免疫组织化学在泌尿与男性生殖系统疾病诊断中的应用
　　为了建立可行的临床指导方针和工作准则，并积极推进免疫组织化学（IHC）在泌尿外科病理工作中的合理应用。国际泌尿病理协会（ISUP）执行委员会于2013年3月召开了主题为&IHC在泌尿系统疾病诊断中的应用进展&的工作会议。大会根据器官部位的不同，分别成立了膀胱、前列腺、睾丸和肾脏4个疾病工作组，并针对日常病理工作中经常遇到的或具有一定挑战性的诊断问题进行了深入讨论。本文以此次会议为基础，结合实际工作对在泌尿与男性生殖系统疾病诊断中的应用作一简介。
　　一、关于膀胱疾病
　　1、证实转移灶尿路上皮分化或诊断具有特殊组织学表现的膀胱原发性肿瘤
　　目前用于证实尿路上皮分化并无理想的IHC标志物。根据特定的鉴别诊断考虑，如果GATA3、CK20、p63、高分子量角蛋白（HMWCK）或CK5/6表达阳性，并且结合适宜的形态学表现和临床信息，对于证实尿路上皮分化具有一定的价值。GATA3是一种核转录因子，可在67%～90%的尿路上皮癌病例中表达。GATA3目前是一个极有应用前景的尿路上皮分化标志物，但近期一些研究证实该标志物可在其他肿瘤中阳性表达，提示GATA3阳性应进行适当的鉴别诊断。尿路上皮属于复层上皮，类似于鳞状细胞癌，两者的免疫表型有很多的重叠之处。其中一个特征是表达HMWCK和其他鳞状上皮标志物CK5/6和p63。HMWCK（常用克隆34&E12）证实在65%～97%的尿路上皮肿瘤中表达，尿路上皮癌常共表达CK7和CK20。但是有研究报道至少有14%的高级别尿路上皮癌不表达CK7或CK20，p63可在81%～92%的高级别尿路上皮癌中表达，该标志物也可在鳞状上皮癌和基底细胞癌中表达，其价值在于鉴别尿路上皮癌和前列腺腺癌，并可显示肉瘤样癌中的梭形细胞成分。CK5/6可在大约35%～60%的尿路上皮癌中表达。与尿路上皮癌相比，CK14更常见于鳞状细胞癌。Uroplakin Ⅲ可作为二线标志物使用，而CK7和Thrombomodulin在临床中的使用较为有限。Uroplakin Ⅲ是一种表达于尿路上皮细胞的跨膜蛋白，对尿路上皮病变具有较高的特异性及低至中等程度的敏感性。在临床实践中其在尿路上皮癌中的表达阳性率仅为57%～60%。其阳性染色常呈局灶性并限于细胞表面（斑块状膜染色模式）。它的表达随着肿瘤级别的增加而降低，因此其使用仅限于诊断，而不能用于肿瘤分级。Thrombomodulin作为尿路上皮癌标志物之一，但其缺乏特异性而使其应用受到限制。Thrombomodulin可在49%～91%的尿路上皮肿瘤中表达，但在侵袭性高级别肿瘤中的阳性率偏低。另外，具有潜在可行性的标志物还包括S-100P和Uroplakin Ⅱ，但仍需要进一步研究验证其有效性。S-100P是钙结合蛋白S-100家族成员之一，除了尿路上皮和胰腺胆管病变外，极少在其他类型肿瘤中表达。另一个受到关注的标志物UroplakinⅡ被证实在尿路上皮癌中的表达特异性与Uroplakin Ⅲ相同，但具有更高的敏感性。这些标志物需要进一步研究证实其作为尿路上皮分化的标志物。
　　2、区分反应性不典型病灶与原位癌
　　尿路上皮增生病变的分级包括：
　　（1）尿路上皮扁平增生；
　　（2）反应性不典型增生；
　　（3）未明意义的不典型增生；
　　（4）尿路上皮异型增生；
　　（5）原位癌。
　　专家建议形态学仍然是鉴别反应性不典型病灶与原位癌的金标准，而CK20/p53/CD44组合仍然具有潜在的诊断价值，但是其应用存在一定的局限性。CK20和p53在原位癌中的阳性率分别为72%～100%和45%～80%。CD44在70%的原位癌病例中表达缺失，而p53在原位癌中呈弥漫性强阳性表达，但是常在良性尿路上皮中见到局灶性较弱染色。在解释这些标志物的染色结果时，其染色模式必须与形态学密切结合，因为过度依赖IHC结果也可能导致误诊，特别是针对治疗后病例诊断。IHC对于区分退行性病变与原位癌，以及乳头状尿路上皮癌的分级并无帮助作用。
　　3、IHC在膀胱癌分期中的作用
　　IHC对于膀胱癌手术切除标本分期具有重要的指导作用，主要应用方面包括：
　　（1）证实早期浸润病变；
　　（2）区分黏膜肌层和固有肌层；
　　（3）区分间质与肌层浸润。
　　专家认为，在依据临床及形态学表现的基础上，广谱角蛋白和结蛋白的检测对膀胱癌分期具有一定的帮助，广谱角蛋白可用于鉴别早期或可疑浸润病变，而结蛋白可用于区分肌肉与结缔组织增生，并且其染色可显示肌肉的轮廓。Smoothelin是一种在完全分化成熟肌细胞中表达的收缩蛋白，研究证实在增生性黏膜肌层中呈阴性或弱阳性，在结缔组织中呈阴性，在固有肌层中呈阳性表达。有报道证实波形蛋白在黏膜肌层的平滑肌细胞中比固有层染色更强，但需要进一步重复证实该实验结果。由于临床使用的经验有限以及发表的数据存在争议，目前Smoothelin或波形蛋白并不推荐作为膀胱癌分期的常规指标。
　　4、鉴别膀胱梭形细胞病变
　　膀胱梭形细胞病变的鉴别诊断包括假肉瘤样肌纤维母细胞增生/炎性肌纤维母细胞性肿瘤（PMP/IMT）、肉瘤样尿路上皮癌、平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤。对于单纯表现为梭形细胞增生或者组织标本受限的病例，专家建议采用一组IHC标志物进行检测，包括间变性淋巴瘤激酶（ALK）-1、平滑肌肌动蛋白（SMA）、结蛋白、CK（AE1/AE3）、p63和HMWCK或CK5/6。PMP/IMT可特征性表现为SMA强阳性，ALK-1阳性也是支持PMP/IMT诊断的依据，而p63、HMWCK和CK5/6呈阴性。平滑肌肉瘤的诊断依据包括肌动蛋白和/或结蛋白弥漫性强阳性、广谱角蛋白呈阴性或局灶弱阳性、HMWCK和p63阴性。广谱角蛋白、HMWCK、CK5/6或p63（核）阳性支持肉瘤样癌的诊断。在肉瘤样癌中，肌动蛋白和结蛋白典型呈阴性或弱阳性。横纹肌肉瘤通常可根据形态和年龄直接诊断，肌生成素或MyoD1核表达支持横纹肌肉瘤的诊断。
　　5、膀胱癌预后标志物
　　目前专家未推荐任何IHC或分子生物学标志物作为预测膀胱癌患者预后的常规检测指标。
　　二、关于前列腺疾病
　　1、应用于针吸活检标本的前列腺腺癌诊断标志物
　　IHC在前列腺疾病诊断中最常用于基底细胞的识别，在前列腺腺癌中基底细胞通常缺失。对于针吸活检标本，良性腺体典型呈基底细胞阳性，腺病、局部萎缩和高级别上皮内瘤变（HG-PIN）可呈斑块状染色或基底细胞缺失。最常用的基底细胞抗体包括HMWCK（34&E12）、CK5/6和p63。一些研究比较了HMWCK和p63的作用，认为p63更优越些。联合使用HMWCK和p63可提高基底细胞检测敏感性。少数腺泡细胞腺癌可表达HMWCK，但p63较少见于非基底细胞成分。也有报道p63异常弥漫性表达的腺泡细胞癌病例。腺癌中基底细胞标志物非特异性染色有3种表现，包括：（1）恶性腺体内p63呈弥漫强阳性染色；（2）大多数p63异常染色的病例表现浸润性腺体、细胞巢和条索，细胞胞质萎缩、核染色质丰富、核仁可见；（3）其他标志物如HMWCK和CK5/6阴性表达。甲酰基辅酶A消旋酶（AMACR）在前列腺癌中明显表达增高。抗体P504S用于检测该蛋白。研究证实AMACR在多数前列腺腺癌中呈阳性表达，敏感率达到82%～100%。如果对基底细胞染色阴性的病例仍考虑不典型增生，AMACR阳性染色有助于区分和明确前列腺癌的诊断。标记AMACR的多克隆和单克隆抗体敏感性无差异。对于小局灶范围内表现不典型腺体特征的病例，如果怀疑前列腺腺癌的诊断，专家建议联合应用HMWCK、p63与AMACR进行检测分析。ERG是可选择的标志物之一，目前证实在40%～50%的前列腺癌和高级别上皮内瘤变中阳性表达。ERG是辅助诊断前列腺腺癌的最新标志物。大约40%～50%的前列腺腺癌存在TMPRSS2-ERG基因融合。用于检测该基因融合的抗ERG单克隆抗体已商品化。ERG抗体在萎缩后增生、局灶萎缩和腺病中检测呈阴性结果。但是ERG抗体的低敏感性限制其在诊断中的应用，并且在16%～28%的病例中呈异质性染色，有16%～20%的ERG阳性病例染色较弱，从而导致假阴性。对于表现明显癌变特征或良性腺体特征的病例，不需要进一步做基底细胞染色和AMACR染色。
　　2、鉴别分化差的前列腺腺癌与尿路上皮癌
　　专家建议将前列腺特异性抗原（PSA）及GATA3作为一线标志物，并分别用于鉴别前列腺癌和尿路上皮癌。如果GATA3无法鉴别，则可选用HMWCK和p63。如果肿瘤呈PSA强阳性，而HMWCK和p63呈阴性，则可诊断为前列腺癌。如果肿瘤表现为PSA可疑/弱阳性/阴性，则需要进行P501S、NKX3.1和GATA3的检测。一些专家建议二线标志物应包括前列腺酸性磷酸酶（PAP）。如果肿瘤呈PSA阴性以及HMWCK和p63弥漫性强阳性，则可诊断为尿路上皮癌。如果肿瘤呈PSA阴性而GATA3呈中等程度至强阳性，可诊断为尿路上皮癌。应鼓励实验室采用GATA3作为尿路上皮癌的标志物，另外除了PSA、p63和HMWCK外，应增加P501S和NKX3.1作为前列腺标志物。如果GATA3、P501S和NKX3.1对可疑病例无法鉴别，则应将病例标本送到其他实验室，对这些标志物的检测结果进行复检确认。另外，前列腺工作组对其他7个方面的议题进行了讨论，包括：
　　（1）高级别前列腺腺癌与膀胱腺癌的鉴别：在膀胱腺癌的鉴别诊断中，应该考虑其他部位腺癌转移至膀胱的可能性，如前列腺腺癌。对于高级别前列腺腺癌与膀胱腺癌的鉴别诊断，ISUP推荐使用的IHC标志物包括：PSA（单克隆抗体）、PAP（单克隆抗体）、P501S、NKX3.1、villin、Thrombomodulin、CDX2及单克隆CEA。其中单克隆PSA不能标记膀胱腺癌，而多克隆PSA可标记部分膀胱腺癌。在新近发现的前列腺标志物中，前列腺特异性膜抗原（PSMA）缺乏一定特异性，而NKX3.1和P501S均不能标记膀胱腺癌。
　　（2）前列腺小细胞癌与高级别前列腺腺癌的鉴别：一些变异型前列腺小细胞癌（包括中间细胞型）在形态学上与高级别前列腺腺癌鉴别困难，并且大约有50%的病例可混合含有小细胞癌和腺癌成分。ISUP建议其鉴别诊断必须依据切片。对于可疑病例，应联合使用前列腺标志物、神经内分泌标志物、甲状腺转录因子（TTF）-1和Ki-67。值得注意的是，并非所有的小细胞癌都表达神经内分泌标志物。在大约90%的病例中小细胞癌成分可表现神经内分泌标志物阳性（突触素、嗜铬粒素A、CD56）。其中CD56最为敏感，但缺乏特异性；突触素具有较好的特异性和敏感性；嗜铬粒素A具特异性，但常呈阴性表达或仅见少数阳性细胞。研究证实超过50%的前列腺小细胞癌可表达TTF-1，从而限制了其在鉴别原发性与转移性前列腺小细胞癌中的应用。另外，有1项研究认为CD44在前列腺小细胞癌中呈阳性表达，而在前列腺腺癌中呈阴性表达，但该结果仍需进一步验证。
　　（3）原发部位未明的转移性癌：排除前列腺腺癌。考虑到转移性前列腺腺癌的治疗可帮助患者缓解症状并提高其生存预后，因此明确某一转移性癌是否起源于前列腺对于患者选择治疗非常重要。ISUP推荐用于明确前列腺起源的标志物包括PSA、PAP、前列腺素和NKX3.1。
　　（4）非特异性肉芽肿性前列腺炎/黄色瘤与高级别前列腺腺癌的鉴别：非特异性肉芽肿性前列腺炎（NSGP）/黄色瘤是易与高级别前列腺腺癌相混淆的主要病变之一。虽然大多数针吸活检的NSGP病例在形态学上并不类似于癌变。这些病例通常表现为由大片上皮样组织细胞构成，一些细胞伴有明显核仁和富含颗粒性细胞质。当NSGP与分化差的前列腺腺癌鉴别困难时，ISUP推荐使用的标志物包括keratins（AE1/AE3、CAM5.2，上皮细胞标志物）和CD68（组织细胞标志物）。
　　（5）成人前列腺肉瘤与前列腺肉瘤样癌的鉴别：前列腺恶性梭形细胞肿瘤的鉴别诊断包括前列腺肉瘤样癌（癌肉瘤）。发生于成人前列腺最常见的肉瘤类型包括间质肉瘤和平滑肌肉瘤。在形态学方面，平滑肌肉瘤可表现独特的束状生长模式，可与癌肉瘤相区别。其中主要的诊断陷阱是keratin可在一些前列腺平滑肌肉瘤中呈阳性表达并伴有p63阳性。对于前列腺间质肉瘤和前列腺肉瘤样癌的鉴别，ISUP推荐使用的IHC标志物包括：结蛋白、CKpan、HMWCK、p63及CD34。
　　（6）结直肠腺癌与高级别前列腺腺癌的鉴别：结直肠腺癌可直接侵犯前列腺。侵犯前列腺的直肠腺癌可类似于前列腺导管腺癌。如果结直肠腺癌与高级别前列腺腺癌鉴别困难，ISUP推荐使用的IHC标志物包括前列腺标志物、CDX2、villin和&-catenin。
　　（7）前列腺腺癌的预后标志物：目前ISUP尚未推荐临床上常规使用的前列腺腺癌预后标志物。
　　三、关于睾丸疾病
　　1、生殖细胞肿瘤的鉴别诊断
　　对于生殖细胞肿瘤分类，专家建议主要依据OCT4、CD117、CD30和Glypican3（GPC3）的IHC检测结果。但是，当显微镜下形态学观察特征较为明确时，则可减少该组标志物的选择应用。例如，对于精原细胞瘤与胚胎性癌的鉴别，可仅选用CD117和CD30进行检测。OCT4在生殖细胞肿瘤分类中起到关键作用。OCT4是一个核蛋白，对于维持胚胎性干细胞多能性具有重要作用。胚胎性癌、精原细胞瘤呈核阳性表达，卵黄囊瘤、精母细胞性精原细胞瘤和绒毛膜癌则呈阴性表达。对于胚胎性癌和精原细胞瘤的鉴别，CD117染色具有一定的帮助。CD117可在95%～100%的精原细胞瘤中呈浆膜阳性，但是几乎所有的胚胎性癌呈阴性表达。另一个可选择的标志物是podoplanin，几乎所有的精原细胞瘤可呈podoplanin浆膜阳性，而胚胎性癌呈阴性表达或限于细胞顶端表达。SOX17是SOX核转录因子家族成员之一，大约95%的精原细胞瘤可呈阳性表达，而在胚胎性癌中表达缺失。另外，精原细胞瘤和胚胎性癌的区分应进行CD30免疫染色。CD30在93%～100%的胚胎性癌中呈阳性表达，但在其他类型的生殖细胞肿瘤中（包括精原细胞瘤）呈阴性表达或者仅存在少数阳性细胞。卵黄囊瘤、精母细胞性精原细胞瘤和绒毛膜癌均呈OCT4阴性表达。GPC3可用于鉴别上述肿瘤。研究证实GPC3在所有卵黄囊瘤和80%的绒毛膜癌中表达，而罕见表达于（5%）胚胎性癌以及在精原细胞瘤（包括精母细胞性精原细胞瘤）中不表达。
　　2、性索-间质肿瘤与生殖细胞肿瘤的鉴别诊断
　　虽然多数性索-间质可通过光学显微镜诊断，但一些仍存在诊断困难。一些支持细胞肿瘤表现浅染细胞呈弥漫性生长伴有淋巴细胞浸润，易与精原细胞瘤和实性卵黄囊瘤相混淆。专家推荐用于区分性索-间质肿瘤与生殖细胞肿瘤的有效标志物包括SALL4、&-抑制素和calretinin。SALL4是有效的鉴别标志物，可在100%的精原细胞瘤、胚胎性癌和卵黄囊瘤中表达，有69%的绒毛膜癌和52%的畸胎瘤也表达阳性，而性索-间质肿瘤呈阴性表达。其他可选择的标志物包括&-抑制素和calretinin。&-抑制素在睾丸性索-间质肿瘤中阳性率不同，间质细胞肿瘤可100%阳性，而支持细胞肿瘤的阳性率在30%～91%。除合胞体滋养层细胞表达阳性外，生殖细胞肿瘤的其他成分均呈阴性。calretinin在性索-间质肿瘤中与&-抑制素表达相同，几乎所有的间质细胞肿瘤均表达阳性，而仅少数支持细胞肿瘤呈阳性表达，生殖细胞肿瘤不表达。如果实验室缺乏SALL4标记抗体，则可选用一组替代的标志物，包括OCT4、GPC3、&-抑制素和calretinin。
　　3、淋巴瘤与生殖细胞肿瘤的鉴别诊断
　　精原细胞瘤常与淋巴瘤相混淆，因其常表现小管间生长模式以及肿瘤细胞偶尔呈浆细胞样。少数情况下淋巴瘤可表现类似胚胎性癌的特征，主要因为小管内生长模式和细胞黏附性。多见于间变性大细胞淋巴瘤和NK/T细胞淋巴瘤。专家推荐用于区分睾丸生殖细胞肿瘤与大细胞淋巴瘤的有效标志物包括SALL4、CD45、CD20和CD3。如果缺乏SALL4标记抗体，则可选择OCT4、GPC3、AE1/AE3、CD45、CD20和CD3等标志物替代。
　　4、转移性癌与生殖细胞肿瘤的鉴别诊断
　　睾丸部位发生的高级别转移癌，有时会考虑生殖细胞肿瘤的诊断，通常是精原细胞瘤、胚胎性癌或卵黄囊瘤。专家推荐用于鉴别睾丸生殖细胞肿瘤与高级别转移性癌的有效标志物包括SALL4、OCT4和EMA，或者可选择替代的标志物包括OCT4、GPC3、EMA和CK7。SALL4是生殖细胞肿瘤标志物，通常在转移癌中不表达。SALL4阴性强烈支持非生殖细胞肿瘤的诊断。EMA对鉴别诊断也有一定帮助，因为EMA在多数癌及一些肉瘤和间变性大细胞淋巴瘤中阳性表达，而在精原细胞瘤（2%阳性）、卵黄囊瘤（2%阳性）和胚胎性癌（2%～12%）中几乎全呈阴性表达。CK7对鉴别转移性癌和卵黄囊瘤有一定价值，因为CK7大多数腺癌中表达阳性（除了前列腺、肾脏和结肠癌之外），而在卵黄囊瘤中不表达。如果检测结果支持转移性癌的诊断，则需要根据临床信息和形态学进一步明确肿瘤原发部位。
　　5、绒毛膜癌和伴有合胞体滋养层细胞的精原细胞瘤的鉴别诊断
　　关于绒毛膜癌和伴有合胞体滋养层细胞的精原细胞瘤的鉴别，专家认为OCT4标记可有效区分二者，因为精原细胞瘤细胞表现一致性OCT4阳性表达，而滋养层细胞呈OCT4阴性表达。
　　6、生精小管内生殖细胞瘤变和生精管内不典型生殖细胞的鉴别诊断
　　区分生精小管内肿瘤性生殖细胞（IGCNU）与反应性或不典型生殖细胞非常重要，因为IGCNU可进展成为侵袭性生殖细胞肿瘤。专家认为对于生精小管内生殖细胞瘤变和生精管内不典型生殖细胞的鉴别，OCT4是最佳标志物，因为OCT4在生精小管内生殖细胞瘤变中具有一致的高度敏感性。胎盘碱性磷酸酶和podoplanin也是较好的可选择标志物，因其具有与OCT4相同的免疫反应性。
　　四、关于肾脏疾病
　　1、转移性肾脏肿瘤的标志物（用于明确起源部位）
　　PAX-8是用于诊断转移性肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）的最为有效的标志物。PAX-8是由415个氨基酸组成的转录因子，参与调节肾脏发育过程。通常PAX-8在肾小管中呈弥漫性阳性表达，特别是标记远端小管，并在肾盂上皮中呈斑块状染色。多克隆PAX-8抗体与其他PAX蛋白具有交叉反应性，而最新的一种单克隆抗体（PAX8R1）克服了该缺点。PAX-8在所有RCC亚型中表达，敏感性大约为95%，包括肉瘤样RCC、MTSC和MiT-家族易位RCC。也可选用其他标志物如ER、CDX2、PSA、TTF-1、GATA3和p63等帮助排除其他类型的转移癌。另外，目前常用的其他标志物包括CD10和RCC标记抗原Ksp-cadherin，对转移性RCC的诊断具有一定支持作用，但其效果并不明确。其他RCC标志物包括CD10和Ksp-cadherin，证实可在约80%的RCC中呈局灶阳性。但是这些标志物的特异性较差，可标记来自乳腺、肺脏、结肠、肾上腺部位的腺癌。CD10是另外一个近曲小管标志物，具有很高的敏感性但并不是仅针对RCC，其他类型的癌包括肺癌、膀胱癌、结肠癌和卵巢癌均可标记CD10。Ksp-cadherin是远曲小管标志物，对于嫌色细胞RCC非常敏感。但是后者较少发生于转移部位，因此限制了该抗体的使用。在鉴别透明细胞RCC和卵巢透明细胞癌时，PAX-8在两者均表达阳性，而这两个标志物仅在肾脏肿瘤中表达，因此具有较大的诊断价值。
　　2、用于原发性肾脏肿瘤分类的标志物
　　原发性肾脏肿瘤包含多个独立病种，其中一些研究并不清楚。这些病种往往可表现相互重叠的形态特征，并且临床行为也不尽相同，可以表现为高度恶性或良性，因此需要进一步明确分类而选择适宜治疗。
　　（1）主要由透明细胞构成的肿瘤：
　　专家建议采用碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）、CD117和CK7区分透明细胞RCC和嫌色细胞RCC。选用CAⅨ、CK7和AMACR区分透明细胞RCC和透明细胞乳头状RCC，且CAⅨ染色模式差异对于二者的区分非常重要。CAⅨ是碳酸酐酶基因家族的跨膜成员，具有运输二氧化碳及调节pH值的作用。CAⅨ受到缺氧诱导因子的调控，在透明细胞RCC中，该因子活性失调。因此在这些肿瘤中，CAⅨ特征性表现为弥漫性过表达，并且呈膜染色模式。只有膜染色为特异性染色，胞质染色为非特异性。高级别和低分化肿瘤表达减弱，但特异性染色模式存在。评估结果时应避免选择坏死区附近组织，因为缺氧可导致任何肿瘤阳性染色。透明细胞RCC通常可表达上皮标志物如AE1/AE3、CAM5。2和EMA。CK7阳性较罕见，仅限于高级别肿瘤中散在的或成簇状的细胞染色。CD10通常在透明细胞RCC中阳性表达，并表现膜染色。但是其他肿瘤也可呈局部阳性，因此限制其使用价值。波形蛋白在透明细胞RCC中阳性表达，高级别肿瘤染色更强。事实上其他类型的高级别肾脏肿瘤也可表现波形蛋白局部阳性，因而限制了其应用。CAⅨ在透明细胞乳头状癌中的染色模式比较特殊，虽然肿瘤细胞均呈阳性表达，但仅限于沿着细胞基底面和侧面的浆膜染色，显示了细胞腔的边界（杯状染色）。这些肿瘤表现CK7弥漫阳性，但缺乏消旋酶染色，与乳头状RCC不同。嫌色细胞RCC不表达CAⅨ，但呈CK7和CD117阳性。选用CAⅨ和cathepsin-K区分透明细胞RCC和上皮样血管平滑肌脂肪瘤，并且建议采用广谱CK（AE1/AE3）或EMA证实是否存在上皮成分。上皮样血管平滑肌脂肪瘤特征性呈HMB45和MART-1及cathepsin-K阳性染色，而上皮标志物和CAⅨ呈阴性表达。cathepsin-K是一种在破骨细胞中表达的半胱氨酸蛋白酶。如果实验室缺乏cathepsin-K抗体，可选用黑色素瘤相关标志物HMB45和MART-1。Microphthalmia转录因子（MiTF）可活化与黑色素生成相关的基因，并且选择性结合cathepsin-K启动子区元件。少数肾脏肿瘤与易位相关，通常表现透明胞质伴实性、泡状或乳头状生长模式。较常见于年轻患者，但可发生于任何年龄。MiTF-TFE易位相关性癌可表达CAⅨ和上皮标志物，但是多数呈阴性或局灶阳性。有2/3可呈EMA和AE1/AE3阴性，其余表现局灶弱阳性。这些肿瘤可分为两类：涉及Xp11易位的肿瘤和涉及t（6；11）易位的肿瘤。前者表达TFE3蛋白，后者呈TFEB阳性。选用cathepsin-K、TFE3和TFEB区分透明细胞RCC和MiTF-TFE易位相关性癌。如果TFE3和TFEB检测结果不明确（仅表现弱阳性或斑块状核染色或背景染色强），可选用荧光原位杂交方法进一步检测证实。PAX-8可帮助鉴别上皮样血管平滑肌脂肪瘤和MiTF-TFE易位相关性癌，后者可表现PAX-8核染色，前者可表现CAⅨ以及上皮分化标志物表达（AE1/AE3、EMA）完全缺失。
　　（2）伴有明显乳头状成分的肿瘤：
　　乳头状肾细胞癌（PRCC）可分为1型和2型肿瘤。1型肿瘤占绝大多数，形态特征较为明显；2型肿瘤特征性表现多层核及胞质嗜酸性。偶尔透明细胞RCC可表现乳头状成分，但限于局灶或呈假乳头状生长模式的高级别肿瘤。在这些病例中，CAⅨ可呈弥漫阳性（核染色），而消旋酶和CK7呈阴性表达。1型PRCC典型呈CK7弥漫阳性、消旋酶胞质染色。Cathepsin-K、p63和TFE3/TFEB呈阴性表达。CAⅨ通常在1型PRCC中呈阴性表达但在乳头尖部可呈局灶阳性染色。2型PRCC呈消旋酶阳性表达，CK7通常呈阴性表达。CAⅨ、p63、TFE3/TFEB也呈阴性表达。专家建议选用CAⅨ、CK7和消旋酶AMACR区分伴有乳头状成分的透明细胞RCC和乳头状RCC。另外，同样一组标志物也可用于区分透明细胞RCC、真正的乳头状RCC和透明细胞乳头状RCC。2型乳头状RCC可能是一组异质性肿瘤，通常可表现消旋酶AMACR染色阳性，但CK7表达结果不一致，有的病例可表现CK7表达完全缺失。因此，在考虑该诊断之前应进行其他类型肿瘤的鉴别诊断。MiTF-TFE易位相关性癌可表现明显的乳头状成分，且除了t（X；17）之外，多数变异型可表现cathepsin-K弥漫性阳性染色，而通常上皮标志物呈阴性表达。目前针对TFE3和TFEB的抗体具有高度特异性，但其检测结果有些不可靠，专家认为选用针对这些基因融合的荧光原位杂交探针检测更为可靠。其中一些肿瘤可表现黑色素细胞标志物（HMB-45、MART-1）阳性表达。仔细的大体观察可帮助选择关键的诊断区域，应高度关注肿瘤从低级别移行至高级别的病灶区域。
　　（3）伴有广泛胞质嗜酸细胞的肿瘤：
　　区分嗜酸细胞腺瘤和嗜酸细胞变异型嫌色细胞RCC是最具挑战性的鉴别诊断，CK7具有一定的诊断价值。肾嗜酸细胞腺瘤可表现CD117膜染色，而CK7呈阴性表达或仅标记单个的肿瘤细胞、局灶簇状肿瘤细胞或被正常肾小管包围的肿瘤细胞。嫌色细胞RCC可表现相同的CD117免疫反应性，但CK7却呈弥漫性膜染色。但是嗜酸细胞型嫌色细胞RCC却极少表达CK7。Ksp-cadherin对于两者的区分具有一定作用，但应考虑其染色定性的差异而非定量差异。Ksp-cadherin是一个细胞黏附糖蛋白，可在肾单位远曲小管中表达。虽然多数肾嗜酸细胞腺瘤和嗜酸细胞型嫌色细胞RCC均可表达Ksp-cadherin，前者主要表现细胞质染色，而后者表现细胞膜/质染色。S-100A1是一个潜在的非常有效的标志物，可用于进一步明确诊断。S-100A1是S-100基因家族的钙结合蛋白，在肾嗜酸细胞腺瘤和嗜酸细胞型嫌色细胞RCC中表达不一致。前者表现细胞核及细胞质染色，而后者呈阴性表达。嗜酸细胞性乳头状RCC是一种罕见的疾病，往往不需要借助IHC进行分类。嗜酸细胞性PRCC是一种罕见的肾癌，表现细胞质嗜酸性，其生长特征极具特异性，即表现细胞核向腔内排列（鞋钉样）。嗜酸细胞性AML可表达黑色素细胞标志物和cathepsin-K。少数肾AML可完全由嗜酸性上皮样细胞构成。其中一个线索是肾实质中存在偶尔可见的脂肪细胞并且很接近嗜酸性上皮样细胞。HMB45、MART-1及cathepsin-K可表现弥漫性阳性，但CD117和CK7阴性。
　　（4）伴有明显肉瘤样生长模式的肿瘤：
　　一些高级别肾上皮肿瘤可表现肉瘤样生长模式。如仅局部表现则一般可直接分类，如果以肉瘤样成分为主或与低级别区域分界不清，那么肿瘤分类具有一定困难。波形蛋白是一个与透明细胞RCC相关的标志物，许多高级别梭形细胞上皮肿瘤可表达该抗原，因此其使用受到限制。CAⅨ在大多数肉瘤样透明细胞RCC中表达并呈弥漫性膜染色，而其他类型RCC无此特征表现。但是一些尿路上皮癌也可表现肉瘤样特征并且表达CAⅨ，然而尿路上皮癌可表达尿路上皮标志物GATA3、p63、高分子量角蛋白和Thrombomodulin。PAX-8在肾脏起源的上皮肿瘤中广泛表达，但仅在20%的肾盂起源的尿路上皮癌中表达。虽然波形蛋白和PAX-8对于明确诊断不一定有很大的作用，但是PAX-8染色可帮助缩小诊断范围，判断肿瘤是肾脏或尿路上皮起源，并且进一步排除转移性肿瘤的可能性。CAⅨ联合其他标志物可帮助确认某一肿瘤是否为透明细胞RCC，但其检测结果必须仔细解释。尿路上皮的移行标志物而非PAX-8可帮助确诊肉瘤样尿路上皮癌。如果鉴别诊断考虑肉瘤，IHC染色可帮助排除平滑肌肉瘤和去分化脂肪肉瘤的可能性。平滑肌肉瘤是最常见的原发性肾脏肉瘤，但该肿瘤极为罕见，主要表现继发性侵犯肾脏，或者直接浸润转移。继发侵犯肾脏的肉瘤还包括脂肪肉瘤。去分化脂肪肉瘤可类似于肉瘤样癌。脂肪肉瘤可表现MDM2和CDK4核阳性，而平滑肌肉瘤表现actin和结蛋白阳性。两者均呈上皮标志物PAX-8和CAⅨ阴性。仔细解剖并注意观察形态移行的区域，有助于正确诊断以及选择最合适的切片进行辅助研究。
　　（5）形态学表型提示肾单位起源的肿瘤&&集合管癌（CDC）和肾髓质癌（RMC）：
　　远端肾单位样癌是一个描述性名称，经典代表包括CDC和RMC。这些肿瘤均表现为高级别，具有实性、小管样或乳头状生长模式，并且可表现间质反应性增生和炎性浸润。主要鉴别的肿瘤是高级别乳头状RCC。另外起源于肾盂的表现类似形态特征的尿路上皮癌也需鉴别。肾髓质癌患者可表现镰状细胞贫血或其他类型的血红蛋白病，其他肾脏肿瘤或尿路上皮肿瘤不表现该特征病变。SMARCB1/INI-1基因是SWI/SNF染色质重组复合体的组成之一。BAF47是针对该基因产物的抗体，髓质癌特征性表现为表达缺失。但是有报道称15%的CDC也可表现表达缺失。有研究支持干细胞转录因子OCT4可选择性在髓质癌中过表达。根据有限的文献资料，专家建议可选用INI-1和OCT4进行检测，并且结合有无镰状细胞贫血的病史，进一步区分CDC和RMC。另外，可选用GATA3和p63（4A4克隆）区分尿路上皮癌与CDC及RMC。GATA3可在大多数尿路上皮肿瘤中表达，但在肾上皮肿瘤中不表达，因此可用于尿路上皮癌及肾单位起源肿瘤的鉴别。另外，p63阳性是多数尿路上皮肿瘤的免疫特征，但在CDC或髓质癌中不表达，因此也可用于两者的鉴别。
　　（6）未分类的RCC：
　　2004年WHO肾脏肿瘤分类将所有不能分类的肾脏肿瘤归于此类，因此并没有合适的IHC标志物用于此类肿瘤的诊断。该类型的RCC应该在排除所有可能的肿瘤分类以及IHC检测结果与形态学表现完全不一致的情况下才能做出诊断。
　　3、肾脏肿瘤预后标志物
　　目前专家尚未推荐临床上常规使用的肾脏肿瘤预后标志物。
　　参考文献（略）
　　《中华病理学杂志》Chinese Journal of Pathology--2015年6月第44卷第6期
责任编辑: 左尹
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