孕妇可以晒吗？听说孕期是不能做家务的，真的是这样吗？
全部答案（共1个回答）
孕妇当然可以晒被啊,不仅要晒,更应该常晒!,平时多晒晒被子,太阳能够杀菌,而且被子更柔软,轻盈!
亲,日有所思夜有所梦,应该是睡眠不好导致的,睡眠不好就会容易多梦的,睡前喝杯热牛奶,泡泡脚,都是有助睡眠的
病情分析：你好，你描述的这种情况，你怀孕初期，医生不建议你提重物意见建议：如果你怀孕初期，没有过任何的流产前兆，提水壶是没有问题的，如果你有过先兆流产前兆，建议...
答: 新生儿黄疸有什么症状？
答: 听说橄榄油可以啊
答: 不行！
前列腺炎号称“不死的癌症”，迁延不愈，时间长了不仅会影响排尿，有疼痛不适感，而且会影响性功能，给患者的心理上也造成极大的危害。
答: 是否是宫外孕,在其破例以前,你可以做一个早孕试纸HCG的检查,如果阳性,且做腹部b超检查没有发现宫腔内有孕囊,这时一般就要考虑宫外孕可能.但是首先注意是否是孕囊...
大家还关注
Copyright &
Corporation, All Rights Reserved
确定举报此问题
举报原因(必选)：
广告或垃圾信息
激进时政或意识形态话题
不雅词句或人身攻击
侵犯他人隐私
其它违法和不良信息
报告，这不是个问题
报告原因(必选)：
这不是个问题
这个问题分类似乎错了
这个不是我熟悉的地区急诊科医生奋战抢救生命一线20年 绝不放弃一个病人
人物故事：
　　在盘锦市中心医院，有这样一位医生，他每天都是早早来到医院，有危重抢救第一时间临场指挥，遇到特殊病人第一个冲在前面，执行特殊医疗任务总是第一个主动请缨，他勤勤恳恳、兢兢业业，是同事眼中的好领导，患者心中的好医生，他就是盘锦市中心医院急诊科主任王宁。多年来凭借其精湛的医疗技术、较高的医学素养、优秀的思想品质、无私忘我的敬业精神，多次获得“人民满意健康卫士”、“2011年辽宁省教科文卫道德模范标兵”等荣誉称号。
　　王宁毕业于锦州医学院，副主任医师，参加工作二十几年来，他认真钻研业务，通过多年的刻苦学习，在急诊急救工作方便有丰富的经验。中心医院成立后，王宁勇挑重担成为急诊科主任，为了详细了解科室情况，加快科室建设和发展，应对急诊工作的特殊性和复杂性，他经常几天不回家，参与各种医疗工作。很快对科室的人员组成、技术水平、病人的收治情况有了详细的掌握。并根据具体情况确定了急诊的工作流程，为科室的发展打下了坚实的基础。
　　急诊科是一个又脏又累的科室，很多人不愿意到急诊科工作，甚至有抵触情绪，他就耐心地做医护人员的思想工作，他总是说，再严重的病人，医生都不能放弃，只有让病人看到医生的信心，病人才会有信心。王宁用他心中的“大爱”带动全体同事，让每一名病人和家属感受到了温暖。急诊科经常收治一些“三无患者”， 2013年就接收500多名，每次他总是第一个接诊，主动为患者细致的检查、治疗，并给与无微不至的照顾。对于需要留院观察的患者，他还常常自己拿钱给患者买来食物、衣服。
　　曾经有一名脑出血的三无患者，在留观室治疗平稳了，为了能不被送回家就是不说自己的家庭住址，故意把大便弄得到处都是，被褥乱扔，随处便溺，其他患者都厌恶的躲开。王宁带领护士反复多次给他更换、擦洗，并主动为他买来可口的饭菜，安慰照顾他，和他谈心，终于用真心打动了他，在闹了10多天后对王宁说出了家庭住址，事情得到圆满解决。
　　还有一名女患者，来院时3米外都能闻到刺鼻的腥臭味，整个头部肿胀变形，双眼布满脓性分泌物，流淌出来的分泌物把头发都粘到一起，眼睛、耳朵，口腔不断涌出一团团的白色蛆虫。大厅里的其他患者和家属都尖叫着跑开了，有两个没跑出几步就开始吐上了。强烈的视觉和味觉的刺激，让大家感到胃在痉挛，头晕、胸闷。王宁却什么都没说第一个来到患者面前，亲自一点点、一刀刀，细致的剃头，用棉签一点点的去除耳道、口腔、鼻腔、外阴和肛周的蛆虫，一遍遍的消毒和冲洗全身，同时安排护士为患者打开液体通路，稳定病情，然后又陪同去检查、送去病房，让当时在场的患者都不断夸赞这是一名难得的好医生。
　　医者仁心，他总说只有怀着一颗博爱之心才能成为一名真正的医者。作为一名医生，王宁用精湛的医术救死扶伤，用崇高的医德感召生命；作为一名共产党员，他把党的宗旨实践在为人民服务的基层一线，践行着一位共产党人的诺言。
来源：辽宁文明办2.3.1卫生部《急诊科建设与管理指南(试行)》_百度文库
您的浏览器Javascript被禁用，需开启后体验完整功能，
享专业文档下载特权
&赠共享文档下载特权
&10W篇文档免费专享
&每天抽奖多种福利
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
2.3.1卫生部《急诊科建设与管理指南(试行)》
阅读已结束，下载本文需要
定制HR最喜欢的简历
下载文档到电脑，同时保存到云知识，更方便管理
加入VIP
还剩5页未读，
定制HR最喜欢的简历
你可能喜欢重点病人诊疗制度 - 医政法规与医院管理版 - 爱爱医医学论坛
查看: 10857|回复: 7
重点病人诊疗制度
阅读权限20
马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
才可以下载或查看，没有帐号？
重点病人诊疗制度
重点病人诊疗管理制度
一、重点病人的范围
1.危重病人，主要指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功能衰竭者，其中最常见的为心功能衰竭、呼吸衰竭，也可见于多器官功能不全综合征以及各种休克(最常见的为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克）、昏迷（脑性和代谢性昏迷等）；
2.手术后病人，尤其是心脑手术、神经外科手术、移植手术后病人；
3.新生儿病人，其高危险程度比较明显；
4.疾病晚期的临终病人，是需要进行特别照料的人群；
5.急诊病人，尤其是成批交通事故或工伤事故的外伤病人，或成批中毒病人，对社会影响较大；
6.社会上有影响有地位的人物；
7.与医疗纠纷或司法案例有关的病人等。
二、&四三&管理责任制度
1.门诊、急诊、病房负责制
(1)对急诊病人和危重病人，门诊要及时发现和处理；
(2)急诊要24小时应诊，作好一切抢救的准备；
(3)病房要做门急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。
2.住院医师（包括进修医师）、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示报告和督促检查制度；
3.临床、医技、行政工勤人员负责制
重点病人诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节的失误都会招致不良后果；
4.院长（业务院长）、医务科、临床科室负责制
(1)各临床科室要高度重视重点病人的诊疗工作，并及时请示报告；
(2)医务科能经常深入病房、门急诊了解情况，参加讨论，征求意见，进行协调；
(3)院领导能重点掌握全院重点病人诊疗情况，重点巡视重点病人，参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊，解决管理中的重点问题。
三、重点病人日报制度
医院要制定本院重点病人的管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写重点病人情况表，对病重通知或病危通知的病人情况要及时向医务科或院领导汇报，使全院上下对本院重点病人诊疗情况清楚明了并管理有力。
四、危重病人抢救管理制度
1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；
2.及时填写危重病人通知单，上报院医务科，并通知病人家属；
3.强调医务人员坚守岗位，做好交接班；
4.强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；
5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施；
6.强调必须认真做好各项记录工作；
7.强调重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥；
8.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。
五、院总值班夜间巡视制度
凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况，主动帮助科室解决抢救工作中的矛盾和困难，进行必要的组织协调，做好巡视情况登记并向有关部门进行通报。
六、建立重症监护病房
根据医院的实际情况和专科发展的需要建立冠心病监护病房、心肺监护病房、心胸外科监护病房、神经外科监护病房、新生儿监护病房等。
重症监护病房管理制度
一、监护病房的建筑设计要求
1.监护病房的选址
（1）选择监护病房的原则是要方便抢救，如病房内的监护病房由于50%以上是收治手术后恢复病人，故宜靠近手术室和麻醉科；急诊科的监护病房则应贴近急诊科抢救室，以便病人直接转入。
（2）方便抢救的中心问题是要做到&接近&，例如心脏外科的ICU要求七个&接近&：
①接近手术室，便于很快进行抢救性心包填塞减压；
②接近心导管和心血管检查造影室，以保证在心导管检查时，一旦发生意外可以便于抢救，例如作经皮腔内冠状动脉成形术时可能发生冠状动脉夹层、梗塞或穿破等并发症时，可迅速作紧急手术；
③接近心脏外科，便于心脏外科医师呼唤；
④接近血库；
⑤接近心内科，便于会诊和转送病人；
⑥接近中心监护病室；
⑦接近化验室。
若无法实现上述七个&接近&时，应尽量争取靠近电梯。
2.监护病房的整体布局
监护病房的整体布局主要是两种形式：
（1）圆形结构，以护理站为中心，周围一圈均为监护病间，每间30平方米左右，每间可收治2位病人；
（2）扇形结构，也以护理站为中心，其对面呈扇形排列的监护病间，病间大小不等，除收治1人或2人的以外，可有收治6～8人的统仓式，床与床之间隔以屏布。其他辅助设施（包括医师值班室、护士长室、储藏室、餐具室、清洁间、污物间、小化验室、病人家属接待室等）的布局，有的设计在监护病房外，有的则在监护病房内，但总的要求是便于抢救和减少污染。
3.监护病房的室内建筑设施
对监护病房的室内建筑设施具有不同于其他普通病房的特点和要求，主要有：
（1）对地面和墙体的要求，适用液体清洁消毒；
（2）对房顶的要求，安装可拆卸天花板，并装有天轨，以自由移动输液吊钩和围帐（屏布）；
（3）对照明光源的要求，要有一定强度的可移动的照明装置，夜间照明灯的光线亮度应可以调节；
（4）对通风采光要求，要求通风良好，保持相对恒定的温度和湿度，故应有空调设备，病室的色调、色彩应柔和，每个病室必须有一个与外面相通的大窗户，可见自然光，但应有窗帘以调节光线强度；
（5）对出入通道的要求，监护病房的病人进出通道应与工作人员进出通道分开，以免带来污染，引起感染；
（6）对病床空间的要求，每床的理想面积为10～15平方米，因为每张病床周围均被很多电子仪器和装置所包围，为了保证医护人员从病人的四面八方均能对其进行操作和检查，要求床头留有0.6米的空隙，每个病室以设置2～4张床为宜；
（7）对电源系统的要求，要求备有多套电源系统，并保证不停电；
（8）对管道和传呼装置的要求，要有中心供氧系统、中心吸引管道和传呼器装置；
（9）对卫生排污的要求，监护病房要设置更衣室、盥洗室、消毒室、洗涤室和污物室等相当辅助部门；
（10）对病床功能要求，病床配有脚轮和制动装置，可调节病床高度和倾斜度，两侧装有可调动的栏杆以防跌床，病床上配有防止褥疮发生的带波纹的或多孔的塑料垫褥；
（11）其他要求
①要尽可能建有室外花园；
②要在室内挂有日历和时钟，时钟要有秒针，以便让病人能自己观察时间的变化；
③儿童监护病房还要有各种适合儿童心理的挂在墙上或床上的装饰、儿童画和玩具等。
二、监护病房的基本医疗器械设备要求
监护病房除要装备普通病房所需要的诊疗器械外，还应配备以下仪器：
1.基本固定设备，每床都有中心供氧和高低压两种中心吸引装置，输液瓶悬吊装置，微量输液泵及电源点；
2.心血管系统监测方面，包括心电记录监测仪、血压监测仪、心输出量测定仪、心室颤动除颤器、体外起搏器、肺动脉漂浮导管血流动力学监测、多道血流动力学监测器，可监测中心静脉压、平均动脉压、收缩压、舒张压、肺动脉楔压或左房压；
3.呼吸系统监测方面，包括多功能呼吸机、人工气道用品、血气分析仪、肺功能检查仪、氧饱和度监测仪等；
4.肾功能监测方面，包括肾功能监测治疗仪、小型血液透析机、腹膜透析用品、各种渗透压计等；
5.神经系统监测方面，包括颅内压监测仪、脑电图仪、脑血流图仪、诱发电位测定仪、经颅多普勒仪等。
三、监护病房的人员配备和管理要求
1.监护病房的组织领导
（1）省级综合性医院的监护病房通常设2～3个。
①急诊科的急症监护病房，一般有6～8张床位；
②综合性监护病房，收治各种住院危重病人，尤其是手术后病人、多脏器损伤病人和神经科病人，一般有床位8～12张；
③心内科专设监护病房，收治心脏病重症者或进行导管检查、冠状动脉扩张术和安装起搏器后的病人，一般有床位6～10张，一些规模较小的省级医院则与综合性监护病房合并使用。
（2）急症监护病房由急诊科负责领导，心脏监护病房由心内科领导，中心监护病房即综合性监护病房则直接在业务院长领导下，实行科主任负责制，负责全科行政业务领导，下由主治医师带领住院医师分级管理；护士长应在科主任领导下主管护理工作，监督护士执行医嘱，做好基础护理、专业护理和生活护理等。
2.监护病房的人员编制
（1）综合性监护病房应作为一个独立科室，人员编制尚无标准，一般8～12张床位的规模原则上设主任医师或副主任医师1人，主治医师2人，住院医师4～5人，再配以一定进修实习医师，使各级医师总数与监护病房床位数之比达1.2～1.5:1；
（2）为了保证24小时都有护士守护，而且还要考虑护士的法定休息日、节假日和产假等，故要求护士总人数，与监护病床数之比达3～4:1；
（3）配备一定数量的工勤人员，有条件的还可配备专职或半专职的工程技术人员。
3.监护病房工作人员的职责
（1）主任或副主任医师
行政上担任科主任，负责监护病房医疗、行政领导，组织实施每日查查房，制定和调整重大的治疗方案，要求具有丰富的处理危重病人的临床经验和理论知识；
（2）主治医师
在科主任领导下具体执行治疗方案，预测疾病发展趋势，采取预防性医疗措施，修改治疗计划，指导下级医师，修改医嘱；
（3）住院医师
在主治医师领导下具体实施危重病人的诊疗抢救工作，采集病史，体格检查，书写病历，做出诊断并下达医嘱，操作特殊治疗；
（4）护士长
协助科主任工作，全面管理护理工作，监督各项规章制度执行情况，熟悉每一种监护仪器的性能，熟练掌握各种监测仪器的操作步骤和规程；
具体执行监测、治疗和基础护理工作，具有急救处理的应变能力和技术素质。
4.监护病房医护人员应掌握的特殊技术
（1）急救技术，主要是窒息急救和心肺脑复苏技术，包括电击除颤、体外心脏按摩等；
（2）建立各种静脉管道技术，包括周围静脉通道，中心静脉通道、Swan-Ganz导管（又称漂浮导管）插入技术；
（3）建立动脉测压管道，常用为经皮穿刺插入导管法；
（4）预防和处理中心静脉导管感染的技术；
（5）止痛技术，药物止痛和神经阻滞止痛；
（6）机械通气技术等。
四、监护病房的业务技术管理制度
1.病人入室标准
要明确规定哪些病人才能进入监护病房治疗，必须坚持以下原则：
（1）重大手术后需监测重要器官生理功能者；
（2）各种因素引起的急性循环衰竭、急性呼吸衰竭和慢性呼吸功能不全急性发作者；
（3）各种中毒、休克、败血症病人，严重复合伤、器官移植后，各种代谢性疾病危象者；
（4）严重水、电解质和酸碱平衡失调者；
（5）严重止血机制、凝血功能障碍者；
（6）急性肝、肾功能衰竭者；
（7）型颅脑外伤、癫痫持续状态，羊水栓塞、重症妊娠中毒症等。
2.监护病房的入室途径
(1)大手术病人或老年人，有严重器质性疾病手术后病人直接由手术室送入；
(2)对急诊病人经会诊后决定收治者，其中有些通过急诊手术后转经手术室送入；
(3)各临床科室危重病人经会诊后同意收治者；
(4)院外病人经本院医师前往会诊同意后直接转入。
3.病人离室标准
(1)一般重大手术后病人观察24～72小时无明显异常改变则可离室。
(2)对生理指标一直不稳定，生命器官功能仍较脆弱，有的甚至要依赖人工通气机支持者，可能长达2周以上或更长时间。
4.监护病房的医疗业务环节
（1）病历书写
对监护病房的病历要求各种记录资料必须及时、详实、准确、连贯，要能充分记载和反映病人入室后的病情演变真实状况，在特别紧急状况下可采用先抢救后补记的原则；
监护病房危重病人的特点是医嘱必须适应病人病情变化，因此临时医嘱多、口头医嘱多，这就要求医护人员更加严格执行医嘱制度；
①科主任（主任医师）必须坚持每天晨间带领全体医师查房1次，检查病情，判别疗效，分析发展趋势和转归，决定可否离室；
②主治医师每天必须查房2次以上；
③值班医师要不离监护病房岗位，不间断地巡视病人，观察病情，检查各类仪器使用情况，分析各种仪器的参数，凡遇病情突变应立即投入抢救并呼请上级医师。
必须加强各科室会诊，可在院长领导下成立由各科专家组成的治疗小组，便于联系协调。
5.建立健全监护病房的规章制度
(1)监护病房要在院长领导下制定一整套规章制度并严格付之执行，具体包括：
①交接班制度；
②医嘱查对制度；
③会诊制度；
④抢救工作制度；
⑤晨会制度；
⑥保护性医疗制度；
⑦病例讨论制度；
⑧死亡病例讨论制度；
⑨药品器械物品管理制度；
⑩差错事故登记报告制度；
⑾消毒速度制度；
⑿家属探视制度；
⒀各种护理管理制度等。
(2)要制定各项技术操作常规和护理规范。
6.要特别强调监护病房的管理守则每个监护病房都要对医护人员强调几项管理守则，其内容必须遵循以下原则：
（1）必须保证各种急救器械完好使用、常备不懈；
（2）报警信号就是呼救信号，必须立即采取紧急措施；
（3）在给病人使用机械通气装置时，护士绝不能离岗，要杜绝通气机械故障或通气管脱落时未及时发现造成不良后果；
（4）应用各种血管扩张剂或强心药物时必须密切观察和调整滴速；
（5)必须保证科主任、主任医师和主治医师、住院医师的查房次数，及时作出相应处理；
(6)工作人员语言必须清晰明了，尤其是下达口头医嘱时决不能含糊不清，护士在执行口头医嘱时要复读，以免造成错误；
（7）严格执行无菌操作和消毒隔离制度，包括工作人员进出时的衣帽鞋罩和人数的控制，转送病人都应用清洁车或活动车，工作人员洗手和定期作鼻拭子培养，鲜花不入清洁区，病人只能隔窗观赏，严格掌握病人的分室安排，正确安排单房间、隔离间和多人房间；
（8）要保持监护病房的安静舒适。
五、监护病房感染管理制度
感染是监护病房最常见的并发症，50%的死亡病人与院内感染有关，因此感染管理是监护病房管理的十分重要的内容。
1.监护病房预防感染的管理措施
监护病房内预防感染的管理工作要抓好病人、环境和病原体三个中心环节，关键是抓好医务人员的严格执行消毒隔离和感染管理，具体要抓好以下几个方面：
（1）监护病房建筑设施、环境卫生和消毒处理
要做好对地面、墙壁、天花板、门窗、柜橱、病床、室内空气的消毒处理，并形成制度，定期检查，例如地面每日要用0.2%过氧乙酸消毒剂湿拖清扫4次，可减少细菌数95%以上；〖ZK)〗
（2）污染用品的消毒处理
①被污染的被单、床单、衣服等，床上的棉被、褥垫、毯子等，用后都要用药物消毒或射线照射；
②便盆、尿壶最好固定使用，但也应每天用含氯消毒剂浸泡消毒。
（3）医疗器械和装备的消毒
①外科手术、换药器械敷料等都要高压灭菌消毒；
②通气机要坚持24小时更换气囊袋管道和连接物；
③对接触病人的雾化器喷头、管道和药液盛器都要作浸泡消毒；
④为预防留置导尿引起的尿路感染，要在严格无菌操作下采用密闭式导尿。
（4）使用一次性医疗用品
根据日本报道，使用一次性医疗用品可使手术后感染率下降三分之一，现在不仅使用一次性输液、导管（包括血管导管、气管导管、尿路导管、胃肠导管等）插管、针头等，就连医务人员使用的衣帽口罩和手套，医用包装敷料纸以及病人用床单等均为一次性材料；
（5）合理使用抗生素
要严格掌握使用抗生素的适应证，有条件的要开展血浓度监测，做到合理地、科学地、正确地使用抗生素。
2.对监护病房工作人员的感染管理要求
（1）出入监护病房的更衣换鞋制度
工作人员必须在更衣、换鞋、戴帽后才能进入监护病房，所用衣、帽等要每天洗换；
（2）无菌操作制度
尤其在进行上呼吸道护理、换药、灌肠、留置导尿管时均应戴无菌手套；
（3）洗手制度
凡接触病人（包括处理病人物品、尿壶、便盆后）都要认真洗手，必要时要再用75%酒精擦拭手部；
（4）物品消毒和专用制度
监护病房内的任何物品包括器械设备均不能与其他病房混用，带入监护病房必须先进行消毒或清洁处理；
（5）常用器械物品专床专用制度
例如每位病人的血压计、听诊器、床头物品、供氧和吸引装置，以及简易呼吸器等，必须每床专用，病人出院后要进行终末消毒；
（6）工作人员患有呼吸道或肠胃道病症时要避免接触病人的制度；
（7）工作人员不得在监护病房内饮食的制度；
（8）室内禁止养花、插花的制度；
（9）区分病人隔离的制度，尤其对器官移植病人；
（10）消毒管理制度
工作人员要严格执行卫生部第22号令《消毒管理办法》，做到熟悉各种消毒剂的性质和作用，合理使用消毒剂溶液，定期检测监护病房室内空气、物体表面、医疗用品和医务人员手的细菌总数。
六、监护病房的护理质量管理制度
1.护理人员的基础理论要求。它包括：
（1）循环系统监护理论
围绕着心泵收缩功能、体内血容量、周围血管阻力和心脏传导功能（心脏电生理）等问题对各种休克、低心输出量、心律失常、心力衰竭、水电解质紊乱等病理循环状态所采取的措施和操作，例如尿量分析、中心静脉压测定分析、心电图操作和分析、血气测定值分析等；
（2）呼吸系统监护理论
围绕对通气、灌注、弥散、运输和组织氧合作用五个方面，特别是通气功能，监测参数变化的分析；
（3）中枢神经系统监护理论
包括对神志、血压、瞳孔、眼球、四肢反射、感觉、肌张力、脑电图和诱发电位改变等方面的观察、分析，特别是脑灌注量和灌注压改变对心肺脑复苏病人是最为重要的；
（4）水电解质平衡监护理论
保持需要量、补足丢失量等方面的监测；
（5）内分泌危象监护理论
主要对甲状腺机能亢进或减退危象、酮症酸中毒、低血糖症、高血压危象等早期监测和处理；
包括肾脏、肝脏、出凝血、感染等方面的监护理论；
2.护理人员操作技能要求
(1)在监护过程中，护理人员要能娴熟地掌握各种监护器械的操作技能，如心电监护仪、压力监护仪、血氧饱和度仪等；
(2)能在监测护理中善于及早捕捉各种变化的信号，供医师作出诊疗措施。
2.监护病房护理工作程序和干预决策
监护病房的护理人员要掌握以下五个步骤：
（1）资料收集
从病史、各种检查阳性发现、各系统功能监测参数变化等方面取得，目的是发现问题（包括已存在的问题、潜在的问题和可能发生的问题）；
（2）建立护理诊断
护理诊断包括对已发现存在问题的诊断，对潜在问题的预见性诊断，对可能发生问题的及时性诊断。它是通过资料收集后，发现问题，以症求源，所作出的护理诊断；
（3）作出干预决策
所谓干预，就是对病人要选择那种危险性最低的，同时又是效果最满意的措施，必要时还可对医师的临床诊断问题作出干预；
（4）干预执行
作出干预决策后应制定干预计划，并按计划进行护理治疗；
（5）干预效果评估
评价各种护理操作是否正确，效果如何。
围手术期管理制度
一、在手术前处理的内容
1.诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施；
2.讨论手术方案和制定围手术期处理预案；
3.作好病人及其他有关人员的心理准备；
4.详细的体检以及其他病理状况的检查处理；
5.对病人疾病或手术本身所需要的特殊准备；
6.器械、药物准备和配血；
7.预防处理感染的发生；
8.麻醉选择和麻醉前用药；
这9个方面都是手术前管理的重要内容，其中心目的是要求病人和手术组人员处于最佳状态进入手术。
二、在手术中处理的内容
1.麻醉操作及其管理；
2.术中对病人的监测、治疗和护理；
3.手术中意外情况的预防、及时发现和处理；
4.预防感染和其他。
这4个方面都是手术中管理的重要内容，其中心目的是要保证病人能够安全地耐受手术并保证手术的成功。
三、在手术后处理的内容
1.对生命体征和重要脏器功能监测及其异常情况的处理；
2.术后并发症的防治；
3.预防感染及其对发生感染后的处理；
4.保持体内水电解质平衡和良好的代谢支持；
5.对创口、引流物和其他安置物的处理；
6.术后特殊治疗和护理；
7.对病人原有器质性疾病的必要处理；
8.心理护理。
复苏室管理制度
一、复苏室属于麻醉科领导，24小时开放，由麻醉医师继续负责他所操作的手术麻醉病人，直到完全恢复，再根据恢复情况转回原病房或外科监护病房。
二、复苏室应紧靠手术室，既方便麻醉医师和外科医师的抢救，也方便在必要时还可迅速返回手术室作抢救治疗。
三、复苏室的床位数，一般按与手术台数1:2设置，或按手术人次24小时内每4次手术设复苏病床1张。以每病室3～6张床为宜。
四、复苏室的建筑设计要求包括空间面积、空气调节、电源插座、中心供氧和吸引、通气采光、清洁卫生和预防感染等内容，与监护病房相同。
五、复苏室的监测设备、治疗用具、急救药物等都根据麻醉复苏要求配备，病床必须安有车轮，以便随意推动。
六、复苏室业务技术管理
1.必须配备有经验、有技术的高素质护士，具有扎实的临床护理基础，还要了解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药的药效学，掌握各种监测方法，熟练地施行气管插管、心脏复苏、心律失常诊断和常规治疗，并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。
2.要配备1名护士长负责统一安排护理组织工作。
3.手术病人拔除气管导管送到复苏室后，麻醉医师必须向护士介绍病情，其内容要包括：
（1）病人施行的是什么麻醉方法，手术操作过程情况如何；
（2）病人在麻醉过程中应用过哪些麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药；
（3）手术过程中病人的变化情况如何，有否出现过险情；
（4）手术过程中的失血量，以及输血、输液补充情况、尿量变化情况；
（5）作过哪些药物处理；
（6）术后估计可能会发生哪些并发症。
4.麻醉医师必须在开出医嘱后，向护士说明自己的去向。
七、复苏室管理主要内容
1.呼吸系统并发症，特别是通气量不足、气道阻塞、低氧血症、高二氧化碳血症、支气管痉挛、呼吸窘迫综合症、呕吐物误吸等；
2.循环系统并发症，特别是低血压、休克、心律失常、心力衰竭、心脏骤停、高血压等；
3.其他并发症，特别是继发性出血、水电解质和酸碱平衡失调、凝血机制障碍、弥漫性血管内凝血、肝肾功能衰竭、颅内出血、应激性溃疡、多器官系统衰竭、胃肠功能紊乱、下肢静脉血栓形成、褥疮等。
外科监护病房的管理制度
一、收治范围
外科监护病房的收治范围主要是：心内直视手术后病人、术中或术后有严重并发症者、术后需严密观察者、严重外伤特别是严重复合伤、外科重症感染病人等。
二、普外科监护病房管理
普外科监护病房主要收治腹部外科重症感染、腹部严重创伤和腹部大手术（肝胆胰手术后）病人。
1.腹部外科重症感染
这是外科最常见的并发症，肠道细菌是内源性感染的重要来源，腹部手术或外伤会破坏机体的内在平衡和损伤胃肠粘膜屏障，从而削弱机体的抗感染能力，招致感染的发生。由于腹部重症感染常表现有循环、呼吸改变、代谢改变和重要脏器的功能障碍，严重者甚至可发展为多器官功能衰竭，因此需要积极监护治疗，除要抓住抗菌治疗和一般对症治疗外，必须切实抓好对原发感染病灶的处理工作。
2.腹部严重创伤
包括开放伤和闭合伤两大类，尤其是闭合伤在诊断治疗上必须严格遵照一定程序，监护的重点是抗休克和严密观察病情进展情况，成功的抢救取决于对休克的积极而正确的处理。
3.腹部大手术
监护的最大特点是病人手术时间一般较长，组织器官损伤较多，再手术的比例比较高，营养状况明显下降，术后引流管道多，因此必须进行全面监护，包括心电监测、血液动力学监测、呼吸功能监测、代谢功能监测和肝肾功能监测。特别要注意并发症的处理，胰十二指肠手术后要注意并发胰瘘、胆瘘和出血，肝叶切除术要注意肝脏代谢改变（包括血浆蛋白、血糖、凝血机制、电解质和酶系统改变），注意胆瘘、膈下脓肿的发生。
三、胸外科监护病房管理
1.收治范围
胸外科监护病房主要收治心胸外科手术（尤其是体外循环心脏直视手术）后的病人。
对心脏直视手术病人来说，从病人切口缝完最后一针到护送到监护病房，这段时间是病人在整个住院期间最危险的时期，它包括：
（1）胸腔引流管的持续引流和继续复温可导致低血容量；
（2）虽停止麻醉，但麻醉的影响仍未消失，削减心血管反应的情况仍然存在；
（3）病人体位的改变会改变病人体内血容量的分布，这对心脏手术过程中已长期受到抑制的功能来说难以代偿；
（4）外科医师有可能会松一口气，麻醉医师也在忙于拔除各种导管、插头等。
2.管理措施
(1)要形成严格的制度，病人在搬运过程中必须持续监测心电图、动脉压，必须准备除颤器，必须随时观察心律和血压，必须保持辅助呼吸，必须保持平稳搬运，必须要求至少一名术者和麻醉医师共同护送病人。
(2)病人转入监护病房后，手术医师和麻醉医师必须向监护病房医师介绍手术情况、麻醉方法、用药和副反应、心肺转流持续时间和主动脉阻断时间、术中出入量（出血、尿量、输液输血量）。
(3)监护病房的重点是及时观察、早期发现、正确处理各种并发症，最常见的是：
①出血，引起心包填塞；
②低排综合征（又称低心输出量综合征）；
③心律失常；
④术后反应性高血压；
⑤肺高压危象；
⑥肾功能衰竭；
⑦肺部并发症，包括肺部感染，灌注肺（表现为呼吸窘迫综合征ARDS)；
⑧精神和中枢神经系统并发症；
⑨灌注后综合征；
⑩其他，例如颅内出血和血肿、应激性溃疡等。
(4)必须认真做好一般生命体征监护、循环系统功能监护（除心电监护外，重点是心血管动力学监护）、呼吸系统功能监护（包括通气功能、气体弥散功能和气体运输功能的监测）、肝肾功能监护、凝血功能监护、水电解质和酸碱平衡监护、中枢神经系统功能监护和营养支持监护，并注意抗感染。
(5)在管理上要求建立系统的监护计划，及时发现问题并及时纠正。
三、神经外科监护病房
1.收治范围
神经外科监护病房主要收治颅脑手术后病人，各种因素引起颅内高压随时导致脑疝并危及生命者、颅脑外伤等病人；2.神经外科监护病房的监护内容，如同其他监护病房一样要把循环、呼吸、体温作为重要监测指标；
3.要突出监护重点是神经功能和颅内压，并注意预防术后并发症，包括颅内血肿、脑水肿、脑脊液漏、术后癫痫、呼吸障碍、ARDS、高热或体温不升、多尿或少尿等。
新生儿监护管理要点
体温过高或过低都会对新生儿的疾病发展起重要影响，能够给患儿提供适宜的中心温度环境是抢救工作能否取得成功的重要因素，对此必须：
1.配备各类保温装置；
2.严格检查观察，有条件的可设有报警装置，避免保温装置故障造成事故。
二、心血管监测
主要是测心率（瞬时心率、平均心率）、血压和心电图，对成人应用的听诊方法测血压不能用于新生儿，可使用Doppler血压计。
三、呼吸监测
最常见的是阻抗技术描记呼吸的方法，这种方法只能测呼吸运动，不能测患儿的肺部通气功能。
监测呼吸是新生儿监护十分重要的内容，必须认真细致，一丝不苟，因为新生儿病变反映在呼吸功能上是极为明显的，其重要性胜于成人。
四、控制给氧
对新生儿决不能像成人一样用控制流量的方法给氧，应根据血气结果来调整给氧浓度，低氧或高氧都对新生儿有很大威胁，在业务管理中必须高度重视。
五、营养供给
保持足够的合理的营养对新生儿来说尤为重要，但通常不同于成人的是新生儿患儿在病情危重时均不能予以口喂，均需维持较长时间的静脉营养和热量供给是保证患儿度过病危阶段或使低体重儿保持正常发育速度的重要措施。
六、严格消毒隔离
新生儿监护管理过程中必须高度重视并严格执行消毒隔离制度，稍有不慎，就会造成继发感染，使以前的抢救工作付之东流。
新生儿护理管理制度
一、一般护理工作
主要包括：
1.皮肤护理
保持全身皮肤的清洁是减少新生儿感染发生率的重要条件，要随时更换污染的衣物，更衣时要注意保暖；
2.头部护理
每日用温水冲洗头部1～2次，用干毛巾擦干，但应避免水进入患儿眼睛；
3.口腔护理
一般患儿可在喂奶后喂两小勺温开水，对危重禁食患儿用消毒棉棍沾浸温开水轻轻涂擦，但禁用纱布擦拭；
4.脐部护理
一般每日晨晚护理时按无菌操作程序清洁脐部，脐部有感染者可用1.5%碘酒消毒；
5.臀部护理
一般要每日用温水冲洗臀部2～３次预防红臀和尿布湿疹的发生。
二、喂养工作
对患儿的喂养包括：
1.母乳喂养；
2.人工喂养，一般每3～4小时喂奶1次，夜间停喂1次；
3.喂水工作，在两次喂奶之间喂1次糖水，量为奶量之一半；
4.输液，对危重新生儿进行输液支持是完全必要的，但要严格遵守无菌操作，避免输液速度太快。
新生儿护理管理制度
1.室温维护在22～24℃，晨间护理时可略升高2～3℃，湿度保持在60%～65%；
2.保持室内空气清洁新鲜，定期进行紫外线空气消毒和空气培养；
3.保持工作人员良好的个人卫生习惯，尤其是严格地执行护理工作前洗手制度。
临终关怀工作制度
一、临终关怀的内容
1.针对濒死病人的病痛和症状予以相应专业的治疗和全面身心照料；
2.帮助濒死病人维持正常的生活形态；
3.根据病情适当调整使用的药物及其服用剂量；
4.鼓励临终病人之间的彼此沟通和互助；
5.鼓励医务人员发挥内在力量给予濒死病人的情感、身心最大安慰和最有力的支持；
6.向临终病人家属和所有受死亡阴霾笼罩的亲人提供温暖的照料和帮助，并考虑他们的处境；
7.向濒死病人提供保持他独立性、隐私性需要的生活空间；
8.在病人死亡后对其家属进行追踪式照料。
二、临终关怀的责任：
1.帮助病人正确地面对死亡的现实
当病人的生命已无法拯救，且其病情又在不断恶化时，病人的心理状况是十分复杂的。
医务人员要抱有对病人的同情心，鼓起勇气，采用病人可以忍受的比较容易接受的渐进的方式方法，逐渐向病人家属和病人本人透知真情。
一般病人疾病比较笃重，在治疗上有麻烦，但医务人员一定尽心尽力给予诊治，开始先让病人有一个身患重疾需作长时期治疗的思想准备；随着病情的日益恶化，病人一般都慢慢地冷静地面对已面临死亡的事实；这时候医务人员可以表明，病人的死亡不至于会立即来临，可起到缓解紧张的作用；同时要真诚地、坦率地与病人沟通心理，理解和鼓励他们，满足病人的心理需要，这是临终关怀的基础。
2.帮助病人减轻痛苦
对于濒死病人，减轻或控制疼痛是第一位的，通常要给予足量的有效的止痛药物。死亡的前奏症状包括意识模糊、呼吸变快或变慢、脉搏变快或变慢、血压下降、肌肉麻痹、口渴、出汗、瞳孔逐渐散大、大小便失禁等。医务人员要努力保持濒死病人的舒适，这包括：
（1）改善病人异常口渴的痛苦；
（2）要注意保持清静无杂，因为听觉是人体最迟消失的感觉功能，许多濒死病人对各种刺激均已无反应，但仍有听觉，仍然为床边的嘈杂声的骚扰而苦恼；
（3）要保持高度警觉，满足病人的体位要求，因为病人全身肌肉松弛，平躺在床，不能自己改变体位，也不会开口请求帮助，医务人员要帮助病人垫好四肢，拉平被褥，洗抹口腔和鼻部排泄物；
（4）要做好床褥保洁工作，因为病人肛门和膀胱括约肌的松弛，易引起大小便失禁。
3.满足病人临终前的需要
临终病人存在的主要心理障碍是恐惧、孤独和不安，医务人员的理解、关心和安抚是最重要的。
(1)要充分倾听病人谈话，使他们精神上得到安慰；
(2)要创造条件，使病人经常保持与亲人和好友的联系，鼓励亲人的相陪，以创造良好的氛围，尊重临终病人的生活习惯和方式。
4.要同时关心好病人家属
对临终病人实施临终关怀服务必须遵循以下基本原则：
（1）整体护理原则
对病人的服务重点不是治疗，而是护理，是提高有限生命阶段的生活质量，是减少难以承受的痛苦，而决不是延长寿命。
（2）加强心理治疗的原则
使病人能够消除各种恐惧心理，坦然地面对死亡现实，平静地接受这一现实，含笑迎死。
（3）人道主义原则
临终病人比一般病人更需要同情、关心、理解、体贴和尊重病人的人格、权利和尊严。
（4）解除痛苦的原则
要保持适度支持性治疗，停止非正常的过度治疗，尽力解除病人的痛苦，做到无痛苦地死去。
（5）全面服务的原则
即既要对病人的生理、心理、社会的家庭式的治疗护理服务，又要关心家属，提供死后丧葬服务。
你当前没有登录，分享无奖励哦!
阅读权限20
住院诊疗管理制度
医务科工作制度
一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨 慎。
二、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况， 尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的 申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答 复和主动向有关部门联系。
三、每年组织两次医务人员“三基训练”考核。
四、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室 进行工作质量抽查和全面检查。
五、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会：每季组织一次临床、医技科室联席 会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。
六、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。
七、每周五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。
八、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报告制度。
医疗质量管理制度
一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼 ）职人员，负责质量管理工作。
三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行 效果评价及信息反馈等。
五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。
病历书写规范要求
一、病历书写的一般要求
1.病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺 、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生 应签全名。
2.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药 物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5.度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6.日期和时间写作举例:.4/20/am或5pm。
7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填 写姓名、性别、住院号及日期。
8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求
1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由 挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意 见等，均须记载于病历上，由医师签全名。
2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可 随时进行全面检查并记录。
3.重要检查化验结果应记入病历。
4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。 两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复 诊时参考。
5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。 6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师 签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和 初步诊断，记录力求详尽。
8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1.应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2.必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。
3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
4.对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误 抢救为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2.对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、 工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检 查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。
3.住院病历应尽可能于次日晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小 时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行 紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住 院病历完成时间可由科主任酌情规定。
4.实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医 师指导下进行。
5.住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病 历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求
1.入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌， 但内容要重点突出，简明扼要。
2.入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在患者入院后24小时内完成。
3.对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与 本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求
1.因旧病复发而再次住院的患者，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修 医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2.因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录 的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
3.书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与 治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
4.患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之 后。
5.再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式
1.表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2.实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技 术职称的医师填写。
3.表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其他记录的书写要求
1.病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后及时完成，由住院医师或值班医师 完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患 者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内 对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反 应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记 录由经治医师记录，一般患者每1～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病 情突然恶化者应随时记录。
2.手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、 详细地填入病程记录或另附手术记录单。
3.凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由 经治医师负责记录在病程记录内。
4.凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转 院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。
5.出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点 、住院期间的病情转变及治疗过程、效果出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时 抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载 抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡 做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。
6.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须 准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交 待清楚，医嘱要按时执行。
二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。
三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必 须询问清楚后方可执行。
四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复 诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。
五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。
六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部 对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。
七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本 和各项执行单上。
八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。
九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急 情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向 经治医师报告。
三级医师负责制度
一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示， 即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作 负责。
二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医 疗文件书写、质量管理等方面。
三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导 意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。
四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆 断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级 医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责； 若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下 级医师负责。
五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定， 事后再与上级医师进行学术探讨。
一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办 理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及进修医师（士）一般工作3个月以上，根 据实际情况，亦可照此办理。
二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规 定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。
三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理 麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5～7年以上的医师（士），经 院长批准，可授予麻醉药处方权。
四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖 章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。
五、一般处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日 有效，过期须经医师更改日期，重新调配。
六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。
七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格 执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。
八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇 报，及时解决。
九、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改 须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。
十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为 准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定 的药品名称，可用通用名。
十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升 （ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为 单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为 单位，标明数量。
十二、一般处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，麻醉处方保存5年，到期请示院 长批准销毁。
差错、事故登记报告处理制度
一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制 度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、 准确,并及时组织讨论总结。
二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科 室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立 即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应 主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据 情节轻重予以严肃处理。
四、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经 过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照 有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有 关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸 检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由 拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季 不得超过48小时。
七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家 属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。
八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错 事故的发生。
住院病案管理制度
一、所有住院患者必须建立住院病案。
二、住院病案必须填写清楚、真实。
三、住院病案要符合下列格式：
& && && && && && && && &&&科& && &住院病案号：
姓名：& && && && & 工作单位：& && && && &邮政编码：
性别：& && && && & 家庭住址：& && && && &邮政编码：
出生：& &年&&月&&日(年龄： 岁)籍贯：& & 省& && &市/县
婚姻状况：& && && &&&供史者：& && & 可靠程度：
职别：& && && && &&&入院日期：& && & 年&&月&&日&&时&&分
各级医疗人员去向报告制度
一、科主任(副主任）、主任医师(副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等， 必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。
二、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。 其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。
三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主 任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。
四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联 系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。
消毒隔离制度
一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。
二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵 守无菌操作规程。
三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换 ，体温计用后要用消毒液浸泡。
四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹 布要专用，定期消毒。
五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗 消毒。
六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，患者被褥 要定期更换消毒。
七、有严重感染及脏器移植的手术患者，放单独病房，病室在事先进行消毒。
八、出院患者的床位，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗， 床垫被褥洗晒消毒，死亡患者的被褥应更换，用具应消毒。
九、传染病患者按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离， 患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给 他人使用，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
十、传染病患者在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做 好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊患者应在指定地点候诊 、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
十一、传染病患者，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同 病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离。患者用过后的器械、 被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要销毁。
十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵 守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。&&
十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒 液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。
十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过 的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标识。
十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理， 再进行清洗、灭菌。
病房消毒隔离制度
一、新入院患者（除急、重患者外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲 、更换衣服）。
二、传染病患者不准和普通患者住在一个病室。对已确诊的传染病患者应立即转科 或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
三、传染病患者应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡 后要进行终末消毒，对传染病患者尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理 ，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒 ，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。
四、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严密隔离，用过的房间要用化 学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要销毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入 病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。
五、患者用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、 尿、便痕迹。每出院一个患者要更换一次。
六、患者的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。
七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。
八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由护理员放在 盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。
注射室消毒隔离制度
一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整 齐戴口罩。
二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用 后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。
三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常 消毒，每月监测一次，细菌总数不超过8个／cm?2。
四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气 新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500个／m3。
五、对特殊感染患者应与一般患者分开注射，所用物品器械单独处理。
六、消毒镊子及容器应配套使用，每月更换消毒液及容器二次。
七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。
八、打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。
冶疗室消毒隔离制度
一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并 有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治 疗室。
二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行 无菌操作原则。
三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，清毒液 喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500个／m3。
四、治疗室每日清扫、消毒二次,所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒 日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。
五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液应 浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。
七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用 ，一容器一器械，浸泡深度在1/2～2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。
八、特殊感染、乙肝HBsAg(＋)患者所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实 行“双消毒”。
监护室消毒隔离制度
一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以保证患者的休息，防止交叉感染。
二、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。
三、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其他 传染病者，不能参与特护工作，非工作人员不准进入监护室。
四、每班用1:200的“84”消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每月空气培 养一次。
五、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。
六、各类穿刺导管放置期限不超过3天。穿刺处皮肤在保留穿刺管期间，每日用0.75 ％碘酊消毒后以无菌纱布覆盖。
七、各类输液皮管、引流瓶每天更换。各种引流管、吸痰管、导尿管使用一次后均 集中双消毒再用。
八、呼吸机管道以1:200的“84”消毒液浸泡 10分钟后使用。停用呼吸机时，将其 导管清洗干净，凉干备用。
九、严格交接班，保持室内整齐、清洁，动物归原，账物相符。
十、当班用物处理清洁，缺少药品及物品及时补充。
十一、爱护公物，各班对所用仪器的性能进行记录，发现故障及时检修，做好再用 准备工作。
手术室消毒隔离制度
一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。
二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术 。
三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施 。不得与其他敷料混合，并有标识。手术后手术间地面和空气严格消毒。
四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操 作要求。
五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。
六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少使 用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。
七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。
八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新 灭菌。
九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录 。
十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。
十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好 清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过500个/m3。
手术室无菌物品的保存和隔离制度
一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日 期。
二、高压灭菌的物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。
三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。
四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌 敷料室。
五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1～2次，定期消毒,定期作空气培养，细菌总 数不超过500个/m?3，以免污染无菌物品。
六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75％酒精中，30分 钟后使用。
七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达 100％。
八、对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。
特殊感染患者手术间的处理规定
一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标识。
二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐，有特殊隔离衣，并专门管理。有事 外出须更换衣帽，以免交叉感染。
三、一切清洁工作均应湿式打扫，每日每周定期消毒，每月做空气细菌培养。
四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。
五、所用物品器械应定期消毒，并注明日期。
六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。
七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外 出。
八、对所有泡手液，应定期测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前 ，手面培养细菌总数＜8个/cm2。
住院诊疗程序
严格规范的住院诊疗程序是保证住院诊疗工作正常进行的必要条件，通常的程序如下 ：
1.病人是否需要入院，以何种形式入院，入院后安排哪个病房为宜都由经管医师决 定，一律服从医嘱；
2.病人的入院途径可通过门诊入院、急诊入院或外院转院联系同意后直接入院；
3.门诊入院中可当日入院或由于床位周转有一定困难时通过预约通知入院；
4.急诊入院可直接从急诊室或急诊手术后入院，也可通过急诊观察室观察处置后再 办理入院手续，但不论哪一种入院形式，均必须由住院处办理入院手续；
5.住院处在办理手续时必须持有医师开出的住院通知单，应根据病人的性别、年龄 、病种、病情、病人要求和医师意见，根据掌握的病房空床情况，办理入院手续，遇到安排 床位先后顺序有矛盾时要主动与病房联系协商解决；
6.住院处要与病房协调保证收治病人的合理性和适宜性，防止不分轻重缓急或不分 专科病种的现象，以保证病房的正常诊疗秩序。
出院与入院相同，也有严格的常规标准。
1.当病人经诊治后疾病得到痊愈或好转稳定，符合出院标准时，应由主治医师以上 人员或诊疗小组负责医师提出，作出诊疗总结，完成病案，下达医嘱，由住院处办理出院手 续；
2.凡在极少数情况下，由病人或其家属提出自动出院者，负责医师应予劝导，说明 病人不宜出院的理由和危险性及其可能发生的后果，在劝导无效情况下，必须取得病人本人 或其家属签字同意后，方可办理出院手续。
1.凡遇下述情况应予转院：
（1）病人入院后由于病情危重或疑难，虽经院内会诊但效果不明显，不宜继续在本 院住院诊疗者；
（2）病人入院后诊断明确，发现必须按法定要求到专科医院诊治者，例如传染病人 或专科医院收治的病人出现内、外科急症状况者；
（3）病人入院后对医院的诊疗措施不满意或不信任或有其他某些因素的情况下强烈 要求转院者；
（4）其他出于办案等司法原因者。
2.医院要严格遵守转院规定，尤其对病情笃重者只有待病情稳定后才能转院，必须确保转院途中安全，必须事先与有关医院联系并征得同意后才能转院，必要时医院要派医务人员护送，帮助联系提供转院工具，出具转院病历摘要，只有待确知转院没问题时才可转院；
3.对特殊重要的转院病人，必须及时报告院方。
四、死亡病例处理
医院要高度重视死亡病例的处理，要注意做好：
1.向病人家属提前告诉病人死亡的可能性，作好各种临终前准备；
2.病人死亡后必须及时开出死亡通知单，交给死者家属；
3.认真做好死亡病人的尸体护理；
4.处理好死亡病人的遗留物品；
5.尸体迅速送往太平间，并做好太平间的管理工作；
6.做好对家属的劝慰工作，尽速保持病房安静；
7.当班医护人员要填写好各种抢救记录，完成死亡病历书写，妥善保管好病历；
8.对有医疗纠纷者要及时报告院部，并动员作尸体解剖，对家属同 意者，要认真按有关规定办理尸体解剖手续；
9.定期召开病房死亡病例讨论会。
五、出具医疗证明
随着交通事故、工伤事故、刑事案件、民事纠纷、医疗保险仲裁等事件的增多，因此要求医 院出具相关医疗证明者逐渐增多。在这些问题上必须坚持：
1.实事求是，从实际病情、伤情、残情出发，不能随意捏造或隐瞒，也不能根据人情而违反医疗原则和医师天职；
2.出具证明必须按有关规定，主动与公An、劳动、司法、金融保险等部门联系，取 得他们的协同配合；
3.出具文书证明的过程是一种组织行为，任何医务人员个人都无权单独作出决定，医院必须有统一管理规范要求；
4.要做好资料登记留存工作，以便查阅；
5.要以有利于医院正常医疗秩序为原则。
医院诊疗检诊制度
一、检诊程序
1.当班护士对入院新病人的接待安排，要核对入院通知单，热情地陪同病人到床边 ，并先进行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等一般测量，告之责任护士姓名，简要说明病人 住院须知等有关规定，留好家庭或单位地址和联系电话，可联系家属姓名，填写病历牌、床 头卡；
2.通知分管住院医师或值班医师，凡属危重病人应立即通知值班医师做好各种准备 工作，并与门急诊联系，了解已做抢救治疗的情况过程和注意要点；
3.分管住院医师或实习医师应及时对病人进行检诊，作出初步诊断，下达医嘱（实 习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱执行）；
4.凡遇入院新病人较多时，科主任或值班主治医师要组织动员全科（甚至向院方汇 报后组织全院）医护人员投入检诊抢救，防止延误抢救时机。
二、检诊内容
1.认真采集病史，问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，对病人陈述的病情要 分清主次、去伪存真，加以归纳、整理、分析、综合，按规范格式写成病史，其内容要求包 括一般项目（姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记 录日期、病史陈述者及其可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人 史、婚姻史（月经史、生育史）、家族史等； 2.全面做好体格检查，对每个入院病人都要进行系统的全面的体 格检查，运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基本检查方法对病人作出临床诊断，体格检 查时，医师的举止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，内容要全面，防止草率粗糙，检查时 要依次暴露各被检查部位，力求系统全面，一定要按顺序进行（从上到下，从简到繁，从一般到特殊），可避免重复或疏漏，要随时观察 病情进行反复检查以作补充或修正，确保体格检查结果的准确性和可靠性以期采取适当医疗 措施的及时性；
3.常规实验室检查，包括血常规、尿常规、大便常规、肝功能检 查和胸部X线透视等；
4.特殊检查，根据各科要求进行全面血生化、各种电生理（心电图、脑电图、肌电 图）检查、超声、内窥镜、CT、磁共振、免疫检查、放射性核素检查等，以及心功能、肾功 能、肺功能测定等，都要根据相应诊断需要，要避免不必要的特殊检查，以免给病人增加不 必要的痛苦和经济负担。
一、要按规定做到按时查房。
二、要作查房前的充分准备。
三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房 质量。
四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级 医师意见执行。
五、查房中要重视与病人的思想沟通。
六、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。
七、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。
八、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。
附：各种查房方式的具体规定
一、晨间查房
1.晨间查房是最重要的一种查房方式。可分为两类：
(1)科主任（主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制，它是与病房管理的三级 医师负责制相适应的；
(2)科主任（主任医师）、主诊医师二级查房制，它是与病房管理的主诊医师负责制 相对应的。
2.三级查房制
按规定，科主任（主任医师）查房每周1～2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病 人每日至少查房2次。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关 人员参加。
（1）科主任（主任医师）查房
①要解决疑难病例；
②审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；
③决定重大手术及特殊检查治疗；
④抽查医嘱、病历、护理质量； ⑤听取医师、护士对诊疗护理的意见；
⑥进行必要的教学工作。
（2）主治医师查房
①要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果 不好的病人进行重点检查与讨论；
②听取医师和护士的反映；
③倾听病人的陈述；
④检查病历并纠正其中错误的记录；
⑤了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；
⑥检查医嘱执行情况及治疗效果；
⑦决定出院、转院问题；
(3）住院医师查房
①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人 ；
②检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；
③检查当天医嘱的执行情况；
④给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；
⑤检查病人饮食情况；
⑥主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。
3.主诊医师查房方式
在欧美国家普遍采用。其主要特点是主诊 医师每日至少查房1次，住院医师只有执行医嘱的责任，没有作出治疗意见的权力，科主任（主任医师）要对全科全面负责，除每周查房1～2次外，凡经治医师有重大问题请示时必须随叫随到，使病人的医疗始终处于“主诊医师——科主任（主任医师）”负责之下。
4.护士长每周要组织护理人员进行1次护理查房
主要检查护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量），研究解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。
二、午后查房
主要由住院医师对自己所分管的病人进行一次重点巡视，检查当天医嘱执行情况和 病情变化，重点是观察危重病人、新入院病人、手术后病人或明日将施行手术的病人，在此 基础上做好向夜班医师的交班准备。
三、夜间查房
由夜班值班医师进行的一次重点巡诊和对重危病人进行的连续查诊，通常实行“三 唤制”，当一唤有疑难问题唤请上级医师二唤（通常为主治医师）时，应及时到位，特别重 大问题应请三唤（通常为科主任或主任医师），这种“三唤制”可在大内科或大外科通
用，即三唤医师可负责大内科或大外科几个病区的夜班呼唤。
四、危重病人查房
这是指对病房内的危重病人发现问题要及时组织主治医师或科主任、主任医师查房 作出有效处理。
五、教学查房
通常在高等医学院校的附属医院或教学医院，由教授、副教授事先挑选典型病例， 确定查房中心主题，进行现场示教观摩和讲授。
六、院长查房
1.查房目的
院领导和有关院职能部门负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房，同时专门 组织院长查房的形式，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，进行现场及时研究解决 。
2.院长查房分业务查房和行政查房两种：
(1)业务查房
①由院长（本人是医师者）或分管业务的副院长率领，由医务科、护理部和有关医 技科室负责人参加；
②主要是检查病房的诊疗质量、病房业务管理情况、医疗制度执行情况、病房感染管理情况、病历书写规范程度、医务人员和病人对医疗护理质量的反映和意见、病人对医疗质量 的信任度和满意度等。
（2)行政查房
①由行政副院长率领，院办公室、总务科、保卫科、基建科、膳食科、财务科等有 关部门负责人参加；
②主要是检查病房的行政管理、医疗秩序、安全保卫和防火防盗、清洁卫生和环境 卫生、病人饮食、后勤保障服务、医疗费用、物资管理和供应、病人对医院的医德医风的意 见和建议、病人满意度等。
3.各相关科室科主任和护士长都应参加，查房结束后，分别 由医务科或院办公室负责整理记录，必要时在院长办公会议或院周会上通报情况。
一、会诊注意事项
会诊时要注意做到：
1.严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免 不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；
2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单；
3.要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医 师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要 虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双 方进行讨论交流和沟通；
4.会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；
5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之 点向病人通报说明；
6.会诊记录要纳入病历保存。
二、会诊的形式
1.科内会诊
(1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，由经管主治医师或高 年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会 诊讨论；
(2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广 泛讨论，以期明确诊断治疗意见。
2.科间会诊
（1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗 者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意，填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室；
（2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，一般要在接到会诊单 后2天内完成，会诊后要填写会诊记录；
（3）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧 时，应及时请本科上级医师再次前往会诊；
（4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见；
（5）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经联系预约后，由病人本人直 接到有关专科进行会诊检查；
（6）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。
3.全院会诊
凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某些特殊病人可进 行全院会诊。
（1）全院会诊应由科主任提出，报院医务科同意后召开；
（2）一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务科，由医 务科决定会诊日期，并通知有关科室；
（3）全院会诊由申请科主任主持，也可由医务科主持，主治医师报告病历；
（4）全院会诊时业务副院长和医务科长原则上应该参加，应力求统一会诊意见，由 业务副院长或医务科长作总结归纳，统一明确诊治方案；
（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录，会后将会诊摘要记入病历病程录；
（6）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时应邀请上级卫生部门 或有关Zhengfu部门、司法部门参加。
4.院外会诊
凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。
（1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准，报请院医务科同意后与有关医院进行联系；
（2）院外会诊应填写会诊单，由医务科盖章后送有关医院，病情紧急时可由医务科出面以电话联系，可缩短等候时间；
（3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；
（4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其他方式同科间会诊；
（5）随着邮电通讯的发展，现已形成远程电视图像电话会诊，甚至Internet网上会诊，使院外会诊开辟了广阔天地；
（6）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联系落实，凡病重者必须派员护送；
（7）院外会诊中还有别的常见的形式是邀请院外专业人员来院帮助手术，或要求转院者先请对方医院QD来院会诊然后再作转院前准备。
5.急诊会诊
上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字，必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。
6.院内外大会诊
凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。
（1）会诊由科主任提出，报请院医务科同意，经业务副院长批准后进行；
（2）应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院；
病例讨论制度
根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。
一、疑难病例讨论
1.对本科疑难病例必须形成一种进行疑难病例讨论的制度；
2.讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加；
3.由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。
4.讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。
二、术前病例讨论
1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；
2.由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；
3.讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等；
4.讨论情况要记入病历；
5.一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。
三、出院病例讨论
1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月1～2次；
2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加；
3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：
①查看病历记录内容有无错误或遗漏；
②确定出院诊断和治疗结果是否恰当；
③查病历页次排列是否规范；
④查看病人在诊疗过程中是否存在问题；
⑤看有哪些经验和教训可以吸取。
4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。
四、死亡病例讨论
1.凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在72小时以内）；
2.尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论；
3.死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医务科派员参加；
4.由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录进病历；
5.每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报查阅。
五、临床病理讨论
1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式；
2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行，挑选的病例通常是已死亡的病例；
3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科举行，但通常是多科联合举行；
4.如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果；
5.如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医务科主持，由医务科负责筹找病例，整理材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病例的分析意见；
6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。
病历书写制度
一、病历书写的重要意义
病历书写对诊疗质量具有重要意义。主要表现在：
1.由于完整的病历是临床医师对诊疗工作的全面记录和总结，因此它是保证正确诊断和制定合理的治疗以及预防措施的重要依据；
2.病历是医疗经验总结和进行科学研究的重要资料；
3.病历书写是培养医师基本临床技能和思维方法的必备条件和方式，也是临床医学教育的重要内容；
4.病历是对判别医疗纠纷性质和提供法律依据的重要物证。
二、病历书写的基本要求
要使每一位临床医师懂得并掌握病历书写的以下要求：
1.病历书写要及时、准确、真实、清晰、全面、完整，尤其是病历内容应确切完整，重点突出，主次分明，条理清楚，病历中的各项记录都要客观如实地反映病情和诊治经过；
2.病历要按规定的内容和格式书写，要使用医学上常用的术语，语句力求通顺、精练、准确，字迹要规范工整、清楚，不得随意涂改、删节、颠倒，标点符号要正确，简化字要根据统一规范的汉字简化方案书写，不得随意自造简化字；
3.病历须于病人入院后24小时内完成，实习医师书写的病历应有住院医师审核修改，对修改较多的病历实习医师要重抄，医师签名必须全名；
4.各项、各次病程记录都要注明住院号、记录日期，急危重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时应用正楷签名或盖规定的印章，并应清楚易认。凡修改和补充之处，必须盖章；
5.病历摘要必须简练，有概括性和系统性，能确切反映病情特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊断的依据。
三、门诊病历的规范要求
门诊初诊病历要达到以下规范要求：
1.病历记录要简明扼要，重点突出，要注明科别、就诊日期或时间，具体内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址，这应由住院处填写；门诊医师要填写主诉，现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断，治疗和处理意见（如入院、手术、会诊、转科、留诊观察、回家休息治疗，若需复诊者应注明提请复诊医师注意的事项）；
2.若需请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字；
3.门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断；
4.凡需转诊的门诊病人，门诊医师应负责填写病历摘要；
5.凡间隔时间较长或与上次不同病种复诊者，一般都要与初诊病人相同，并应写明“初诊”字样；
6.凡危急重病人门诊就诊时必须记录就诊具体时间，除简要病史和重要症状体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态和诊断、救治措施等，对门诊抢救无效死亡的病人，要记录抢救过程，死亡时间和死亡诊断；
7.所有门诊均必须在门诊接诊时完成。
四、住院病历的规范要求
住院病人的病历包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等，在实际工作中可根据实际情况作适当增删。
1.住院病历，完整的住院病历要包括一般项目（病人姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度），病史(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史)，体格检查，其他检查结果（实验室检查、诊断仪器检查）；
2.入院记录，内容与住院病历相同，重点更突出，内容更简要，内容不必逐项列标题，最后写初步诊断，}