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低压电烧伤并发腰大肌损伤、腰椎压缩性骨折1例
作者：冯裕董&&&&作者单位：528300 广东佛山，佛山市顺德区第一人民医院外一科
&&&&& 1& 病历摘要
&&& 患者，男，52岁，因&面部触电后创面疼痛及腰部疼痛4 h&于日入院。述在平地蹲立低头接电线时面部不小心碰触电闸（380 V）时发生意外被电击伤，电流自鼻根部进入从右眼角上方出，触电后弹开约1 m并与电源脱离，同事代诉现场地面平整无凹凸，在弹开过程中未碰撞其他硬物，昏迷约30 min后清醒，感伤口剧痛及腰背部胀痛明显。在当地医院简单处理后即送我院。既往无腰部受伤史。入院查体：右眼角上方有一约1.2 cm&1.0 cm大小，0.6 cm深溃烂伤口，鼻根部有一约1.5 cm&1.5 cm大小创面，基底苍白，弹性差，痛觉消失；双侧腰大肌紧张，拒按，压痛明显，局部皮肤无红肿、淤斑；脊柱棘上及棘旁反复检查无明显压痛。臀部、会阴、双下肢未发现烧伤。头颅CT未见异常。入院当时患者因惧怕腰部疼痛坚决拒绝行腰椎X线检查。入院后2天内腰部两侧疼痛逐渐缓解，但腰背正中疼痛渐觉明显，入院第3天检查双侧腰大肌压痛减轻，L1椎体棘突压痛明显。度冷丁镇痛后行腰椎正侧位片示L1椎体压缩性骨折。腰椎CT+三维重建：L1椎体压缩性骨折（>50%），部分骨碎片突入椎管，椎管受压变窄。联系转骨科行腰椎后路减压+钉棒系统内固定+植骨术，术后恢复良好，面部创面换药愈合，住院30天出院。
&&& 2& 讨论
&&& 电接触烧伤不但可以引起局部皮肤、肌肉、骨骼坏死，还可引起内脏、神经损伤，病程复杂，修复创面及防治并发症、合并症是治疗的关键［1］。电烧伤致腰大肌损伤、腰椎骨折的报道较少，王润秀［2］报道1例。高压电流从左肩背部入，左臀部出，致L1～3腰椎左侧横突骨折，考虑高压电烧伤引起肌群强烈收缩致撕脱性骨折。本例低电烧伤并发腰大肌损伤、腰椎严重压缩性骨折临床少见，具体致伤机制不明，推断有以下可能：（1）电流通过腰腹部肌群引起强烈收缩，暴力牵拉致伤；（2）电流通过刺激中枢神经系统放电，引起腰腹部肌肉瞬间强直收缩；（3）触电后弹开过程体位改变，躯干迅速前屈产生了椎体前半部压缩骨折及腰大肌损伤。
&&& 本例患者入院早期因疼痛未能配合检查，腰大肌损伤剧烈疼痛遮蔽腰椎棘上压痛，故未能及时诊断腰椎损伤。随着电力事业的发展，电损伤患者日益增多，轻则造成伤残，重则致人丧失生命。电损伤的致伤机制除由于电流直接通过身体，电能转变为热能使组织直接受热致伤外，损伤的程度还可因电流种类、电流量大小、频率、电压、组织的电阻、皮肤湿度、持续时间、接触面积及电流路径等而异。因其损伤机制的复杂性，电损伤往往合并其他损伤。结合该病例的诊治教训，我们认为：凡怀疑有合并伤的电烧伤患者，应密切观察病情，严格按照诊疗常规及时设法完善相关检查，不应延误在&继续观察中&，有手术适应证时应及时进行手术探查，以防造成漏诊，延误病情，甚至造成严重后果。
【参考文献】
黎鳌.烧伤治疗学.北京：人民卫生出版社，.
王润秀，林源.高压电烧伤合并腰椎骨折一例报告.广西医学，）：1435.
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老年骨质疏松性椎体压缩骨折治疗临床体会
作者：张雷,钟喜红,吴伟,官容威,程劲&&&&作者单位：610051 四川成都，核工业416医院骨外科
目的为有效地解决老年骨质疏松性椎体压缩骨折的脊柱稳定，探讨多节段椎弓根螺钉系统加后路脊柱融合术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的效果。方法　　本科自2004年3月—2010年1月采用多节段椎弓根固定辅助脊柱融合术治疗OVCF患者55例。结果分别于术后1周、1个月及末次随访VAS评分显著低于术前水平(P<0.01)。Denis腰痛分级由术前的P5达到术后的36例P1约65.5%，19例P2约35.5%。止痛药物使用评分由术前肌注镇痛药物到末次随访少量口服或不吃药物，患者的生活水平得到明显的提高。所有患者末次随访X线及CT检查无断钉及松动，相邻椎体无再次骨折。结论多节段椎弓根螺钉系统加后路脊柱融合术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，可以使脊柱后路固定达到早期愈合的目的，也为脊柱的早期和后期稳定提供了很坚强的稳定。
【关键词】& 老年骨质疏松性椎体压缩骨折;多节段椎弓根固定;脊柱融合术
　[Abstract]ObjectiveTo effectively solve the spine stabilization of osteoporotic vertebral compression fractures, observe the treatment effect of multi-segment pedicle screw system and posterior spinal fusion for osteoporotic vertebral compression fractures.Methods　　In our department from March 2004 to January 2010,a multi-segment pedicle fixation assisted spinal fusion surgery were done on 55 OVCF patients. Results　After 1 week, 1 month and last follow-up VAS scores were significantly lower than preoperative levels respectively(P<0.01). 65.5% of 36 cases from preoperative P5 to postoperative P1 in Denis classification, P2 approximately were 35.5% of 19 cases. Analgesic drug use score were from intramuscular injection of analgesic drugs before surgery to final follow up, or eat a small amount of oral medication, the patient's living standards have markedly improved. All patients were followed up for the last X ray and CT examination without broken nails and loose, without re-fracture of adjacent vertebrae. Conclusion　Multi-segment pedicle screw system and treatment of posterior spinal fusion for osteoporotic vertebral compression fractures, posterior spinal fixation can achieve the purpose of early healing, but also for early and late stability of the spine provides a very strong stability.
　　[Key words]　 osteoporotic vertebral c multi-segm spinal fusion
　　老年骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是指由于骨质疏松症造成骨组织内钙的逐渐丢失引起骨密度和骨强度的降低，造成椎体单发和多发压缩。随着社会的老龄化，骨质疏松症的患者逐年上升。由于认识上的问题，过去脊柱骨折常常因忽略而被漏诊，而实际上骨质疏松骨折中，脊柱骨折的犯病率较高。美国每年大约有1500000例骨质疏松骨折，其中脊柱骨折约700000例。老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者主要症状表现为腰背部疼痛，不能长期久站、久坐，需要卧床休息，生活质量比较差。卧床从而造成骨质条件更差，引发更多椎体骨折或其他骨骼的骨折，导致恶性循环。近年来大家越来越重视对老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，降钙素、钙剂及理疗用于患者的治疗中，对于很多患者虽然早期有效但反复复发，椎体骨折越来越重，压缩加剧，病人越来越难以忍受，无形中增加了患者很多费用且效果差。本科室根据以往的经验，采用多节段椎弓根螺钉系统加后路脊柱融合术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)，从2004年3月&2010年1月治疗该类患者55例取得很满意的效果，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组患者均为原发骨质疏松症，外伤史多为跌伤或轻微扭伤后腰背部疼痛而就诊。Denis腰痛分级评分均为P5。本组患者55例中男12例，女43例;年龄61～87岁，平均74岁。其中单椎体12例，双椎体20例，三椎体以上23例。累计椎体98椎：T4椎2例，T5椎2例，T6椎5例，T7椎5例,T8椎6例,T9椎7例,T10椎8例,T11椎20例,T12椎12例,L1椎10例,L2椎8例,L3椎6例,L4椎4例,L5椎3例。X线检查椎体显示呈楔形变或双凹形。CT检查椎体压缩骨折，椎管无明显占位。MRI检查确认压缩椎体骨髓异常信号改变，T1加权像低信号，T2加权像和脂肪抑制像高信号。骨密度检测均符合骨质疏松症的诊断标准。全身骨扫描排除椎体肿瘤性疾病(如转移性肿瘤、多发性骨髓瘤、椎体血管瘤及骨囊肿等)，实验室检查证实无手术禁忌证。
　　1.2手术方法
　　在全麻下，患者采取俯卧位，腹部悬空，术前经C型臂X线机体外定位明确病椎及相邻椎体椎弓根后，常规消毒铺巾，选用脊柱后正中入路，彻底剥离骶脊肌，胸椎必须暴露横突，腰椎暴露关节突，根据体表定位确定病椎及相邻椎体椎弓根出口，开口器开槽，由于患者椎体骨质很软，基本上是&薄如纸&，基本上不用椎弓根探子，只用球形探针去开出椎弓根道。安放定位钉，透视满意后旋入椎弓根螺钉。安放上纵杆和横杆，根据患者的骨质条件决定是否给予脊柱矫形，因为手术目的主要是为了脊柱能得到早期的稳定，绝大多数病人没有给以完全矫形。安装完毕后切除棘突和关节突(胸背部后凸畸形的患者切除棘突后有利于患者平卧)，将椎板打粗糙植入人工骨(骨诱导活性材料，天津中津生物发展有限公司，批号)。植入的骨量尽可能能平纵杆，必须覆盖椎板关节突及椎弓根螺钉基底部。术后卧床3～6周，根据术后患者X线片、CT片及腰背缓解情况决定下地时间。在卧床期间常规降钙素、钙剂及维生素D治疗。
　　几例典型病例X线及CT检查片见图1～4。
　　2.1 治疗结果
　　本组55例患者均顺利完成手术，无术中死亡，术后均得到随访。术后随访8～36个月，平均22个月。随访期间27例因为骨关节炎二次到本院行关节清理术，15例行髋关节置换术，2例行膝关节置换术，14例因糖尿病、心血管疾病及呼吸系统疾病到内科治疗。
　　图1老年女性，82岁术前，给予多节段椎弓根固定，术后1个月复查图2　　老年男性，77岁术前MRI，脊柱融合术后半年后复查，内固定完整，椎体骨折生长良好，腰背痛明显缓解
　　图3老年骨质疏松症病人，女，65岁，内固定术后3个复查，内固定无松动，椎体骨折无继续压缩，腰背痛明显缓解图4　　老年女性，83岁，内科情况较严重，给予局麻下椎体成形术，术后复查
　　2.2视觉模拟疼痛评分(VAS)
　　55例患者术前视觉模拟疼痛评分(VAS)平均为(8.12&1.40)。术后1周VAS评分为(2.7&0.9)，术后1个月VAS评分为(2.0&0.5)，末次随访VAS评分为(2.8&0.5)。显著低于术前水平(P<0.01)。
　　2.3Denis 腰痛分级评分
　　末次随访55例患者36例P1，约65.5%，19例P2，约35.5% 。止痛药物使用评分[1]：0分，不适用药物;1分，使用非甾体消炎药;2分，不定时口服麻醉类镇痛药物;3分，定时口服麻醉镇痛药;4分，静脉或肌注麻醉类镇痛药。本组病例术前评分(3.2&0.8)，术后末次随访评分(1.2&0.52)。其中36例完全不需要使用药物，完全恢复日常生活。
　　2.4　术后常规X线及CT检查
　　复查中，由于术中未过多做脊柱的矫形，故未做Cobb角的对比和测量，每次都以椎体高度及螺钉位置有无改变来做评定，从观察的55例病例中末次随访检查来看无螺钉的松动，无椎体高度的降低。无一例患者出现邻近椎体的骨折。
　　老年骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)与骨质丢失和微结构破坏密切相关，在体重的重力作用下即可导致脊柱的变形，从而引起压缩性骨折。骨质疏松性椎体压缩骨折的另一特点是常发生多个椎体的变形和压缩性骨折，老年女性发生多个椎体骨折的几率较正常人高1.3～2.6倍，多数老年女性患者单纯胸椎骨折及后凸畸形出现没有外伤史，症状也很轻，经常被忽略。这可能由于胸廓及肋骨的稳定性较好，起到了很好的稳定作用，没有造成肋间神经和窦椎的压迫。即便出现严重的后凸畸形，引起肺功能严重障碍后，MRI显示压缩的椎体也无骨髓异常信号。大部分求诊病人是因为外伤后再骨折引起腰背部剧烈的疼痛，难以忍受，我们才能发现其他地方的骨折。而发生在胸腰段或腰段的骨折在早期即可造成患者剧烈疼痛，即使轻微的一度骨折也会症状很重到医院求诊。这跟脊柱的稳定性有很大的关系，本组55例患者中胸腰段的骨折就占64.2%，从这些发病特点来看对于老年骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)病人治疗措施中，需要有效的解决脊柱稳定，必须要患者重建脊柱的稳定性，在我们开展的手术来看脊柱固定和融合术有效解决了脊柱早期稳定和后期的稳定，从随访的病人观察效果是满意的。
　　由于骨质疏松症是临床常见的代谢性疾病，主要表现为骨质的有机成分生成不足，继发钙盐减少及骨组织的微细胞结构破坏，骨强度和骨质量降低，骨质量是对骨折固定强度有着非常重要影响。相对正常骨骼，骨质疏松骨的力学把持力较差，固定时间延长，负重时间延长内固定物也容易松动及退钉。生物学特点造成光靠椎弓根螺钉系统固定和矫形是很难达到要求的。Chrisopher,J[2] 等报道老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者在行脊柱稳定性手术时，有着较高并发症的发生率，对于年龄>65岁并至少行>5个节段融合术的患者，仅仅单纯使用内固定治疗是非常困难的。由于骨质疏松骨折的愈合过程与正常骨骼一样，但愈合时间延长，这种愈合时间的延长不是因为骨诱导的缺失，而是由于生成骨质减少的缘故，细胞基质相互作用的异常导致，有实验表明[3]：6周时正常骨和骨质疏松骨折在骨痂的形成和膜内化骨上并没有显著差异，因此骨质疏松并不影响骨质的早期愈合过程。老年骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的治疗上，采用椎弓根固定系统后路植骨融合术这种&钢筋混凝土构件&在理论上可以使脊柱后路固定达到早期愈合的目的，也为脊柱的早期和后期稳定提供了很坚强的稳定。在解决了脊柱稳定性后，缓解腰背痛，也可以有效地避免邻近椎体再次骨折的危险。从观察的结果来看：术前视觉模拟疼痛评分(VAS)平均为(8.12&1.40);术后一周VAS评分为(2.7&0.9)，术后1个月VAS评分为(2.0&0.5)，末次随访VAS评分为(2.8&0.5)。显著低于术前水平(P<0.01)。效果稳定，提高了患者的生活质量。
　　在对老年骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)治疗上，现在很多医院都开展了脊柱微创术[即经皮椎体成形术(PVP)，经皮椎体后凸成形术(PKP),膨胀式椎体成形术(SKY)]，脊柱微创术治疗效果上早期效果非常满意，能早期下地，住院时间短，得到很多医生的推崇。对于成形术开展较多就会发现并发症还是很多的，其中骨水泥渗漏是它的主要并发症，占所有并发症的30%～60%，开展过这种手术的医生都肯定或多或少遇到过，如果在局麻下可以根据病人的症状终止注射PMMA(骨水泥)，但是对于不能坚持局麻而需要全麻的患者来说，手术的风险是显而易见的。对于后期来讲，由于早期出院，早期下地，骨质疏松症患者的骨质条件仍然很差，虽&责任椎&已经修复，难免出现相邻椎体骨折。Rotter等[4]通过生物力学测试证实，这种增强的刚度能减少邻近椎体的极限载荷8%～30%，使力学负荷转移至相邻椎体，故增加了相邻椎体的继发性骨折。Uppin等[5]报道177例患者行PVP治疗，共22 例患者36个椎体发生继发性骨折，其中有24个继发骨折出现在毗邻节段椎体。还有就是成形术后一些患者出现腰背部疼痛加重，一方面是因为PMMA 注入后，在体内聚合过程中的热反应导致周围组织及神经根的损伤[6];另一方面，邻近椎体新发生的骨折也可引起术后疼痛的加重。对疼痛加重的患者，CT排除骨水泥渗漏和继发骨折外，一般多为PMMA的热化学性炎症，可口服非甾体抗炎药或类固醇止痛。
　　在OVCF的治疗上，本科室也于2008年5月到现在尝试开展了脊柱成形术，治疗了16例24椎体，相对多节段椎弓根固定+脊柱融合术来讲，的确手术时间短，出血量少，卧床时间短，早期的病人满意度也很好。但是出现的问题除了以上的并发症以外，而且手术价格昂贵，并且未列入四川省的社保目录，现在社保覆盖面越来越广，大部分的病人当一问价格就望而却步，只有少部分人能够接受，严重影响这项技术的开展。相对脊柱固定融合术来讲是大多数病人都能接收的一种治疗方案，特别是一些社保病人。从远期疗效上来看患者也能达到同样的效果。对于很多老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者，可以避免其他椎体的骨折是很大的诱惑，由于反复骨折的痛苦，大部分骨质疏松症患者及家属都&一拍即合&，积极配合我们的系统治疗，包括降钙素、长期口服钙剂、维生素D及二磷酸盐;也积极配合随访，让我们推广该技术相对要容易得多。
【参考文献】
& 　1　Cortet B，Cotton A.Boutry N Percutaneous vertebroplasty in the treatment of steoporotic vertebral compression fractures:an open prospective study.-Journal of Rheumatology,1999:(10) .
　　2　Chrisopher J.Dewald,MD,andThomas Stanley,MD 陈孜(译校).大于65岁的成年脊柱畸形患者行多节段融合时与植入物相关的并发症：骨骼质量较差患者的外科考虑和治疗选择.脊柱先锋,):30.
　　3　邱贵兴,戴克戎.骨科手术学,第3版.北京：人民卫生出版社，2.
　　4　Rotter P，Flugmacher D，Kandzior A，et al.Biomechanical in vitro testing of human osteoporotic lumbar vertebrae following prophylactic kyphoplasty with different candidate materials.Spine，)：.
　　5　Uppin A，Hirsch JA，Centenera LV，et al.Occurrence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty inpatients with osteoporosis.Radiology，)：119-124.
　　6　郭家伟，郑召民.经皮椎体成形术填充物的研究进展.中国脊柱脊髓杂志，)：126-128.
　　(本文编辑：新　竹)
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