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人工血管-透析用动静脉内瘘的新解决方案
&&& 传统的血液透析用都是利用自体的血管吻合，常见的如头静脉-桡动脉内瘘、头镜面-肱动脉内瘘等，自体应当作为患者血液透析通路的首选，这一点在新的治疗指南中也成为了专家共识，但在临床上会碰到很多尿毒增患者，自身的血管条件非常差，全身上下找不到一条可供使用的浅静脉，对于此类患者只有两种选择，深静脉长期置管或者采用人工血管建立。
&&& 与深静脉长期置管相比，人工血管具有明显的优势：远期通畅率高、不易、生活方便。且由于人工血管的长度及管径可以自由选择，因此人工血管可以建立在身体的多个部位，常见的如肱动脉-头静脉人工血管内瘘、肱动脉-肘正中静脉人工血管内瘘、腋动脉-腋静脉人工血管内瘘、肱动脉-腋静脉人工血管内瘘、股动脉-大隐静脉人工血管内瘘、股动脉-股静脉人工血管内瘘等，使人工血管的应用越发广泛，成为自体血管条件差的患者新的透析通路解决方案。笔者近年来采用人工血管为自体血管条件欠佳的患者手术建立，均取得了不错的疗效，目前使用时间最长的患者已经超过4年，最近的随访结果发现流量依然满意。
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血管外科中心分类问答o 短篇论著
自体动静脉瘘应用于透析39例分析
: 994-995. DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.12.020
自体动静脉瘘应用于透析39例分析
[J].&中华普通外科杂志,2015,30(
): 994-995. DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.12.020
基金 &关键词
English Abstract
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慢性肾功不全尿毒症期为肾脏的不可逆转的疾病阶段。"透析"即成为不可缺少的维持生存的途径。临床常常首选自体动静脉瘘(arteriovenous fistula, AVF)建立术，但对于自体动静脉条件差或已多次建瘘后仍然失败的患者，可以选择用人工血管架桥建立动静脉内瘘(arteriovenous grafts, AVG)以维持透析治疗。我科自2012年1月至2013年12月应用直径4～6 mm人工血管建立AVG 39例，成功使用37例(94.9%)，平均每周透析2.5次，随访12～24个月已经使用取得良好效果，现报道如下。1．一般资料：本组病例39例，男23例，女16例，年龄35～76岁，平均(55±21)岁。原发病为糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、高血压肾病及肾病综合征等。人工血管建立血液透析通路部位为：前臂27例，股部12例。术前常规行心脏彩超、上下肢动静脉彩超以确认流入、流出道管径正常通畅。2．方法：采用直径4～6 mm，长度45 cm的e-PTFE人工血管为移植血管，前臂组以肘窝处的肱动脉和头静脉为输入和输出血管、股部组以股总动脉和股静脉为输入和输出血管，从而建立透析通路；采用全麻；均为人工血管端与动脉侧壁与静脉侧壁吻合。术中肝素化给予静脉推注普通肝素50 U/kg，术后1周皮下注射低分子肝素4 000 U，1次/d。结果1．手术结果：37例患者均顺利完成手术，手术时间(72±17)min；术中出血在(38±10)ml；术后住院时间(12±8)d。无术中死亡，手术成功率100%。2．随访结果：术后随访3～24个月，平均随访(12±6)个月。其中33例患者为经历2～8次自体AVF失败后，才以人工血管为移植物建立血透通路。其中2例术后4周出现血栓阻塞人工血管(因患者术后切口处水肿压迫静脉端吻合口)，经球囊扩张配合溶栓治疗后再通。1例因急性血栓形成(患者肝素抵抗)，给予溶栓药物得以通畅。1例围手术期切口淋巴瘘继发切口感染延迟愈合，经过3周局部换药后愈合。1例术后第2天突发心肌梗死死亡。有1例因锁骨下透析置管感染，细菌种植到人工血管，导致吻合口反复感染破裂出血，最终3周时取出人工血管。其余33例均顺利出院，未出现闭塞，并于术后3～6周内瘘成熟，进行血透术后6周，AVG成功使用率为84.6%。除外死亡患者及拆除AVG的患者，其余37例，12个月及24个月的初级通畅率[以符合透析流量要求为准，即流量(250 ～350)ml/min]分别为81.1%(7例未达标)和54.1%(17例未达标)，累积次级通畅率为94.6%和89.2%，全组患者在随访期无明显心功不全及窃血引起肢体远端缺血等并发症发生。讨论1．透析用血管通路是肾衰患者的生命线：AVG目前适用于那些自体血管纤细或反复出现AVF闭塞、自体血管面临耗竭导致无法再行自体AVF成型术的患者。我们选择的4～6 mm ePTFE人工血管具有很好的生物相容性，平顺的内管壁，组织生长孔隙大小为22～25 μm，内置环能强化支撑管壁，达到抗压力功能，建立AVG7具备通畅率高、足够流量、易于穿刺等优点。而其劣势在于ePTFE材质倾向于诱导内皮细胞和肌纤维细胞增生，从而导致后期静脉流出道内膜增生、血栓形成导致AVG通路不能使用[]。2．术前准备：常规的术前准备及局部血管条件及全身状态的评估。(1)彩色Doppler评估自身血管条件。首先是静脉流出道，包括静脉的直径，近心端有无阻塞，有些患者穿刺锁骨下静脉后造成其狭窄，会引起局部血栓形成以致静脉高压或上肢肿胀等并发症。动脉的硬化狭窄、闭塞会影响流入道血流量。(2)心脏Doppler评估心脏的泵功能，要考虑AVG是否会加重已有心脏病的患者的心脏负荷。(3)如患者规律透析，需尽量在术前先行透析治疗，调整全身状态，以保证手术过程中的安全。3．术中注意要点：(1)位置可选择前臂(肱动脉—头静脉或贵要静脉之间吻合)或腹股沟下方(股总动脉—股静脉之间)，尽量避免跨关节。(2)手术操作严格无菌，人工血管使用前应用0.2 mg/ml肝素盐水充分浸泡。(3)动脉端应用较小口径防止动脉分流所致的肢体远端缺血，静脉端建立较宽阔的出口以防吻合口狭窄发生，同时，为了防止静脉端容易增生出现狭窄的问题，我们认为渐细的血管比较起均一直径人工血管更符合我们的要求，因此选择4～6 mm ePTFE人工血管，也有文献报道，4～6 mm渐细人工血管更有利于远期通畅及减少并发症的出现[]。(4)人工血管的固定：在手术中我们发现通过多点小切口，可以将"U"形人工血管固定成为"最佳曲线"状态，保证人工血管通畅度良好，以防人工血管折角影响血流。应用止血钳替代原来的皮下隧道器，减少对皮下组织的损伤。4．关于AVG通畅率：人工血管内瘘血流动力学监测以及正确使用是保证AVG远期通畅率的关键。在欧洲，AVG 6个月的通畅率是58%，18个月通畅率为33%，二次术后6个月和18个月的通畅率分别为76%和55%[]，AVG(干预后如通畅)的3年通畅率通常为50%，AVG需要定期(每3个月)复查、发现问题及时修复，以保持通畅[]。通过我院长期临床总结与改进，相对国外，我院患者术后通畅率更高。人工动静脉瘘的寿命取决于它的通畅度，一旦AVG发生阻塞时就不能使用，有文献报道：60%术后并发症为血栓形成，且多发生于6周内[]。分析引起人工血管阻塞的原因有以下几方面：(1)肾衰患者血液的高凝状态容易导致血栓形成；(2)吻合口瘢痕形成，多为静脉-人工血管的吻合口瘢痕阻塞管腔；(3)对穿刺点的过度压迫，应用各种抗血小板剂(氯吡格雷，阿司匹林，潘生丁)或抗血小板剂联合治疗，并不能减少AVG血栓形成的发病率且会显著增加出血风险，特别是氯吡格雷和阿司匹林的联合应用。本组病例术后1例出现内瘘闭塞，原因为人工血管成角，因此我们改变了人工血管在皮下的导引方式，再未出现人工血管成角的情况。近期上市的Mustang球囊(波士顿公司)为AVG闭塞后再开通提供了新技术的支持，我们在2例AVG吻合口狭窄的病例中应用，扩张效果极佳。参考文献[1]BachledaP, UtikalP, KocherM, et al. Arteriovenous graft for hemodialysis, graft venous anastomosis closure-current state of knowledge [J]. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, 2015, 159(1):27-30.[2]WuamettJC, GlickmanMH. Arteriovenous graft configuration in hemodialysis：does it matter？[J]. J Vasc Access, 2015，16(9):S78-S81.[3]HuberTS, CarterJW, CarterRL, et al. Patency of autogenous and polytetrafluoroethylene upper extremity arteriovenous hemo-dialysis accesses: a systematic review[J]. J Vasc Surg，2003，38(5):1005-1011.[4]SchwabSJ, HarringtonJT, SinghA, et al. Vascular access for hemodialysis[J]. Kidney Int, 1999, 55(5):2078-2090.[5]李拥军，管珩，刘昌伟，等．血液透析动-静脉造瘘术后并发症的处理[J]．中华普通外科，2001，16(5):274-275.
150001　哈尔滨医科大学第一临床医学院血管外科
150001　哈尔滨医科大学第一临床医学院血管外科
150001　哈尔滨医科大学第一临床医学院血管外科
出版日期：
收稿日期：
DOI: 10.3760/cma.j.issn.15.12.020
Cite as Chin J Gen Surg, ): 994-995.
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专辑：血液透析的血管通路
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自体动静脉内瘘术后的自我护理
刘扬东-重庆医科大学附属第一医院-血管外科
视频摘要：自体动静脉内瘘术后的自我护理：1.衣服或首饰不应将建瘘的手扎的过紧，否则可能会引起血栓；2.定期服用抗血小板的辅助药物；3.检查瘘的临床表现，如瘘是否有异常杂音，是否震颤以及其搏动的情况，所以需要患者出院后购买听诊器，方便自行发现；4.瘘的成熟的过程中，患者需要做一些运动，如握拳、捏橡胶球等，可以促进血液的回流；5.在体检的时候，应注意建瘘的手不能打针、输液、抽血、量血压；6.定期随访，做物理学检查及影像学检查，能够及早发现问题。血液透析人工血管动静脉内瘘术及术后闭塞的治疗--《中外女性健康研究》2016年11期
血液透析人工血管动静脉内瘘术及术后闭塞的治疗
【摘要】：目的:探讨血液透析人工血管动静脉内瘘与术后闭塞的治疗。方法:选择2012年12月至2015年12于我院行上臂人工血管襻式造瘘术的60例患者作为此次研究对象,回顾性分析全部患者的人工血管动静脉内瘘通畅率与并发症发生情况。结果:60例患者围手术期死亡率为0.0%;1年初级通畅率是71.7%(43/60),累积次级通畅率是91.7%(55/60);2年初级通畅率是58.3%(35/60),累积次级通畅率是81.7%(49/60)。静脉端吻合口狭窄2例(3.3%),人工血管初期闭塞26例(43.3%),肢体肿胀20例(33.3%)。人工血管初期闭塞或狭窄28例通过对症治疗后最终累计人工血管闭塞减少至12例。结论:人工血管动静脉内瘘术是自体静脉条件差血液透析治疗患者的有效治疗方法,对不同原因导致的人工血管闭塞给予针对性治疗可以有效增长人工血管的使用时长。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R459.5【正文快照】：
患者实施血液净化治疗前必须创建一条血管通道,自体动静脉内瘘属于透析治疗的有效血管通路,但是因为自体静脉条件不佳或是自体动静脉瘘闭塞,通常会使得缺乏有效可用的自体静脉,因而需要将自体静脉替换为人工血管[1]。本次研究的主要目的是为了探讨血液透析人工血管动静脉内瘘
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