冠心病患者治疗前后T淋巴细胞亚群的变化及临床意义--《暨南大学》2007年硕士论文
冠心病患者治疗前后T淋巴细胞亚群的变化及临床意义
【摘要】：
目的：检测冠心病患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平，从免疫学角度探讨冠心病的发病机制及临床意义。
方法：根据冠心病诊断标准，分别选急性心肌梗死、不稳定性心绞痛和稳定性心绞痛患者各20例，应用间接免疫荧光法检测所有患者入院时外周血T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8水平和CD4／CD8比值并分别与正常对照者比较；检测急性心肌梗死患者治疗后7天及14天、不稳定性心绞痛患者治疗后7天的外周血T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8水平和CD4／CD8比值并分别与治疗前比较。
结果：急性心肌梗死患者入院时T淋巴细胞亚群水平与正常对照者、不稳定心绞痛和稳定心绞痛患者比较，CD3、CD8水平显著降低(P均＜0.01)，CD4／CD8比值显著增高(P＜0.01)；急性心肌梗死患者CD3、CD8水平于治疗后7天及14天均较入院时显著增高(P均＜0.01)，CD4／CD8比值则显著降低(P＜0.01)。不稳定性心绞痛患者入院时T淋巴细胞亚群CD3、CD4水平及CD4／CD8比值与正常对照者比较均无显著性差异(P均＞0.05)，CD8水平与正常对照者比较有显著性差异(P＜0.01)；不稳定性心绞痛患者T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8水平及CD4／CD8比值于治疗后7天与治疗前比较均无显著性差异(P均＞0.05)。稳定性心绞痛患者T淋巴细胞各亚群水平入院时与正常对照者比较均无显著性差异((P＞0.05)。
结论：免疫反应参与了冠心病的发生发展过程，冠心病发病机制与免疫活性细胞功能及数量相关。急性心肌梗死患者入院时T淋巴细胞亚群水平明显减少，表明该类患者免疫功能存在明显障碍，主要表现为机体免疫抑制作用减弱。急性心肌梗死患者经抢救后T淋巴细胞亚群水平明显提高，表明免疫抑制减弱得到改善，免疫失衡有所恢复。稳定性心绞痛与正常对照者间和不稳定性心绞痛患者治疗前后的T淋巴细胞亚群水平比较均无显著性差异，表明两类患者虽然疾病发作，但免疫平衡尚存。
【关键词】：
【学位授予单位】：暨南大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2007【分类号】：R541.4【目录】：
中文摘要4-6
Abstract6-9
1.冠心病的流行病学9
2.冠心病的发病机制9-10
3.冠心病的治疗概况10-12
4.免疫反应与动脉粥样硬化关系的研究进展12-16
5.T淋巴细胞亚群及其功能16-17
6.本研究的目的和意义17-18
材料和方法18-21
1.实验材料18
2.研究对象纳入标准及分组18
3.临床资料18-19
4.实验方法19-20
5.统计学方法20-21
1.不同组别一般临床资料比较21-22
2.不同组别治疗前外周血T淋巴细胞亚群水平变化22-24
3.急性心肌梗死患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平变化24-26
4.不稳定性心绞痛患者治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平变化26-28
1.冠心病临床类型与外周血T淋巴细胞亚群水平变化28-30
2.急性冠脉综合征患者治疗后外周血T淋巴细胞亚群水平变化30-33
参考文献34-41
附录 在学期间发表的论文41-42
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京公网安备75号免疫细胞（immune cell）是白细胞的俗称，包括淋巴细胞和各种吞噬细胞等，也特指能识别抗原、产生特异性免疫应答的淋巴细胞等，淋巴细胞是免疫系统的基本成分。
淋巴细胞包括 T淋巴细胞（CD3+）.B淋巴细胞（CD3-CD19+）.NK细胞（CD3-CD16+CD56+），其中，T细胞是淋巴细胞的主要组成。
T 淋巴细胞.就是胸腺依赖淋巴细胞（thymus dependent lymphocyte），简称T细胞。
B淋巴细胞为体液免疫的重要指标，而NK细胞介导某些肿瘤和病毒感染细胞的细胞毒性反应。淋巴细胞免疫标志包括T淋巴细胞：CD3、CD4、CD8；B淋巴细胞：CD19；NK细胞：CD16、CD56.
（一）T细胞表面标志的检测用以T细胞计数、T细胞亚群分类以及判定T细胞活化程度，是反映机体细胞免疫功能的重要指标。当不同淋巴细胞亚群的数量和功能发生异常时，机体就可导致免疫紊乱。流式细胞术是当今检测CD抗原最快速、准确和可靠的检查方法。
（二）.T细胞亚群变化的意义：
1.与自身免疫和免疫缺陷病：CD8+细胞的数量和功能的低下是发病的重要因素，有时伴有CD4+细胞数量和功能的增高。最典型的例子就是活动性系统性红斑狼疮（SLE）患者，这种疾病患者外周血单个核细胞中CD8+细胞百分率下降，常伴有CD4+细胞百分率增CD4+/CD8+比值升高。其他自身免疫病象HBsAg阳性的乙型肝炎，多发性硬化症活动期，自身溶血性贫血，类风湿症，重症肌无力，急性移植物抗宿主病或排斥反应时患者都具有类似的T淋巴细胞亚群异常分布的特征。CD4+/CD8+比值减小是免疫缺陷病的重要指征。在AIDS患者中，就存在着CD4+细胞数显著减少的现象，CD4+／CD8+比值倒置。在一些呼吸道感染的患者中，体内T抑制细胞的数量和功能都有异常增高的现象。
2.与病毒感染：CD4+／CD8+比值的倒置被认为是病毒感染性疾病的重要指征。在水痘、猩红热、麻疹患者中就发现有CD4+细胞数减少，CD8+细胞数增多，CD4+/CD8+比值降低。在急性期和复发的传染性单核细胞增多症中也有CD4+/CD8+比值降低的现象。此外HBsAg阳性的乙型肝炎、疤疹感染，以及血吸虫病患者都有类似的CD4+／CD8+比值下降的报道。
3、与肿瘤：在实体瘤患者如消化道癌症、肝癌、乳腺癌等患者中都有CD3+、CD4+细胞数降低，CD8+细胞数增多，CD4+／CD8+比值明显降低的现象。在血液性肿瘤患者中T淋巴细胞亚群的异常变化就更为复杂。上述结果说明肿瘤患者的细胞免疫功能处于免疫抑制状态，患者对识别和杀伤突变细胞的能力下降，形成了肿瘤的生长、转移。通过检测肿瘤患者T淋巴细胞亚群的异常变化，了解机体的免疫动态，可指导临床上使用免疫调节剂及其他药物治疗肿瘤患者，以调节其免疫功能，增强机体的抗肿瘤能力。
4.与造血：现已发现骨髓造血细胞的增殖和分化障碍与T淋巴细胞亚群异常有关。如在再生障碍性贫血与粒细胞减少症中，患者体内外周血CD4+细胞数减少，CD8+细胞数增多，CD4+／CD8+比值明显下降。在血小板减少症患者中CD3+、CD4+细胞百分比都有明显的下降，相应地CD4+/CD8+比值显著下降。
5.与肾脏病：肾脏的免疫反应以体液免疫异常多见。但随着T淋巴细胞亚群的研究深入，其与肾脏病的关系也越来越受到关注，如与IgA肾病、膜性肾病以及肾病综合症。我们的检测是超前的。
（一）.CD3+T细胞升高或降低均为异常；
（二）.CD4／CD8的比值做为免疫调节的一项指标，正常值约1.4～2.0，若其比值＞2.0或＜1.4，表明细胞免疫功能紊乱。CD4／CD8＜1．4常见于①免疫缺陷病，如艾滋病的比值常小于0.5；②恶性肿瘤；③再生障碍性贫血，某些白血病；④某些病毒感染。CD4／CD8＞2.0常见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。临床常用T辅助/T抑制（CD4+/CD8+）检测来判断免疫功能。
（三）.其他项目检测结果或低或高都可以提示免疫功能存在紊乱。
（责任编辑：xgh）
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创伤患者早期T淋巴细胞亚群的变化及临床意义
□ 甘磊磊 吕德超 王家宝
摘　要:目的探讨创伤患者早期T细胞亚群的变化规律以及与创伤后发生感染的关系。方法60例创伤患者按损伤严重度评分（ISS）分为2组,即严重创伤组（A组,ISS≥16）和非严重创伤组（B组,8≤ISS〈16）,A、B组在伤后第1、4、7天抽取外周静脉血2ml,健康对照组20例（C组）一次性抽取外周静脉血2ml,分别检测各标本T细胞亚群的值并进行统计学分析。结果A组在伤后的第1、4天CD3＋,CD4＋,CD4＋/CD8＋值及第7天CD4＋/CD8＋值显著低于C组（P〈0.05）,第7天的CD8＋值显著高于C组（P〈0.05）,而第1、4天的CD8＋及第7天的CD3＋,CD4＋与C组无统计学差异。B组在伤后的第1、4、7天内CD3＋,CD4＋,CD8＋,CD4＋/CD8＋值与C组的差异均无统计学意义。此外,A组第7天的CD3＋,CD4＋比第1天的CD3＋,CD4＋显著下降（P〈0.05）,而B组第4、7天的CD3＋,CD4＋,CD8＋,CD4＋/CD8＋值与第1天均无统计学差异。A组第1天CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋值与ISS呈负相关（P〈0.05）,其余的各组值与ISS均无明显线性相关（P〉0.05）。结论严重创伤患者在伤后早期存在细胞免疫抑制,而非严重创伤患者无明显细胞免疫抑制,伤后细胞免疫功能下降及发生感染的机率与创伤的严重程度有密切的关系。
作者单位：安徽医科大学附属省立医院 急诊外科，安徽 合肥 230001【摘要】&
目的 探讨创伤患者早期t细胞亚群的变化规律以及与创伤后发生感染的关系。方法 60例创伤患者按损伤严重度评分(iss)分为2组，即严重创伤组(a组，iss≥16)和非严重创伤组(b组，8≤iss<16)，a、b组在伤后第1、4、7天抽取外周静脉血2 ml，健康对照组20例(c组)一次性抽取外周静脉血2 ml，分别检测各标本t细胞亚群的值并进行统计学分析。结果 a组在伤后的第1、4天cd3+, cd4+，cd4+/cd8+值及第7天cd4+/cd8+值显著低于c组(p<0.05)，第7天的cd8+值显著高于c组(p<0.05)，而第1、4天的cd8+及第7天的cd3+, cd4+与c组无统计学差异。b组在伤后的第1、4、7天内cd3+, cd4+,cd8+,cd4+/cd8+值与c组的差异均无统计学意义。此外，a组第7天的cd3+, cd4+比第1天的cd3+, cd4+ 显著下降(p<0.05)，而b组第4、7天的cd3+, cd4+,cd8+,cd4+/cd8+值与第1天均无统计学差异。a组第1天cd3+、 cd4+、cd4+/cd8+值与iss呈负相关(p0.05)。结论 严重创伤患者在伤后早期存在细胞免疫抑制，而非严重创伤患者无明显细胞免疫抑制，伤后细胞免疫功能下降及发生感染的机率与创伤的严重程度有密切的关系。
【关键词】& 创伤; t淋巴细胞亚群; 免疫抑制
variation and significance of t lymphocyte subsets early in patients with trauma gan lei?lei, lv de?chao, wang jia?bao.(department of emergency surgery,anhui provincial hospital,hefei 230001, china)
　　【abstract】 objective to study the change of t lymphocyte subsets and its relation with infection after trauma.methods 60 traumatic victims is divided into two groups by iss:a severe traumatic group (group a，iss&16) and a non?severe traumatic group (group b，8&iss<16). t lymphocytes from the peripher blood of 60 patients with trauma on the 1st day,4th day,7th day and 20 health control subjects(group c) were assessed by quantitative flow cytometry and analyzed by spss.results cd3+, cd4+ lymphocyte counts on the 1st day,4th day and cd4+/cd8+ value on the 1st day,4th day,7th day were significantly lower in group a than in the control subjects(p0.05).compared to group c, cd8+ lymphocyte counts on the 7th day indecreased significantly(p<0.05). compared to the 1st day in group a,cd3+,cd4+ lymphocyte counts decreased significantly(p0.05). cd3+, cd4+ lymphocyte counts and cd4+ /cd8+ value on the 1st day negatively correlated with iss (p< 0.05).conclusion the severe traumatic patients are in cellular immunosuppression early after trauma and the non?severe traumatic patients are not obvious. the intensity of cellular immune function decline and the severity of the illness are closely correlated.
　　【key words】
immunosuppression
　　近年来创伤患者的数量呈明显的上升趋势。对创伤患者的救治是急救医学中的重点和难点之一，其中感染问题成为影响患者预后的主要原因，而创伤后机体受到的免疫抑制越来越受到人们的重视[1]。本文前瞻性观察我院60例创伤患者的t细胞亚群的变化，对患者创伤后免疫功能的变化规律及与损伤严重度的相关性进行研究，以探讨创伤后患者发生感染的内部机制。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2008年5月～2009年10月期间我院急救医学中心收住的创伤患者60例，男29例，女31例，年龄16～50岁，平均年龄(36.4&11.3)岁。损伤严重度评分(iss)&8分，无肿瘤及其他慢性疾病，无服用激素及免疫抑制剂等。根据损伤严重度评分(iss)分为严重创伤组30例(a组，iss&16)及非严重创伤组30例(b组，iss0.05)，具有可比性。
　　1.2 研究方法 创伤组患者在伤后24 h内及第4、7天抽取外周血2 ml，肝素抗凝管保存;健康对照组一次性抽取外周血2 ml，肝素抗凝管保存。采用直接荧光免疫法检测淋巴细胞亚群cd3+, cd4+,cd8+,cd4+/cd8+值。所用单抗均为i 型单抗，试剂盒购自法国immunoteeh公司，在epics xl型流式细胞仪(beckman coulter公司，美国)上机测定。同时详细记录患者相关信息并根据伤情严格按照ais 90评分体系进行损伤评分，计算iss分值。
　　1.3 统计学方法 将收集的实验数据输入电脑，采用spss16.0统计软件进行分组对比分析。计量资料以&s表示，组间比较用t检验，淋巴细胞亚群与iss之间作pearson相关分析，以p<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 t淋巴细胞亚群的变化 a组在伤后的第1、4天cd3+, cd4+，cd4+/cd8+值及第7天cd4+/cd8+值显著低于c组(p<0.05)，第7天的cd8+值显著高于c组(p<0.05)，而第1、4天的cd8+及第7天的cd3+, cd4+与c组无统计学差异。b组在伤后的第1、4、7天内cd3+, cd4+,cd8+,cd4+/cd8+值与c组的差异均无统计学意义。此外，a组的第7天cd3+, cd4+比第1天cd3+, cd4+ 显著下降(p<0.05)，而b组的第4、7天cd3+, cd4+,cd8+,cd4+/cd8+值与第1天均无统计学差异，见表1。表1 3组患者淋巴细胞亚群检测结果 (%，&s)注：与c组比较，*p<0.05;伤后第4、7天与第1天比较，△p<0.05。
　　2.2 t淋巴细胞亚群与损伤严重度评分(iss)相关性 a组第1天cd3+值与iss呈负相关(r=-0.518，p=0.003)，cd4+值与iss呈负相关(r=-0.596，p=0.001)，cd4+/cd8+值与iss呈负相关(r=-0.433，p=0.017)。其余的各组值与iss均无明显线性相关。
　　3 讨论
　　t淋巴细胞数量和功能的变化在很大程度上影响机体的免疫功能。t淋巴细胞根据表面的标志物可分为cd3+, cd4+,cd8+等不同的亚群。cd3+t细胞代表所有外周血成熟的t细胞。cd3+分子的作用是协助t淋巴细胞抗原受体(tcr)识别抗原提呈细胞(apc)上的mhc&抗原决定簇复合物。cd3+t细胞的减少，一方面表示成熟的t细胞减少，另一方面也会影响t细胞对apc上mhc&抗原复合物的识别。因此，cd3+t细胞的减少是免疫功能受抑制的总体反映。cd4+t细胞是辅助/诱导性t淋巴细胞亚群(th细胞)，是t淋巴细胞中最多且最重要的，cd4+t细胞总数的减少，其辅助其他细胞参与免疫应答的能力减弱;cd4+t细胞在免疫应答的全面调节中起关键性作用，th细胞在不同的细胞因子调节下进行增殖分化为th1和th2细胞。当th1和th2细胞的比列出现紊乱时，即th1向th2漂移，就表现为免疫抑制。cd8+t细细包括tc(细胞毒t细胞)和ts(抑制t细胞)， cd8+ t细胞除具有细胞毒性作用外，最近的研究发现cd8+ t细胞在免疫应答的调节过程中具有更为活跃的作用。ts(抑制t细胞)具有抑制体液免疫与细胞免疫的功能。在正常有序的机体内cd4+的辅助t细胞(th)和cd8+的抑制t细胞(ts)/杀伤性t细胞(tc)二者在体内维持一定的比例、共同参与免疫应答过程，其生理平衡失调将导致免疫功能紊乱。故cd4+/cd8+比值降低是机体发生免疫抑制的重要标志之一。
　　由于在对创伤患者伤情的评估，早期救治等方法的不断成熟与完善，已使创伤患者的死亡率大大下降，然而伤后继发感染[2]，及感染后出现的一系列合并症已经成为现阶段影响患者预后的首要问题。感染的发生发展与机体的免疫功能密切相关，近年来国内外许多学者从80年代以来不断从各方面研究创伤后机体免疫功能的变化，从中得出一些结论，但也存在不少争议。bender[3]等检测了实验性烧伤动物t淋巴细胞亚群中发现创伤后机体免疫功能存在障碍，国内的一些学者[4?5]也得出同样结论。然而也有学者持不同的观点如heizmann o[6]等在对创伤患者的th1和th2类细胞因子水平监测，并没有发现th1/th2漂移现象。
　　本研究发现，a组在伤后的1～4天cd3+, cd4+，cd4+/cd8+值显著低于c组，而b组和c组的组间对照差异无显著意义(p>0.05)，表明严重创伤患者在早期(1～4天)免疫功能处于抑制状态;在第7天时cd3+, cd4+值与第1天的值比较显著地升高，反映出严重创伤患者经规范有效治疗后在第7天后免疫功能有所恢复;然而第7天的cd4+/cd8+值仍然显著低于正常对照组，而此时cd8+值显著高于正常对照组，故可以解释为虽然在第7天cd3+, cd4+值恢复接近正常值，但是此时机体免疫功能仍处于免疫抑制状态，cd8+值的升高可以解释这一现象，因为cd8+ t淋巴细胞具有抑制体液免疫与细胞免疫的功能。另在b组中t淋巴细胞亚群并没有发现以上的各种变化。由此，我们发现在严重创伤早期1～4天内，患者出现免疫功能低下，是由于免疫细胞的急剧减少所致，具体表现在cd3+t细胞,cd4+t细胞数量的减少，从而体内具有免疫呈递，免疫效应的等各类免疫细胞数量减少，在临床上表现为患者易合并感染或感染难以纠正。而在伤后的第7天左右时患者的t细胞总数虽然恢复接近正常，但抑制性t淋巴细胞的比例增加，机体虽有数量正常的t细胞，但这些t细胞的功能是受抑制的，难以发挥正常的免疫功能，因此机体仍处于免疫抑制的状态。以上在t细胞亚群与损伤严重度(iss)的相关性研究中发现a组在伤后24 h内cd3+, cd4+,cd4+/cd8+值与iss值呈负相关，其余的检验值与iss 无相关性。
　　从以上的结果及分析中我们发现，严重创伤后患者t淋巴细胞亚群数值下降，存在细胞免疫抑制，而非严重创伤患者无明显细胞免疫抑制，伤后细胞免疫功能下降与伤情的严重程度有密切的关系。若在临床上根据伤情程度和时限变化主动给予适当的免疫调控，并制订有效的抗感染治疗方案，有望减轻损伤后t细胞亚群数量的降低及比例的失调，最大程度地减轻细胞免疫抑制和降低由此所致的创伤感染率及严重度，以为救治严重创伤患者提供新的思路和方法。
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