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濉溪县2017年度城乡居民合作医疗实施办法
县卫计委 &县财政局
&&&&为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，进一步完善政策措施，推进我县城乡居民合作医疗制度平稳运行及健康可持续发展，根据《安徽省人民政府关于2017年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2017〕10号）及市、县相关文件精神，制定本实施办法。
&&&&一、指导思想
&&&&以科学发展观为指导，以保障参合群众的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及参合群众，最大程度地方便参合群众，进一步推进合作医疗制度的完善与发展。
&&&&二、目标任务
&&&&建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长机制、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工协助的责任落实机制，巩固合作医疗制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和保障水平，落实精准扶贫医疗救助，扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围。
&&&&三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面
&&&&我参合率不低于98%。参加城镇职工医保有困难的农民工，自愿参加户籍所在地的合作医疗。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加合作医疗。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，可以参加我县合作医疗。农村户籍的中小学生和少年儿童跟随家长一起参加合作医疗。
&&&&四、提高财政补助和城乡居民缴费标准，探索完善筹资机制
&&&&2017年，新农合筹资标准筹资提高到每人每年600元。参合个人缴纳提高至150元；财政补助标准提高至450元，其中：中央财政补助258元，省财政补助144元，县财政承担48元。
&&&&五、调整合作医疗补偿方案，提高住院大病补偿待遇
&&&&根据省新农合补偿实施方案,结合实际制定我县补偿方案。引导参合群众一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例, 参合患者全年累计补偿封顶线（不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿）提高至20万元以上（含）。探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿或保底补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到60%以上。鼓励与引导参合群众使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿
&&&&六、全面普及门诊统筹，扩大参合群众受益面
&&&&2017年，继续保持我县参合群众都能在本镇卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊基金原则上按当年筹集基金的*90%* 20%予以安排。门诊补偿严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例达到50%左右，单次补偿额度适当封顶。按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。
&&&&七、进一步提高大病保险保障水平
&&&&坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，进一步巩固完善我县合作医疗大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险人均筹资达到全省平均30元左右，分段补偿比例最低不少于50%，并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。
&&&&八、深化健康脱贫工作，助力精准扶贫。
&&&&继续做好贫困人口“三保障一兜底”综合医保工作。继续优化贫困人口“三保障一兜底”政策，优化综合医保“一站式”结算流程，确保贫困人口享受“三保障一兜底”优惠政策得到精准落实，助力精准扶贫。按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障“一站式”结算信息系统建设方案》、《濉溪县农村贫困人口综合医疗保障实施方案》及《濉溪县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》要求，对建档立卡贫困人口在普惠的基础上进一步提高基本医保部分和大病保险部分补偿待遇，支持健康脱贫工作。
&&&&九、开展医共体范围内实行住院按人头总额预算
&&&&根据省医改办、省卫生计生委、省人社厅、省财政厅、省物价局联合印发的《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》（皖医改办〔2015〕6号），我县继续开展合作医疗基金对县域医共体实行住院按人头总额预算，促进分级治疗和双向转诊，引导病人向基层转移。
&&&&十、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长。
&&&&我县合作医疗定点医疗机构实行分级定点、分级监管、分级负责。县级卫生部门对定点医疗机构服务行为实施行政监管，逐步建立和完善转诊制度，将定点医疗机构做好合作医疗工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照有关规定严肃处理。建立健全合作医疗定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善合作医疗定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级合作医疗定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。
&&&&十一、完善按病种付费机制，扩大按病种付费执行率。
&&&&进一步完善按病种付费政策措施，制定与完善合作医疗按病种付费实施方案，动态调整本级按病种付费病种定额标准。积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种，优先纳入按病种付费范围。全面推行县级公立医院已有临床路径病种的按病种付费工作。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。
&&&&十二、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途
&&&&执行国家统一的财务会计制度,强化基金监督管理和风险防控。合作医疗基金全部纳入财政专户管理，实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。合作医疗基金只能用于参合群众的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入合作医疗补偿范围。
&&&&十三、简化就诊和补偿流程，方便参合群众就医和补偿
&&&&全面实现异地结算，方便参合群众到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的合作医疗管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合合作医疗补偿规定的费用由医疗机构承担，合作医疗基金不予支付。
&&&&十四、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力
&&&&按照精简效能的原则，加强合作医疗管理经办队伍建设。制定合作医疗管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善合作医疗信息管理系统建设，提高合作医疗管理经办能力与效率。实现所有参合群众使用二代身份证就医，进一步方便参合群众报销。
&&&&十五、继续开展商保公司参与合作医疗经办工作。
&&&&按照《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》（皖政办〔2015〕24号）文件要求，做好与商业保险公司部分业务经办的交接工作。并按季度严格对保险公司考核，加强监管，进一步完善考评机制。继续落实商业保险公司承办大病保险工作，完善商业保险公司承担大病保险机制。
&&&&十六、保障措施
&&&&（一）实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，政府及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。2017年民生工程新型农村合作医疗工作单项考核办法另文印发。
&&&&（二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。
&&&&（三）开展新农合工作评价与指导。省新农合工作领导小组将继续开展对各市新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、存在问题的市、县（市、区）进行重点管理，促进新农合制度健康可持续发展。
&&&&本办法自日起施行，由县卫生计生委、县财政局负责解释。
&== 省市政府网站 ==
&== 县区政府网站 ==
濉溪县人民政府
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幸福的濉溪新农合
　　&提起俺县的新农合，暖人心！&面对着医护人员，周文祥老人感慨万千地说。
　　家住濉溪县百善镇桥头村一组的周文祥老人，如今已是79岁的高龄，常年患肺气肿病。家里的房屋是低矮的砖房，老伴离世20余年了，还有一个智障的儿子，是村里的低保户。2013年，周文祥老人没有参加合作医疗，看病花去了一大部分钱，因没有参加合作医疗，而无奈地报不了一分钱，导致家庭经济困难加重。2014年，周文祥老人参加了合作医疗，只交了60元的参合费用；2月6日，因病情加重，他办理了入院手续，花费了1332.2元的医药费用，按85%的报销比例，新农合基金支付了882元，个人支付451.2元。对此，他老人家感慨地说：既能有效地治疗，又报销了医药费用，新农合真是好！&
　　有同感的还有家住百善镇宋庙村的吕运田老人。他年轻时参军入伍，退伍后回乡，是县民政的优抚对象。老人患有肺源性心脏病，常年吊水吃药。月，他住院了两次，费用总额2858.8元，新农合基金为他支付了2429元，濉溪新农合还为他免去了门槛费；对于新农合报不了的剩余医药费用，还能拿到镇民政去报销。吕运田老人说：&两次的报销下来，自己支付的就很少了。&
　　如今，像这两位老人一样得到新农合补助的参合群众还有很多。为做好新农合的保民生、惠民生、利民生工作，近年来，濉溪县委、县政府多次布置新农合的统筹工作，对内强化科学管理；在濉溪县卫生系统的大力实施下，我县一些群众因病致贫、因病返贫的现象得到了切实的缓解，为民排忧解难的本领得到了我县广大人民群众的赞誉。
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