慢性指鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症多由急性发展而来，与合并细菌继发感染、治疗不彻底和反复发作等有关。其主要特点是炎症持续3个月以上或反复发作迁延不愈，间歇期亦不能恢复正常。慢性可分为慢性单纯性和慢性肥厚性前者鼻塞的特点为间歇性，白天、夏季、劳动或运动时鼻塞减轻而夜间、静坐或寒冷时鼻塞加重。并具有交替性，侧卧时下侧鼻腔阻塞上侧鼻腔通气较好，当转向另一侧卧位时另一侧鼻腔又出现鼻塞。后者鼻塞较重，多为持续性有闭塞性鼻音，嗅觉减退鼻涕不多，为黏液性或黏脓性不易擤出。易发生慢性，并多伴有头痛、头昏、失眠及精神萎靡等症状。本病大抵属于中医学“鼻窒”等范畴。

慢性病程较长多有伤风鼻塞反复发作病史，以鼻塞为主要症状。鼻塞呈间歇性或交替性。病变较重者可呈持续性鼻塞，鼻涕不易擤出久病者可有嗅觉减退。韦师常根据其病程、病史、症状、舌象、脉象等，四诊合参以详察细辨。本病属本虚标实。病程较短者，多为虚实并重或实重于虚；病程长，迁延不愈者多为虚实并重，或虚重於实。鼻黏膜与鼻甲色淡乏泽面色不华，平素易于感冒每逢感冒则发作，神疲乏力纳差，便溏舌质淡，脉沉细弱者多为肺脾气虛；涕、痰清稀，声音重浊遇寒尤甚，白天稍减尤以夜间为甚，苔白脉浮紧或迟者，多为风寒束肺；涕、痰白浊或黄稠鼻内灼热感，口干溲黄，舌边尖红鼻黏膜与鼻甲色红肿胀，脉数者多为热邪在肺；头昏沉，口黏不欲饮水，脘闷舌体胖，边有齿痕舌苔白厚腻，脉濡或滑者多为脾湿聚而生痰，壅滞鼻窍；病程日久鼻黏膜肿胀色黯，鼻甲肥厚表面凸凹不平，呈结节状或桑椹样变奻性经色紫黯，夹有瘀块舌质青紫或紫黯，或有瘀点、瘀斑舌下络脉青紫或紫黑、粗胀或曲张，脉涩多为邪毒久滞，瘀阻脉络。

★ （一）肺脾气虚湿热壅塞鼻窍案

李某，男30岁。2012年12月10日初诊。

主诉：持续性鼻塞时轻时重5年，加重2周。

病史：患者5年来时感鼻塞反复發作，平素易感冒屡治未效。2周前因不慎受凉而加重。

刻诊：持续性鼻塞，流黄稠涕鼻内时有灼热感，两眉棱骨胀痛头昏沉，嗜好辛辣、烟酒伴纳差，大便干结3～4日1行，小便短黄口黏而干，不欲饮水舌体胖，边有齿痕舌质淡略黯，边尖红舌苔白厚腻微黄，脉沉细滑略数。专科检查：鼻黏膜色红肿胀下鼻甲黏膜肥厚，表面不平呈结节状，对血管收缩剂1%麻黄素液不敏感且下鼻道有黏脓性分泌物。鼻窦CT扫描未见异常。

西医诊断：慢性肥厚性。

中医诊断：鼻窒。证属肺脾气虚，湿热壅塞鼻窍不利。治当标本兼顾，宜补益脾肺固表与燥湿清热、宣肺通窍法并投。予玉屏风散合苍耳子散、升降散加减。

处方：黄芪30g炒白术15g，防风9g炒苍术12g，炒苍耳子20g辛夷花12g，白芷12g石菖蒲15g，大黄9g僵蚕12g，姜黄12g蝉蜕9g，黄芩12g茯苓15g，炙甘草6g。每日1剂水煎500mL，分2次温服。嘱其平时避免辛辣、烟酒之品慎起居。

②诊：服上方14剂后，鼻塞有所减轻鼻内灼热感消失，纳食增加大便转畅，1～2日1行小便调，舌体胖边有齿痕，舌质淡略黯舌苔白薄腻微黄，脉沉细略滑。因湿热壅滞之象渐解故上方减升降散、白芷，加薏苡仁30g冬瓜仁30g，以助化湿浊之力。

三诊：服上方7剂后鼻塞等症消失。舌体略胖，舌质略淡舌苔薄白稍腻，脉沉缓。药已中的故上方减苍耳子，续服10剂善后。随访1年未复发。

按：《景岳全书》雲：“大都常塞者多火暴塞者多风寒，当以此为辨。”《张氏医通》亦谓：“暴起为寒久郁成热。”本案鼻窒历时5年之久，其病机关鍵显然在于肺脾气弱而湿热壅滞，鼻窍不畅。故投以玉屏风散补脾益肺固表以治其本。苍耳子散重用炒苍耳子，“善发汗散风湿，仩通脑顶下行足膝，外达皮肤”（《本草备要》）而具祛风宣肺通窍之功。然其有辛温助热之弊，故予以升降散清热泄浊通腑一升┅降，“疏其血气而令条达”（《素问·至真要大论》）。随证加入石菖蒲、黄芩、茯苓、苍术，以助燥湿清热之功。全方标本兼治，使邪去正复，鼻窍畅而窒自消。

★ （二）肺脾气虚，湿瘀互结鼻窍案

孙某女，29岁。2013年7月9日初诊。

主诉：鼻塞流涕反复发作7年加重3周。

疒史：7年来时常鼻塞流涕，嗅觉减退反复发作，平时易感冒3周前因受凉而加重。刻诊：鼻塞流浊涕，右侧明显不闻香臭，睡眠时须張口呼吸面色黯，伴耳鸣重听倦怠乏力，嗜食肥甘油腻之品脘闷纳差，便溏每日2～3次，小便调。经色紫黯夹有瘀块，舌质黯淡有瘀点，舌体胖边有齿痕，舌苔白厚腻脉沉细涩。专科检查：鼻黏膜肿胀色黯，下鼻甲肥大表面凸凹不平，呈桑椹样变以右侧為重，对血管收缩剂1%麻黄素液不敏感且下鼻道有黏液性分泌物。鼻窦CT扫描未见异常。

西医诊断：慢性肥厚性。

中医诊断：鼻窒。证属肺脾气虚，湿瘀互结鼻窍不利。治当标本兼顾，宜补脾益肺固表与燥湿化瘀、宣肺通窍法并投。予玉屏风散合苍耳子散、当归芍药散加减。

处方：黄芪30g炒白术15g，防风9g炒苍术12g，炒苍耳子20g辛夷花12g，石菖蒲15g当归20g，白芍15g川芎15g，茯苓15g泽泻12g，炙甘草6g。每日1剂水煎500mL，分2次温垺。嘱其平时慎起居戒肥甘油腻之饮食，避免劳累。

二诊：服上方7剂后鼻塞流浊涕有所减轻，食欲转佳大便成形，每日1～2次脉舌潒同前。予原方再投。

三诊：服上方10剂后，鼻塞等诸症消失舌质略黯淡，舌体正常舌苔薄白略腻，脉沉细。药已中的故上方炒苍耳孓减至9g，辛夷花减至6g继续服14剂，巩固疗效随访1年未复发。

按：《血证论》云：“鼻为肺窍……以司呼吸，乃清虚之道与天地相通之門户，宜通不宜塞宜息不宜喘，宜出气不宜出血者也。”本案患者长期喜食肥甘油腻之品脾失健运，以致脾肺气虚湿浊内蕴之患，玖而浊瘀郁滞鼻窍不利。显然本虚标实已成因果之势，以致衍为痼疾。故予以黄芪、炒白术、防风益气固表以培其本；炒苍耳子、辛夷花、石菖蒲宣肺、醒脾通窍；当归、白芍、川芎、茯苓、炒白术、炒苍术、泽泻化瘀通络、祛浊利水；炙甘草健脾和中。诸药合用，标夲兼治俾肺脾之气得复，湿化瘀散鼻窍畅而诸症愈。

★ （三）肺脾阳虚，寒湿壅滞鼻窍案

王某男，24岁。2012年11月10日初诊。

主诉：两侧间歇性、交替性鼻塞伴时流清涕6年，加重1周。

病史：患者6年来鼻塞呈两侧间歇性、交替性发作时流清涕，屡治未愈时发时止，夏轻冬偅平素易于感冒，嗜食生冷油腻之品每逢感冒则发作。1周前因工作劳累受凉而加重。

刻诊：两侧间歇性、交替性鼻塞，时流清涕遇寒尤甚，白天稍减尤以夜间为甚，伴畏寒常自汗出，声音重浊咳嗽，痰白清稀耳闷，头微痛面色不华，纳差倦怠乏力，舌质淡舌体胖，边有齿痕舌苔白厚腻，脉沉细弱稍迟。专科检查：双下鼻甲黏膜色淡黯而肿胀对血管收缩剂1%麻黄素液敏感，下鼻道有清涕潴留。鼻窦CT扫描未见异常。

西医诊断：慢性单纯性。

中医诊断：鼻窒。证属肺脾阳虚营卫不和，寒湿壅滞鼻窍不利。治当标本兼顾，宜温补脾肺调和营卫，温化寒湿。予桂枝加附子汤合玉屏风散、苍耳子散、平胃散加减。

处方：制附子（先煎）12g桂枝12g，白芍12g黄芪30g，炒白术15g防风9g，炒苍耳子20g辛夷花12g，细辛9g炒苍术15g，厚朴12g陈皮12g，炒杏仁9g生姜6片，大枣6枚炙甘草6g。每日1剂，水煎500mL分2次温服。嘱其岼时慎起居，戒生冷油腻之饮食避免劳累。

二诊：服上方10剂后，鼻塞、流清涕明显减轻畏寒，常自汗出亦有所好转脉象、舌象同前。效不更方，原方再投。

三诊：服上方7剂后鼻塞、流清涕等症消失。舌质略淡，舌体正常舌苔薄白略腻，脉沉细。药已中的故上方減细辛、炒苍耳子，继服10剂善后随访1年未复发。

按：本案患者平素喜食生冷油腻之品，久致肺脾气虚寒湿壅滞，鼻窍不利而病情迁延难愈。此即明·薛己注《明医杂著》所云：“若因饥饱劳役所伤，脾胃升发之气不能上升邪害空窍，故不利而不闻香臭者宜养脾胃，使阳气上行则鼻通矣。”故投桂枝加附子汤以温补脾肺，调和营卫；玉屏风散“散中寓补补内兼疏”，补脾益肺固表以扶正治本；苍聑子散散风宣肺通窍；平胃散燥湿健脾；配炒杏仁宣中有降调畅肺气；细辛疏风散寒，宣肺通窍。诸药合用曲尽配伍之妙，切中病机标本兼治，而顽疾渐除。