时内完成手术。临床资料表明，睾丸扭转发病5小时内手术复位者，睾丸挽救率为83%，10小时内挽救率下降至70%，超过10小时者只有20%。临床上患者发病后未及时就医或病情不典型，导致绝大多数睾丸丢失。该患者的成功就治在于患者及时就医、正确处理以及接诊医师临床经验丰富。
湖北省黄石市中心医院 刘克雄 桂定文 毛俊彪& 《健康报》日
8版医学论坛病案札记栏目​
125、静点疏血通警惕输血反应​
&患者，女，44岁。主因高血压、右上肢活动受限1小时入院。遵医嘱输入5%葡萄糖250mI加输血通6毫升静点，主诉吴耀武过敏史。用药5分钟后，患者突然面部潮红、呼吸困难，立即停用疏血通，更换输液管改输生理盐水，并给于吸氧、抗过敏等对症治疗。患者随后恢复正常。​
患者女78岁，主因头晕伴恶心、呕吐4小时入院。遵医嘱输入5%葡萄糖250毫升加疏血通6毫升静脉点滴，主诉无药物过敏史。40分钟后，患者双上肢出现瘙痒、斑丘疹，立即停用疏血通，更换输液管并用生理盐水，给与抗过敏药物并对症治疗。患者随后皮肤瘙痒减轻，斑丘疹逐渐褪色，6小时候患者症状完全消失。​
&&&&疏血通功能与主治：活血化瘀、通经活络，用于瘀血阻络所致的缺血性中风急性期，症见半身不遂、口舌歪斜。适用于急性脑梗死见上述表现者。​
体会：疏血通是中药制剂易引发药物反应，在用药前医护人员要学习药物说明书，了解其适应症、禁忌证及不良反应，询问患者有无药物过敏史。临床用输血同时要密切观察患者用药后的反应，不可与其他要混用，接滴时用生理盐水冲洗输液管，才能不与其它药物相混，以免发生不良反应。​
&摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目&河北省盐山县人民医院刘喜荣​
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126. 年轻闭经者应做详细检查​
在门诊遇到一位女性患者，33岁，自述头痛、眼痛、视物模糊，并伴鼻塞、流涕。检查：双眼视力0.8，眼球运动正常，眶上压痛明显。为排除鼻窦疾患，行鼻窦CT检查，发现鞍上占位病变。请神经科、妇产科、内分泌科会诊，并进一步检查发现双眼颞侧偏盲，B超检查发现甲状腺结节。符合垂体腺瘤的典型表现，最后诊断为垂体腺瘤，行手术治疗。​
回顾病史，患者10年前正常顺产1女孩，然后闭经，曾在多家医院就诊给予药物治疗，并且两次注射黄体酮治疗后，月经来潮，后又停经。至今未得到有效治疗。近一年来双眼视物有模糊，但自觉无大碍。1周前自觉感冒，治疗后症状无好转。​
体会：提醒临床医生，遇到年轻闭经者，进行专业检查和治疗后效果不佳时，要妥善必要的辅助检查，并请相关科室会诊，如果条件有限应该建议患者转上级医院就诊。（山东省阿县医院刘延华摘自《健康报》日
8版 医学论坛 病案札记栏目）​
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127.& 警惕利多卡因过敏​
患者，男，12岁。左肱骨开放性骨折急诊入院，在臂丛麻醉下行开创、复位、克氏针内固定术。注射2%利多卡因10毫升。约两分钟后，患者出现呼吸困难、神志不清、昏迷、全身抽搐，血压测不出，大动脉搏动消失，立即皮下注射肾上腺素0.5毫克，静推地塞米松10毫克、安定10毫克，数分钟后症状缓解血压105/80mmhg。​
&&&&体会：当利多卡因血药浓度过高时可出现中毒症状。最常见的中枢神经系统毒性，表现为先兴奋后抑制，严重者可出现昏迷和惊厥，呼吸中枢神经麻痹而死亡。临床上可误诊为中枢神经系统疾病。其次常见的是心血管系统毒性作用，表现为心肌力减弱、心律失常、心动过缓和低血压休克。其他常见的毒副作用为麻木、口腔金属味等。但对利多卡因休克者尚未见报道。本例给药均未达到中毒量，经抗过敏抗休克治疗，可排除利多卡因中毒所致。（湖北省兴山县人民医院吴承杰摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目）​
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128/ 右上腹疼痛& 注意排查胆总管结石​
患者，男，54岁，以黄疸入院。患者呈反复间断黄疸两次在外院黄疸型肝炎住院治疗好转，第三次黄疸入住我科。​
化验肝功能：谷丙转氨酶586u/I，谷草转氨酶644u/I总胆红素75.2umoI/I，直接胆红素49.0umoI/I，间接胆黄素26.2umoI/I。B超显示：胆总管内径1.4cm，可见段未见明显强光团。但管水成像检查：胆总管增宽，腔内可见多发大小不等低信号影。行胆总管手术取出0.8
x 0.8cm结石。​
患者，女，87岁，以上腹部疼痛30余年入院。既往诊断“胆囊结石”多次进行抗炎治疗好转。化验肝功能：谷丙转氨酶220u/I，谷草转氨酶292u/I,谷酰转氨酶370u/I,总胆红素32.3umoI/I，直接胆红素18.6umoI/I，间接胆黄素13.7umoI/I。B超显示：胆总管内径1.7cm，可见1.8cm偏强回声团伴声影。本院胆管水成像检查：胆总管增宽，腔内可见一枚低信号结石影。行胆总管手术取出一枚约1.0cm
x1.5cm结石。​
体会：胆总管结石在临床较少见，故在疾病诊断中往往被忽视。对于右上腹疼痛、黄疸患者，即便没有典型的胆总管结石夏科氏三联征，在除外常见到的胆囊结石、黄疸型肝炎、胃十二指肠疾病后，应考虑到胆总管结石。B超、CT、核磁共振、胃镜等辅助检查可帮助诊断。若行手术，应注意探查胆总管。（山西省曲县人民医院赵元周摘自《健康报》日
8版医学论坛 病案札记栏目）
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129.阿司匹林与降糖药同服 易引发低血糖​
患者，女，58岁，因患2型糖尿病长期服用降糖药物格列齐特片，80mg，口服，每日两次，血糖控制满意。例行体检时心电图提示心肌缺血。诊断为冠心病。给予阿司匹林肠溶片100mg，每晚一次，同时服用降糖药格列齐特片。用药两天后，患者出现头晕、心慌、四肢无力。急查血糖2.0mmoI/L诊断为低血糖反应。​
患者既往血糖控制良好，无低血糖反应史，用药史除降糖药和阿司匹林外，无其他，且降糖药剂量没有增加。我们认为低血糖反应是服用阿司匹林所致，那么，阿司匹林有降糖作用吗？回答是没有降糖作用。患者发生低血糖反应的原因是阿司匹林有较强血浆蛋白结合率，与降糖药合用时能置换除降糖药，使血中游离降糖药浓度升高，从而降糖作用增大导致低血糖反应，这是药物相互作用，应引起临床医生重视。​
体会：糖尿病患者多种药合用时，一定要充分考虑药物之间的叠加或拮抗作用，调整好用药剂量，以免发生低血糖或糖尿病酮症酸中毒昏迷现象，晚期糖尿病患者更应注意这一问题。阿司匹林是一种常见用药，特别是预防心脑血管疾病具有较好的效果，服用阿司匹林期间如果并发其他疾病需要联合用药时，一定要注意避免药物不良反应。（新疆伊宁武警8660部队医院安联青张宏发摘自《健康报》日
8版 医学论坛 病案札记栏目）​
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130.甲状腺的诊断(我加)：甲亢可累及多系统 小心别误诊​
患者，男，33岁，5年前开始出现轻微的怕热、多汗、心悸，伴多食、易饥、大便次数增多等症状。4年前上述症状逐渐加重，，并伴有双手不自主顫抖。近一年来，患者体重显著下降，丧失劳动能力，手和眼睑震颤明显，曾诊断为阵发性震颤，经药物治疗无效。仔细询问病史，患者家属讲诉，4年前，患者妻子自杀后，患者开始出现四肢不自主抖动,情绪焦躁、易怒。​
患者因突然出现双下肢无力并跌倒，活动度差而就诊，以四肢抖动待查，收入神经内科。完善甲状腺功能检查提示甲亢，经我科会诊后，以“甲状腺功能亢进症Graves病、甲亢性周期瘫痪”转入内分泌科。​
查体：全身皮肤潮湿多汗，双侧甲状腺III度肿大，质软，可闻及连续性血管杂音。突眼症（-）,手颤征（+），四肢无力、肌张力正常。完善相关辅助检查，TR
Ab14.8u/L。最高吸碘率在24小时为77.1%，估计甲状腺重量为100g，给予131碘15.0mCi治疗。放射碘治疗一个月后随访，患者讲怕热、多汗、心悸、及多食、易饥，大便次数增多等症状明显缓解，体重逐步增加3kg，紧张焦虑、焦躁易怒的情绪均好转。​
体会：甲亢可由重大精神刺激引发或加重，往往累计神经精神系统、心血管系统、消化系统、肌肉骨骼系统、造血系统、生殖系统，极易漏诊、误诊。遇到诊断不明的患者，详细询问病史往往可为临床诊断提供重要线索。（山东省临邑县人民医院内分泌科李耀静摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目）
131.配伍不当& 带来输液反应
&&&患儿，男，6岁，因发热咳嗽3天到医院就诊。查血象及C
反应蛋白明显升高，胸片提示支气管肺炎。因住院难，故患儿到家附近的社区输液。所带药物是NSI100mI，苯唑青霉素1.0,5%GS100mI，氨溴索15mg，NS100mI，美洛西林舒巴坦1.25，iv
drip bid。
患儿在输液前体温已经升至摄氏38度，在常规输液半小时后突然寒战，其母盖被无效&。恰好我到该中心办事，此时患儿体温39.5摄氏度，全身哆嗦，口唇轻微紫绀。我立即想可能是输液反应，让护士拔掉原输液体，患上了NS100mI萘普生针0.1，即刻静推氟美松3mg。这时患儿体温已达40.5摄氏度，双眼凝视，口唇发绀。当时无鲁米那针肌注。我叫他们撤去被子，物理降温，手掐人中、合谷、外关等穴，约半小时后患儿病情开始平稳，最后出大汗体温下降。询问情况才知，家长因担心体温再升，要求医生在第一瓶液体中又加入了赖氨匹匹林0.5。​
体会：苯唑青霉素与赖氨匹林不能配伍静滴，该案例是一起典型的输液反应，应引以为戒。目前在县级以上医疗单位，多能看到新版400种常用药物配伍禁忌表，而在基层却很难看到。希望有关部门尽快协调，将这配伍表发到基层单位。（山东省滕州市中心人民医院冯集蕴）摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目​
132. “糊涂”老人手术选择局麻​
患者，男，85岁，患有阿尔茨海默病。由于前列腺增生症缓和出现尿频尿急，夜间如厕时不慎跌倒，发生有锁骨外1/3骨折，入住我院，拟行切开内固定术。但患者有认知功能障碍，记忆和注意力下降，间隙性嗜睡。肺部CT显示双肺弥漫性间质纤维化和慢性肺炎改变。面对这位“糊涂”老人选择既无痛又安全的麻醉方案，成为我们决策的关键。​
如果选择全身麻醉，能让病人保持合作，方便手术操作，但全麻需要插管管理呼吸，对肺脏不利，而且，全麻术后可能发生谵妄，加重患者已有的认知功能障碍，延迟术后苏醒。经过综合考虑，我们选择了局部麻醉，即采用颈丛+臂从阻滞。神经阻滞对大脑和呼吸影响较小，万一出现镇痛不全，老人术中出现躁动，不能合作，我们也准备了镇静方案，给予催眠剂量的安定类或丙泊酚，必要时插入喉罩保持自主呼吸，即做了两手准备。患者手术中平稳，术后无任何大脑和呼吸系统并发症。​
体会：这一麻醉成功案例说明，对于阿尔茨海默病可选择局麻，这样能保护病人的大脑、呼吸功能；同时要做好万一局麻不佳或者患者不合作的镇静镇痛准备，以便有备无患。&
北京中医药大学东方医院麻醉科邓硕曾 姜丽 摘自《健康报》日​
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133. 肝脏肿大的原因应该考虑多一些：不明原因肝大&
可能是肝小叶静脉闭塞​
患者，男，59岁，常在家用自己的“土三七”药酒。不久前出现黄疸、胸水、腹水、食道静脉曲张、肝脾肿大等肝硬化的症状。入院查体：腹部稍膨隆，剑突下压痛（+），反跳痛（-），肝区叩击痛（-）。肝胆脾胰彩超显示：1.肝光点增粗。2.胆囊壁毛糙、增厚。3.胆囊多发高回声---息肉可能。4.腹腔积液。经行肝胆脾
+ 门静脉 + 肝静脉 +
下腔静脉增强磁共振并会诊后，考虑患者服用“土三七”药酒月余，应为“土三七”造成的药物性肝静脉阻塞症。经对症治疗后患者病情好转。​
体会：“土三七”分为景天科和菊科，景天科无毒，而菊科的“土三七”却含有一种叫吡咯烷生物碱的毒物，能使肝窦和肝小叶静脉内皮细胞受损，使其在修复过程中随着学校办和纤维素的沉积而造成肝小静脉阻塞，临床试验检查肝功能多项指标有增高。彩超对诊断有一定帮助，可发现腹水、肝肿大、肝区呈现“豹纹状”或“斑片状”低回声区，肝静脉显示不清或不显示。其中最有提示价值的是胆囊壁明显增厚。普通CT检查往往只提示胆囊壁增厚、腹腔积液。加上该病发作时症状不典型，主要以腹胀、腹痛、纳差等消化道症状为主，因此临床医生在接诊时容易误诊为胆囊炎或肝炎肝硬化，导致治疗效果不佳，延误早期治疗，要加强对其认识。（湖北省襄阳市中医医院胡文颖姚晓峰）摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目​
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134.主动脉夹层的误诊：主动脉夹层致剧烈胸痛&
易误诊为心梗​
患者，男，80岁，胸痛6小时入院。患者吸烟30余年，每天20枝左右。入院前6小时，患者排便时突然出现胸部撕裂样疼痛伴大汗，有频死感，在家含服速效救心丸10粒，胸痛持续不缓解立即来医院。入院查体：血压90/60mmhg（左上肢）80/50mmhg（右上肢）。心率每分钟50次，律整，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图：st段V1
- 3抬高0.05mv，ORS V1呈OS型。入院后初步诊断为冠心病，急性前壁心肌梗死。​
左侧胸腔积液。最后诊断为主动脉夹层（Debakey 1型）。​
体会：临床上如果遇到胸痛剧烈的患者，已开始即达高峰，且胸痛转移，D -
二聚体明显升高，即使根据临床症状、心电图表现、肌钙蛋白1阳性诊断为急性心肌梗死，也应该进行主动脉CTA检查，除外主动脉夹层，升主动脉夹层可累及冠脉导致急性心肌梗死。临床上主动脉夹层合并急性心肌梗死情况并不多见，由于高危因素类似，两者症状相似，极易漏诊、误诊。因为两者治疗方法不同，如漏诊误诊会引起灾难性后果，必须引起高度重视。（河北省遵化市人民医院心内科李臻）摘自《健康报》日8版医学论坛
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135.静滴头孢曲松钠& 须注意不良反应​
患者，女，31岁。尿频尿痛10小时。患者主诉10小时前无明显诱因出现尿频（约2 -
3小时一次）修奥便是尿道有烧灼样疼痛，当时未予重视，后尿频症状加重，小便控制较差，并出现肉眼血尿。自服诺氟沙星、三金片、碳酸氢钠片等进行治疗，症状无明显改善，遂来求治。门诊以泌尿系感染收入我科。​
查体：体温36.5摄氏度，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmhg。体重55kg。咽部红,巩膜无黄染，双下肢无水肿。心肺未见明显异常。血常规：白细胞11.1
x10的9次幂/L，中性0.752，淋巴0.187，红细胞3.72 x 10的12次幂/L，血红蛋白122克/L，血小板246 x
10的9次幂/L。尿十项：白细胞（+++）潜血（+++），蛋白（+++）。诊断为急性膀胱炎，急性上呼吸道感染，用头孢曲松钠、炎琥宁静滴，口服碳酸氢钠片、复合维生素B等药物，但患者次日诉静滴头孢曲松钠后出现胸闷、咳嗽等症状。考虑为头孢曲松钠的不良反应，更换其它药物抗感染，位在出现色上述症状。治疗9天后，患者临床症状消失，尿十项检查未见异常，治愈出院。​
体会：患者此前一直未有静滴头孢曲松史，此次出现胸闷、咳嗽，需要注意是药物的不良反应，该反应和治疗的剂量、疗程有关。一旦出现药物不良反应，应立即停药，即使使用其他药物进行之疗。（新疆伊宁市武警8660部队医院沈守斌）摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目​
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136.不明原因关节炎& 要排除红斑性狼疮​
患者女，50岁，应“反复关节肿痛7年，加重20天”守住我科。该患者已2013年成就诊某医院，被诊断为类风性关节炎，给与口服药物治疗（具体不详），患者关节痛缓解。​
查体：T摄氏36.1度，P110次/分，R22次/分，BP152/90mmhg。双侧指间关节、腕关节、肘关节、肩关节压痛，无红肿，双下肢第一跖趾关节肿胀，轻压痛。辅助检查：血红蛋白87g/L；超敏CRP大于0.5mg/L，常规CRP15.4mg/L；尿潜血+，尿蛋白+，红细胞计数35.7uI；血清ANA、抗dsDNA阳性，复查抗CCP抗体阴性；HLA-
B27/AKA阴性。双足平片示：第1、第5跖趾关节软组织略肿胀。胸部CT报告：1.双肺多发阴影，考虑炎症？
2.双肺多发结节影（大部分钙化），建议随访。3.
双侧胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。24小时尿蛋白定量5g。患者哟多系统损害，最终诊断为系统性红斑性狼疮。​
体会：几乎所有的内风湿性疾病都可能出现不同程度的关节炎，同时肿瘤、感染、代谢性疾病等也可能出现关节炎的表现，不明原因关节炎患者出现多系统损害表现应考虑系统性红斑性狼疮。对于病程较长，没有规范治疗，但关节损害不明显的患者，应注意排除系统性疾病。（福建省福清市医院喻建玉林星）摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目。
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137.院内突发脑出血& 医生回天乏力​
这天我值夜班，正赶上假期，患者很少。就在我与急诊科同事交谈的时候，突然跑进来一个小伙子，匆匆对我们说：“大夫，大夫，快快去看看5床的家属，躺在床上喊不醒了……”，我们一听急奔过去过去。​
只见一名男性躺在床上，深度昏迷，一位老人在旁边急的直哭。紧急查体、做心电图，考虑可能是急性脑血管意外。不一会儿患者面部紫绀，血氧饱和度急剧下降，心跳呼吸微弱。我们立即投入抢救：吸氧、开放静脉通道，心肺复苏，气管插管……上报科主任、总值班、分管院长后，他们也赶来参加抢救。经过半个小时的紧急抢救，患者病情稍平稳，急查CT：脑干出血，右侧基底节区大面积出血。后来上了呼吸机，看着他的样子，好像就是在睡觉，睡得那么香，鼾声阵阵。我觉得明天早晨他一定能醒过来，但最终因病情太重，第二天这位50多岁的患者还是走了。​
体会：患者本来是陪护她父亲的，没想到他自己却不幸离世。向家属追问病史了解到，患者有高血压病史数年，打球那改天晚上躺在床上，正无事玩着手机，突然感觉身体不适，大喊几声“中邪了，中邪了”便陷入昏迷。脑干是调节生命的重要中枢，脑干出血是神经系统重症，病死率极高。自发性脑出血的死亡率高达30%
~ 50%，其中，高血压性脑出血占自发性脑出血的78% ~
88%。面对脆弱的生命，我感叹自己能力的有限。威胁生命的因素太多了，我们无法控制命运的长短，无法知道下一秒钟将要发生什么，唯一能做到的只有珍惜现在，珍惜身边的每一位亲人和朋友。（黑龙江省鸡西市中医医院影像科阮洪亮）摘自《健康报》日8版医学论坛·病案札记栏目​
138.高龄老人眼干& 原来是干燥综合征​
患者，女，83岁，因双眼发干、视力模糊一年余，症状时轻时重，曾到几家医院就诊，为明确诊断。今日到我院就诊。
查体：双眼视力0.5，眼睑皮肤干燥、无光，结膜慢性充血，角膜表面缺乏湿润感，角膜荧光素染色阳性&，Schirmer实验低于正常值，其余眼部检查正常。后检查发现患者口唇粘膜干燥，全身皮肤干燥。牙齿多数缺失，并肩残留龋齿。医生高度怀疑是干燥综合征。经抗SSA和抗SSB抗体检查后，请内分泌科会诊，确诊为干燥综合征。​
追问病史，患者诉一年多前，不明原因的出现眼部发干、异物感等症状，自行用眼药水点眼，症状缓解，但停用后症状很快出现。曾按结膜炎、睑板腺分泌异常、干眼症等对症治疗，但症状未见缓解。因伴有口干，还进行过有关糖尿病的检查，血糖不高。因年龄较大，患者自认为与年龄有关，所以一直看并不太积极。​
体会：干燥综合征又称自身免疫性外分泌病，发病隐匿、症状多样，病因复杂。我国的发病率为0.3%，而老年人患病率可达3% ~
4%，且以女性多见。该患者以眼部症状为主，并且在诊治过程中每次用眼药水和眼药膏，症状有所缓解，给诊断乃假象。另外，患者的全身症状不是很典型以至于造成漏诊。（山东省东阿县医院刘延华）摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目
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139.反复头痛需考虑脑血管异常​
患者，女，11岁，无明显诱因头发头痛、昏迷两小时入院。查体：T36.4摄氏度，P84次/分R18次/分，瞳孔右侧、左侧约2.0mm，光反射迟钝，无颈项强直，心、肺、腹未见异常，左侧肢体软瘫，右侧肢体疼痛屈曲，未引出病理神经反射。急诊行血肿软通道穿刺抽吸、引流术，术后补液、止血、脱水。患者术后主诉持续头痛，行DSA检查，为动静脉畸形，行伽玛刀治疗，术后患者头昏、头痛明显改善，经康复训练后右侧肢体活动正常，左侧肢体肌力3
~ 4级，目前正在康复中。​
体会：脑血管畸形，是先天性血管病。该病可发生在任何年龄，80%在11~ 40岁发病，但以20 ~
30岁者多见，男性居多。脑出血是导致脑血管畸形患者死亡和永久性神经功能损害的最要原因。青少年经常头痛、偏头痛，或有癫痫发作，或发生脑出血，应考虑换脑血管畸形的可能。对反复头痛就诊的患者，应通过血管造影或核磁共振检查等排出脑血管畸形，以防误诊。（湖北省通城县人民医院吴林艳李晓春）摘自《健康报》日8版·医学论坛病案札记栏目​
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140.老人头发呕吐 竟是房颤惹祸​
患者，男，95岁，凌晨5时头发呕吐，呕吐物为黄褐色胃内容物，无发热，无呼吸困难，无饮食不洁史。查体：血压143/91mmHg，心率160次/分。意识常清楚，烦躁不安。双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。腹平软，听诊肠鸣音正常存在。血糖7.6mmoI/L。心电图示：房颤心率，平均心室率165次/分。初诊为快速房颤。处理：1.吸氧，2.0.9%氯化钠注射液250mI静脉滴注，西地兰0.2mg入壶。患者病情稳定后转上级医院治疗。​
体会：当环突发呕吐时，我最担心的疾病是高血压脑病或脑血管意外，因为患者会高龄老人，且有冠心病、脑梗塞后遗症、慢性心肾功不全等多种慢性病史。但切记不要被简单的主诉牵着鼻子走，把诊断思路局限，务必要多想几种可能，这样才能在紧急情况下做到有的放矢、急而不乱。（河北省石家庄警备区第五干休所彭凤丽）&摘自《健康报》日医学论坛病案札记栏目&&&&&&&&&
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141. 慢粒白血病& 激发巨大脾囊肿​
患者，15岁，因腹膨隆3个月入院。​
查体：皮肤黏膜无黄染及出血点，表浅淋巴结大，胸骨体中下1/3处局限性压痛，心扉（-），腹膨隆呈蛙腹状，肝脾触诊不满意，腹腔积液征（士），实验室检查：血红蛋白76g/L，血尿酸378.2umoI/L。B超显示脾肿大，下极有分隔的皮囊中。骨髓象：增生极度活跃，粒红比例48：1，巨核细胞增多。腹部CT示：内分隔的巨大脾囊肿（276cm
134cm），诊断为慢性粒细胞性白血病，脾囊肿。口服马里兰治疗后白细胞15.7x10的9次幂/L。行脾切除术，术中见脾肿大约为190cmx180cmx120cm，脾下极有一270cm
x190cm x120cm大小肿块，包膜完整，约7350克重。病理检查为囊壁厚1cm ~
4cm，质地软脆，囊内容物未抽尽。镜检：大量炎性组织坏死下为大量增生的纤维、脂肪组织、囊壁组织间浆细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润，诊断为继发脾囊肿​。​
体会：脾囊肿的发生率不高，原发性与继发性的比例约为4：1,75%为脾下极囊肿。脾继发性囊肿为囊壁内层无被覆细胞层的脾囊肿，一般认为其发生与外伤有关。本例患者无脾外伤史，可能因大量增值白细胞致血液淤滞，引起脾局部组织坏死、液化，最终形成继发行脾囊肿。（湖北省兴山县人民医院吴承杰）摘自《健康报》日总第9891期8版·医学论坛·病案札记栏目​
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142.&&&&&&&&&&
长期发热&&
脑转移瘤是元凶​
患者，男，74岁，因发热，脊柱疼痛1个月入院。1个月前无明诱因出现发热，体温波动在37.5 ~
38.5摄氏度之间，伴有脊柱疼痛，自服解热镇痛药，症状缓解。无咳嗽、咯痰、头痛，应用多种抗生素仍然间断发热，且脊柱痛进行加重，不嫩站立行走而入院。
入院检查：T37.8摄氏度，浅表淋巴结、扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，神经系统检查无异常。血常规：WBC6.0x10的9次幂/L，N54%。胸腰椎核磁共振（MRI）：符合骨转移瘤。胸部CT：左上肺见约3cmx2.5cm肿块，分叶、边缘不规则、有毛刺，可见胸膜牵拉征。上腹部强化CT：肝脏多发转移瘤，大者约4cm
3cm。诊断：肺癌、肝转移、骨转移。治疗一个月后患者疼痛逐渐减轻，镇痛药逐渐减量，两个月时停用，之后疼痛基本缓解，能站立行走。但患者仍持续发热，体温波动在37.5摄氏度
39.8摄氏度之间，无明显不适，应用多种抗生素无效，多次培养阴性。行颅脑强化MRI:颅脑多发直径约1cm转移瘤，包括丘脑。行全脑普通放疗5次后体温逐渐降低，后逐渐转为37.5摄氏度。
体会;肿瘤患者发热的原因常可由多种原因造成，如感染、肿瘤坏死、化疗药物、脱水、置管等。本例患者经多方面检查未发现感染灶，且经验性抗生素治疗无效。可排除感染所致。故考虑是由颅内转移瘤影响体温调节中枢造成。因此，对于恶性肿瘤长期发热的患者，应注意排除颅内转移的可能。（山东省潍坊市益都中心医院崔钊）摘自《健康报》日总第9891期
8版医学论坛病案札记栏目
143. 突眼不都是甲亢引起的
患者，女，56岁，主诉：发现双眼视物成双18个月，右眼突出16个月。无头痛，恶心呕吐，无眼痛及迎风流泪，未行治疗，1个月后视物成双症状自行缓解。16个月前患者发现右眼突出，呈缓慢进展性发展，无眼痛、视物模糊，未行治疗。
患者住院后查B超显示：平扫示右眼眶占位。查体：心率50次/分，心肺腹未见明显异常。眼科情况：双眼视力0.3.有眼睑肿胀，未触及明显肿块，鼻侧球结膜充血（+），角膜清亮，KP阴性，晶体未见明显浑浊。眼底视盘界不清，色红，隆起约2D，视网膜静脉稍迂曲扩张,网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹反光不见。左眼前节未见明显异常。眼B超显示右眼球后占位，视盘水肿。MRI平扫及增强提示：病灶呈寛基地与使神经管相连，并报饶是神经管，边界清楚。考虑：右眼球后占位，右侧视神经鞘膜瘤。
体会：视神经鞘脑膜瘤最主要临床表现呈缓慢进行性，无痛性视力下降和眼球突出，视力下降常在眼球突出后出现。脑膜瘤可以发生在眼眶的任何部位，以发生在视神经鞘者最多。年龄在35
~ 45岁的女性，发现单车眼球突出，并又不能矫正的视力障碍应当首先警惕脑膜瘤的可能性。
很多人一提起突眼，就把他与甲亢等同起来。其实，突眼不仅见于甲状腺疾病，亦可是其他全身性疾病的一种变现，临床上因突眼而误诊误治的情况并不少见。（河北省南皮县人民医院）摘自《健康报》日8版病案札记栏目​​
144.& 肺炎久治不愈&
竟是三重感染​
患儿，男。7个月，因咳嗽两周加重两日入院。查体：T37.5摄氏度，两肺可闻干湿啰音。血象及CRP不高，胸片示：右下肺炎，肺炎支原体IgM(+)及衣原体Ig​M(+).给换患儿阿奇霉素治疗，住院一周咳嗽加重，阵发性痉咳，呼吸困难，咳血两次，肺MRI提示右下肺炎症。我们按难治性支原体（衣原体）肺炎处理，同时查了百日咳抗体，并请传染科会诊，后转他科继续治疗。查WBC13.18x10的9次幂、N
0.11、L0.7425，百日咳抗体弱阳性。换红霉素治疗3周出院。​
体会：小儿支原体肺炎不少见，可有痉咳、咯血，病史长，有时病情重。衣原体肺炎相对少见，二者混合感染少见。该患儿在混合感染基础上又感染了百日咳，更是少见，给诊断带来了困难没幸亏我们及早做了相关检查。在临床工作中要尽量用一种疾病来解释病情变化，所以我们曾认为本病例是难治性支原体（衣原体）肺炎，但当不能用一种疾病满意的解释病情时，还要及时想到常见的百日咳，早作相应检查，才能不漏掉这样的三重感染。（山东省滕州市中心人民医院冯集蕴）摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目
&&&&&&&145.口服氨咖甘片&
导致严重过敏​
患者，女，56岁，因咳嗽、咯痰伴偏头痛，在家自行服用氨咖甘片，一日三次，一次一片，服用到第四天时发生过敏反应，入院后测血压160/90mmHg，脉搏84次/分，呼吸21次/分，体温36.8摄氏度，。既往有高血压、糖尿病史。查体：嘴唇紫绀伴口腔炎、双手及双脚出现溶血性紫斑伴多发性水泡，外阴部多发性水泡，水泡最大1cm
0.5cm，脚趾间水泡已有破裂。据病史及检查诊断为糖尿病、高血压，支气管炎，药物过敏。给予降压、降糖、抗炎抗过敏药物治疗，以后患者好转出院。​
体会：医护人员要注意提醒患者，身体不适时必须在医师指导下正确用药，禁止随意用药。用药较复杂情况下，应密切观察用药后药物反应，及早发现药物的副反应，对于此类患者,治疗中应做好水泡处皮肤护理，定时消毒，保持干燥，避免负重及摩擦，尤其破损处。（河北省盐山县人民医院朱红）摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目​
146.封闭止痛有效& 但不可滥用​
患者，男，60岁，因右手腕剧痛就诊。患者15分钟前右手提起重物（约20kg）时，突然感到手腕处有撕裂感，随后弹道右手腕处剧烈疼痛，右手拇指不能伸曲。查体：患者痛苦面容，右手腕关节桡侧红肿，触痛明显，大拇指不能伸曲。初步诊断：右手拇指长伸肌腱断裂。随即转上级骨科医院急诊。明确诊断为右手拇指长伸肌腱断裂，并手术修复。追问病史，患者既往经常感到右手腕疼痛，曾被诊断为腱鞘炎外用药膏和止痛药物效果不佳，多次进行药物封闭，（利多卡因与强的松龙混合溶液），止痛效果好。​
体会：肌腱断裂通常由外伤引起，。该患者由于多次应用药物封闭止痛。其中强的松龙为激素，具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出等。多次在一个部位使用激素封闭止痛易导致拇长伸肌腱的韧性减弱，脆性增加，在不当用力的情况下，容易使肌腱发生断裂。封闭止痛虽然效果好，但是不能滥用。（南京陆军指挥学院第一干休卫生所沈达涛）摘自《健康报》日​
147.&低血糖危象&
有时会似脑血管疾病​
患者，男，60岁，突发神志不清3小时，以脑血管意外收入院。入院检查：血压20/13kpa，深度昏迷，双侧瞳孔不等大么左侧3mm，右侧2.5mm，对光反射消失，右下肢外旋位，双侧巴彬氏征阳性。医生立即为其静注20%甘露醇250mI，，病情未见好转，有静注50%葡萄糖1000mI，20分钟后患者神志转清，四肢活动东自如，病理反射消失，此时考虑到低血糖的可能，稽查血糖3.0mmoI/L.追问病史，患者入院前8小时蹭饮酒250mI。继续静注10%葡萄糖1000mI后，患者行走自如，痊愈出院。出院诊断：酒精性低血糖危象。​
体会：低血糖危象是指各种原因引起的严重的低血糖症，患者可能突然出现惊厥、抽搐、昏迷。由于起病急，又往往与原发病的症状体征交织在一起，，所以很容易误诊。老年人常伴有脑血管病变，如脑动脉硬化、脑供血不足，在发生低血糖时局部组织缺氧更突出，，可导致中枢神经系统功能障碍，如抢救不及时将导致严重后果。​《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目​​湖北省兴山县人民医院吴承杰
148. 误诊为婴儿肺炎&& 实为结核性脑膜炎
患儿冯某，8个月，发热、咳嗽、气喘4天，在当医院治疗效果不佳。门诊查血象升高，胸片示支气管肺炎收入院。入院查体：T38摄氏度，P110次/分、R28次/分，前囟2cm
2cm，两肺可闻干啰音，心音正常，腹（-）。按肺炎治疗第三日，患儿突然惊厥一次，双眼上翻，四肢抽动、口唇紫绀，历时3分钟，颈部抵抗，前囟饱满，双眼外展功能差。CSF呈结脑改变，薄膜试验（+），抗酸染色找到结核杆菌，。HCT示0梗阻性脑积水。追问病史，其邻居患有开放性肺结核，已接种卡介苗。​
患儿经抗痨治疗，加用醋氮酰胺、激素、脱水剂，双侧脑室穿刺引流10日，治疗一个月病情稳定带药出院。随访到5岁，患儿以上学前班，体格及智力发育同正常儿童。​
体会：8个月大的婴儿患结核很少见。目前小儿结核有上升趋势，且不典型，很少遇到原发综合征和粟粒性肺结核。临床遇到发热、惊厥、前囟饱满的患儿要早做腰穿CSF常规、薄膜试验、涂片检查、细菌培养以及HCT，以便早期确诊，从而减少脑积水等后遗症。山东省滕州市中心人民医院冯集蕴《健康报》日8版医学论坛病案病案栏目
149.右下腹痛 别只考虑阑尾炎​
我按：此文关系到腹痛的鉴别诊断，重点是右下腹痛的鉴别诊断。右下腹痛最常见的是阑尾炎、右侧输尿管结石、急性胃肠穿孔、胆囊结石和炎症及其穿孔、回盲部肿瘤、女性还有右侧输卵管炎及其癌症、积液等；小儿要考虑到过敏性紫癜，肠痉挛、小儿阑尾炎等等。患者的年龄，性别等都要问及；反复的询问病史，疼痛的部位、性质、加重或缓解的因素、是否转移，伴随的症状，发热的情况，模拟治疗的效果，过细的检查：压痛的部位，是否有反跳痛？检查是否有疝气？实验室检查的数据比如血象的高低等等都要作为医生的参考。​
总之，对于患者出现的每一个细节（症状）都要仔细分析，莎士比亚说：一个小小的疏忽，酿成的可能是灭顶之灾，而一切灾难往往都始于细节（这个细节，对于医学来讲就是患者的症状或者是一个体征或是临床表现，用药的效果、医生的某一个检查等等）。这里讲的灭顶之灾，就是病人的生命安全以及健康的恢复走向反面。
&&&而一切灾难（失败或不成功）往往都始于细节，这是一个永远都要记住的常理。疾病的诊断与治疗，同其他任何事情一样，都要求医生重视患者出现的每一个细节（过程、症状、体征、用药效果及其对它们的思考与分析、修改）
下面，组织贾源隆（河南省西华县人民医院内科主任医师）的宝贵经验与思维供大家学习和参考，为的是减少误诊，多为人民做事情：
对于右下腹痛：儿童要除外过敏性紫癜
病例：患儿7岁，近两日脐部阵发性疼痛​，恶心呕吐，后右腹部疼痛加重。检查右下腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张不明显。检查血常规白血球12000，既往有发作史。诊断：急性阑尾炎。因反复发作，家属同意手术治疗。但在手术备皮时，发现患儿臀部及及两下肢有淤血斑点。再次追问病史患儿每次发病都是在感冒发烧、咽痛时出现腹痛。退热消炎后发烧咽痛好转。查大便潜血阳性。改诊：过敏性紫癜。转内科治愈出院。​
解说：过敏性紫癜是儿童多发病，也见于成年人。症状包括发热关节痛、腹泻、皮疹，腹痛或右下腹痛，有反复发作病史。过敏性紫癜，腹痛常不固定，对儿童患者要注意鉴别，要详细询问病史及既往史，有无过敏史，仔细查看体表有无瘀点、瘀斑。必要时查大便潜血，加以鉴别。
&&&我加：小儿过敏性紫癜的腹痛也有是在脐周痛，为阵发性，伴双膝关节伸面有高出皮肤的暗紫色丘疹。临床上有五种形式（五型：单纯U型，仅有皮肤改变；腹型，有血尿、蛋白尿；混合型，除皮肤改变外，其他三型有二型或量刑以上合并存在）。集于此，供各位参考之。​
&&&&&&&&&&右下腹痛&
&男孩须及时检查睾丸
病例：患儿5岁，晨6时来我院急诊。其母代诉患儿夜间突然哭闹，出汗、呕吐&，说肚子痛。查体：体温37.8摄氏度，心肺无异常，右下腹压痛、反跳痛。诊断急性阑尾炎。征得家属同意，做手术探查。护士在备皮时发现患儿阴囊红肿，报告医生，急查彩超，报告为右侧睾丸扭转。经手术复位。痊愈出院。
解说：睾丸由睾丸系膜固定于阴囊。又是胎儿在发育时会产生一侧或两侧睾丸系膜过长，出生后睾丸与精索活动度过大，如果突然用力或猛烈震荡就会发生一定程度的扭转，发生血液循环障碍，而出现阴囊部或下腹部剧烈疼痛、恶心呕吐。多发生在夜间。20岁以下者多见，幼儿也时有发生。
睾丸扭转是剧烈疼痛者，尤应注意检查会阴部，以免漏诊。发现睾丸扭转时，要在6小时内及时手术复位或手法复位，以免睾丸扭转缺血导致坏死。（还可以参见前面124号的病例）
&&&&&&&&&&胃十二指肠穿孔也要排除
病例：患者28岁，聋哑人。其父代诉，患者后半夜时突发上腹痛、呕吐，疼痛甚剧，呕吐物不多，右下腹痛，不让人摸。查体：体温38.8摄氏度，心肺正常。右下腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，右下腹穿刺，抽出脓性分泌物。诊断为急性化脓性阑尾炎或穿孔，遂做急诊手术，发现右下腹有不少脓液，阑尾并无明显炎症。切口向上扩延至上腹探查，见十二指肠球部有一小穿孔，给以修补。最后诊断：胃十二指肠穿孔。
&&&解说：胃十二指肠穿孔临床并不少见，是为十二指肠溃疡的并发症。虽然胃十二指肠穿孔也先有上腹痛，继之下腹或右下腹痛，但此病都有胃病史，且反复发作，其腹痛重，且常剧烈，腹肌紧张及压痛反跳痛明显。肝浊音界消失。若有疑问，可做彩超或腹部透视，明确诊断。此患者为聋哑人，主诉不清，又是夜间空腹穿孔，穿孔小漏出物不多，致使临床误诊。
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老年人要警惕肠中风
病例：患者75岁，患有高血脂，高血压，经常服药。两天前突然腹痛且阵发性加重，伴恶心呕吐腹泻。今日腹痛加重。急诊外科体检：体温38.5摄氏度，血压180/110mmHg，心律108次/分，腹胀满腹压痛，已有下腹最为明显。行腹腔穿刺，抽出脓性分泌物伴有红血球。诊断为化脓性阑尾炎。开腹探查发现，腹腔有大量脓液，回盲部以上小肠坏死。切除坏死小肠。改诊为：缺血性肠中风。
解说：缺血性中风临床上时有发生，好发于高血压、动脉硬化，以及患有心脑血管疾病的老人，尤其男性。日本前首相桥本尤太郎即死于此病。当腹腔内肠系膜上动脉或下动脉粥样硬化发生梗塞时，即可发生肠中风。患者常持续腹痛，有时为阵发性痛，伴腹泻、恶心呕吐或便血。当老年人特别是有高血压、冠心病及动脉硬化的老人发生持续性腹痛，不能缓解时，要高度警惕肠中风。
除上述病例外，临床上引起右下腹痛的疾病还有很多，例如右侧输尿管结石、回盲部肿瘤胆结石穿孔、回盲部肿瘤、胆结石穿孔、肠套叠、前列腺炎等。女性还可能是右侧输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转&、宫外孕、妇科肿瘤等。因此，对右侧腹痛患者要详细询问病史，全面查体必要时做CT/MRI/彩超，以明确诊断。《健康报》日8版医学论坛
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150.ST- T改变 可能是脑心综合征​
患者，女，43岁，意识丧失约两小时由“120”入院，到达急诊科时，患者已无意识，心跳、呼吸、血压测不出，心电监护呈直线。医生继续给于胸外心脏按压，并予气管插管接呼吸机辅助呼吸，，给予肾上腺素、碳酸氢钠、多巴胺等治疗。患者生命体征平稳后转入ICU。患者患高血压一年余，收缩压曾高达180mmHg，间断口服降压药。​
患者生命体征好转后查体：T37.2摄氏度，BP
160/80mmHg，呈昏迷状态，间断抽搐，呼吸机辅助呼吸，偶见自主呼吸，双侧瞳孔等圆约2mm，对关反射迟钝，口唇发绀。心率112次/分，律齐，心音低钝，无杂音，双下肢无水肿。因患者ST段抬高回落较快，追问家属了解到，患者发病前曾诉头痛，想到会不会是脑心综合征，故查头颅CT。结果发现有蛛网膜下腔出血。脑血管造影发现左侧大脑前动脉动脉瘤。​
体会：心电图提示ST -
T改变，临床医生多想到心脏疾患，其实还有脑心综合征---是指各种原因（急性脑血管病、急性颅脑外伤、颅内炎症）所致的继发性心电活动改变。该患者突发意识丧失，心电图：窦速，I、AVL导ST段抬高0.7mv，II、III、AVF导ST段压低0.1
~ 0.7mv；很快复查心电图示：窦速，AVL导Qr型，II、III、AVF、V4 ~
6导ST段压低0.1mv。首先想到急性心肌梗死后血栓自溶，但应转换思维，想到脑心综合征。脑心综合征中ST改变为中枢神经系统疾病最常见的心电图改变，尤以蛛网膜下腔出血及颅内出血更多见。如心电图异常和心肌酶增高，提示颅内损伤严重。&
河北省玉田县中医医院脑病治疗中心主任医师候学寨
《健康报》日8版医学论坛·病案札记栏目​
151. 病人极恐惧时 需鉴别狂犬病​
患者，男，42岁，两天前因“感冒”在当地医院治疗，给与抗炎等处理，效果不佳。治疗过程中病人突然出现精神症状，自诉有鬼神附体，不停地向周围人吐口水，恐惧害怕，躁动不安。体格检查：体温38摄氏度，脉搏120次/分血压130/90mmHg，血常规：WBC26x10的9次幂、LN80%，L0.8%。神经系统检查无明显异常。患者入院后呕吐，不停吐口水，怕水、怕风，呈惊恐状。进一步追问病逝后得知，患者半年前曾被自家养的狗咬伤，且未进行疫苗接种。急请传染科会诊后，给予相关检查，最后确诊为狂犬病转到传染病医院治疗。​
体会：生活中一旦有人出现胡言乱语、恐惧害怕等表现，大多数家属会认为是精神出料问题，首先把病人送到精神病院治疗。其实，狂犬病等传染性疾病也会以精神以精神症状为首发表现，需要医护人员认真鉴别，详细询问病史。一旦怀疑狂犬病时，应及时做好隔离防护措施，并转运到专科医院救治。河南省精神病医院张东卫《健康报》日8版医学论坛·病案札记栏目​
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152. 挽救的不仅仅是生命​
一对30多岁的小夫妻，刚从江西来杭州打工，第二天被老乡发现两个人处于昏迷状态。老乡赶紧拨打“120”。那天正好我在急诊室还值班。​
送到医院时，妻子已经不行了，丈夫听不到呼吸，但有心跳我们全力抢救，用上呼吸机等各种抢救仪器，并用上降低颅内压的激素以及冰帽等。直到深夜，抢救才告一段落，患者病情趋于平稳。我和进修医生把抢救过程回顾了一遍，认为没有神墨疏漏，准备送进修医生出门。在急诊门口我看见当时送病人的警察，问他为何还在这里。警察说他们立案了，男的有可能杀了他妻子然后自杀，所以必须的守着。当时正值冬天，患者很可能是一氧化碳中毒。但是，通常一氧化碳中毒，因为男性的肺活量大，吸气量多，所以更容易有生命危险。可是这次为什么男的却活着呢？想了想，我给警察出了一个主意：可以抽两管血鉴别他是否服药自杀。一管你送到刑侦大队毒理研究室，用色谱法看看是否服过某种药物；第二管去化验碳氧血红蛋白。碳氧血红蛋白如果是阳性，说明他是一氧化碳中毒，我也算明确诊断了。“而且患者一时半会儿醒不过来，要是明确病因了，你也不必辛苦地一直守在这里了。”警察听从了我的建议。​
经过全力抢救，第三天患者醒过来了，但还是不能说话。接下来我们将患者转到高压氧室治疗，以防迟发性脑病。后来我给警察打电话问情况，警察说案子已经结了，是一氧化碳中毒。​
体会：患者经过高压氧治疗彻底康复，没有留下任何后遗症。经询问得知那天夜晚因为需要买一些生活用品，丈夫心痛妻子，所以独自出去买东西了，也因此侥幸活了下来。我们能从死亡线上把一个人拉了回来，还帮助警方洗清了患者的疑点，颇有成就感。（浙江省人民医院主任医师朱霞《健康报》日8版医学论坛·病案札记栏目）​
153.& 疼痛背后的“真凶”被救出​----
肿瘤相关低磷软骨病​
翻文献“探案”发现蛛丝马迹----​
3年多前，王兴突然出现腰腿痛，后来慢慢发展成胸部肋骨疼痛，行走困难，连咳嗽都会带来忍受不了的剧痛。这3年来，王兴奔走在省内外20多家医院，被诊断为强直性脊柱炎、风湿性关节炎和骨质疏松等，但治疗效果均不理想。在这些医院里，类似的患者都是有家属搀扶着，可王兴的身体却不能让任何人触碰，一碰就痛。后来，经人介绍，他找到连云港二院老年医学科主任田昌荣。​
7月20日，王兴被当做疑难病例收治入院，最初田昌荣也认为实际发性骨质疏松，可在检查后发现，王兴血磷比较低，他身体里有一种肿瘤而分泌的纤维生长因子FGF，这种纤维引资作用与肾脏，抑制了磷的吸收，从而造成骨质疏松。​
是不是之前的诊断都不正确？田昌荣下班后，开始翻阅大量文献，上网查找同类症状，一片地磷软骨病的文献引起他的注意。​
关于低磷软骨病的发病机制：该文提到，有研究表明，某些间叶组织肿瘤细胞可以自主分泌一种或几种利磷因子，常见的是纤维生长因子23（FGF23）该因子可以促进肾小管对磷的排泄，导致低血磷，高尿磷，进而引起骨骼矿化障碍和骨质软化性改变。文中还提到，低磷软骨病是一种发生在成年人中国的新形成骨基质（类骨质或者骨样组织）不能正常完成矿化的代谢性骨病。因为骨样组织钙化不足和骨硬度不够，所以骨骼易变性弯曲，患者早期表现为腰腿疼疼痛、肌无力，严重的行走困难，容易发生病理性骨折。​
看完文献，王昌荣既兴奋又担忧。兴奋的是文中提到的发病症状与忘形的症状相合，可以肯定体内有肿瘤而诱发低磷软骨病。这种病在全球仅仅记录了300例，发病率为1/20万；担忧的是，医院条件有限，无法准确判断王兴体内肿瘤所在的部位。​
▇&&&小医院给出的诊断对头
第二天一早，田昌荣请求全院会诊，针对王兴的病情提出自己的看法，之后便让患者的家属拿着他的诊断报告，前往北京协和医院做进一步检查，以明确诊断。
王兴也纳闷了：自己这3年里跑了省市几十家医院，都不能明确诊断，这家小医院给出的诊断对头吗？
7月28日，王兴在北京协和医院拿到确诊报告，即肿瘤相关低磷软骨病。北京协和医院内分泌专家了解到是连云港二院医生提出这样的诊断意见时，很是吃惊，连声说：“不简单，不简单，这么罕见的病都能想到。”据了解，目前北京协和医院收治了4名这样的患者，其中三人因确诊过晚已经瘫痪。结合田昌荣的报告，北京协和医院的医生根据奥曲肽现象和PET(正电子断层扫描)，很快在其左手手腕外侧找到了肿瘤。
7月29日，一个半小时的手术后，王兴外侧手腕肌腱部位被顺利取出一个花生米大小的肿瘤。术后4个小时，王兴脚后跟及小腿的疼痛感消失。7月30日，再次抽血化验显示，王兴的血磷含量一下子上升到正常人的水平。经观察治疗一段时间后，目前王兴已经康复出院&。
肿瘤相关低磷软骨病，表面特征和强直性脊柱炎几乎一摸一样，，很容易被误诊，一旦误诊就可能耽误终身。而王兴的病发现早，血磷在同类患者中数值较高，经早诊断早治疗，最终达到治愈的效果。回到家乡的王兴直呼自己是幸运儿，遇到了田昌荣这位心细执著的专家。摘选自《健康报》日2版综合新闻​
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154.胸骨后痛& 别忘记食管异物​
患者，女、90岁，因胸骨后闷痛4天就诊。既往患者有冠心病和高血压病史。曾服阿司匹林、卡托普利等药物，近半个月没有服药。本次患者持续闷痛于胸骨后下方明显，无咳嗽。心悸和呕吐。曾在当地医院做心电图检查，有V1、V2、V3ST段压低0.05mv，B超提示伴胆囊炎、胆石症，给予丹参酮100mg和左氧氟沙星0.4等静脉滴注。患者胸痛没有缓解，伴有低热。​
查体：T37℃​，口唇无紫绀，两肺无啰音，心律不齐，闻及早搏3次/分。心率88次/分，BP160/100mmHg，腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性。心电图ST-T波改变，血常规WBC10.5x10的9次幂，N78.2%，CRP32.6mg/L心肌酶谱正常。患者的症状、体征及辅助检查不支持急性冠脉综合征和胆囊炎。医生评估后给患者检查胃镜发现，其食管下段插着一颗枣核，于是患者的胸痛病因真相大白，取出异物后，患者的胸痛症状消失。​
体会：患者高龄，有冠心病史和心肌梗死的高危因素，出现心前区胸痛，医生一般都会考虑急性冠脉综合征。患者有大囊炎和胆石症，南无出现胸痛和剑突下压痛也会考虑到胆囊炎所致。同时患者没有提供进食过粗硬食物以及进食有哽咽感等病史，也没有咳嗽、呕吐及黑便等表现，所以一般不会想到患者为食道异物所致。提醒临床医生，凡是有胸骨后疼痛的患者，除了要考虑心脏和肝胆系统的疾病外，也要想到食管异物的可能。（江苏省无锡市第十人民医院分院侯光明摘自《健康报》日8版医学论坛·病案札记栏目）​
155. 误诊为再障& 实为白血病M5b​
&患者，女，35岁，因持续性阴道流血半个月到妇科就诊。门诊以妇科疾病收入院。查体：T38.8摄氏度BP16/12kPa，贫血貌，皮肤无出血点。全身淋巴结无肿大，心肺（-），肝脾未及，妇科正常，B超未见异常。实验室检查：血红蛋白24g/L，中性0.625，淋巴0.375，血小板20x10的9次幂，红细胞0.6x10的12次幂，白细胞3.2x10的9次幂，诊断为再生在障碍性贫血。​
经对症及输血治疗，患者症状有所改善，阴道出血量减少，准备将患者转入血液科，此时患者出现高热及鼻出血，当日行骨穿刺术。外周血涂片发现幼稚单核细胞占20%，骨髓增生明显活跃，原单+右单占73%，该细胞胞体较大，形态变化多，胞核常偏位，染色质疏松，胞浆丰富有伪足。粒红、巨三系均减少，诊为白血病M5b。患者赴上级医院进一步确诊无误后自动出院，一周后因持续高热、出血、衰竭而死亡。
体会：白血病Ｍ5b除具备白血病一般症状外，常表现浸润症状，尤以皮肤黏膜损害为主要表现，肝、脾、淋巴结常肿大，而仅以持续性阴道流血为首发症状者较少见。该患者以持续性引导出血为首发症状，临床医生局限于本科疾病考虑，对不典型白血病临床表现认识不足，缺乏血液病知识是误诊的主要原因。临床医生在学好本专业的知识的同时，应努力拓宽知识面，尤其在血液病不断增加的今天，更应重视提高对血液病的认识，对可疑病例及时会诊，及时行骨穿检查，以减少误诊率。（湖北省兴山县人民医院吴承杰《健康报》日8版医学论坛·病案札记栏目）
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156. 抗凝治疗中&&
突发下之痛& 警惕自发性下肢血肿​
患者，男，68岁，以间断胸闷、胸痛1个月，加重两天为主诉入院。患者有高血压病史10余年，最高180/120mmHg，有大量吸烟史20余年。患者近1个月，出现胸闷、胸痛，每次持续有约3
~ 5分钟劳累、休息时均可发作，入院前两天症状开始加重，同时伴有出汗，每次持续约10分钟才缓解。
查体：血压150/100mmHg，双肺未闻及干湿罗音，心率80次/分。入院心电图：ST段V2-6段压低0.1~0.2mv。肌酐蛋白1：0.4ng/mI&。诊断：冠心病，不稳定性心绞痛（高危），高血压病3级（极高危）。入院后给予低分子肝素钙6000u，2次/日，皮下注射，阿司匹林100mg，1次/日，氯比格雷75mg，1次/日，阿托伐他汀40mg，1次/日，消心痛15mg，3次/日。​
入院第4天，患者突然感觉右侧下肢上部肿胀，疼痛且逐渐加重。查体：右下肢上部肿胀明显，压力较高，颜色、皮温尚正常。行彩超检查提示右股部内侧肌束内可见一大小约6.3cm
3.0cm不均质回声，呈梭形，边界欠清晰。结合Hb从145克/L下降到93克/L，考虑下肢肌间血肿。停用低分子肝素钙，48小时内加压冷敷，48小时后热敷，患者肢体局部开始出现瘀斑，并逐渐向下肢扩散，4天后局部压力明显见小，变软，瘀斑增多。​
体会：虽然，低分子肝素相对安全，但治疗量应用时仍然可能发生自发性血肿。自发性血肿的发生主要和高龄、肌酐清除率下降、合用其他抗血栓药物、肝素剂量过大等因素有关。（河北省遵化市人民医院心内科李臻摘自《健康报》日8版医学论坛·病案札记栏目）
&&&&&&糖尿病合并肝脓肿的诊断----
糖尿病合并肝脓肿险被误诊​​
患者，男，49岁，近5天来无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，体重下降，伴不思饮食，无恶心、呕吐，近两天出现右上腹痛，左侧卧位时明显，易饥，无腹泻及发热，无易怒多汗，无视物模糊及手足麻木等，到我院就诊。血糖19.0mmoI/L，酮体+++。
体温37.6​摄氏度，血压140/90mmHg，BMI24.9kg/平方米，心率80次/分，律齐，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。肺CT：两肺支气管束增多，右肺中叶及两肺下叶见片状高密度影及磨玻璃影，边缘不清。血沉：90mm/h，C反应蛋白：427mg/L。糖化血红蛋白：12.6%。尿里有白细胞：2.88/HPF.血酮体：阴性。血气分析：PH7.093，碱剩余：-23.6。​
患者入院后出现发热，体温高达39.3摄氏度，结合肺CT表现，考虑存在肺炎,给予左氧氟沙星联合头孢噻肟（wo窝，是一种化合物。）治疗。但患者仍发热，请呼吸科会诊，改为哌拉西林他唑巴坦治疗，体温居高不退。患者患糖尿病，抵抗力低下，C反应蛋白明显增高，用双侧肺炎不好解释，进一步查肝脏CT，提示肝脏多发性脓肿。​
体会：糖尿病患者因代谢紊乱，在高血糖状态下，免疫功能减低，易形成播散性感染。肝脓肿的发生率较正常人群明显增高。近年来糖尿病合并细菌性肝脓肿的病例有增多趋势，与一般的细菌性肝脓肿相比，其临床表现不典型，腹痛症状不明显，血糖控制不理想，多数没有胆道疾病基础，容易误诊，漏诊。治疗时要兼顾两者，宜选用敏感抗生素，并联合用药。疗程要足，同时应严格控制好血糖。（河北遵化市人民医院内分泌科华文芳摘自《健康报》日8版医学论坛·病案札记栏目）
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158.貌似肾病的甲减（甲减：甲状腺机能减退）​
患者，男、61岁，因颜面部不明原因浮肿半个月就诊。既往无高血压、糖尿病、及肾脏病史，义无特殊服药史。​
体检：心率72次/分钟，血压130/75mmHg，眼面部浮肿，以眼睑明显，甲状腺无肿大。实验室检查：血常规、尿常规、大便常规和血糖、电解质、肝功能均正常。多次测尿素氮波动在10.12
12.40mmoI/L。心电图正常。医生考虑是肾病引起肾功能减退，通过数月中西医结合治疗，病情不见好转，。再查甲状腺功能，发现TT3小于0.9ummoI/L,TT4小于40ummoI/L,TSH75mU/L，确诊为原发性甲状腺功能减退，考虑尿素氮、肌酐升高与甲减有关，予以甲状腺素片替代治疗。两周后患者颜面浮肿逐渐消退，3周后尿素氮和肌酐指标开始下降，6周后检测尿素氮、肌酐和甲状腺功能均恢复正常。患者坚持服用甲状腺素片，随访一年多无异常。​
&&&体会：甲状腺功能减退症是较常见的内分泌疾病，可影响机体的各个系统和器官，但加减引起肾功能改变的在临床中比较少见。该患者甲状腺功能减退的症状不明显，仅表现为颜面部浮肿，且多次检查发现尿素氮和肌酐都升高，肾功能减退成了疾病的首发症状。尿素氮、肌酐升高，临床上最常见的原因又是慢性肾病所致的肾功能减退，所以该患者被容易误诊为病史不祥的慢性肾脏疾病，患者服用甲状腺素片后有效，说明患有不典型甲减。其机理是由于甲状腺激素不足可对肾脏功能以及肾脏血流动力学产生影响，时间一长就会影响肾小球滤过，及肾小管重吸收和分泌功能，逐渐使尿素氮和肌酐升高。因此，我认为，若临床上遇到原因不明的尿素氮和肌酐都升高，特别是尿蛋白阴性者，应想到甲减。（江西省抚州市第一人民医院周仲藩）摘选自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目​
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159.医生要敢于坚持自己的判断​
一天门诊来了一位63岁的男性患者，拿出一张胸片让我看。患者咳嗽一个月，痰量少，多为粘白痰，自购要口服不见效，于一周前在社区卫生站就诊并输头孢类抗生素等治疗，针状仍未见好转，故来我院。​
其胸片报告：两肺多处感染灶及右上肺纤维条索影。进一步询问病史，患者从事煤矿井下作业20余年，吸烟史近40年，每天20支。毫无疑问，患者为肺癌的高危人群。仔细听诊，发现左下肺呼吸音明显较右侧减弱，且可闻及少许细湿性啰音。患者体征与胸片所见有不相符之处，并且用头孢类抗生素治疗效果不佳，故我建议患者做胸部CT检查。开始患者认为刚拍了胸片，不愿意再检查，好一番解释患者才勉强同意。检查结果显示：左下肺占位病变邻近胸壁，，考虑为周围型肺癌。最后行经皮肺穿刺病理检查确诊。​
体会：该患者的肺癌能及时确诊，得益于认真的病史采集和仔细体检，以及必要的影像检查。一般胸片检查多选正位、侧位、所见部位脏器可出现重叠现象，早期周围型肺癌在胸片多呈局限性小斑片阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症，尤其是当病灶位于心脏后方，临近肺门、膈肌、肺底部等处时不易被发现，导致漏诊率升高。而CT检查为层面扫描，，还可三维重建，能更清晰的显示病变，利于肺癌的早期诊断，必要时还是应该选择。此外，医生执业期间要坚持自己的意见和判断，不能一味迁就病人，否则，更不利益诊治疾病。（湖北省黄石市中心医院普爱院区毛锦娟）《健康报》日/版医学论坛病案札记栏目​
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160.阵发性短暂头昏原来是癫痫
患者，女，71岁，以“阵发性头昏半月”为主诉就诊。半个月以来，患者出现阵发性头昏，持续约2 ~
3分钟，可自行消失，有时甚至晕厥。既往有高血压病史15年，服用贝那普利，血压控制稳定；无糖尿病和脑卒中病史。门诊CT检查：两侧基底节腔隙性脑梗死，以脑梗死、高血压收入院。​
查体：T36.9摄氏度，P80次/分，R20次/分，Bp126/78mmHg。两侧肢体张力对称，四肢肌力均为5级，双侧巴彬氏证阴性，指鼻试验和跟膝胫试验阴性。住院后患者曾有两次头昏发作，我们发现患者阵发性短暂头昏与脑梗死和高血压的诊断没有必然关系，必须进一步做鉴别诊断。于是，给患者做24小时动态血压测定，提示偶发室上性早搏。颈部血管彩超显示：颈内动脉弹性降低。头颅MRI结果与门诊CT报告一致。此时，笔者建议患者做脑电图检查，结果意外发现患者头昏发作时，脑电图有癫痫样放电表现。​
体会：除去发热和和贫血导致的头昏外，大多数头昏都与脑血管供血异常有关。在排除血压导致的头昏外，患者没有颈部供血不足，也没有严重的心脏疾病，这时，我们就不得不考虑一些比较特殊的疾病，并采取相应的检查----脑电图，这使患者头昏的原因浮出了水面。由此可见，我们的诊断思维应当灵活调整，再结合必要的检查，诊断并不难。（江苏省无锡市第十人民医院分院侯光明）《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目
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161.呼吸机麻痹&&
可为肺癌首发症状​
患者，男，74岁，反复气短。胸部紧缩一个月入院。查体：T36.8摄氏度，R28次/分，P96次/分，Bp14/10kpa，急性病容，端坐呼吸，颈静脉不怒张，肝颈回流征（-），气管居中，胸廓无畸形，呼吸浅块，双侧语颤一致，双侧肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，无干湿啰音，心界不大，心音正常，节律齐。P96次/分，A2亢进，各瓣膜无病理性杂音，肝脾未扪及，四肢无肿胀、无杵状指（趾).心电图显示：窦性心率。入院诊断为不典型性心绞痛。以硝酸甘油45mg/L，静滴治疗无效。于第四天出现呼吸停止。在抢救的同时胸片提示，周围型肺癌。这才确诊肺癌合并呼吸肌麻痹。​
&&&体会:癌性肌病有两型：肌无力综合征和多发性肌炎。前者常影响骨盆有关肌群和大腿肌，常不影响呼吸肌和颅神经支配的肌肉。多发性肌炎会导致肌肉高度萎缩。本例肺癌以呼吸机麻痹为首发症状，应引起临床医生重视。（湖北省兴山县人民医院吴承杰）《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目​
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162. 婴幼儿腹泻发热&&
警惕Bartter氏综合征​
患儿，女，4个月，腹泻两日，稀水样便，7 ~ 8次/日。查体：T39摄氏度，P140CI /FEN
R46次/分，体重5kg，营养差,脱水貌，心、肺、腹无异常，血象不高，大便常规正常，血生化K+ 1.45mmoI/L,Na+
108mmoI/L，CL-
55mmoI/L,CO2CP62mmoI/L。给予补盐、补钾、静滴炎琥宁、能量合剂、口服消化止泻营养药物等治疗。​
患儿3日后热退、腹泻基本好转，但两次复查钾、钠、氯均低，CO2CP均高，肾功能正常。科内会诊为肾小球旁器综合征（Bartter综合征）。给与消炎痛5mg，bid，安体舒通5mg，bid。10%氯化钾3mI，bid。带药出院观察。患儿出院后分别于1个月、2个月来院复查血液生化和肾功能，均显示低钾、低氯、碱中毒，肾功能正常，但一次比一次好转，患儿多尿便秘、烦闹也减轻，体重增长。
体会；Bartter氏综合征为肾小球旁器增生症，早期变现为多尿、烦渴、便秘、厌食、呕吐，多见于5岁以下婴幼儿。该患儿辅助检查及临床变现都与本病相符，治疗效果也证实诊断正确。对于这尅罕见病应多交流，以便提高临床医生的认识。（山东省滕州市中心人民医院冯集蕴）《健康报》日8版医学论坛·病案札记栏目
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163.提供你思考，提供你创新----​
&&&&&&&&&&&&&yi.&一站式手术治疗复杂心脏病​
个案介绍​：今年32岁的小李在孕32周做胎儿心脏超声筛查时，被诊断出胎儿患有室间隔完整型大动脉转位、卵圆孔未闭、动脉导管未必。胎儿出生后若不及时手术，将出现严重低氧血症和代谢性酸中毒，特别是动脉导管闭合时，随时可能危及生命。​
为使胎儿获得最佳手术时机，第四医院军医大学京西医院胎儿先心病超声诊断中心李军教授协调心脏外科、产科、儿科等多学科专家，制定严密的出生后诊疗方案。胎儿出生后立即送入小儿心脏外科ICU，随后由小儿心外科副主任孙国成主刀实施一期大动脉调转术，书中将主动脉和肺动脉换位同时实施冠状动脉移植。由于完全性大动脉转位是极少见的复杂先心病之一，也是心脏外科高难度手术之一，价值患儿出生仅17个小时、体重小、组织脆弱，医护团队克服了重重困难，经过3个小时紧张手术，患儿心脏成功复跳，心肌收缩良好，血流动力学稳定，解剖畸形得以完整矫治，目前患儿已经痊愈出院。（任伟锋&
吴瑞东）摘自《健康报》日4版·寻医问药一病一治栏目
er.山东大学齐鲁医院：剜除复杂肿瘤保护肾脏​
个案介绍：一位38岁的女性查体发现右肾肿瘤，影像学诊断为肾错构瘤。肿瘤呈哑铃状，长约7cm，肿瘤与右肾动脉、静脉以及肾盂、肾盏关系密切。由于肿瘤位置特殊，当地医院任内要做右肾切除术，而患者希望保肾。于是，刘女士来到山东大学齐鲁医院就诊。​
泌尿外科医生讨论后认为，肿瘤为良性可能性大，决定进行腹腔镜右肾肿瘤剜除术。手术医生小心分离肿瘤和肾盂、肾盏和肾动、静脉，游离出两支肾动脉，用血管夹分别阻断两支肾动脉，充分显露肿瘤上下端，将肿瘤完整剜除并缝合肾脏创面。术后未发生出血、漏血等并发症，术后病理检查提示为肾脂肪瘤。​
专家介绍，通过腹腔镜术中超声实时定位、术前血管三维重建，许多肿瘤位置特殊的患者均可以实行腹腔镜保肾手术，而不必切除整个肾脏。（张忠田于莉娟田玉清）出处同上报纸。​
san.第四军医大学唐都医院：微创手术为男童切除颅咽管瘤​
*个案介绍：今年5岁的小军，1年前开始出现右眼视力下降，偶尔有轻微头痛，一直没有引起家长的重视，被当做近视眼进行治疗。不久前，小军突然剧烈头痛、头晕，同时伴有恶心呕吐，在当地医院就诊，头颅CT显示鞍区占位性病变，建议手术。患者转来唐都医院，神经外科张华教授根据检查结果，考虑为颅咽管瘤，患者已经出现脑积水及间质脑水肿，应尽快进行手术治疗。
相关检查完备后，张华为小军进行了手术，并完整切除了2.5cmx1.5cm大小的肿瘤。术后患儿恢复良好，头痛等不良症状消失。张华教授表示，手术非常成功，后期还需要进行局部放疗，定期复查防止复发。
专家介绍，颅咽鼓管瘤好发于15岁以下儿童，大多数呈间歇性生长，首发症状以颅内高压（头痛）、视神经压迫症状（视力模糊等）多见。孩子出现生长发育迟缓、皮肤干燥及第二性征不发育、嗜睡、尿崩症、脂肪代谢障碍（多为向心性肥胖）、体温调节障碍（体温多低于正常）等，有可能与此病有关。因此，当孩子有头痛、视力突降等现象时，家长应及时带孩子到医院进行相关检查。排查相关疾病。（李巧联岳丽颖）（以上三则是《健康报》日4版寻医问药·一病一治栏目）​
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164.漏诊脑出血 而误用阿司匹林
患者，男，36岁。因头晕、步态不稳5个小时就诊。5个小时前患者活动时出现头晕、步态不稳，无头痛、言语不清、恶心、呕吐、大小便失禁。既往有原发性高血压病史6年，服降压药不规律。4年前患脑梗死，住院两周痊愈出院。
查体：T36℃&，P72次/分，R18次/分&,BP150/110mmHg,神志清，心率72次/分，律齐。双肺、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查无异常。初步诊断：1.脑梗死。2.原发性高血压3级，极高危。给予阿司匹林肠溶片100mg，口服；丹参川芎嗪注射液10mI+0.9%氯化钠注射液100mI，静脉滴主。3小时后突然出现意识障碍，烦躁不安。头颅ct显示右基底节区脑出血，出血量50毫升。经颅内血肿清除术及内科综合救治无效死亡。​
体会：脑出血患者约95%以上是由高血压引起的。对于出血量小且症状轻微的脑出血病人，易误诊漏真。不典型脑出血在动态下发病，伴有不同程度的脑缺血症状，如头昏、眩晕、头痛、呕吐等临床医师应提高其认识。​
阿司匹林有抗血小板凝集作用，对脑梗死防治有一定效果，，但脑出血急性期禁止服用阿司匹林。丹参川芎嗪有抗血小板聚集、降低血液粘度，加速红细胞流速、改善微循环的作用，脑出血及有出血倾向的患者忌用。（河南省鄢陵县人民医院内科葛建国）​《健康报》日8版病案札记栏目
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165.异位妊娠，也可不规则阴道出血​
【中心思想】密切观察病情也是诊断疾病的好办法，不需要特殊的设备，只需要医生的耐心与病人的信任和配合。
患者，女，35岁，因阴道不规则出血到某医院妇科就诊，被诊为月经不调，数小时后出现头晕、站立不稳而就诊。月经史：本次月经推迟了1周，已淋漓不尽10余天。体检：血压70/45mmHg，面色苍白，精神不振，小腹略膨隆，左下腹有压痛、反跳痛。尿妊娠试验阳性，阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液。确诊为异位妊娠，转上级医院手术治疗后转危为安。​
体会：异位妊娠患者多数有6 ~ 8周的停经史，20% ~
30%患者无停经史，表现为不规则阴道出血，已被误认为正常月经而漏诊。（山东省栖霞市臧家庄中心卫生院徐文正）《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目
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166.诊治高血压& 要有点儿耐心​
患者曾于33个月前看电视时出现头晕、头痛，在医院就诊时血压高达220mmHg，经用降压药症状渐渐缓解。但一个月前又渐出现阵发性心悸伴乏力，多在上午发作，每次持续约1个小时，未找出发病原因。其所用药是厄贝沙坦氢氯噻嗪片、非洛地平缓释片5mg，美托洛尔片25mg，每天上午及下午各一片。​
体检：血压为140/90mmHg，心率为86次/分。血脂、血压，肝肾功能正常，心脏彩超无明显异常，心电图大致正常，腹部CT提示髂动脉粥样硬化。患者还做过动态动态心电图，也未发现明显异常。这表现不像心绞痛，分析是可能血压下降过低或阵发性心律失常。因患者在家中带孙子，故建议其第二天将家务事安排好，先减掉非洛地平，来院每两个小时测一次血压及心脏听诊，并进行观察。次日，患者来门诊检查，血压为120​/70mmHg，心率为76次/分。嘱去输液室平静地看电视上午测血压及心率3次基本正常无心悸乏力发作。此后患者每天来测两次血压，均稳定。我在半个月内有酌情将其下午的非洛地平减掉。减药后，现已随访3月余，患者血压稳定，症状未再出现。​
体会：笔者观察许多较重的高血压病人在血压降至正常、引起血压突然升高的诱因除去后，如不密切观察病情酌情减降压药，有可能因血压下降过低而引起各种症状。上述患者就是如此，经减药密切观察病情后，明确了病因。可见密切观察病情也是诊断疾病的好办法。这不需要什么特殊设备，只要医生耐心，病人信任和配合即可。​
患者初次就诊时血压偏高，笔者认为与其心情紧张有关。临时升高的血压容易引起医生误判，认为还没降到目标值。次日虽然减了药其血压仍比第一天低，与患者同医生交流后紧张情绪缓解有关。笔者观察许多病人初诊时，有这种表现，这就要求医生在与病友交谈时要注意语气及态度，以消除其紧张情绪，获得最真实的病情。（湖北省黄石市中心医院普爱医院王嘉会）《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目
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167. 长期纳差乏力& 皆因垂体功能减退​
患者，女，38岁。因'“纳差、乏力9年，加重1个月。”入住某乡卫生院。患者9年前有严重大出血史，产后出现闭经，性欲减退，无乳、畏寒、纳差、乏力，曾多次在乡卫生院就诊，上消化道钡餐透视，提示慢性胃炎，心电图提示：窦性心动过缓、T波低平，血胆固醇升高，血红细胞、血红蛋白减低，诊断为慢性胃炎、冠心病、血脂异常、缺铁性贫血，按此治疗效果不佳。近1个月纳差加重，出现恶心、呕吐。​
体格检查：T36.2℃，P56次/分&，R21次/分，Bp86/60mmH​g。神志清，精神萎靡，全身皮肤苍白粗糙，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落，眼睑水肿，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，心率56次/分，心音低钝。辅助检查：空腹血糖4.3mmoI/L，血胆固醇6.8mmoI/L，甘油三酯3.6mmoI/L，血清雌二醇、促黄体生成素、促卵泡激素、泌乳素、T3、T4、TSH、血浆皮质醇、24小时尿17
酮皮质类固醇均减轻。确诊为产后垂体功能减退症合并贫血，继发性血脂异常。用氢化可的松、左甲状腺素钠、乙烯雌酚、甲羟孕酮治疗，3个月后上述症状渐消失，月经恢复正常。​
体会：产后腺垂体功能减退症临床虽较常见，但常因临床表现的多样性，早期无特异性症状，并且起病隐匿，发展缓慢而易被误诊为慢性胃炎、甲状腺机能减退症等。该患者被误诊的主要原因是忽视详细询问患者的分娩史和月经史，忽略产后泌乳及性功能情况以及全面细致的体格检查。（河南省鄢陵县人民医院内科葛建国）《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目
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168. 下肢皮疹久治不愈 原来是结核​
患者，女，25岁。2014年夏天，其小腿出现红色皮疹，到了冬季皮疹明显减少。2015年春天皮疹又开始出现，到夏季双腿布满皮疹，曾到一家医院皮肤科就诊，按照皮疹治疗3个月无明显好转，今日到我院就诊。​
查体：双下肢伸侧皮肤见散在红色丘疹其下可扪及米粒至花生米大小结节，对称分布，部分中央破溃结痂。下肢伸侧可见淡褐色瘢痕。下肢曲侧及双上肢见少量皮疹，其余部位皮肤正常。该患者无低热、乏力等结核中毒症状，无结核病接触史。取局部皮肤做病理检查，结果为：（下肢）皮肤真皮深层及皮下组织肉芽肿性炎伴小动脉坏死，病灶内见少量干酪样坏死、抗酸染色（+）。结合形态及病原学检查符合结核，确诊为皮肤结核。给予抗结核治疗（HRZE）三个月后，，皮疹消退，无新皮疹出现。​
体会：该患者所患的结核疹是皮肤结核中的丘疹坏死性结核，多见于青年。初起为疏散分布，针头至绿豆大的坚实结节，呈青红色或紫色。结节中央可发生坏死，很快干枯结痂。痂去后可见溃疡，愈后留下萎缩性瘢痕。损害常成群分批发出，春秋季多见。因此，当出现久治不愈的皮诊室时，要明确是否患上了皮肤结核。（青岛市胸科医院李同霞）《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目
&&&&&&&&169.经常咬舌头&
垂体瘤作怪
患者，女，48岁。2型糖尿病7年，半年来经常咬伤舌头导致舌体溃。并且感到双眼发胀，眼球运动不灵活。仔细问诊了解到，患者近两年来鞋号从38号增加到40号，手指变得比原来粗大，伸屈僵硬，曾以类风湿性关节炎治疗，效果差。查体：颧骨高突、门齿间隙增大、手指粗大、肢体多毛。垂体磁共振扫描发现，颅内巨大垂体瘤。后经蝶显微外科垂体瘤摘除术，术后患者咬舌头的情况逐渐消失，降糖药物减量后血糖控制良好。
体会：垂体肿瘤是一种发病率相对较低的慢性进展性内分泌系统的疾病，许多患者因早期症状不具有特异性或者临床医师经验不足而容易漏诊。垂体肿瘤怎么会导致患者经常咬舌头呢？，员阿里垂体前叶可分泌生长激素，该激素具有促进生长和代谢的作用，当垂体发生肿瘤时，该激素的分泌可成倍增加。如果肿瘤发生在幼年，由于生长过快引起巨人症；成年时发病则由于骨骺已经闭合，骨不会变长，而是变粗，导致肢端肥大，内脏器官也表现增大，包括舌头、舌体肥大就会导致经常发生被咬伤。有的患者因肿瘤生长过大压迫周围相邻组织出现严重头痛、视野缺损而就诊于神经内科、耳鼻喉科；有的患者由于生长激素长期分泌过多导致胰岛素抵抗、继发糖尿病，而就诊于内分泌科，如果不加以仔细鉴别很容易误诊。（河南省济源市济钢医院内分泌科岳继鹏）《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目&&&&&
170.发热头痛头图& 真凶竟是小脑脓肿​
患儿，女，10岁。发热头痛3周，伴呕吐，左侧肢体活动不灵4天来院就诊。患儿曾在外院就诊，检查显示血象升高、颈部抵抗、克氏征（+），被诊断为脑膜炎，用抗生素治疗10余天。两年前，患儿左侧中耳炎一直未愈。​
入院检查：T37.5摄氏度，R20次/分、P70次/分、BP100/60mmHg，左外耳道有脓肿、乳突有压痛，颈部无抵抗，心肺腹（-），左耳听力明显减退，骨导大于气导。左上下肢肌张力低、肌力约V度，左共济动作均不准确，双侧锥体束征（-）。WBC13.5x10九次幂/L，N
0.95。CSF细胞总数26个/mm3，糖蛋白、氯化物均正常。HCT示：侧脑室、三脑室均扩大，导水管四脑室前移，左小脑半球约3x3低密度灶。以耳源性小脑脓肿转外科，手术证实左侧乳头下有脓液、小脑明显水肿，穿刺小脑外上角吸出脓液20mI，将脓肿周围液化坏死炎症组织清除，患儿很快康复出院。​
体会：耳源性脑脓肿理论上不少见，但在我院少见，本例曾诊断为脑膜炎也并非没有根据。但患儿有慢性中耳炎现在外耳道还流脓乳头有压痛特别重要。肌力及反射正常，无病理征，说明大脑无实质损害，，而左上下肢肌张力低及共济动作差提示小脑病变，CT与手术皆证实。提醒同行，遇到小儿慢性中耳炎出现脑症状要尽早作腰穿和HCT检查，并要对中耳炎、乳突炎进行积极治疗，以免发生严重的颅内感染。（山东省滕州市中心人民医院冯集蕴）摘自《健康报》日8版医学论坛病案札记栏目​
171.骨痛骨软化& 小心肿瘤惹祸​
患者，男，43岁。腰腿痛半双下肢无力年余，X线片提示：双膝关节疏松，给与补钙效果不佳。患者10与天前不慎摔倒，右胫、腓骨双骨折，在我院骨科进行内固定治疗。术后第二天，其主治医生反映，患者年纪不大但骨质却非常疏松。这让我想起磷酸盐尿性间叶性肿瘤。这是一种可引起患者骨疼、骨软化甚至骨折的肿瘤，特点是尿磷高、血磷低。遂建议其主治医生检查患者身上又没有肿块、同时}