导读：牙胶尖论文碘仿糊剂论文根管充填论文牙胶尖论文碘仿糊剂论文根管充填论文，肖明振.根管治疗术新理论牙体牙髓病学新理论[c].新技术学术交流会论文集，牙胶尖论文碘仿糊剂论文根管充填论文牙胶尖论文碘仿糊剂论文根管充填论文改良牙胶尖联合碘仿糊剂作为根管封闭剂的临床疗效观察【摘要】目的：观察改良牙胶尖联合碘仿糊剂充填根管在治疗牙髓根管感染的临床疗效观察。方法：将牙胶尖在根尖部截除1~2mm加碘仿糊剂充填根
牙胶尖论文碘仿糊剂论文根管充填论文牙胶尖论文碘仿糊剂论文根管充填论文 改良牙胶尖联合碘仿糊剂作为根管封闭剂的临床疗效观察 【摘要】 目的：观察改良牙胶尖联合碘仿糊剂充填根管在治疗牙髓根管感染的临床疗效观察。方法：将牙胶尖在根尖部截除1~2mm加碘仿糊剂充填根管并进行临床观察。结果：临床观察共210例239个颗牙，总有效率为96.65％。结论：采用改良牙胶尖和碘仿糊剂作为根管封闭剂，治疗效果是比较理想的。 ??【关题词】牙胶尖；碘仿糊剂；根管充填。 ??传统的根管治疗术至今仍是公认的治疗牙髓病、根尖周病的首选方法。根管充填是该术的最后一个步骤，其目的是严密封闭主根管、侧支根管及小管系统，消除死腔，防止再感染。不少学者认为，根管充填不密合是根管治疗失败的重要原因之一［1］。我院自1997年以来，采用改良牙胶尖和碘仿糊剂联合治疗牙髓根管感染患者，共210例239个颗牙，具有良好的效果，经随访6个月~3年，总有效率96.65%，现报告如下： ??1资料与方法 ??1.1 一般资料 ??本组资料均来自我院门诊，共210例239颗患牙。男性129例，女性110例；年龄17~67岁；前牙158颗，双尖牙54颗，磨牙27颗；慢性根尖炎77颗，根尖炎98颗，牙髓炎32颗，死髓牙18颗，残冠8颗，残根6颗，牙龈有瘘管者8例。 ??1.2 充填材料
??牙胶尖、碘仿粉1份，丁香油粘固粉2份，丁香油粘固粉液体调拌。药物配方：1.碘仿糊剂，无市售成品，为自行配制。取丁香油粘固粉、碘仿粉及丁香油粘固粉液置于消毒玻璃调板上，用消毒调刀将丁香油粘固粉及碘仿粉按2:1的比例，逐渐加入丁香油粘固粉液调匀；2.牙胶尖，市售的上海牙科材料厂生产的牙胶尖。 ??1.3 方法 ??治疗前根据病牙情况，必要时可拍摄x线片，了解根尖病变情况。常规拔髓、根管机械扩挫及药物消毒方法预备根管。活髓牙直接拔髓或局麻下拔髓、扩根管，封fc棉捻，5~7天后作根管充填；死髓牙、根尖炎叩痛明显和有瘘管者，扩大根管，用3％双氧水、盐水交替冲洗根管2~3次。然后吸干根管，用fc棉捻蘸碘仿粉剂放入根管达根尖处，用氧化锌暂封，5~7天后复诊。复诊时如患牙自觉症状消失，无叩痛，根管内无渗出物，牙龈根尖部瘘管闭合，作根管充填。如复诊时有上述症状之一者，需要重复封药，直至叩诊阴性或瘘管消失。一般重复2~3次即可。根管充填时先根据根管粗细，选出大、中、小各型牙胶尖数枚，消毒备用。然后用光滑针捻棉捻蘸碘仿糊剂涂于根管壁，反复数次使糊剂与根管壁密切贴合。最后将适合的主牙胶尖的尖部截除1~2mm。蘸碘仿糊剂送入根管并在根管内抽拉几次，再慢慢将牙胶尖插入，同时询问患者根尖部有轻微触压感或牙胶尖前进受阻即停止，再将剩余的牙胶尖送入根管至严密充填为止，外部丁氧暂封。一周后无症状，换玻璃离子充填。 ??2结果
??2.1 治疗效果评定 ??治愈：患者感觉良好，无瘘管，无叩痛，无牙松动，有正常咀嚼功能，x线片示根充至根尖部无超充，或x线片示轻度超充或根充未达根尖部；有效：患者感觉不适，咬硬物疼痛，叩诊(+)，x线片示根充未达根尖部或超充1~2mm以上；无效：患者感觉疼痛，不能咀嚼，治疗前后无变化。 ??2.2 治疗结果 ??在239颗患牙中，1~2年后复诊，治愈209颗，占87.45%；有效22颗，占9.20%；无效8颗，占3.35%。总有效率96.65%。 ??3讨论 ??传统的根管治疗术至今仍是公认的治疗牙髓病、根尖周病的首选方法。根管充填是该术的最后一个步骤，其目的是严密封闭主根管、侧支根管及小管系统，消除死腔，防止再感染。不少学者认为根管充填不密合是根管治疗失败的重要原因之一［1］。 ??本组病例，在作根管治疗时，常规拔髓、根管机械扩挫及药物消毒方法预备根管，采用改良牙胶尖和碘仿糊剂作为根管封闭剂。我们这样做可有以下几个优点：（1）根管充填不密合是根管治疗失败的重要原因之一，牙胶尖能否严密封闭根管、消灭死腔是根管治疗的关键之一，当前研究的热点集中于改进充填法，以完善根管充填［2］，牙胶尖过尖过锐都不能达到严密封闭的目的［4］。尤其是上前牙的特点为根管粗大，根尖孔也较大，故易超填或根尖部不易严密充填。本组病例根据患者的年龄、牙龄、牙位及机械制备根管时
的感觉，选出合适的主牙胶尖，利用牙胶尖的可塑性，根据需要将主牙胶尖改良，将主牙胶尖尖部适当截除1~2mm，以防超填。且截除后的牙胶尖的尖部稍粗，可起到充填器的作用，在蘸糊剂送入根管后抽拉几次的过程中，可将糊剂送入根尖部以防欠填或根尖部充填不严密现象。本组病例239颗牙中209颗牙充填满意、治愈。（2）加碘仿糊剂的优点，有人用光学显微镜和电子显微镜观察发现，如果细菌侵入牙本质小管达小管长度的1/3，纵然进行根管扩大和冲洗也难以除净。碘仿可缓慢溶于组织液中，游离碘有持续消毒作用。所以糊剂加入适量碘仿可增强糊剂的抗菌能力，并可改善氧化锌类糊剂的不吸收性［3］，而且也可克服单独用碘仿作糊剂的无粘固性。碘对x线的阻射性能较锌强，因此，在氧化锌糊剂中加入碘仿更利于观察充填效果。本组病例中丁香油粘固粉未与碘仿粉按2:1的比例调成无流动的淡黄色的糊剂，不影响其硬固时间，亦无明显体积收缩，且具有粘固性。本组病例239颗病牙，除效果差的8颗牙患者要求拔除外，其余231颗牙根管治疗后随访6个月~3年，效果优良，远期疗效有待进一步观察。笔者认为本治疗方法疗效持久、稳定，疗程短，药物配置方便，适合于基层医院口腔科在根管治疗当中应用。 ??参考文献 ??［1］ 史俊南，肖明振.根管治疗术新理论牙体牙髓病学新理论[c].新技术学术交流会论文集，)：210-211. ??［2］ 刘敏川.根管充填方法的现状评述[j].国外医学?口腔医学
分册)：285-286. ??［3］ 王满恩.口腔内科学[m].2版北京:人民出生出版社，. ??［4］ 汪平.乳磨牙牙髓坏死及尖周病的治疗[j].国外医学?口腔医学分册.i990，17(12):155-156. ?? ??
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&一、本中心使用的根管治疗设备和材料：
高速慢速手机，高压消毒的金属器械：有裂钻，金刚砂车针，拔髓针，光滑髓针，日本manik公司挫（10#~80#），德国vdw生产cc+挫，G钻，日本manikH挫，美国edta凝胶、法国牙胶溶解液、法国脓肿治疗膏、德国densply公司手用protaper器械，日本mani公司侧方加压器（20#~30#），牙片，1%3%75%氢氧化钙，垫底用聚羧酸锌水门汀、牙胶、日本松风不含丁香油暂封剂、垂直加压器、德国densply公司DG16或micro-openner根管探针
二、根管治疗流程
1，术前评估2，髓腔预备（根管冠上段预备）3，寻找根管口及工作长度测定4，根管预备5，根管消毒6，根管充填 7，冠修复
三、每一步骤的标准化及质控标准
1，术前评估&
（一）对患牙和患者的评估，包括适应症选择，禁忌症有无，患者治疗的意愿，费用问题，患者的善良指数；
&&&&（二）对患牙难度评估
2，髓腔预备&
（一）开髓前去净腐质和原有充填物，降低咬合高度。
&&&&（二）换用另一根消毒好的金刚砂车针进入髓腔
&(三)高速球钻揭顶，揭顶一定要全，以能看清整个髓室底为准，髓腔预备不足会造成根管口暴露不完善或未暴露，以致遗漏根管
（四）换磨钝尖端的金刚砂车针修整髓壁。
（一）器械与冠部根管壁无阻力
（二）预备出没有任何干扰到达根管的直线通道，保证更高质量的根管预备
（三）尽小破坏牙体
（四）保证髓壁与根管壁连续流畅及没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底
3，寻找根管口
开髓后，先用锋利的挖匙去除髓室内容物，用尖探针探查根管口，使根管口充分暴露。
寻找根管口的方法：
（一）根管口之间有深色的沟裂相连，沟裂内有时会有牙髓组织。当根管口被重重地钙化物覆盖时，应用非常锐利的根管探针（）沿着发育沟搔刮，沿着沟裂的走向去除钙化物，在沟裂的尽头就能找到根管。
（二）使用超声技术除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈，以便充分暴露髓室底的根管口。
（三）根管口一定位于髓腔侧壁与髓室底交界处
（四）根管口一定位于髓室底的拐角处
（五）根管口分布对称性规律：下磨牙在髓室底画一条近远中方向的中央线，根管口即分布在颊舌两侧，并且对称性排列。就是说，颊舌根管口距离中央线的距离相等，如果只有一个根管口，则该根管口一定位于中线上或其附近不会偏离很大。根据这个规律可以快速的判断是否存在远中舌根管。
（六）采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的1%
1-2mm2#1-2mm
4，根管预备&
&&&&&根管预备的器械有：k挫（10#~40#），c挫（6#，8#，10#），G钻，protaper手用
（一）术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）
&&&&（二）
将初尖锉预弯成与根管弯曲度一致的形状，轻轻插入根管，顺时针方向旋转30-6030-60
2.对于细小的根管，可用06或08#锉插到估测根管长度，
06#21mm08#K
残留根髓及根管壁上残留的感染牙本质可在根管预备过程中用根管扩大器械去除。
10#k挫疏通根管到可到达的最大而不超过工作长度的位置。
8.用10#15#K20#25#K
9.GG钻预备根管上段或使用s1，s2，sx来敞开根管上段，修整根管口的继发性牙本质&
（三）.测定根管长度，根管治疗的成败，在很大程度上与决定于我们对根管长度的准确定位和清理成型。而完善的清理成型的前提条件是获得准确的根管工作长度。
测定长度用以下四种方法结合：
&&& a，x片法。X
线片所得的长度只能称为一个“约值”，而不是确切的根长。
根管最狭窄处距根尖0.5－lmm，是清理、成形和充填根管的末端，但随着年龄的增长这个距离会增大
（1）由于锉尖不小于1mm、ISO15#以上才能获得准确影像，所以需预备根管到15#锉初预备已疏通的的长度，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断丝测量。
（2）平行投照X片。
（3）WL=IL±d-1，+如器械短于根尖孔，-如器械超出根尖孔。
（4）X线片定位锉尖与根尖±1mm认为到位，≥2mm必须重新定位，应重新调整诊断丝照相。
（5）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。
b，根测仪（EAL）测量
线片更精确的方法，但是只是当锉的顶端已经穿过根尖孔时仪器才会有显示，而此时已破坏了根尖孔狭窄，再用大号器械反复进行根尖预备的话，容易形成zipping
形根尖孔。而且其数据并非是很精确的，在EAL所测量的根管长度与根管实际长度间也存在着偏差&&&&&
&&&&以下三种情况根测仪常常不准确需要拍初挫片：&
1，根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙&&&
2，根尖暗影较大的患牙&&&
3，经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙
取得准确读数的方法：
1、测量前去除根管内容物至少2/3以上。
2、髓腔干燥，跟管内保持湿润和润滑，没有金属碎屑。
3、确保冠部无金属物或软组织触碰到根管锉。
4、初始根管锉略超出后回抽至根尖点为准确长度。
5、反复多次测量验证。
6、结合其他方式或解剖参考值、X线片等资料综合判断。90%X
根尖定位仪的诊断价值：对侧穿和根折患者可用于辅助诊断。
&&&&最适合于更尖孔异常粗大或丧失的根管定位
&&&&将纸尖放入干燥根管，达到比根尖定位仪所测的根管长度短0.5mm
处，如果纸尖取出时干燥，再放入根管内向根尖方向推移至沾上液体，记录干燥纸尖的长度，此时再换一根纸尖，稍短于这个长度，取出后观察，假设此时是干燥的，再放入根管内前推至纸尖尖端沾到少许液体，此时纸尖不宜停留时间过长，在虹吸作用未发生前及时取出，记录纸尖放入根管内保持干燥的最长长度，即根管长度。既然知道了根管的准确长度，MAFD也就能够确定了，取一K
形锉插入到纸尖所及的长度处，不用旋转插入，会发现K
形未到纸尖长度或就在该点处有紧缩感，这个锉尖的直径就代表了MADF。
20#30#35#25#&
20mm15#15#-20#-15#-25#-20#20mm
根尖区预备的要点：①探查根尖区：用尖端预弯的细小不锈钢锉探查，获得根尖区的细微解剖信息，如根尖区的直径和弯曲方向等；②保持根尖孔的通畅；③准确工作长度；④保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径，形成连续的锥度；⑤对于复杂根管，如过度弯曲，多重弯曲，融合或分叉，最好采用手用器械预备，或先用手用器械预备形成良好通道后，再用机用器械进一步预备成型。
&NaOCl的大量冲洗；
根管锉缓慢进入根管；
每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉；
4．到达工作长度时，应照X线确定；
5．使用EDTA糊剂或液体辅助预备；
6．超声波辅助预备。
充分扩大根管口和已扩通的根管部分。
可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。
实在难以扩通的可以用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者纸尖＋小棉球＋EDTA封药2～3天复诊，务必使EDTA液体接触堵塞根管的工作部分。
（2）弯曲根管的预备：首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种，锉尖端预弯和全锉预弯，采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大3＃应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。
双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，即使同一根管锉再次进入也可能有困难。
弯曲根管预备的方法与技巧：
应用逐步后退法注意问题：弯度偏大的根管少用旋转力，多用提拉力，少用扩大针，多用根管挫，过弯过曲的根管先预弯器械再进入，小弯码的根管器械易变形扭曲，其使用次数应受限制；可使用含EDTA或次氯酸钠的液体或凝胶。
应用平衡力法：顺转90---180度，进入根管，逆转180--360度，下压器械，再顺转180---360度提拉退出根管外；&&
注意：过细过弯根管使用此法慎重，旋转角度应减少(其断针率小于逐步后退法)。&&&
（3）工作长度的丧失：工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题，也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外，止动片的移位、参考点的变化、X线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。预防原则：恒定参考点，固定止动片位置，恒定X线的投照角度，预弯所有根管锉，注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致，预备过程中尽可能保持根管的原始形态，保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管(recapitulation)，逐号预备，切忌跳号，当小一号锉充分预备根管后，再换下一号锉。一旦工作长度丧失，应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时，工作长度在预备前确定，预备后由于根管冠2／3的充分扩大和弯曲的适度拉直，会有很小部分的工作长度丧失；对于中重度的弯曲根管，根管预备过程中应每扩大3号，重新确定工作长度，以免造成根管预备过度。
（4）根管堵塞：当根管锉不能进入根管全长，到达根尖狭窄处，称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积，充填材料堵塞，棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。为避免根管堵塞的发生，最好遵循以下预防原则：开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等；开髓孔预备要充分，特别是有全冠存在时，更要充分扩展；开髓孔的壁应能与根管的中下1／3形成直线，避免器械进入根管时的冠部障碍；大的充填体或全冠开髓时要喷水，避免金属或树脂碎屑的堆积；复诊时应去净髓腔壁上暂封材料；拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗；根管锉再次进入根管应清洁；根管锉不可跳号；反复使用小号的锉通畅根管；根管锉不可过度旋转或用力；预备根管一定要在湿润的条件下进行；为避免异物进入根管，约诊期间暂封要完善。
对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度，X线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离，根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处，一般可以确定根管出现堵塞。根据堵塞物的不同，采用相应的处理方法，但多数情况下，术者很难知道堵塞物的性质。首先，将堵塞物以上的根管作充分的预备，便于器械无阻力到达堵塞部位，然后采用以下处理方法：①试用预弯10#和15#K锉或扩大器通过堵塞处：将10#、15#K锉尖端3-4
mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉。一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，多次反复，逐步通过堵塞部达到工作长度，并拍X线片确定。根管锉一定要预弯，直的锉可能会将堵塞物推向根管深部或根尖孔。锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂(RC-Prep，Glyde)将有明显帮助。②超声处理法：显微镜下，可将15#、20#K超声锉尖端适当预弯，超声振荡取出或通过堵塞物。无显微镜条件下，也可用超声法试处理，对于粘固剂、牙本质碎屑，效果良好。对于金属堵塞物和折断器械最好在显微镜下进行操作。③如果堵塞部位不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察，必要时行根尖手术。&
（5）肩台(1edging)形成及肩台通过术：肩台是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则，致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖。肩台的主要成因：髓腔预备和根管的冠部预备不够，未形成与根尖1／3的直线通道；根管荡洗和润滑不充分，根尖区牙本质碎屑堆积；根管锉无预弯，在未达到工作长度情况下向根尖区过度用力；在弯曲根管中，根管锉换锉过快、跳号或根管锉过度粗大；到达工作长度后过度旋转根管锉；过度扩大弯曲根管，根管弯曲度越大，肩台越易发生。
肩台形成的预防：对于通畅根管，15#K锉能达到根尖区，应将锉的尖端3
mm预弯，沿根管弯曲走行逐步进入根尖区，不要过度向根尖区用力。到达工作长度以后，应做短距离(1—3mm)的锉的上下提拉动作，直至根管锉能无阻力地到达根尖区。切忌根尖区预备时器械根向过度用力和旋转。一旦器械被卡住不能到达根尖区，应立即冲洗根管，并换小号锉如08#、10#、15#刮除根管壁上的不规则部分，防止肩台形成。充分的荡洗和根管润滑剂的使用是必不可少的。
细小、弯曲的长根管更容易形成肩台。对于细小弯曲及钙化根管，预防肩台形成的预备步骤如下：髓腔和根管口充分预备后，将髓腔内充满NaOCI，用预弯的06#、08#和1O#K锉旋转1／8-1／4圈，结合根管润滑剂，逐渐达到工作长度。一旦到达工作长度，采用锉的动作，1—3
mm短程提拉将根管的各个壁充分预备，直到无任何阻力；可用同号的H锉进一步将根管壁扩大，获得准确工作长度。当15#锉完成预备，能达到工作长度后，应采用逐步深入法预备根管。每次更换器械都要用15#锉保持根管的通畅至关重要。
一旦肩台形成，去除相当困难。细小根管锉造成的肩台有可能去除或通过，25#或30#锉产生的肩台通过较困难。肩台通过的方法与根管堵塞物的通过方法一致。一旦肩台形成后，即使初始的锉能够通过肩台，进一步的根管预备过程和根管充填仍有进入肩台的倾向。如果肩台不能通过，原始根管不能进入，应重新确定工作长度到达肩台处，进行适当的根管预备和充填。当肩台以上根管预备完成后，形成了进入根尖区的良好通道，有助于肩台的通过，应再次采用10#预弯的不锈钢K锉试着通过根管，有一定比例（60%）的肩台此时可获得通过。
肩台形成后，不能进行完善的根管预备和充填，其预后与肩台下方未预备和未充填的根管的清洁程度有关。一般认为，靠近根尖区且清洁良好的肩台预后较好。对于产生肩台的病例，应告之患者预后情况，定期随诊，出现临床症状或
X线片出现根尖病变时，应及时行根尖手术或再治疗。&&
（6）．根尖区偏移：
&1.人造根管(creating an artificial
canal)：人造根管是指预备后的根管与原根管的走行和中心线不一致，是根管偏移的一种。造成肩台的各种原因均与人造根管形成有关，因此，避免肩台形成也就预防了人造根管的发生。一旦肩台产生和工作长度丧失后，术者为了重新获得工作长度，向根尖区过度用力，会造成人造根管。进一步预备人造根管，最后会造成根管壁穿孔。过大的肩台或人造根管形成后，很难寻找到原始根管，更难以进行预备和充填。术者应首先根据根管长度测量仪、纸捻检查和X线诊断丝照相确定有无穿孔。如无穿孔，应重新确定工作长度，预备后根充；如有穿孔，应对穿孔进行根管内修补或手术修补，具体方法见根管壁侧穿。对于人造根管的病例，如无穿孔，且原始根管能够找到，并获得了完善预备和治疗，则预后与正常病例一致；如原始根管未找到，残留较多未预备和根充的根管，则预后较差，应定期观察，必要时行根尖手术。
2.根尖孔敞开(zipping)：由于根管预备不当，造成根尖孔扩大，呈泪滴状，使正常根尖孔解剖结构破坏，导致根管充填不严密。主要原因是根尖弯曲部预备时根管锉未预弯、器械旋转过度、根管锉选择过大或向根尖区过度用力。由于根管锉在根管弯曲部过度旋转，常常在根尖孔敞开处上方形成一个狭窄处，称为肘状结构(elbow)。为了预防根尖孔敞开，做根尖区3—4
mm预备时，器械一定要充分预弯，并沿根管弯曲方向作小幅度的上下提拉；用弹性良好的细小根管锉充分预备；采用向弯曲相反方向预备技术(anticurvature
filing)。若根尖孔敞开已形成，可采用各种充填方法，首选用含Ca(OH)2：根充糊剂和热牙胶技术进行充填；如果并发侧穿，应使用MTA修补或含Ca(OH)2糊剂与热牙胶技术进行根充。对于产生肘状结构的病例，根充只能填到肘部，应定期随诊，必要时行根尖手术。
（7）.根管壁侧穿：根管预备和成形过程中可造成根管不同部位的穿孔。穿孔的部位和大小，以及发生的时期对根管治疗预后的影响不同，在根管预备过程中，穿孔发生越早、直径越大，对预后影响越明显。
1.根尖区穿孔：根尖区穿孔包括根尖孔过度预备和根尖区根管壁侧穿。根尖区根管壁侧穿主要发生在弯曲根管、肩台形成或根管堵塞部位；主要原因是预备过程中根管锉未预弯或过于粗大。一旦预备过程中患者突然出现疼痛、根管内出血明显、纸捻尖端较多鲜血和根尖狭窄区手感丧失，应高度怀疑侧穿发生。（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出血。在进一步预备之前，应采用X线06#，08#K锉诊断丝照相确诊。处理：穿孔发生后应尽力寻找原始根管，将穿孔处作为新的根尖孔和原始根尖孔一同封闭，最好采用垂直加压技术，穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA），根尖病变形成后应进行根尖手术。&
2.根中部侧穿：根中部弯曲根管的肩台形成或根管壁预备过度变薄后穿孔(stripping)是根中部侧穿的主要原因。好发于弯曲根管的内侧壁或凹陷处，表现为根管内突然出血或预备中患者突然出现不适，纸捻中部有新鲜血渍，显微镜下可见鲜红的穿孔区。根中部穿孔可以在显微镜下从根管内修补或根充后外科手术修补，MTA是修补的良好材料。预防根中部穿孔应遵循弯曲根管的预备原则，谨慎使用机用旋转器械，采用向弯曲相反方向预备方法。&
3.根管冠部穿孔：根管冠部穿孔多发生在寻找和扩大根管口及GG钻应用不当时。特点是预备过程中突然出血，肉眼或镜下可以直视穿孔的存在，X线诊断丝照相和根管长度测量仪可以帮助确诊。
&& （8）．根管预备不当：
1.根管预备超出根尖孔：由于工作长度不准确或在预备过程中工作长度发生变化，造成器械超出根尖区预备，根尖狭窄处拉开。表现为根管内或根管锉上有新鲜出血，预备根尖区时疼痛加剧，根尖狭窄处手感丧失等。X线诊断丝照相显示粗大根管锉超出根尖孔，根管长度测量仪也有指示作用。弯曲根管预备过程中工作长度会减少(一般1—2mm)，应注意预备过程中随时监测工作长度的变化。在发现根尖狭窄处丧失以后，应重新确定工作长度(比原始工作长度短
1—2mm)，建立新的根尖止点，比原止点大2—3号，重新预备和根充。根尖狭窄区破坏后容易造成超填，根尖封闭效果较差，预后与狭窄处破坏的大小和形状有关，必要时需行根尖手术。
2.根管预备过度：是指根管壁的颊舌向和近远中向的牙体组织去除过多。对根尖区预备应遵循主锉的大小比初锉大2-3号的原则，越弯曲的根管主锉应越小。对根管中上1／3预备，特别是采用GG钻或其他机用旋转器械时，应防止牙体组织不必要的过度切割，造成根管壁薄弱，甚至根管穿孔或纵裂。
3.根管预备不足：是指根管内的牙髓组织、牙本质碎屑和微生物未完全去除，预备后的根管形状未形成连续的锥度，难以获得严密的三维充填。表现为主锉、相应的侧压器或主牙胶尖难以达到工作长度；主牙胶尖进入根管后，侧压器无法进入或无足够的侧压空间。根管预备不足时应遵循根管预备原则重新预备，根充前应预试(prefit)侧压器或垂直加压器，应做主牙胶尖X线照相。
&&&（9）遗漏根管的发现
遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舌）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。
对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。
采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线（根管影像），应该高度怀疑另外一根管。
此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。
（10）上磨牙近中颊根第二根管(mb2）的发现和治疗
临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90％以上。
上颌磨牙近中颊根根管可分4型：1型：从一个根管口至一个根尖孔；2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。
MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根（MB－P）连线的近中，与MB－P连线的垂直距离为（0.25~0.81）MB－MB2与MB－P连线的夹角为9.99~36.15度。
MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB－P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08＃或10＃k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。
（五）逐步后退预备：
20mm25#25#20mm-30#19mm-25#20mm-35#18mm-25#20mm-40#17mm-25#20mm-45#16mm&&&&
1-2mmmm2/3
预备标准化的质控标准：
根尖狭窄区无破坏，有明显的停顿&
主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感&
g，侧压器可以到达距离工作长度1~2mm处&
h，根管锥度连续，上段敞开&
i，预备没有发生偏移，根尖拉开，侧穿，台阶
5，根管消毒
对于活髓牙如冠折露髓及因修复要求需行根管治疗的牙可在局部麻醉下行一次根管治疗，不需根管封药。
根备完成后可使用超声根管治疗仪荡洗消毒。
备根完成以后不应开放，防止细菌再次进入根管内，失去根管预备的意义。并且由于备根以后根管粗大，细菌更容易到达根尖周组织，容易形成根尖生物膜导致难治性根尖周炎的产生。
常规采用氢氧化钙糊剂行根管封药，具体操作如下：
用适量生理盐水或碘甘油将氢氧化钙粉调制成糊剂状，可用纸尖或棉捻导入已预备好的根管，用牙胶或日本松风不含丁香油暂封剂暂封；要求至少封一周以上。根管治疗过程中的急性发作
&&&&根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（40％），约25％的病例会出现中重度疼痛，2％～4％出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。
6，根管充填&&&&
根管经预备、消毒后应进行严密充填，有效消灭死腔，阻断来自根尖及冠方的各种微漏，阻止外界细菌和污染物环境。通常情况下，只要患牙无疼痛或其不适，根管无臭味，无渗出液，窦道完全闭合即可进行根管充填。有时不必等到所有症状消失，也不一定等待瘘管完全愈合，反复的封药容易对尖周造成更大刺激。
充填方法：使用侧向加压根管充填技术，材料选用韩国牙胶尖，德国densply根管充填糊剂。
1.预先选择预弯和试插入侧压器，侧压器的锥度应小于根管的锥度，应能无阻力地插入至距工作长度1-2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。侧压器进入根管前，应干净。用止动片标记侧压器的深度。&&
2.选择主牙胶尖：可自由地进入距根尖1-2mm，并有紧缩感；主牙胶尖应与根尖区密合，与主尖锉相一致或稍大；能达到工作长度0.5mm内；在根尖狭窄处被阻。选择相应大小的标准牙胶尖作为主尖，根据操作长度用镊子在主尖相应部位夹一压痕，将其插入根管内至正好到达作好标记的工作长度处，插至工作长度处应有摩擦感，如不能到达工作长度则应换小一号牙胶尖，如果无摩擦感则需剪除牙胶尖尖端后再试直至有摩擦感为止。
3.拍插有主尖的X线片确定主尖在根管内的具体位置，如X片显示主尖位于距根尖1-2mm，可行根管充填；如果主尖位于距根尖2-3mm或超出根尖，则需重新试尖；如果距根尖3mm以上，则需重新行根尖预备和试尖。
4.放置主尖：将选定的主牙胶尖蘸取根管封闭缓慢插至工作长度，根充糊剂应只涂于根管壁；
5.侧向加压器紧贴主尖缓慢旋转插入至距工作长度1-2mm处，放置几秒钟，向侧方加压旋转180度使侧压器松动后退出侧向加压器，侧向加压力量不宜过大。
6.沿形成的空隙插入与侧压器锥度一致或稍小的蘸糊剂的副牙胶尖，如此反复操作直至整个根管充填紧密，加压器只能进入根管口2-3mm为止。
7.用烧热的挖匙将多余的牙胶从根管口下2~3mm切断去除，选用合适的垂直加压器冷加压10秒，使牙胶紧密充填根管颈1/3区。
8.垫底后拍摄根充片，术后根尖片发现如果主尖短或超2mm，应重新充填。
质控标准：
1．适充：根充材料距根尖≤2mm，根管充填致密，连续，锥度合适；
2．欠充：根充材料距根尖2mm以上或根管充填不致密；
3．超充：根充材料超出根尖。&&
对于根管治疗的患牙，根管封闭和冠方封闭同样重要，防止再感染。
不用氧化锌暂封，氧化锌暂封的根管治疗后患牙暴露口腔内24h就需要重新治疗，即使需要做桩核的残冠残根也应采用玻璃离子充填，充填时玻璃离子和根管牙胶尖之间留空。
8，特殊情况下的根管治疗&
&&&&1.下颌磨牙c型根管的发现与治疗
C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。
由于C型根管的形态特殊，为了表明C型根管的特点，1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型，1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型：根管口到根尖孔为连续的C形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。
C形根管术前水平投照X线具有以下特点：
&& （1）牙根特点：a
呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。
（2）髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。
（3）这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。
C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。
2．根尖未发育完成的牙齿的治疗
根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖病变的患牙中可见，应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术适用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。
Ca（oh）2根尖诱导成形术步骤：
开髓后拔髓，根管完善预备，工作长度要短于X线根尖长度，成品Ca（oh）2糊剂或Ca（oh）2与BaSO4（9：1）加生理盐水调和后，严密充入根管，并进行冠部地严密充填，定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca（oh）2，一旦X线发现根管区的Ca（oh）2不致密，应重新处理后再次充入Ca（oh）。
根尖形成后，取出Ca（oh）2糊剂，进行根管充填。
MTA根尖诱导成形术步骤：根管预备完成后，用Ca（oh）2糊剂封闭消毒一周，讲MTA放在根尖区3～4mm，严密充填，于MTA表面放置湿棉球暂封一周后，上部用牙胶根充以及冠部严密充填。
根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4～5年。应该注意，根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca（oh）2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。
3.牙根内外吸收的处理
牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。
用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大，外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状，多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca（oh）2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca（oh）2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca（oh）2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充；或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术
牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合并根管治疗。
4.折断器械的取出
根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。器械折断原因主要有：1根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；2预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；3由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；4根管锉反复使用，导致金属疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。
不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术；
（1）通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜（放大10～20倍）观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40＃，将GG钻2＃和3＃尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2＃或者3＃调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。
（2）超声取出法：超声仪（85－264VAC，SATELEC），手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。
（3）H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。
（4）套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。
（5）钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。
（6）拔髓针辅助取出法：当折断器械或螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。
尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。影响折断器械取出的主要原因有两点：首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。
在取折断器械时候应该注意以下几点：1在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。
预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械已起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。
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