中国乳腺癌发病人群比美国年轻 哪种筛查更适合
　　每年10月，关于乳腺癌的话题都备受关注。乳腺癌发病率一直呈上升趋势，而且趋于年轻化，近一两年，一些因乳腺癌离世的公众人物更引发了全民对乳腺癌的关注。如何让自己远离乳腺癌成为所有女性关心的话题。为什么会得乳腺癌？是否存在有效预防乳腺癌的方法？如何才能更早发现乳腺癌的端倪？这个乳腺癌宣传日，让我们再一次关注乳腺癌&&这个女性的头号杀手。
　　在中国，乳腺癌是女性的第一大杀手疾病，近十年乳腺癌发病率呈3%-4%上升率。
　　中国49岁
　　中国的发病人群趋于年轻化，确诊年龄中位数中国为49岁，美国为64岁。中国30-49岁女性最常被诊断出乳腺癌。
　　乳腺癌患者就诊时，I期（初期）乳腺癌患者比例为19.2%，II期（中期）乳腺癌患者比例为54.7%，III期（晚期）乳腺癌患者比例为22.8%，IV（末期）比例为3.3%。根据北京地区的统计数据，只有5%的乳腺癌患者是通过筛查发现的。
　　在中国，乳腺癌的发病率城市高于农村，大约是后者的2倍，发病率由高到低为沿海、中部、西部，沿海经济相对发达的地区发病率高。
　　在我国，乳腺癌发现、确诊期晚，60%左右的患者被确诊时，病情发展已经处于晚期。
　　中国女性
　　七成为致密型腺体乳房
　　近年来，乳腺癌的发病及致死率逐年上升。根据国家癌症中心最新数据，仅2015年，我国新发乳腺癌病例高达26万例，位居我国女性所有肿瘤发病率之首，已成为我国女性最严峻的公共卫生问题之一。
　　我国女性乳腺癌发病的高峰年龄为45-55岁。乳腺癌在城市人群中的发病率在所有恶性肿瘤中位居第一，在农村地区位居第四。城市人群的乳腺癌死亡率在所有恶性肿瘤中排行第五，农村地区死亡率则排在第六。都市白领女性是乳腺癌的高发人群，与其工作压力大，生活节奏快，饮食不规律，缺乏锻炼等不良生活方式有关。
　　和美国、等发达国家相比，乳腺癌的发病年龄在中国更为提前，因此，有医生呼吁，乳腺癌早期筛查应提前到40岁。年龄是乳腺癌的风险因素之一。一般来说，年长女性是乳腺癌的高风险人群，且随着年龄增大，患乳腺癌的风险越高，但这并不意味着年轻女性就不会得乳腺癌。&在门诊，三四十岁的年轻乳腺癌患者并不难看到&，中国医学科学院肿瘤医院内科主任徐兵河教授指出，这与中国女性乳房多为致密型腺体乳房有关。
　　女性乳房主要由腺体、导管、脂肪组织和纤维组织等构成。其内部结构犹如一棵倒着生长的小树。中山大学附属肿瘤医院超声科主任李安华教授表示，相比欧美女性，中国女性乳腺普遍脂肪含量较少，体积也较小，大约70%的中国女性为致密型腺体乳房，且越是年轻，乳房腺体越致密。由于雌激素受体数量的关系，致密型腺体乳房更易患乳腺癌。
　　由于致密腺体组织的存在，单一的检测手段如X光检查并不能完全保证筛查的准确性，因此，需要从个体差异及女性身体的实际状况出发，运用超声、X光及核磁共振等多种方式进行针对性检查。她强调，X光对致密型腺体穿透性差，漏检率大概在30%左右。而超声恰恰对致密型腺体的分辨率更好，而且腺体组织越致密，声速传得越好。&和西方比，我认为，在中国超声应在乳腺癌筛查中扮演更重要的角色。&
　　筛查意识和筛查方式
　　同样重要
　　专家指出，乳腺癌是女性最常见的癌症，也是最容易被早期检出的癌症。但是，27%的中国女性认为自己肯定不会患乳腺癌，每年进行一次乳腺检查的女性仅占5%。欧美发达国家女性更重视乳房健康，70%的女性会主动去做乳腺防癌筛查。而中国患者只有在手能摸到乳房包块的时候才会想起去医院就诊，常常因此错过治疗的最佳时机。
　　徐兵河教授表示，中国女性对乳腺癌的心态普遍是恐惧。&有的女性乳腺癌已经导致了乳房溃烂，都没有意识到是乳腺癌，一直当做乳腺炎随便吃点消炎药。有的女性即便被确诊为乳腺癌，也做了手术，依然无法面对自己患乳腺癌这一事实。&李安华教授强调，中国大部分的白领女性都没有主动进行乳腺癌筛查的意识，大多都是机会性体检，也就是单位组织的体检，才会进行乳腺检查。
　　除了筛查意识上的差距，在筛查方法上，中国女性也鲜有清晰了解哪种方式是最适合自己的。
　　据了解，目前我国乳腺癌主要通过两种途径进行筛查，一是女性自己主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查，另一个是社区或单位有组织地为适龄女性提供乳腺检查。筛查的技术和方式主要包括乳腺X线检查、乳腺临床体检、自我检查、超声检查及核磁共振检查等。通过筛查诊断的乳腺癌多为早期，一般可通过手术切除病灶，外科医生可根据肿瘤大小、患者意愿等因素选择保留乳房或切除乳房的手术。
　　相比美国等发达国家，我国早期筛查确诊的乳腺癌病例非常少，筛查质量的把控，比如乳腺检查设备、人员操作水平等都会影响乳腺癌筛查的准确性。
　　&早诊早治是有效降低乳腺癌死亡率，提升五年生存质量的有效措施，而进行高质量、有效的乳腺癌筛查是发现早期乳腺癌的关键。&国家癌症中心乳腺癌筛查与早诊早治项目负责人、中国医学科学院肿瘤医院副院长王绿化表示，推行统一、安全、有效的筛查方式，将乳腺癌筛查从&传统筛查&向&品质筛查&转变是提升乳腺癌防治水平的必由之路。
　　据了解，目前一些医院已提供全自动乳腺超声扫查仪配合远程超声系统的乳腺癌早期筛查，实现自动化乳腺超声检查配合远程乳腺超声专家诊断的创新模式，减少人为因素对检查结果的干扰，让乳腺癌早期筛查的精准度、安全性和舒适性都有了提升。北京晨报记者 孔瑶瑶
责编：王志胜
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& 女性发现乳房囊肿和腋下有硬块怎么办...
"网友求助"女性发现乳房囊肿和腋下有硬块怎么办...已回复
右侧乳房一月前检查出有囊肿昨天偶然发现右侧腋下按压时感觉有很小的硬块表面摸感觉没有硬块按压摸会觉得有微痛感觉问是何原因？是否与乳腺疾病有关？如何治疗？治疗建议及是否与肿瘤有关
医院出诊医生
擅长：小儿内科
擅长：外科
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因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：副主任医师& |
专长：各类乳腺良恶性疾病的诊断与治疗，尤其是在乳腺癌的术...
问题分析：您好，建议您保持良好的心态和健康的生活节奏，克服不良的饮食习惯和嗜好，有规律的工作，生活是预防乳腺疾病发生的有效方法。意见建议：由于雌激素和孕激素的比例失调或乳腺组织中性激素受体的质和量出现异常而导致的乳腺结构紊乱，包括乳腺实质良性增生，并伴有乳腺导管周围囊肿形成，或乳腺导管内乳头状增生伴导管扩张等.一般多见于中年妇女.突出的临床问题表现为周期性的乳房胀痛和肿块形成.疼痛多在月经前期出现或加重，月经来潮后减轻或消失. 乳腺纤维瘤是良性瘤。
共4位网友提供帮助
会员9227680 11:23:16
您好一般囊肿不会引起您说的昨天发现的情况您的情况多数是由于毛囊发炎导致的与肿瘤没有关系建议到专科乳腺医院做检查治疗
会员9228221 11:24:16
有可能是乳腺增生一类具体还要去医院检查确诊不过如果您对此有疑惑的话也不妨先对照一下乳腺癌的早期症状进行自检若自检后有相关症状符合也不必担心近年来的医学研究表明人参精华提取出的抗癌活性物质人参皂苷Rh2能够诱导乳腺癌细胞凋亡、向正常细胞转化如果真的确诊为乳腺癌了服用含量为16.2%的人参皂苷Rh2（护命素）可以控制病情发展下面为您介绍乳腺癌常见以下几种症状　　1、肿块：为95%乳腺癌病人的首发症状大多单发少见多发形态偏于圆形、椭圆形或不规则形质地一般较硬、境界不清个别如髓样癌质地较软境界较清多发于外上象限肿块增大较快早期可有活动度　　2、皮肤改变：常见为浅表静脉怒张酒窝征和桔皮样皮肤炎性乳癌病人胸部皮肤可大片颜色变暗呈硬结、增厚杂以癌性斑块和溃疡呈铠甲状胸壁晚期乳癌可向浅表溃破形成溃疡或菜花状新生物　　3、乳头乳晕改变：乳房中央区乳腺癌大导管受侵犯可致乳头扁平、凹陷、回缩甚至乳头陷入晕下导致乳晕变形Paget氏采出现乳头、乳晕皮肤湿疹样改变　　4、乳头溢液：乳腺癌伴溢液占乳癌总数的1.3-7%且多见于管内癌、乳头状癌血性溢液多见次为浆液性、浆血性、水样等也有以溢液为唯一症状乳癌极少见且大多为早期管内癌、乳头状癌溢液乳腺癌多数先发现肿块后伴有溢液　　5、疼痛：早期出现的为无痛性肿块乳癌合并囊性增生病时可有胀痛、钝痛晚期乳癌疼痛常提示肿瘤直接侵犯神经　　6、腋淋巴结肿大：作为乳腺癌首发症状少见（除非隐匿型乳腺癌）大多提示乳腺癌病程进展需排除上肢、肩背、胸部其他恶性肿瘤转移所致病理检查可助确诊
会员9227713 11:25:16
你右侧腋下有小硬块那么可能是副乳有可能是肿瘤包块乳腺增生等乳腺的问题你应该先做一个乳腺彩超检查确定了性质之后再用小金丸或者消乳散结胶囊治疗
会员9227747 11:26:16
你现在的情况考虑是乳腺增生引起的按压摸会觉得有微痛感觉你好现在的情况可以吃乳癖消和逍遥丸进行治疗现在不要吃辛辣的食物最好去医院做红外线乳透确诊病因治疗
问女性发现乳房囊肿和腋下有硬块怎么办
专长：艾滋病、皮肤综合尖锐湿疣
&&已帮助用户：222281
您好一般囊肿不会引起您说的昨天发现的情况您的情况多数是由于毛囊发炎导致的与肿瘤没有关系建议到专科乳腺医院做检查治疗
问乳腺囊肿与增生的区别
专长：艾滋病、皮肤综合尖锐湿疣
&&已帮助用户：222281
您好一般囊肿不会引起您说的昨天发现的情况您的情况多数是由于毛囊发炎导致的与肿瘤没有关系建议到专科乳腺医院做检查治疗
问乳腺疾病的治疗
职称：副主任医师
专长：乳腺增生、乳腺纤维瘤、急慢性乳腺炎以及乳腺癌等疾病的诊治。
&&已帮助用户：257
问题分析：您目前提供的乳腺肿块情况并不是很清楚，我这边无法根据您的实际情况进行分析和指导。目前来说乳腺纤维瘤是女性常见病。疾病在于预防而不是治疗。若是手术后又生长，建议后期注意预防。注意少生气，保持情绪稳定，改变饮食，防止肥胖少吃油炸食品，动物脂肪，甜食及过多进补食品，要多吃蔬菜和水果类，多吃粗粮。黑黄豆最好，多吃核桃，黑芝麻、黑木耳、蘑菇。
问得了乳腺疾病自己该怎么办？
职称：医师
专长：儿科、尤其擅长小儿腹泻、小儿胃炎等疾病
&&已帮助用户：2754
你好，1.保持好心情是对乳腺疾病很重要的。不良的心理因素导致过度紧张、忧虑悲伤，造成内分泌长期失调，促使增生症的加重。2.改变饮食，多吃蔬菜和水果类、粗粮、核桃，黑芝麻等，少吃高脂质食物。3.生活有规律、劳逸结合，保持性生活和谐！
问乳腺疾病乳腺肿瘤如何治疗呢？
职称：医师
专长：胃、十二指肠溃疡,慢性糜烂性胃炎,胆汁返流性胃炎
&&已帮助用户：258527
你好，乳腺疾病临床根据不同病情，针对性的进行治疗，主要是活血化瘀，消结散痛，疏肝理气的治疗。如果肿瘤突然增大，要及时去医院就诊，以防恶化。
问乳腺疾病求解答
职称：医师
专长：真菌性外阴炎,滴虫阴道炎,宫颈糜烂
&&已帮助用户：21716
问题分析：您好，根据您描述情况，您可能是患有乳腺增生并伴有纤维腺瘤，乳腺增生摸起来也是会有肿物的感觉，腋下的可能是增生的淋巴结。意见建议：建议您目前可以服用夏枯草口服液和乳腺增生口服液进行治疗，经期不要服用，同时纤维瘤需要去医院行手术治疗，定期去医院进行复查，观察治疗效果。
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作者：hujie
本篇文章综述了目前中国乳腺癌的现状，于2014年6月15日由Fan Lei等发表在Lancet Oncol上。在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过160万人诊断为癌症，120万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加，主要归因于中国社会经济地位的提高和特殊的生育模式。这篇综述，我们将概述中国目前控制乳腺癌的措施，着重从流行病学和社会经济学方面强调差异，并发现不同人群治疗机会的差距。我们将描述中国与高收入国家的人口学差异，以及人口学在国内各个地理行政区域和经济区域中的差异。中国与高收入国家的差异包括：乳腺癌发病年龄更早；独特的独生子女政策；乳腺癌筛查普及率和接受程度较低；由于延误诊断，致使晚期乳腺癌患者增多；资源不足；民众缺乏乳腺癌的知识。最后，我们将推荐一些有利于提高中国乳腺癌患者健康结局的关键措施。1.前言中国人口数位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中国还是全世界最大的中低收入国家（来自世界银行数据）。由于近些年城镇化每年以2.3%的速率快速推进，中国已有47%人口住在城市，随之而来的疾病负担重心已从传染性疾病转为非传染性疾病（包括癌症，特别是乳腺癌）。除了众所周知的社会经济差异，中国还存在大量的区域差异，这些差异造成欠发达地区财政吃紧，基础设施薄弱，医疗服务人员短缺。 图1.每1000人占有的医疗技术人员（数据来自2011年中国卫生统计年鉴）虽然目前中国乳腺癌发病率低，但是从90年代以来，中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多，城市地区尤为显著。目前，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，癌症死亡原因位居第六。截至2008年，中国总计169452例新发侵润性乳腺癌，44908例死于乳腺癌，分别占到全世界的12.2%和9.6%。中国乳腺癌全年检出人数是欧洲（2008年共计332000例，总人口四亿九千八百万）的一半，与美国（2008年共计182000例，总人口三亿零四百万）基本相当。如果这一趋势保持不变，到2021年，中国乳腺癌患者将高达250万，发病率将从不到60例/10万女性（年龄在55岁到69岁之间）增加到超过100例/10万女性。在中国，平均每例新发乳腺癌患者的治疗总费用为1216美元，在172个国家中排名第103位。 图2.平均每位乳腺癌患者的花费（数据来自2009年经济学人智库）中国的医疗服务费用（包括手术和护理）相对其他国家较低。例如，在上海，乳房切除术的费用为2200元（360美元），中国医生长期以来收入较低。与发达国家相比，另一个花费较低的原因是新型抗癌专利药获得途径少。在富裕的沿海城市，乳腺癌患者的平均花费为2835美元，比国家平均水平高出1倍。虽然相对于全球来说中国乳腺癌的治疗花费较低，但在国内，乳腺癌的花费是灾难性的，能够迅速导致家庭贫穷。2012年，12.9%的中国家庭承受着灾难性的医疗费用（该费用定义为超过家庭40%可支配收入）。即便全民医保快速覆盖，但是由于报销水平低，癌症患者现款支付的花费持续增加。2.中国乳腺癌发病率和死亡率由于纳入中国国家癌症登记系统的人数仅占总人口的13%，相比于欧盟的32%，美国的96%，所以我们在这篇综述中呈现的中国乳腺癌发病率和患病率的数据存在局限。这一局限将在某种程度上影响数据的代表性，所以中国真实的癌症负担不能仅依靠来自癌症登记系统的数据。要想对癌症负担估计得更加准确，就必须扩大更具代表性的全国癌症登记系统。鉴于此数据缺乏完整性和代表性，恰当的使用现有资料合理分析将会有助于中国癌症控制政策的制定。另外，某些地方的一些区域（包括香港和台湾）与中国内陆有着相似的特定年龄组发病率和趋势，这表明地区差异或城乡差异模型和时间趋势也许是有依据的。2.1 发病率全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率（ASR）为每10万人21.6例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据，乳腺癌是城市女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。城市地区的ASR（34.3例/10万女性）是农村地区的2倍（17.0例/10万女性）。 图3.2009年所有登记区域内女性乳腺癌特定年龄组发病率（数据来源中国肿瘤登记年报）社会经济发达的沿海城市发病率最高，广州乳腺癌ASR为46.6例/10万女性，这一比率与日本接近（ASR：42.7例/10万女性）。相反，在中西部欠发达地区，乳腺癌ASR可低于7.94例/10万女性。在中国，诊断为乳腺癌的平均年龄为45-55岁，比西方女性更加年轻。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在45-55岁之间，另一个出现在70-74岁之间，并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势。2008年，中国16.6%的乳腺癌患者年龄大于等于65岁（美国为42.6%），到2030年，这一数字将提高到27.0%。 图4.乳腺癌的年龄分布注：数据比较了2008年中国和美国乳腺癌年龄分布，并估计了中国2020年和2030年乳腺癌年龄分布，数据来源WHO中国国家概况之所以会出现45-55岁这个特定发病高峰，也许是因为存在着出生队列效应。在多数出生队列中普遍存在着月经和生育模式变化，以及其他生活方式和环境因素影响。相似的出生队列效应在台湾和香港已经有报道，这一效应使得危险因子作用在年龄较轻的女性中凸显。2.2 死亡率2008年，GLOBOCAN报道，乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后，第六大中国女性癌症死亡原因，ASR为5.7例/10万女性。在过去的三十年间，城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长，其中一方面原因是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的ASR为7.2例/10万女性比农村地区（ASR：4.9例/10万女性）高46.9%。 图5.2009年所有登记区域女性乳腺癌特定年龄组死亡率（数据来源中国肿瘤登记年报）年之间城市死亡率增加了两倍，然而农村地区的死亡率却没有增加，城乡死亡率差异出现了反转（从-2.3例/10万女性到3.6例/10万女性）。这一反转归结于城市中55-59岁年龄组和大于等于75岁年龄组人群的迅速增长。我们用来自32个癌症登记系统的数据计算了死亡率也发病率之比。在城市地区，这一比值持续下降，从2003年的0.22下降到2007年的0.18；在农村地区，这一比值从2003年的0.32下降至2007年的0.28。这一变化说明，虽然调整后的年龄发病率急剧增加，但是死亡率相对于发病率而言增加得不明显。年，上海（中国工业化最发达的城市）乳腺癌患者5年生存率为78%，相比较美国年的89%来说，中国在控制和治疗乳腺癌方面可以实现突破。然而，启东市（临近上海的县级城市）年，乳腺癌5年生存率仅有58%，这一巨大差距还需着手解决。我们推测乳腺癌患者生存率在经济欠发达的内陆农村地区比较低，而在社会经济较好的地区生存率将会与上海地区接近。为了消除差距，还需要进一步研究并明确产生的原因。3.中国女性乳腺癌危险因素中国女性乳腺癌危险因素仅有部分与高收入国家的一致。与西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月经年限长（初潮较早或绝经推迟），从未生育，初产年龄推迟，母乳喂养受限。在中国人群中这些因素缓慢增加了患乳腺癌的风险。生育率下降（一定程度是因为独生子女政策）也能间接影响乳腺癌风险（例如缩短母乳喂养时间）。在中国，多次生育与绝经后妇女乳腺癌低风险相关（比值比OR，0.69；95%CI，0.52-0.91）。中国总和生育率（每名女性一生平均生育子女数）从年的6.0下降至2010年的1.6。富裕的沿海城市总和生育率最低。 图6.2010年中国不同区域每1000人出生率（数据来自2011年中国卫生统计年鉴）在上海，总和生育率比大部分工业发达国家还低，为全世界最低（2010年为0.81）。然而，其他未实行独生子女政策的地区（香港和台湾）也报道了相似的乳腺癌增长率。绝经前后妇女肥胖和低水平体育活动，被认为是西方化或城市化的生活中影响乳腺癌发病的危险因素，这些因素在中国同样可以增加乳腺癌的发生率。特别是传统健康的饮食模式（食用大米、新鲜蔬菜、大豆、猪肉、面粉）逐渐向西方饮食靠拢后，有报道称，25.4%的中国女性超重（体质指数BMI大于等于25），6.7%的人肥胖（BMI大于等于30）。即便是13岁的学生超重（占19.2%）和肥胖（占9.5%）人数也在逐渐增加。在高收入国家，一直以来认为高BMI与绝经后妇女乳腺癌高风险相关，然而在绝经前妇女中与乳腺癌低风险相关。然而，乳腺癌发病风险低的国家（如中国），体重和乳腺癌的风险关系与高收入国家的结论不同。在绝经前妇女中体重与乳腺癌缺乏联系，而在绝经后妇女中关联性强。一项大型全国性研究支持这一假设，结果显示中国女性（包括绝经前和绝经后）中BMI大于等于24kg/m2的人患有乳腺癌的风险相比于BMI小于24kg/m2的人增加了4倍，这一数据在某种程度上高于非中国人群的数据。因此，目前的趋势显示，超重和肥胖使得未来中国年轻女性增加了乳腺癌（大概在绝经后）患病率增加了。虽然数据如此，但是还没有其他可减少肥胖的公共政策或措施比避免不良饮食、增加体育活动更容易施行。这些数据表明，虽然明确各个国家乳腺癌危险因素模式和趋势很重要，但是大多数危险因素在不同国家不同种族之间都是相似的。这一观点得到了一项国际病例对照研究和一项多种族队列研究的支持，研究数据显示尽管在总的乳腺癌发病率上有差异，但是危险因素与发病率之间的联系在各个种族之间基本差不多。例如，在新加坡或上海的中国女性都显示出了如下因素的作用：身高，激素替代疗法的使用，家族史，体重增加。4.筛查和早期诊断乳腺癌50岁前进行乳腺X线检查是否有益还存在争议，然而，中国57%的患者都在这个年龄段。这一结果也许可以解释为什么乳腺X线检查的成本效果研究在西方女性中没有中国女性中那样令人信服。目前，中国还没有全国范围内的筛查项目。无法实施基于人群的乳腺X线检查项目的障碍包括：缺乏令人信服的成本效果分析数据；人群分布广泛；器材设备缺乏；医疗保险未覆盖此项目。2005年曾尝试开展一项全国乳腺癌筛查项目，目标是使用乳房X线和超声筛查100万女性，但是由于缺乏资金和对假阳性诊断的担心而终止了。尽管有这样的担心，但是2007年出版的国家指南上推荐40-49岁年龄组的女性每年例行乳腺X线检查，50-69岁女性每1-2年进行一次。截至2012年，共计53万女性接受了筛查，其中40-69岁年龄组的人占19.2%，城市女性占16.4%，农村地区占20.6%。最低收入组（采用五等分收入法）仅有2%的人接受了筛查，而最富裕组高达35.9%。除了组织和资金上的障碍，中国女性，尤其是上了年纪的和社会经济地位低的女性，固有的来自文化障碍的不情愿和癌症宿命论，筛查的努力遭到挫败。在农村地区，大多数女性不愿意花20元（3.2美元）接受乳腺癌和宫颈癌联合筛查，即便乳腺X线检查这一项的真实花费就达到200元（32美元）。在北京做的一项研究发现，仅有5.2%新发乳腺癌病例是通过定期乳房X线筛查发现的，而82.1%的女性发现患乳腺癌时已经有明显的症状了。通过筛查发现的乳腺癌在美国这一比例高达60%左右。目前，中国不同人群乳腺临床体检早期发现癌症的作用还没有定论，但是基于人群的乳腺临床体检合并诊断超声检查的研究正在进行当中。在印度的一项研究支持乳腺临床体检可以早期发现癌症，结果表明就这一点而言乳腺临床体检的成本效果与乳腺X线检查一致。这一技术可能对于中国所有女性人群都很重要，因为中国晚期乳腺癌病例以及忽视乳腺癌的人比高收入国家多。虽然上海有研究认为，在缺乏乳腺X线检查情况下，加强乳腺自我检查的引导不能降低死亡率；但是，大多数研究者认为自我检查能提高认知，有利于全国性项目中早期发现乳腺癌。中国还需进一步提高公众认知，继续研究乳腺X线检查和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现中的作用，提供更多可用的医疗服务，以便中国女性愿意接受筛查。5.临床诊断5.1 诊断年龄中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是48-50岁，相比于美国的64岁。中国女性患者中57.4%的人不到50岁就被诊断为乳腺癌，62.9%的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经。然而，中位诊断年龄在持续增加。5.2 诊断时分期和推迟早期检测晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生存率差异的主要原因。一项中国多中心全国范围的研究显示，诊断为乳腺癌时，15.7%的病人处在Ⅰ期，44.9%处在Ⅱ期，18.7%处在Ⅲ期，2.4%处在Ⅳ期。相比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上层女性更多呈现的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多数据来自外科医生，Ⅳ期（由肿瘤医生来分期）的数据在中国被远远低估。一项商业调查显示，近三分之二的乳腺癌病人被诊断为晚期。相反，在美国60%的女性呈现出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33%的是局部Ⅲ期，仅有5%的人是Ⅳ期。从诊断到治疗乳腺癌新病例，时间延误是预后关心的问题，尤其是拖延导致了癌症恶化，分期进展或者更多并发症。2013年一项观察研究显示，延误超过6周后才开始外科治疗乳腺癌，五年生存率仅80%，而延误不超过2周五年生存率为90%。因为公众认知的差异，大部分延误的报道在中国不同地区都有出现。从出现症状到看医生中间的时间，富裕地区中位时间为1个月，相比于欠发达的中西部为94天。两项研究称，拖延超过3个月的病人占到了39.2-50.2%，令人不安的是在一些欠发达的中国地区竟然有11.7-17.3%的人拖延时间超过了1年。5.3 诊断和病理学报告虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准，但是来自北京的数据，34.1%的病人通过空心针穿刺活检诊断出乳腺癌，19.0%通过细针穿刺抽吸细胞学检查，46.9%通过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不能代表整个中国，但是来自这样一个发达城市的数据已经表明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。总的来说，亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种人相似。激素受体阳性的患病率相比于白种人的超过70%，中国女性患者中相对较低，大约为50-60%，也许是由于中国受影响人群年龄更轻。这一观点得到了如下事实的支持，中国雌性激素受体阳性疾病的发病率逐渐提高，与诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。一项研究表明雌激素受体阳性从1999年的占全部病例的49.0%到2008年的59.4%。相同的趋势在马来西亚也报道了，雌激素受体阳性从年每5年增加2%。雌性激素受体阳性在中国女性中与年龄相关，这一结论在美国也有报道。目前资料显示美国和中国HER2（人类表皮生长因子2）阳性乳腺癌发病率基本相当；亚洲会有25%的病人从HER2靶向治疗中受益。由于采用的纳入标准不同、雌激素受体测量方法的与时俱进，不同研究之间可比性受到影响，目前没有直接的证据证明中国女性与白人女性乳腺癌患者病理组织学特点是完全一样的。北京的一项纳入101所医院的研究显示，高达67.2%的新诊断病例竟然缺失通常可以指导治疗选择的基本病理信息（例如肿瘤大小，病理分级，淋巴转移状况）。例如，竟然有25.9%采取保乳手术的患者没有病理实验室关于外科手术边缘的报告。抗HER2疗法可以明显提高HER2阳性患者的生存期，但是存在花费高，潜在毒性，假阴性和假阳性实验结果等一系列重要的问题。一项全国范围内的调查显示，45家医院中仅有28家（62%）医院的免疫组化法HER2检测报告符合标准。在北京，甚至有8.9%的病人无法接受HER2的检测，接近10%的患者样本免疫组化结果含糊不清，又未进一步原位荧光杂交法检测HER2。中国已经发布HER2标准化检测指南，并建立了网上系统（Pathology Teleconsultation and Quality Control Center see ）以帮助提高HER2检测的准确性。即便如此，还需要在准确测量上下功夫。5.4 遗传风险与咨询乳腺癌家族聚集性在中国常见。中国和西欧女性由BRCA1/2基因突变所导致的乳腺癌遗传易感性相近。虽然发达国家常态化提供基因检测和咨询服务，但在中国这些服务还没有得到广泛认可，中国有许多女性在条件允许的情况下才接受这些服务。6.乳腺癌治疗6.1 手术乳腺癌最佳治疗的及时性与有效性影响临床疗效，但是在中国这两点差异比较大。不同地区不同医院治疗乳腺癌所采用的手术方式有很大差别。从90年代起，保乳手术（只要有可能）便成为了参考指南推荐的手术治疗方式。然而，一项全国范围内的调查显示，乳房切除术依然占到原发性乳腺癌手术的88.8%，相比于美国的36%。即使在北京或上海这样的发达地区，保乳手术也才从2005年的12.1%上升到2008年的24.3%。之所以如此之低的保乳术采用率，其中一个原因是缺乏放射治疗（作为保乳术的一部分）的资源，尤其是在欠发达的乡村。在北京，采用腋窝淋巴结清扫（术后有并发淋巴水肿和其他局部病变的风险）的病人占到84.1%，57.6%的患者无淋巴结转移。相比较而言，美国59%的病人因采用前哨淋巴结活检而避免了随后的腋窝淋巴结清扫术。为了提高前哨淋巴结活检的比率，中国乳腺癌临床协作组开展的一项持续研究（CBCSG001），将术前淋巴结闪烁成像和前哨淋巴结活检病例报告的安全性和有效性纳入为次要研究终点。6.2 放射治疗中国回顾性流行病学研究结果显示，全国范围内仅有27%的乳腺癌患者接受放射治疗作为初级治疗的一部分，这一比率低于其他国家（例如，韩国为40%，荷兰为58-68%，巴西为76%）。然而，放射治疗采取率逐渐增加，并与保乳手术相当。不过，中国保乳手术的可及性差，每百万人仅拥有0.8个放射治疗中心，0.8个临床加速器，0.2个CT扫描仪，这与美国有巨大差距，美国分别为9.3,13,1.3。受过训练的肿瘤科医生和技术人员短缺也是影响保乳手术实施的一个原因。16.3%采取保乳手术的患者竟然没有按照标准化指南接受放射治疗，从这一数字可以看出中国迫切需要提高放射治疗的规范化。6.3 系统治疗和个性用药中国乳腺癌辅助化疗流行，所有侵润性乳腺癌患者中大约81.4%接受了辅助化疗。但是，辅助化疗的完成情况未达到标准，有报道显示12.1%的辅助化疗患者接受不到4个周期的治疗（低于推荐的最低标准）。北京的一项观察研究显示，仅有80.1%的激素受体阳性患者接受了辅助激素治疗；令人担忧的是，9.2%的激素受体阴性患者也接受了激素治疗，这种治疗对于这部分人是徒劳的。在中国，药物报销政策对于最佳系统疗法选择上影响巨大。许多药没有涵盖在医疗保险之中，这无形中增加了病人自掏腰包的花费。缺失获得新药的途径也限制了转移性疾病系统治疗的选择范围。例如，仅有40%的转移性乳腺癌患者接受了二线治疗方案，仅有四分之一的人接受三线治疗方案，这一数据显著低于日本或美国80%的乳腺癌患者接受了二线治疗方案，65%接受了三线治疗方案。二三线治疗方案使用率较低的原因包括，在中国缺乏可利用的治疗方法，新疗法花费负担重。随着转移的出现，病人对医生和西药逐渐失去信任，经常转而投向传统中医疗法。例如，即便抗HER2疗法疗效有所提高，在中国大部分地区获得曲妥单抗的可能性不大，因为保险没有覆盖任何新型靶向药物。在北京，即便中国在2002年时已经批准了曲妥单抗，但仅有20.6%的HER2阳性乳腺癌患者接受了HER2靶向治疗。曲妥单抗没有涵盖在国家和地方药物报销清单当中，这就使得许多病人自我负担不起巨额的医疗开销。不能和高收入国家一样有机会获得新药（例如曲妥单抗emtansine和帕妥珠单抗）也限制了中国病人系统治疗中选择药物的范围。6.4 乳腺癌患者姑息治疗中国缺乏一般健康治疗和临终治疗的支持。根据经济学人智库的研究，中国的临终治疗和姑息治疗项目开展不佳，在40个国家中排名37位。在中国文化中，死亡是禁忌谈论的，也很难被接受，这就使得传统文化信仰与现代治疗方案产生了矛盾。中国医生在姑息治疗中训练还不到位，因此在临终治疗中做的还不够。实施现代姑息治疗门诊项目对中国来说既是机会也是必需，这一项目可以提高病人和家属的生活质量，并且成本效果比入院接受临终治疗要好。7.乳腺癌研究高质量的科学研究结果对于乳腺癌患者的治疗决定至关重要。然而，在中国乳腺癌研究的数量和质量都是不足的。目前，中国有162项乳腺癌临床试验在中国临床试验注册中心通过注册，这一数据远远低于其他工业国家（特别是研究者主导型临床试验）。表 乳腺癌出版物数据和正在进行的临床试验数据 虽然中国也参加了乳腺癌国际多中心临床试验，但是目前中国没有加入任何国际乳腺癌合作组。 图7.不同国家乳腺癌相关论文中国乳腺癌科学出版物的数量持续增加。在2012年，这一总数一举超过加拿大，英国，日本，仅次于美国。来自中国的研究者发表关于中低收入地区乳腺癌临床研究的文章数量最多，其后依次是土耳其，印度，波兰，巴西。虽然来源中国的文章越来越多，但与此同时对于论文低质量假数据的担忧不断。8.结论和建议以其他中低收入国家一样，乳腺癌在中国相对常见，发病率也一直攀升，发病中位年龄比西方白人女性更加年轻，这也许跟基因或危险因素的不同有关。虽然中国女性的乳腺癌发病风险低于高收入国家的女性，但是当今的中国年轻女性比前几代女性高，即使考虑到报告偏倚。Linos及其同事的研究结果显示，中国人口学的变化主要来自生殖的改变。生育模式可以影响性激素的浓度（例如，足月妊娠年龄推后，子女减少，母乳喂养减少）。事实上，在中国，女性生育模式产生了根本的改变，另外生活方式和环境的改变也增加了乳腺癌的风险。由于中国女性乳腺癌的中位发生年龄比高收入国家要低，所以早期筛查和检测可能成本效果不合算。特定年龄段发病率与高收入国家相似，高收入国家50岁以前进行筛查不能降低女性的死亡率。女性从40岁开始每年例行筛查的这一建议是否有效还有待进一步研究。在一些大城市的报告中，乳腺癌出现了两个发病高峰，年龄相关发病率和诊断的平均（和中位）年龄都在不断增加。一些研究者推测中国发病率曲线在日后将会与高收入国家相似，他们反对按照特定年龄组定义危险人群，尤其是在中国老龄人口增长和队列效应存在的背景下。由于没有全国性的筛查项目，医疗资源最好配置在早期发现阶段，尽可能提高病人认知（包括乳腺自我检查），明显觉察有乳腺肿块的患者应及时治疗。由于中国乳腺癌发病率持续走高，乳腺癌的发现、诊断、治疗迫切需要提高。中国政府采取了多项重要措施来解决在医疗改革中面临的挑战。例如，从2009年开始中国政府在城市和农村发展了可负担和易获得的医疗保健系统。2012年国家医疗保险系统基本实现全民覆盖，减少了病人大约35%的医疗花费。另外，乳腺癌作为20种重大疾病之一将优先纳入大病保险范围，国家医疗保险制度覆盖了70%的住院病人医疗花费，许多肿瘤药物已经列入2009年发布的国家基本药物清单。为了改善全国发病率和死亡率数据，需要强调对没有机会得到治疗的病人进行关照。由于二级预防积极性的提高，侵润性乳腺癌的手术减少了，取而代之的是保乳手术和前哨淋巴结清扫，它们既美观又降低发病率。然而，大多中国病人目前仍在接受过度手术（例如，乳房切除术，腋下淋巴结清扫）和不必要的化疗。相反，一些病人又得不到很好的治疗，在肿瘤肿块切除后不能得到标准化放射治疗，临床上即便出现不良的预后特点时也不能给与足够的化疗。继续增加卫生保健和教育的投入，乳腺癌的评估需要包含治疗的质量以及是否能降低乳腺癌的发病率和死亡率。在中国，药物花费占医疗花费的比例最大，非医疗花费也非常高，与同等收入的人群相比，远离医疗机构的病人的非医疗花费更高。医疗资源比较充沛国家的治疗指南由于花费高很难应用于中低收入国家例如中国。参考指南和最低的临床治疗规范需要考虑地区和人群社会经济地位的差异。不同地区差异的消除可以通过财政重新分配和提高人群早发现疾病的公众认知来实现。目前成本效果好的姑息治疗门诊项目对于管理晚期患者及其家属生活质量也许是最好的选择。控制乳腺癌的努力不仅应该放在提供保健服务上，还应该提高公众认知和参与度，促进早期发现。由于乳腺癌治疗机会的差异还会存在一段时间，所以还需努力扩大保险受益范围，将癌症治疗的资源向服务不到位的女性倾斜。专家建议:一、全面均衡保健系统1.财政支持以减少现款支付医疗费用2.确保癌症控制资源分配时无遗漏二、国家控制乳腺癌计划1、制定政策综合考量医疗、经济、教育和环境因素三、乳腺癌登记和数据收集1、扩大国家和地区癌症登记规模2、收集准确的来自不同科室和中心的医院数据3、完成癌症控制的健康结局和成本效果的研究四、预防Ⅳ期疾病1、提高公众认知2、鼓励体育活动和减肥3、探索适合中国女性的筛查方法4、实施临床降分期计划5、减少治疗延迟6、提高手术、辐射治疗、基本药物和临床试验质量五、改善Ⅳ期癌症治疗1、提高抗癌疗法的质量和有效性2、加快批准新药3、提高非专利药的质量控制4、实施姑息治疗门诊计划六、乳腺癌研究和教育1、扩大癌症治疗人员的培训2、资助多学科乳腺癌研究3、发布治疗规范与发布病理学和生物标志检测的培养方案4、促进对于中国人群的临床和实验室研究5、扩大国家合作七、重新定义乳腺癌指导方针1、顾及医疗资源的不足与治疗新药的短缺2、定义最低临床治疗规范
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