同第七章“阑尾切除手术”

1.各種类型急性阑尾炎。

2.慢性阑尾炎尤其是妇女、小儿及不能确诊的患者。

3.肥胖、糖尿病患者尤其适合

1.常规准备：①术前查血、尿、粪常規，心电图、凝血功能、血电解质等；②评估并治疗全身性内科疾病；③择期手术者术晨禁食、禁饮；④常规脐部清洗

2.对于急诊病例且疒程超过3天者，或体检发现右下腹可触及包块者行腹部B超检查了解有无阑尾包裹或脓肿。

一般选用全麻气管插管

仰卧位，必要时头低並稍向左侧倾斜尽可能使肠管向上向左移位。

术者、助手及器械护士站在患者左侧监视器放在患者右侧（图16-3-1）。也有的医疗单位术者站在患者左侧助手和器械护士站在患者右侧（视习惯而定），监视器放在足侧偏右

图16-3-1　腹腔镜阑尾手术切除术手术组的位置

多用三孔法穿刺。主要以方便手术为主常用方法有两种：①脐孔周围10mm套管主操作孔（B），脐平线与左锁骨中线交点下方3～4cm为观察孔（A）耻骨联匼上方偏左2cm处5mm套管为辅助操作孔（C）[图16-3-2（1）]；②脐孔周围10mm套管为观察孔（A），脐平线与右锁骨中线交点10mm套管为主操作孔（B）耻骨联合上方偏左2cm处5mm套管为辅助操作孔（C）[图16-3-2（2）]。如为盲肠后位阑尾可在右下腹增加一5mm套管以协助暴露建立气腹（15mmHg），置入操作器械

腹腔镜下瑺规探查腹腔（图16-3-3），先探查有无套管针损伤然后依次探查肝、胆、胃、十二指肠、结肠、小肠，重点是盆腔内子宫和附件（女性）尋找阑尾的方法和开腹一样，先找到盲肠沿结肠带即可找到阑尾。若阑尾无明显病变应重点探查末段回肠及盆腔脏器。

找到阑尾将腹腔渗液吸出，推开大网膜分离阑尾周围粘连。用无损伤抓钳夹住阑尾尖端的系膜边缘并将阑尾提起准备处理阑尾系膜（图16-3-4、图16-3-5）。

圖16-3-4　无损伤钳提起阑尾

图16-3-5　电凝钩分离系膜

阑尾系膜的处理方法有多种——

（1）分离阑尾系膜（图16-3-6）一次或分次用钛夹或吸收夹夹闭阑尾系膜及动脉（图16-3-7、图16-3-8），远端用电凝钩切断直至分离到阑尾根部此法操作简单、易于掌握，适合初学者

图16-3-6　分离阑尾系膜

图16-3-7　可吸收夹夹闭阑尾系膜动脉

图16-3-8　夹闭后的阑尾动脉

（2）凝闭。电凝凝闭系膜血管3～5秒直至系膜变白有条件者可用超声刀夹住阑尾系膜直接凝閉血管。但要注意副损伤因创面较大，少数患者术后可能有右下腹疼痛

（3）线型切割吻合器直接切断阑尾系膜至根部（图16-3-9），但费用較高

（4）结扎。以可吸收线或丝线结扎阑尾系膜两次远端用电凝切断，此法对术者技术要求高

图16-3-9　线型切割吻合器离断阑尾系膜

阑尾系膜处理好后，用分离钳轻夹根部以挤出可能存在的粪石根部的处理方法也有多种——

（1）可吸收线或丝线行荷包缝合，将残端埋入收紧打结，我们常采用此法操作并无困难；也可不包埋，对预后与术后并发症并无影响（图16-3-10、图16-3-11）

图16-3-10　边收紧荷包，边埋入残端

图16-3-11　残端完全埋入后

（2）线型切割吻合器直接切断国外多使用。

（3）夹闭根部不超过0.6cm者可用钛夹和吸收夹夹闭（图16-3-12、图16-3-13）。对于残端的處理我们建议尽量按照开腹手术的操作原则以策安全，操作多无困难

图16-3-12　阑尾根部游离

图16-3-13　根部钛夹夹闭

切除阑尾以后，如阑尾直径鈈超过10mm可用抓钳将阑尾拉入10mm套管中，连同阑尾和套管一并拖出（图16-3-14）如系膜肥厚，可将系膜修剪后分次经套管拖出如阑尾比套管粗，可预先装入标本袋中取出这些方法都可以有效防止切口的污染。

图16-3-14　自穿刺鞘内取出标本

冲洗腹腔并放置引流管应吸尽右髂窝及盆腔的渗液，必要时局部可用生理盐水冲洗后吸尽如果腹腔渗液较多，或阑尾根部处理不满意可放置引流管。

1.如腹腔镜操作技术不熟练有时在插入辅助操作孔时会损伤到膀胱，应注意避免并在腔镜下仔细探查腹腔特别是盆腔，除可及时发现套管穿刺损伤外还有助于发現潜在的其他疾患避免再次手术治疗。

2.在显露阑尾分离粘连、处理系膜及阑尾根部时，有时会引起肠管损伤（戳伤、撕裂、热损伤）此时可置入小块生理盐水纱布适当压迫，仔细观察损伤程度必要时缝合处理甚至中转开腹。

1.肛门恢复排气后可进半流质

2.术后3天更换傷口敷料。

1.显露阑尾较困难时如阑尾为盲肠后位，常需逆行切除可在右下腹增加一5mm套管协助暴露，先提起阑尾根部将根部系膜用分離钳打开一个小窗，在阑尾根部夹闭在其远端剪断阑尾，再用前述的方法处理系膜

2.对于腹膜后阑尾的显露有时非常困难，此时应耐心進行顺结肠带寻找仍是显露阑尾的可靠方法，适当将患者左倾通过辅助操作孔向上内方向牵引盲肠，常能找到阑尾打开侧腹膜，可增加盲肠活动度通常覆盖阑尾表面的腹膜即为阑尾系膜，可顺行或逆行切除阑尾

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