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医疗机构营利性与非营利性之外的第三选择
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财新网“医路同行”专栏作家，清华大学医疗管理研究中心研究员\对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员、中欧商学院卫生管理与政策中心兼职研究员。主要从事医疗卫生经济、医院资本运作和医院管理等领域研究。合作出版《医院产业资本运作与集群化》，并发表多篇文章。拥有医学与金融专业学习背景，医药企业、医院、金融等行业工作经历。曹健最新文章
　　二、我国医疗服务市场现状与问题
　　1、民营医疗机构快速增长
　　受政策推动，社会资本进入民营医院的热情日益高涨，民营医院的数量和总诊疗人次数都得到了快速发展，增速大幅超越公立医院。年，我国的民营医院数量从4150家增加到14518家（见图1），10年间数量增长了10368家，年均复合增长率13.3%，民营医院总数已超过公立医院，占到全国医院总数的52.7%。
　　2、民营医疗市场乱象
　　民营医院近年来快速发展，对于增加医疗资源供给、提高就医便利性、解决就医难的问题，起到了一定的积极作用。正因如此，各路资本对医疗行业情有独钟，一些民营医疗机构甚至成为了资本市场上的明星。但是，在民营医疗行业迎来爆发式增长的同时，很多民营医院的盈利模式却非常值得警惕，靠层层设圈套，一环环欺诈消费者，把医院变成印钞机。如2016年发生的“魏则西事件”，更是撕开了民营医疗机构以及民营化的公立医院部分科室对患者进行赤裸裸经济掠夺的面纱。
　　更有甚者，一些地方政府为了鼓励民营医院发展，出台了“非营利性民办医疗机构可从年度收支结余中提取一定比例用于奖励举办者；年奖励总额不超过以举办者累积出资额为基数的银行一年期贷款基准利率2倍的利息额”，与全球各国对非营利性组织的管理所相悖。
　　此外，民营医院在广告投放方面更是肆无忌惮。如北方某民营中医院，年营业收入5亿元左右，而每年在百度上所投放的广告费用就高达1亿元以上。《中国经营报》日曾报道“时任福建莆田市委书记的梁建勇曾公开表示，百度2013年的广告总量是260亿元，莆田的民营医院在百度上就做了120亿元的广告。”
　　从全国股转系统公司（即“新三板”）挂牌的34家民营医疗企业的经营数据来看，2015年34家企业平均毛利率为49.79%，比同年A股医药行业上市企业毛利率高出3个百分点。在较高毛利率的背后，隐藏着的却是高额的广告支出。如在新三板挂牌的某家民营皮肤病专科连锁医院，连续三年财务报表显示广告费用支出分别占到医院收入的22%、14%和18%。34家企业2015年实现2.743亿元净利润，但同期广告费用支出也同样高达2.738亿元，意味着这些医疗机构每一元利润的背后都对应着一元的广告投入。
　　民营医疗机构如此大量密集的医疗广告投放，每天都充斥着各种媒体，让人防不胜防。对于知识匮乏、缺乏一定辨别能力，以及带着急病乱求医心态的患者来说，要想躲过医疗广告的层层包围，无疑是难于上青天。医疗卫生行业的一个重要特征就是医患双方之间存在着严重的信息不对称，患者无法对医生以及医院的行为进行评估。在现有医院经营体制下，医患之间不存在代理契约，医生是为医院而工作，这就导致了部分医生会与医院合谋起来作出一些共同损害患者利益的行为。
　　例如美国，虽然人们通过电视、广播、报纸、杂志、网络等都能接触到医院广告，但医院的广告宣传仅限于医院的形象和医疗服务，而且所有医院的广告都受到严格的监管，任何虚假的医院广告都将受到比其他虚假广告更严厉的处罚。据统计，美国医院平均广告费用不超过医院总收入的2%。而反观国内，医院在广告内容方面则是进行大量的虚假宣传且声称包治百病。德国于1994年修订颁布的《医疗广告法》，对医院的广告做出严格规定。规定：第一，医院只能做“形象广告”，只能在报纸、杂志、路牌、橱窗、网络等上出现；第二，广告内容必须与营业许可证中核定的内容相符，不能介绍未经临床验证的诊疗方法等；第三，广告语上不能出现“特色”、“领先”等表扬词语。此外，不能出现“专家” 等非医学专业技术职称用语，做广告的名人必须是此产品的直接使用者和受益者，如有虚假成分，消费者可据此索赔。在德国，医疗广告有着专门的医疗广告监管委员会，正式由于该委员会的严格管理，在一项医院广告调查中，30%的公众对德国医院广告表示“完全信任”，65%的公众表示“信任” ，只有5%的公众表示“较不信任” 或“不信任”。
　　由此可见，我国民营医疗机构在规范化监管方面，显然还有漫长的道路要走。
　　3、非营利性医疗机构的盈利之道
　　世界上多数私立医院发达的国家都以发展非营利性医院为主。如美国2004年私立医院数量占全国医院的76.10%，但其中营利性私立医院数量仅占14.5%，床位仅占11.2%。可见，即使在自由市场经济成熟发育的美国，非营利性医院也是医疗服务体系的主体。如德国私立医院床位数量占全国总数量的45.7%，但其中营利性医院床位仅占7.1%（1999年）；从德国的经验来看，通过医疗法人制度，明确医疗法人的权利、义务和运行规则，创造良好的社会资本举办医疗机构环境，能有力地促进社会办医事业的发展。印度所有私立医院均要按政府要求，以非营利性医院形式运营，按政府规定标准收费，而得到的盈利收入需单独列帐，只可用于修缮房屋和提高医疗服务技术水平。日本规定所有医疗机构（包括私立医疗机构）均属非营利机构，从而禁止企业参与医院的营利性经营。
　　然而反观国内，相当多部分的社会资本所举办的医疗机构注册为非营利性医院，目的并不完全是为了更好地回馈社会，而是意在“合法”地规避各项税费及实现利润转移。如国内某家在香港上市的民营医疗集团，通过托管的模式将所管理的公立非营利性医院的利润尽情收入囊中，其中供应链业务一项主要为集团成员医院提供药品、医疗器械、医用耗材等产品的集中采购。该公司年的供应链采购收入分别为4.8亿元、7.72亿元、9.25亿元，其利润率分别为20.9% 、21.2% 和19.9%。由此可见，民营医疗企业通过利润转移的方式获取了非营利性医院绝大部分的收益。
　　4、营利性医疗机构的高税负
　　我国自2000年以来，对医疗机构按非营利性和营利性实施分类管理，二者执行不同的税收政策和财会制度，非营利性医疗机构执行政府指导价格；营利性医疗机构医疗服务价格放开，照章纳税。
　　截止到2014年末，中国营利性医院共有8155家，占全部医院总数的31.5%，这一比例显著高于医疗市场化程度较高的美国。另外，一些国家和地区，如日本、加拿大以及中国台湾，则是禁止举办营利性医院。但是，到目前为止，中国对于营利性医疗机构的管理，依然缺乏专门的管理办法，与非营利性医疗机构共用相同的法律法规监管体系，完全没有考虑营利性医院与非营利性医院在经营管理和举办目的等方面的差异性，也没有考虑营利性医院给社会带来道德、法律、经济和政治方面的诸多问题。
　　营利性医疗机构与非营利性医疗机构相比，要缴纳各种税额包括：增值税、企业所得税和进口仪器设备增值税和关税。二者之间税收差别见表-1。
　　世界各国对民营医疗的发展，均有不同程度的政策支持。仅以美国、德国、日本为例，三国政府分别在政策与税收方面对民营医疗的支持见表-2。
　　从现实调研情况来看，民营营利性医院所承担的税费如果全部如实缴纳，对于医院来说负担更高。对于真正踏踏实实做医疗服务的民营医院来说，阻碍了其进一步的发展和更好地为患者服务。
　　5、营利性与非营利性医疗机构的“真伪”区别
　　在当下，社会资本以及相当部分的政府部门及学者普遍认为非营利性医疗机构与营利性医疗机构的差别主要在于是否可以分红以及是否需要纳税。但是，笔者认为这只是二者表象上的差别，应从更深层次的角度去分析和鉴别，以此做到分类监管与有效扶持。
　　非营利组织的概念最初主要是指美国社会中那些根据联邦税法获得减免税待遇的组织，20世纪80年代以后开始盛行，逐渐成为学术界较为通行的一个一般性概念。美国学者沃夫（Wolf）认为，非营利组织应该满足以下五个方面的特征：以服务大众为宗旨；不以营利为目的的组织结构；没有让任何人利己营私的管理制度；具有合法免税地位；具有可提供捐赠人减免税的合法地位。通过对非营利组织概念的回顾，我们可以发现非营利性与营利性的核心区别在于是否以服务大众为宗旨，其组织结构和管理制度的设计也都是为了服务大众这一宗旨。
　　彼得·德鲁克在《非营利组织管理》一书中指出非营利组织存在的最重要意义在于使命。美国著名的非营利组织研究专家詹姆斯·P·盖拉特，也同样将使命放在非营利组织的最重要位置。由此可见，服务大众的宗旨和使命，才是非营利与营利性组织的重要区别，而非经营方式、财产处置方式及税收政策等。此外，对于营利性与非营利性的区分，还应当严格通过审计来审核非营利性机构的利润转移，避免以非营利之名行营利之举。
　　在大力鼓励社会办医的同时，难免泥沙俱下，如何正确区分“真非营利性”与“伪非营利性”医疗机构，对于政府进行合理监管和引导社会资本办医具有着重要意义。
　　6、实现健康中国所需的巨额医疗卫生投入
　　按照国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要（年）》要求，到2020年我国每千人口床位数达到6张，即医疗机构总床位数要达到852万张，与2014年相比增加床位19.2万张。由此测算，届时医疗机构总资产将达到57836.3万亿元，相比2014年增加28782万亿元，见表-3。也将意味着到2020年全社会对于医疗机构的新增投资为2.9万亿元，无论是政府还是社会资本来说，都无疑是一笔巨大的开支。
　　从全球来说，健康状况的不平等是一个重大问题。当务之急是缩小国内和国家之间的显著不平等，而且推进平等理应引导卫生融资的各项改革活动。要想解决此问题，需要一个广泛统一的卫生融资新方法。特别是，需要一个大家有共识的框架，以获得充足、有效、公平和可持续的融资来实现包括全民健康覆盖在内的卫生目标。
　　如果能够通过对医疗机构举办性质进行创新性的制度改革，对于促进社会力量办医和规范医疗机构行为来说，无疑是迫切需要的。
责任编辑：张帆 | 版面编辑：杜春艳
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李娟芳：民办非营利性医疗机构变更为营利性医疗机构出资人能否享有收益的法律分析
发布日期：
&&&&&& 随着国家和地方“鼓励和引导社会资本举办医疗机构”政策的不断出台，民营医院不断发展壮大，据国家卫生计生委公开的信息，截至2015年年底，民营医院的数量已经超过了公立医院的数量，占比达到全国医院总数的52.7%，特别是近年来，随着医改的深入，由于长期基本面利好、抗周期性的基本特点，以及逐步释放政策红利及稀缺性，医疗健康板块受到投资偏爱，各路资本纷纷涌入。
&&&&&& 根据我国现行的医疗体制和相关政策，社会资本举办的医疗机构分为民办营利性医疗机构和民办非营利性医疗机构。医疗行业和资本市场对接时，首要涉及的问题是医疗机构性质的选择；其次是两种性质的医疗机构如何变更（既包括非营利性医疗机构如何变更为营利性医疗机构，还包括营利性医疗机构如何变更为，再次是投资者以何种方式获得利益回报。上述问题涉及内容庞杂，不仅涉及主体变更的规范性还涉及投资人利益收回方式的合法性等问题。本文选就其中一个较为核心的问题，即民办非营利性医疗机构变更为营利性医疗机构时，原民办非营利性医疗机构的收益能否归属于出资人享有和处分进行分析讨论。
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&&&&&& 《国务院办公厅转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发〔2010〕58号)第（十九）促进非公立医疗机构守法经营中规定：“非营利性医疗机构所得收入除规定的合理支出外，只能用于医疗机构的继续发展。对违反经营目的、收支结余用于分红或变相分红的，卫生部门要责令限期改正；情节严重的，按规定责令停止执业，并依法追究法律责任。营利性医疗机构所得收益可用于投资者经济回报。”故很多人认为非营利性医疗机构在变更为营利性医疗机构时，出资人不能从非营利性医疗机构获取收益。
&&&&&& 目前，我国民办非营利医疗机构在组织形式上采用的是民办非企业单位的组织形式。根据《民办非企业单位登记管理暂行条例》的规定，民办非企业单位，是指企业事业单位、社会团体和其他社会力量以及公民个人利用非国有资产举办的，从事非营利性社会服务活动的社会组织。根据该规定，民办非营利性医疗机构出资人可以是企业事业单位、社会团体和其他社会力量，也可以是公民个人；出资资产的属性是非国有资产，非国有资产既可以是通过社会公众筹集的资金，如社会团体通过募捐筹集的方式筹集，也可以是企业或者个人等法律主体的自有资金。笔者认为，对于使用自有资金出资举办民办非营利性医疗机构的的企业或个人而言，其能否享有对其设立的民办非营利性医疗机构的收益，应从以下几个方面分析：
&&&&&& 一、能否获取收益关键要看非营利性医疗机构设立时的资金来源
&&&&&& 根据《民法通则》的规定，所有人依法对自己的财产享有占有、使用、收益和处分的权利。此外《国有资产产权界定和产权纠纷处理暂行办法》第四条也规定了，产权界定应遵循“谁出资，谁拥有产权”的原则进行。故对于由企业或个人使用自有资金出资举办非营利性医疗机构而言，其资金均为自有，由出资人享有收益并未侵犯国家、社会和他人的利益。
&&&&&& 二、应看出资人是否有明确放弃收益并向社会捐赠的意思表示
&&&&&& 实践中有人认为，企业或者个人在举办医疗机构的时候选择“非营利”形式，便意味着企业和个人同意将其自身财产捐赠给社会，故其不能再享有分红和收益。其理由和依据是《民办非企业单位登记管理暂行条例》第四条第二款中规定，“民办非企业单位不得从事营利性经营活动；《财政部、国家税务总局关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》（财税[2014]13号）也规定，认定的符合条件的非营利组织，必须同时满足以下条件：
&&&&&& （一）依照国家有关法律法规设立或登记的事业单位、社会团体、基金会、民办非企业单位、宗教活动场所以及财政部、国家税务总局认定的其他组织；
&&&&&& （二）从事公益性或者非营利性活动；
&&&&&& （三）取得的收入除用于与该组织有关的、合理的支出外，全部用于登记核定或者章程规定的公益性或者非营利性事业；
&&&&&& （四）财产及其孳息不用于分配，但不包括合理的工资薪金支出；
&&&&&& （五）按照登记核定或者章程规定，该组织注销后的剩余财产用于公益性或者非营利性目的，或者由登记管理机关转赠给与该组织性质、宗旨相同的组织，并向社会公告；
&&&&&& （六）投入人对投入该组织的财产不保留或者享有任何财产权利，本款所称投入人是指除各级人民政府及其部门外的法人、自然人和其他组织；
&&&&&& （七）工作人员工资福利开支控制在规定的比例内，不变相分配该组织的财产，其中：工作人员平均工资薪金水平不得超过上年度税务登记所在地人均工资水平的两倍，工作人员福利按照国家有关规定执行
&&&&&& （八）除当年新设立或登记的事业单位、社会团体、基金会及民办非企业单位外，事业单位、社会团体、基金会及民办非企业单位申请前年度的检查结论为“合格”；
&&&&&& （九）对取得的应纳税收入及其有关的成本、费用、损失应与免税收入及其有关的成本、费用、损失分别核算。
&&&&&& 根据《民办非企业单位登记管理暂行条例》的规定，民办非企业单位不得从事营利性经营活动，并不是说非营利性医疗机构不可以有盈利，而是其不应以营利为目的，相比较营利性医疗机构追逐盈利而言，其社会公共利益服务的目的更多一些。但这并非是出资人将其出资所带来的收益捐赠给社会的意思表示。首先赠与合同是赠与人把自己的财产无偿地送给受赠人，受赠人同意接受的合同。从法律性质上来说，赠与是双方行为，赠与合同须当事人双方意思表示一致才能成立，如果赠与人有赠与的表示，但受赠人并没有接受的意思，则合同仍不能成立。出资人设立非营利性医疗机构时没有明确的受赠人，更没有受赠人接受赠与的意思表示，故不能因为出资人设立医疗机构时选择“非营利性”的形式就认定是对社会的赠与，只有在出资人向特定机构（比如慈善基金）作出明确的意思表示，并为受赠人接受时，才能认定为捐赠。
&&&&&& 此外，《财政部、国家税务总局关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》是非营利组织是否可以获得免税资格的条件，并非是非营利性组织的认定条件，更不是出资人将其自身财产捐赠给社会的认定条件，故不能凭上述规定认定企业或个人不能对非营利性医疗机构形成的权益进行享有和处分。
&&&&&& 三、对收益形成的财产应区别对待
&&&&&& 对企业或个人以自由资金设立的非营利性医疗机构，在其存续过程中，也可能会因为社会捐赠、免税或者政府补助形成一部分财产，如果非营利性的医疗机构在存续过程中，对于因为其非营利性身份接受捐赠或者被免税等情形形成的资产和权益，应当在变更为营利性时移交给同类其他非营利性组织，用于社会公益事业。但不能因该类型的非营利性医疗机构中有社会捐赠、免税或者政府补助形成一部分财，就将其与企业或个人利用自有资金设立的民办非营利性医疗机构形成的财产相混同，就此否认出资人对其出资所形成财产享有的权益。否认个人对其财产的收益和处分不但与物权法的精神背道而驰，也不利于医疗体制改革的加快推进，更不利于社会资本对医疗领域的投资。
&&&&&& 作者简介
&&&&&& 李娟芳律师，曾任法官、大型国企法务，业务擅长领域为企业IPO、新三板挂牌、并购重组及资本市场的投资、融资、风险防控体系构建。
&&&&&& 联系方式
&&&&&& 电话：
&&&&&& 邮箱：
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ICP备案号：鲁ICP备号&&&&网站统计申请营利性医疗机构和民办非营利性医疗机构的程序
申请营利性医疗机构和民办非营利性医疗机构的程序
&& 一、办证咨询：申请人在市卫生局医教科领取办证指引，了解是否具备筹办医疗机构的条件。
&& 二、书面申请：申请人按照办证要求，认为具备条件筹办医疗机构的应提交以下材料：&&& 1、申请设置（申请理由、医疗机构名称、诊疗科目、人员、设备配备、可行性论证、选址依据）；
&&& 2、提供设置条件的相关原始材料（包括法人代表、负责人、医务人员职称证书、医学院校毕业证书、医师、护士资格证书等）。
&&& 三、受理申请：市卫生行政部门接到申请书后，经审查，如同意开办，发给《设置医疗机构批准书》；对不同意筹建，发出书面通知书。
&&& 四、对领取《设置医疗机构批准书》的申请人，限期筹建。筹建完毕，填写《医疗机构执业登记申请书》交卫生行政部门。
&&& 五、申请者经卫生行政部门审查、验收后，对合格者发出《医疗机构执业许可证》，方可行医。&&营利性医疗机构和非营利性医疗机构的区别是什么？
营利性医疗机构和非营利性医疗机构的区别是什么？
09-02-24 &
如何确认医疗机构的“营利性”(日) 国务院第１４９号令《医疗机构管理条例》第九条、卫生部卫医发[２０００]３８５号《城镇医疗机构分类登记暂行规定》第六条明确规定：核定为‘营利性’医疗机构的，还应按照有关法律法规到工商行政管理、税务等部门办理相关登记手续。它明确了营利性医疗机构要进行工商登记，对其核发营业执照自然无可非议。但在具体实践中，如何确认医疗机构是否具有“营利性”往往成为一个棘手问题。　　一、营利与非营利的不同概念含义　　非营利性医疗机构，是指为社会公共利益服务而设立和运营的医疗机构。它不以营利为目的，收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展、改善医疗条件、引进先进技术、开展新的医疗服务项目等。　　营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。它根据市场需求自主确定医疗服务项目并报卫生行政部门核准，参照执行企业财务、会计制度和有关政策。它依法自主经营，医疗服务价格放开，实行市场调节价，根据实际服务成本和市场供求情况自主制订价格。　　二、两者在实际运营中的主要区别　　１．营利性医疗机构运行的目标是为了追求利润最大化。非营利性医疗机构运行的目标不是为了赚钱，而是为了实现特定社会目标。　　２．营利性医疗机构赢利后，投资者对税后利润可以分红。而非营利性医疗机构虽然不以赚钱为目的，但为了扩大医疗规模，也可以适当盈利，但这种盈利只能用于自身发展，不能分红。　　３．营利性医疗机构如经营不善而终止业务活动，投资者可以自行处置其剩余资产；而非营利性医疗机构在终止业务活动后，其剩余资产只能由社会管理部门或其他非营利性医疗机构处置。　　４．营利性医疗机构和非营利性医疗机构的区别不在于是否有收支结余，而在于其收支结余是否用于投资者回报。非营利性医疗机构的收支结余不能用于投资者的经济回报，也不能为其职工变相分配，所有的利润或盈余只能投入到机构的再发展中，用于购买设备、引进技术、开展新的服务项目，或者用于向公民提供低成本的医疗卫生服务。　　５．财政部、国家计委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》规定，政府办的县及县以上非营利性医疗机构以定项补助为主，由同级财政安排。补助项目包括医疗机构开发和发展建设支出、事业单位职工基本养老保险制度建立以前的离退休人员费用、临床重点科学研究、由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴。基本医疗服务原则上可以通过收费补偿。由于政策原因造成的亏损和除药品收支结余弥补后的差额，由财政给予补助。而营利性医疗机构则没有任何财政补助。　　６．营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本和市场供求情况自主制订价格。非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价，医疗机构按照价格主管部门制订的基准价并在其浮动幅度范围内确定本单位的实际医疗服务价格。　　７．财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》(财税[２０００]４２号)明确规定了非营利性和营利性医疗机构的税收政策。　　对非营利性医疗机构的税收政策：(１)按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收；不按照国家规定价格取得的医疗服务收入，不得享受这项政策。(２)从事非医疗服务取得的收入，如租赁、财产转让、培训、对外投资收入应按规定征收各项税收。非营利性医疗机构将取得的非医疗服务收入，直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，经税务部门审核批准可抵扣其应纳税所得额，就其余额征收企业所得税。(３)对非营利性医疗机构自产自用的制剂，免征增值税。(４)非营利性医疗机构的药房分离为独立的药品零售企业，应按规定征收各项税收。(５)对非营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。　　对营利性医疗机构的税收政策：(１)该机构取得的收入，按规定征收各项税收。但为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构所取得的收入中直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，三年内给予下列优惠：对其取得的医疗收入免征营业税；对其自产自用的制剂免征增值税；对其自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税，三年免征期满后恢复征税。(２)营利性医疗机构的药房分离为独立的药品零售企业，应按规定征收各项税收。
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