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我国医疗保险制度存在的问题及其完善
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高昱，财新传媒副主编，著有杂文集《人民需要放鞭炮》等。
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中美医疗体制优劣辨
―― 旅美札记21
上期专栏写到我在美国一次糟糕的看病经历：一觉醒来后的肚子疼，有医学博士头衔的美国大夫让我在医院里抽了两次血，开了一瓶止疼的泰诺，任何有意义的诊断或治疗都没有，最后我自己瞎猫碰死耗子一样去吃中药胶囊；等我病都好了，医生都不知道我究竟为什么肚子疼；然后给我寄来500美元的账单。因为我来美国的时候为全家买了医疗保险，所以只付了120美元，但这个几乎是最便宜的家庭强制性医疗保险，一年就要花我6400美元。因为文章的标题是《美国医保：宰你也是没商量》，文章后面的评论迅即被吐沫星子淹没，义愤填膺的看官认为我是在为天朝糟糕的医疗体制张目，对标题中的那个“也”字视而不见。好吧，那我就比较一下中美两国的医疗体制。提前说一下，我对中美的医疗体制仍然是有弹有赞。请允许我再讲个小故事。到美国之前，我在北京遇见一个美国教师，他对在中国看病的经历有令国人瞠目的好感：第一，花5块钱人民币门诊费就能看一次病，想找个主任级的医生最多也就挂个200块钱的特需号，而在美国，随便一个医院，看次医生至少要掏50-100美元。第二，中国医生真给你治病（言下之意就是医生敢诊断、敢下药），美国医生要谨慎得多，感冒发烧就让你回家休息，多喝水，虽然中国医生有过度医疗的问题，但每个病人不都希望快点治好吗？第三，中国医药费太贵？看个感冒就要三五百元人民币？跟美国比不算贵，美国任何一种病，只要去了医院找了医生，做了检查，起码也是三五百美元，如果上手术台，在病房里住上两三天，没有六七千美元下不来――到美国后我听到的留学生事例，证明他没骗人，一个简单的阑尾切割手术，收费高达8000美元。跟中国人抱怨中国的医疗制度一样，我在美国碰见的美国人，鲜有不吐槽美国的医疗制度的。美国的医疗保障制度主要有公私两套系统，一是65岁的老年人和低收入人群通过参加联邦政府和州政府的医疗福利计划而获得基本免费的医疗保险，针对老年人的是联邦“老年医疗保险”（Medicare），针对低收入者的是各州“医疗辅助保险”（Medicaid）。二是大部分美国人参加的商业医疗保险，从以友邦（AIA）、大都会（Metro）为代表的多达数百家保险公司里选择其中一家购买医保，公司会替你交80%左右。这类私营的保险公司往往价格高昂，所以，目前有4750万美国人没有任何医疗保险，占15%的美国人口。美国人说他们是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，我查了查，可能还真是。美国人最喜欢拿来比较的加拿大和英国，实行的都是公费医疗保险，政府直接从税收中拨款给公立医院，居民通过预约，获得免费医疗服务――当然，其代价是需要等待很长时间，不是几个小时，而是几个月。德国的模式也是社会健康保险模式和商业健康保险体系并存，但主要是社会型的义务医疗保险，雇主和雇员缴纳社会医疗保险后，政府对这笔基金（政府预算里也会做相应补贴）有统筹再分配权，保险金的再分配与参保人所缴纳的保险费多少无关。奥巴马上台后，誓言要让美国实现全民医保。2010年3月，奥巴马主导通过《患者保护和平价医疗法案》，其主要内容是要求各州扩大低收入者医保项目的覆盖面，政府给予相应补贴，将更多低收入者纳入医疗救助体系，并鼓励非营利性医疗保险的发展。而最具争议的是“个人强制”条款，这一条款要求所有美国居民在2014年必须购买医疗保险，否则将面临罚款。但是“奥巴马医改”在美国社会引起巨大分歧。他所在的民主党认为医疗服务属于市场失灵的范畴，因此需要政府的有形之手通过社会财富的再分配进行改善，但保守的共和党人更希望通过市场竞争来提高医疗服务效率和降低医疗费用。这种对政府干预的分歧因为选举而政治化和意识形态化，连最早在马萨诸塞州强力推动全民医保的2012年共和党总统候选人罗姆尼都强烈反对“社会主义”的奥巴马医改计划，院外活动力量超强的保险公司和医疗及医药企业更不愿意政府介入医保市场。今年10月，已经折衷很多的医疗改革法案正式实施，但被现实搅得一团糟。11月中旬盖洛普的民调结果显示，反对“奥巴马医改”的人数已经增至55%，支持者只剩下40%，43%的人预计医疗质量将进一步下降，仅19%认为将有所改善。在中国，政府是否应该干预医疗服务根本就不是个问题。中国过去只有那些有单位的城市干部职工也有公费报销的医疗保障，广大农民只能享受赤脚医生的低级医疗服务。进入21世纪，中国的全民基本医疗保障体制在胡温执政期间迅速搭建起来，目前纳入该体系的人数已达到12.7亿人，占中国总人口的95%。短短数年建成一个覆盖人口最多、全世界最大的公共医疗保障网络――这是胡温十年可圈可点的几个政绩之一。作为后发国家，中国对发达国家的医保体制进行了比较，最终采用的是类似于德国的以社会保障为主的现收现付型医保制度――事实证明，这是一条符合中国社会的正确道路。尽管面临医保账户资金不足的危险，看病贵和看病难的问题仍然突出存在，但总体而言，由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合共同构成的中国全民医保，完成了从无到有的巨大飞跃。我们可以批评，但也需要看到进步。目前整个医疗体制最激烈的矛盾，已经从保障机制的缺失转向了医疗服务供给方的医院改革上，否则，如果在愈演愈烈的医患冲突中束手无措，再货比三家优选出来的医保机制都无法福泽众生。（责任编辑：杨光）
高昱，财新传媒副主编，著有杂文集《人民需要放鞭炮》等。
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[转贴]千万别学美国的医疗保险制度
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千万别学美国的医疗保险制度王大卫 　4月应邀访美，一到酒店就收到了主办方美国国务院提供的一张保险卡，感冒发烧拿着卡就可以去看病，当时想，资本主义国家的保险果然无所不包，我这样的访客都不例外。可和当地人接触多了，发现美国的医保没传说中那么好，美国的医院更是“宰人没商量”。
中产阶级一肚子苦水　　吴瑞卿女士是香港移民，在美国生活已有20余年，说起医疗保险满腹牢骚，“中国的医保改革可千万不能向美国学习，这边太糟糕啦！”她说。吴瑞卿居住在旧金山附近人口只有10万的小城康科德，作为美国国务院的合同译员，足可跻身中产阶级序列。所谓合同译员，就是拿了国务院的翻译证书，有事上岗，无事休闲，靠这本证书四处揽活，倒也活得不错，这种活法算是体面的自由职业者。在美国，月收入5000美元左右就称得上中产，出于尊重隐私的考虑，吴瑞卿的具体工资多少记者没多问，不过，她告诉记者，仅医疗保险她每个月就要掏435美元，折合下来，一年要5000多美元，差不多一个月的工资。“我买的保险不是最好的，充其量算是中等吧！”她说，“你知道，美国人看牙花费很多，我的医保不包括牙齿和眼睛，这两个部分坏了我还要自己另外掏腰包。”　　她选择的是凯撒集团（Kaiser Permanente），一家立足加州、囊括保险和医院的公司，保费便宜，看病也还方便，看诊、拿药、检验一次完成 ，但有一个苛刻的条件：所有诊断、治疗都必须在这家医院进行。只有当本院无法医治时，才把病人转移到其他医院。要想自由选择医院，对不起，那就多掏钱吧。蓝十字（Blue Cross），一家有60余年历史的老牌公司，在加州占很大市场，它的优点是客户服务佳、服务时间长 ，可以选择它签约的任何医生，缺点是贵，夫妻二人投保至少每月1000美元，而且近年持续涨价。　　更便宜的也有，每个月300多美元，据说是专门针对华人的，它的对口医院也是中文名字，叫东华医院，生病很简单，直接去这家医院就成！还有更便宜的，一家三口人每个月掏300美元，就可以到唐人街医院享受医保，质量如何，记者没有亲身体验，不敢妄下结论。　有了保险照样花钱医疗保险的确不便宜，可谁也不敢不买。30年前，如果感冒，花上50美元就可以治好；而今，医疗行业被高科技所占领，成本迅速攀升，如果得了肠炎住院，除掉手术费，每天的住院费、治疗费、护理费、药费加起来至少要1000美元。一个没有医疗保险的中产阶级，尽管有车有别墅生活逍遥，但一场大病就可能彻底破产。吴瑞卿有了凯撒医院的保单，只能说有了一定的保障，看病也不是全部免费，每次去看病挂号，都要缴纳20美元的“挂号费”，还要掏25美元的“共付额（co-payment）”，虽说看病不用花钱，可所有药物都要自费。“我婆婆在这里看病，每天都吃药，自己每天要掏40美元的药费。”　　美国医疗费用高，在旅美华人作家丁林女士的笔下也有所反映。一个朋友突发急性阑尾炎，急症送医开刀，给她留下深刻印象：首先住院时间非常短。入院马上手术，手术之后只住了一天半就出院，恢复很快。其次是，接到第一张账单，看到金额不大，你千万别高兴，账单不是一张，而是从不同单位陆续寄来。第三是，医疗费最后加起来，在我们眼睛里完全是天文数字。这个住了一天半医院的普通阑尾炎手术，账单是7000多美元。凡事“上有政策、下有对策”，美国人也有绝招来节省昂贵的医疗支出。既然保险不负责药物费，那好，出国买便宜药去，如果看到美国人从墨西哥或者加拿大带大包小包的药品回去，可不是什么稀奇事儿。　　有些公司也看准这个机会，直接跑到国外开医院、开体检中心，专门吸引美国人。许多美国人跑到泰国开设体检中心，消费者花200美元，就可以住三天，免费做全身检查，引得美国人携妻带子前往就医。据说，也有美国人准备到中国来开设医院，从美国进口治疗癌症、胃病的仪器，吸引来自美国的客户。零售业巨头沃尔玛也看准这个机会，准备降价卖药，结果遭到来自药厂、药品店的攻击。收入高靠公司，收入低靠政府像吴瑞卿这个的“自由职业者”，不得不为了买什么样的医疗保险而绞尽脑汁。要想省心，那就去大公司。大公司，如财富500强之列的公司，肯定提供不错的医疗保险，让员工免除后顾之忧。中小公司的员工就没有这么幸运了。在美国，劳工保险是必要的，因公受伤的保障相当完备，可对医疗保险，国家没有强制的规定，因此中小公司就要在这方面偷懒。美国人去中小公司谋职，通常要谈保险，如同这几年中国的求职者关心“三险一金”一样。能不能拿到公司提供的保险，那就看个人的运气、水平和谈判能力了。　　当然，小公司也是根据自己的实力来考虑，他们很清楚：没有医疗保险，省钱倒是真的，可招不到高水平的人也是真的。　　那么，没有工作、或者工作收入低怎么办呢？这就要靠政府了。　　在美国，低收入家庭可享受医疗救助计划 （Medicaid）给予的免费医疗保险服务，当然，收入要在贫困线以下才有权利参加。一些州将联邦政府贫困线的125％作为标准，加州则规定要参加医疗救助计划，投保人个人的银行账户里不能有超过2000美元的存款。　　要想获得医疗救助，首先要和所住地当地的医疗救助办公室联系，并递交申请表，然后由该办公室核查申请人是否具备申请资格。比如说，贫困线是721美元，申请人收入恰恰是800美元，那他可以在每月交还政府79美元的情况下，拿到医疗救助卡。　　在加州，这张卡俗称“白卡”，拿它的普遍可以被称为“穷人”，不过，医生可不歧视穷人，反而是持欢迎态度，“穷人”不用付钱固然高兴，医生也因为确保可以收到钱而高兴――没啥担心的，这是由政府买单。　　吴瑞卿告诉记者，在贫困线是721美元的时候，月收入1000美元交还政府279美元还划算；可收入1500美元时，就要掂量掂量了。“有些华人，月收入1500美元，不要政府的救助，不买商业保险，租个小房子住着，不生病的话日子很滋润。他们觉得美国是天堂。可我们中产就不这么想，到处都要钱，如果不买保险，付不起医药费，房子、车子都会被抵押掉。”吴瑞卿无可奈何地告诉记者。在美国就是这样，最穷的人反而无所顾忌。一无所有的移民，或者非法移民，也可以去医院就诊，按照规定，医院不能拒绝治疗。当然，医院不是慈善家，治疗所花费的费用由专门用于此项支出的基金担负。两条腿走路，两条腿都有问题整体看来，美国的医疗保障制度比较复杂，各州也大有区别。概括来说，无非是商业化保险和政府的医疗救助相结合，可如今，这两方面都遭遇严峻挑战。2006年的一份统计报告显示，美国人均医疗支出是世界上最昂贵的，却不是最好的。这份调查显示，尽管美国在医疗保健方面花费大量资金，但是病人对医疗服务的满意度却低于其他国家。数据显示，2004年美国医疗费用达到1.9万亿美元，相当于国内生产总值的16％。美国比世界上其它任何一个国家的人均医疗支出都要多，达到5300美元。相比之下，瑞士每人每年医疗费用是3500美元，日本大约为2000美元，而土耳其每人每年只有446美元。　　具体到每个家庭，用于医疗保险的费用也像直升机一样飞速攀升。2000年到2006年，美国工作者家庭的医疗保险费用上升84％，而同比个人收入仅增20％。根据美国凯塞家庭基金会的报告，仅2006年一年，美国工作者家庭的平均医疗保险费用同比上升了7.7％。美国专家认为，医疗保险费用的螺旋式上涨，正缓慢地演变为一场危机。 　　美国商务部人口统计局的最新数字显示，2005年全美共有2.47亿人参加了各种形式的医疗保险，占总人口的比例达到84.1％。但是，美国医疗保险体制的大网并非没有漏洞，还有很多人享受不到它的“恩泽”。更严峻的现实是，65岁以下的美国人中，没有医疗保险者人数在上升：2000年只有600万人左右，2005年至少已达4600万人。这4600万人中，有81％是工作者。而自1987年以来，没有医疗保险的各年龄层美国人增加了23％。 这些没有任何医疗保险的人绝大多数都不是最穷的穷人，而是有工作的穷人。因为这些人的收入刚刚越过贫困线，所以没有资格申请政府提供的社会医疗保险，但也不愿意或者说没有能力购买私人医疗保险。 　　医保改革不是容易事　　对于沉疴已久的医保体制，改革的呼声一向很高。　　1月23日，美国总统布什发布的2007年度“国情咨文”中，建议削减医疗保险的税负：对于购买医疗保险的个人和家庭，给公民个人减税7500美元、每个家庭减税1.5万美元。白宫经济顾问委员会成员凯特?伯克（Kate Baicker）说，布什的税收提案可能会使“医疗保险覆盖人口新增300万人或更多。”　然而，对此提案“有人欢喜又人忧”。布什新提案的真正受益者是那些没参加保险的人群，他们可能因此有钱去购买医疗保险了，有的人可能获得30％的减税，这意味着有4500美元可以用来购买医疗保险。　　美国大约4600万没有保险的人群中，43％是那些低收入者，他们基本上不纳税，当然也谈不上从税收减免中获得什么福利。但新提案会对7500万从雇主公司获得良好保险保障的美国人直接造成影响，工会组织似乎对此也颇为不满。　　主张“大政府”的民主党也热衷于在医保方面讨好，却总是铩羽而归。从罗斯福到杜鲁门，从约翰逊到克林顿，民主党发动了一次又一次运动推行全民医保，但结果是一次又一次失败。败得最惨的一次，还是克林顿于年推出的医改一揽子计划，其内容是：强制性命令雇主通过相互竞争但又严格规范的“健康维持组织”（HMOs）为所有雇员提供医保。一时间，美国自由派、左派对此感到欢欣鼓舞，再加上当时国会由民主党控制，看上去该计划马上就能获得通过，成为法律。然而保守派、自由至上派和商业医保产业决非等闲之辈，他们很快联手发动反攻，批评该计划如若得到实施，将出现一个庞大的新官僚机构，届时病人看病的渠道将受到很大限制，甚至没有任何选择余地。民主党内也有人跳出来从左的方面唱反调，批评该计划对穷人照顾不够，不如加拿大式的完全由政府埋单的医保“过瘾”。结果可想而知，克林顿计划胎死腹中。值得一提的是，当时克林顿举贤不避亲，提名妻子希拉里负责医改，结果顺利通过。原因很简单，对手乐意把这个烂摊子扔给她，看她笑话，果然不出所料，医改以失败收场。如今，希拉里竞选下届总统，如果成功，也许会在医保改革方面来点狠招。
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美国医疗保险制度垢病多 一成半人没保险&& 美国人口调查及统计局27日公布，全美15.3%的人口（4570多万人）没有任何医疗保险。美国的医疗保险制度常遭垢病，可以了解到为何医疗保险制度的改革是总统大选的重要议题。　　台湾中央社报道，数据显示，2007年居住在美国的人口当中，有2.534亿人有医疗保险，政府医疗保险制度所涵盖的只有8300万人，有2.02亿人购买私人保险。政府的医疗保险提供的医疗有限，所以有些已有政府医疗保险的人仍会购买私人保险。 　　根据维吉尼亚州的乔治梅森大学的一项研究报告，今年在美国没有医疗保险的人自掏腰包所付的医药费用估计将高达300亿美元，而政府及其它社会福利机构为这些没有医疗保险的人承担的费用估计将有560亿美元。 　　去年美国在医疗方面的花费占国民生产毛额总值的16.3%，高达2兆2000亿美元。虽然政府仍负担绝大部分，仍有许多民众没有任何保险。联邦政府提供贫困、老年及残障人口的医疗补助也很有限。医疗保险制度的改革及诊疗和药品费用的合理化是民众最关切的公共议题之一。 　　美国私人医疗保险的保费高昂，低收入者根本无法负担。人口调查及统计局今天也公布了有关美国家庭收入的统计资料。2007年美国家庭年收入的中间点是50233美元，较前年的49568美元微幅提高了1.3个百分点。 　　根据人口调查及统计局的定义，单身者的年收入在10590美元以上即被归类为贫穷，而贫户的标准是二口之家年收入在13540美元以下，三口之家在16530美元以下，四口之家在20123美元以下，五口之家在25080美元以下。2007年美国的贫穷人口占人口比例的12.5%
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关于美国医疗救治无保险人士的一个例子和相关了解昨 天晚上，一个朋友（F2）切伤了手，比较严重，需送医院急救。但是他没有医疗保险，于是就电话找人帮忙。我让他们首先给校医院电话（他们没有车，住在校内 住宅区，校医院救护车5分钟可达）。结果校医院说，没有保险，请去35分钟路程外一家有ER（emergency room）的医院。我 家离他们家15分钟开车，只好着急上火的让他们就近找了人送医院，然后换了衣服就奔往另外一家医院（私立，条件很好，有ER）。那里的护士先量了病人血 压，确定无生命危险，给了三张无菌纸让捂住伤口，然后晾了45分钟无人理睬（6:45pm到7:30pm）。后来一个医生过来，给拍了片子，看了看，给包 扎止疼以后（包扎很好，器械不错），8:45pm赶出门，让自己去看别的大夫（给了refer）。以上是事情梗概，去帮忙之前先粗略做了一些相关法律的调查，回来以后继续细查了一些法律网站。可以介绍一些情况。介 绍这些的目的是为了澄清“美国医院不可以不救助病人，哪怕病人没有钱”这个概念。这个概念跟“美国银行跨行查询不收费”“美国手机单向收费”一样，属于国 人容易被恶意宣传误导的yy概念。这些概念并非完全误导，因为美国银行确实有一些（根据目前个人阅读各大银行服务条款的调查结果，属于极少数）跨行查询不 收费，美国手机也确实有一些plan单向收费（根据公开的调查数据为少数）。---------------------------------首先介绍大致的概念：一个医院可能分为两个部分，DO（doctor's office）和ER（Emergency Room）。法 律规定（各州细节不同，下面介绍的是大致相同的骨干部分），所有冲到ER的病人，必须得到检查（无论是否有钱），一旦检查后确定是危急情况 （Emergency Condition），必须采取所有可能的措施来稳定病人病情（Stabilize，不是治疗）。所有被ER指定到DO的病人 （refer），DO的医生必须至少看一次病人，但是医疗建议和诊断治疗不是必须的。具体到实例，就是说，如果一个人断了骨头，冲进 急诊室，医生不能因为他（她）没有医疗保险就说滚蛋。当包扎给夹板（不让骨头继续晃荡）给止疼药（让睡好）以后，可以扔走，不一定要做接骨手术。然后病人 去看医生，医生给看看，然后refer给另一个医生，然后无限循环直到病人找到钱或者遇到足够好心的医生为止。而且如果附近的医院不 设ER，这事情就比较微妙了。因为医生完全可以拒绝诊断和治疗。就好比我朋友遇到的情况，UHS（university health service） 就不设ER（请看名字，虽然大小比一般医院还大，但是就是不叫hospital），用来规避经济损失（学生穷的比较多，容易不买医疗保险或付不出医药 费），然后就可以拒绝做哪怕最简单的包扎止血，直接说，你去35分钟外那个医院吧。我当时真是很着急，因为朋友的太太没说清楚，我还以为是朋友手指完全被 切断（实际上是切了很深），断肢再造有时间限制，而且ER多半不会为无保险的人做手术。事实上最后的处理也是打了止疼针，包了一圈。---------------------------------相关法律简介：EMTALA（Emergency Medical Treatment and Labor Act）于 1986年被国会通过（在此之前美国医生是凭良心在救助穷苦病人的，和中国以前赤脚医生所讲究的医德类似！）在它通过之前，医院有权转移无钱的病人并不给 予诊断和治疗。EMTALA规定如下条款：1. 如果到医院的病人为Emergency Condition，医 院无权拒绝检查或者非必要的令其转院。（如何在诊断之前就决定病人是否为EC呢？看你去不去Emergency Room，呵呵。ER的同样项目收费大概 是DO的若干倍）请注意，这里有保护女性的条款，特别注明，只要女性在怀孕，无论任何情况，她都是EC（10个月内都是），因此ER必须对女性病人特别小 心，万一瞎了眼嫌贫爱富推出门去是个孕妇，那就乐大发了，刑事罪。2. 每个到ER的病人都必须得到检查（screen）以确定他（她）病情的严重程度。一旦确定是EC，则医院有义务诊断和稳定（examine and stabilize）病人病情到一定程度（a certain limit）。3. 医院有询问病人是否能支付治疗费用的权利，但不得以此为理由耽误法定的诊断和治疗。---------------------------------美国几年前的情况：将近4千万美国人（18-64岁，因为65岁以上公民美国政府有medicaid项目用于保证最底线的医 疗，赞！）没有医疗保险。以前只是穷人和失业者没有保险，现在甚至很多中产阶级也买不起保险了。之间，保险费用翻了4番 （quadrupled），在1998年，美国人一共花了1.1万亿美元用于医疗保险，平均每人$年的$4000，我靠！）Nearly 40 million Americans between the ages of 18 and 64 carry no health insurance coverage. In the past, only the poor or the unemployed faced this problem. Today, with health care costs rising dramatically each year, the threat of being uninsured now extends to low and moderate income people as well. Between 1980 and 1998, according to the Health Care Financing Administration, the amount of money Americans spent on health care quadrupled. In 1998 Americans spent $1.1 trillion on health care, roughly $4,000 for every person in the United States. ---------------------------------中国的对比现状：日，中国社会科学院发布的社会蓝皮书显示，全国有65.7％的人没有任何形式的医疗保险，大约四分之一的受访者曾经因为无力支付医疗费用而放弃过医疗。基 本医疗保险方面，中国劳动和社会保障部公布的数据显示，截至2004年12月底，中国医疗、工伤和生育保险的参保人数分别达到12386万人、6823万 人和4370万人。数据显示，到2004年底，医疗、工伤和生育保险的参保人数分别比上年增加1484万人、2248万人和715万人。在参保人员中，有 51万人享受了工伤保险待遇，44万人享受了生育保险待遇。商业医疗保险方面，人身险业务平稳增长。保费收入3228.2亿元，同比增长 7.2%，与2003年的32.4%和2002年的59.75%的同比增长速度相比，出现了较大幅度的回落。因保险公司主动调整业务结构和受升息等因素的 影响，人身险业务增速有所放缓。健康险是寿险品种中被人看好的一个品种。按照寿险、健康险和人身意外伤害险的划分方式，2004年这三大类险种的保费收入 分别为2851.3亿元、259.9亿元和117.1亿元，分别占当年人身保险保费收入总额的88.32%、8.05%和3.63%，同比增长速度分别达 到7.21%、17.56%和6.81%。---------------------------------我国对应法律条文《医疗机构管理条例》第三十一条规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救。《中华人民共和国执业医师法》第二十四条规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。同样是规定了急救处置，而没有治疗规定。这里澄清的概念是，法律上，中美都规定了对急诊需急救不得拒绝救治，而不是普遍意义上的救死扶伤。我国法律还细致的规定了，战时不救治伤员军人是刑事罪，自然灾害造成的疾病不得拒绝救治。---------------------------------但是我国明显还存在有法不依的拒收危重急诊病人的情况，这和医疗资源紧张，法律意识淡薄都有很大关系。更深一步的调查发现中 美的区别。美国有15%的诊所不接收任何形式（或者绝大部分面向公众，负责范围受限）的保险，只收取现金，只对有支付能力的人服务。同时也有一些大医院， 慈善医院（比如在芝加哥的一所医院，心脏病治疗排名全美前列，每年40%的支出为慈善性质，面向低收入者）在“捡”这些病人救。不得不赞一下美国的富裕程 度，$1.1 trillion的保险支出，而且大部分是仅仅保着头疼脑热（比如我的保险就有并不太高的上限）。中国医院是大医院富裕，小医院几乎要倒闭。而富裕的医院也没有医疗资源来照顾那些无钱就医的人，他们的资源也很有限，只好价高者得。比如天坛医院的脑外科病床，那就不是仅仅有病就能住的了。还得有些关系，有些运气。总的来说，资源缺乏是根本性的矛盾。同时，我国传统观念造成人们容易过度幻想美好，这给我国医疗事业的发展，医疗改革的深入带来了极大的困难。比 如认为求医就要治好，没有尽最大的力量救治（无论是否能负担）就是不救死扶伤。前一个要求不可能实现是因为现代医学离人类的健康诉求还差得天隔地远，现代 西医从解剖尸体开始这么些年，取得的成就极其有限，非人类免疫系统可攻击的重大病症几乎没有征服的。关于不同人体状况的不同医疗状况也是最近10年才开始 研究，以前就笼统分个男人女人，老人成人小孩。后一个要求是对世界大同的过早yy。比如世界上最好那个级别的心外科医生就那么几个，你让他们过劳死了也不 可能给每个心脏手术病人动刀啊，再说那医学院学生怎么成长啊。而且有些药全世界生产能力都有限，青霉素还用了20年才普及工业化生产呢，很多好药它成本就 奇高（整个制药工业都有很大责任），除非政府负担全部药费实现管理下公民的医疗共产主义（目前我国可以实现平均的低水平，比如毛主席时代的赤脚医生下乡， 各位同意否？要更好条件，得学美国搞个每年$1.1 trillion），不然咋搞？认为救死扶伤就是哪怕没钱也得给治好（不是仅仅急诊处置）是一个普遍误解的概念。中国有传统说送佛送到西，救人救到底，这个有些不切实际。现实 法律的要求是，如果是危重急诊，不问经济情况得采用一切手段尽力维持和稳定病人健康状况，这条目前国内也很难做到。比如南湘雅北协和之一的湘雅医院，脑外 科ICU一共12张床位，显然很高概率时时爆满（一旦中风基本就要进这里抢救），怎么办？一个明显没有后续治疗支付能力（不可能进行康复治疗）的病人在 ICU里，外头一个有条件有可能的等床位，怎么办？这都是现实中的问题。也许有人会说，那就政府负担所有医药费啊，多收些富人的税就够了。请注意，美国一 年医疗保险$1.1 trillion，尚且做不到全民免费医疗（以美国的器材和水平），就把他们的档次降一半（中国大陆器材差，但是医生并不差），甚至降10倍，我们每年财 政收入也负担不起。同时要注意到，对于强烈依赖维生系统植物人这个很棘手的问题（稳定状况，但是离开医院就是死路一条），美国都已经法院批准干掉一个了 （实际上保护保险公司，名义上是依照病人家属的要求）。2002年9月开始实施的《医疗事故处理条例》提出了举证倒置的概念，也使得医疗 成本不可避免的上升。医生为了自己的安全，不得不防御性治疗。要么就开大检查，大药方；要么就建议转院说自己治不了。这个条例使得我国医疗体系进一步“现 代化”，随之而来的就是西方一直在承受的医疗成本高问题。
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美国社会医疗保险的继续调查再续上次的事件，那个切了手指的哥们得到一张$850+的帐单并且不能享受减免医疗保险的待遇，我们建议他去寻求社会低保援助。那个哥们通过咨询医院，得知麻州有一个叫做FreeCare的程序，给低收入人群减免医疗帐单，他于是去申请，得中，那天晚上的急诊费一分都不用掏了。得知这个消息，今天下午我去我们镇的Health Department了解了更详细的情况，结合一周前对镇“人大代表”（Member of Board of Selectives）Cynthia的访谈，我大致了解了美国的医疗保险体系。因为体系很复杂，我表达能力有限，这篇文章可以想象会比较长而且杂乱，请大家多点耐心，多谢宽容。:)一、历史与现状很久很久以前（比如100年前），美国人都拿着支票本或者现金或者赊账去看医生，保险业网络还不具备社会基础保障能力。到了50年前，日益进步 的医疗科技和医疗负担使得保险业有了介入的空间，保险公司开始组织起医生网络，提供真正广泛意义的医疗保险服务。美国的大部分哲学都是小政府的， Liberal的，因此政府很愿意让保险公司让市场来解决这个问题。一开始，情况是很不错的。可是随之而来问题就出现了，随着医疗科技进步，保险费越来越高，很多人买不起保险。根据统计，50%以上的个人破产是 因为医疗帐单，而其中绝大部分是没有医疗保险的人。于是政府开始介入，通过公共法案COBRA（1985）要求所有雇主给雇员提供保险，并在企业破产之后 的最长到12个月内继续保险失业者。这缓解了一部分问题，但是近年来形势进一步恶化，美国政府不得不开始寻求解决方案，并在各个州进行医疗改革试点 （2004开始至今）。首先有个核心的问题是，美国没有一个联邦级别的医疗保障体系，各个州有自己的。从最好的MA，NY，到最差的Mississippi，New Mexico，社会保障能力差别大到不可思议。MA在过去的十年内为所有居民（甚至非法移民）提供相当好的急诊医疗保障（MassHealth和 FreeCare程序），而Mississippi甚至不能保障新生儿免费疫苗。这是由各州的经济情况和联邦制决定的，联邦政府相当程度上无能为力。而且 美国是个移民国家，各个州有很严重的政治种族冲突因素需要考虑。比如New Mexico就强烈反对对无档案居民（undocumented resident）提供任何形式的社会福利，因为他们非法移民压力非常大。而麻州作为一个非常Liberal的州，则强烈要求推行普遍意义的“人权”。其次，医疗费用的上涨最近5年是明显指数型的，最近某期的时代杂志上有一幅图，明确标识这个医疗费用的上涨已经跃过了指数函数的e^x=x那一 点，进入暴涨区间，而且明显还没有看到收尾的迹象。没有任何不带有强制公共政策的纯粹市场调节可以解决指数型成本增长问题。这使得整个形势岌岌可危。如我 在最初的文章中所引用的，美国一共3亿人口，有岁的人没有医疗保险，这是一个极大的社会危机。它带来相当高的中产阶级破产概率，严重 影响社会发展。再次，保险公司和医疗行业的利益共同体越来越紧密，它们在选举中发挥了极大的资金源作用，对国会有无与伦比的影响力－－它们的影响力与“石油军 事”，“出版媒体”并列。对利益的诉求使得它们完全忘记了社会希望它们完成的保障作用，我哥们受伤以后被拒绝以低价买保险就是很明确的例子。它们不在乎你 是不是会破产，只在乎利润率多高。作为联邦意义上的法律，只规定了65岁以上的公民（是否包括绿卡和签证持有者我不确定，应该是不包括无档案居民的，因为这个和社会保险帐号 SSN联系）老人有联邦退休基金保证的Medicaid程序，实现老人免费（或极低费用）医疗。对于有工作的人，法律强制要求雇主提供一定保障程度的医疗 保险。对于其他人，包括小孩，则没有法律保障。严酷的现实摆在眼前，穷州没有办法，只好看着自己州的竞争力越来越差（谁都不愿意去连小孩疫苗都要自己操心的州吧，税又不见得少），富州则用不同的方案自寻出路。二、麻州的各种程序作为美国第二富州和号称的“the spirit of the United States"（Liberal，Democratic），麻州有覆盖面相当高的社会保障体系。除了执行联邦法要求的医疗保险以外，麻州有两个程序负责为 其他人解除一部分医疗费用或者保障急诊医疗费用。第一个是MassHealth，它是针对特殊需要保护人群的，具体细节不详，但是应该是包括治疗费用，需要一定的共同负担费用（co-pay）或者减免下限（deductible）。五类人群如下（低收入是前提要求）：1. 孕妇2. 小于19岁的小孩3. 抚养（必须住一起）小于19岁小孩的父母4. 长期（>12个月）残疾人士5. 长期（>12个月）失业人士其中第5条审查非常严格，防止自由职业者钻这个空子，“尤其麻洲艺术家多，更要提防”（政府官员原话）。对于第2条，对于小于19岁的大学生，只要学期学分超过9分（意味着能交钱选一些学分），就不能被MassHealth所覆盖。第二个是FreeCare，它是针对广泛意义的低收入麻州居民（包括无档案居民）的，不包括治疗费用（see doctor，specialist，treatment，medicine etc），只包括去公立医院ER和公共社区健康中心（state run community health center）的费用。FreeCare在它的负担范围（coverage）内，对同一个家庭组成（household）年人均收入在$19,608以下的实行全免，$19608年收入以上的以年收入减去$19608剩下的40%为减免下限（deductible）。这里有一些非常敏感的美国式法律概念需要澄清：公共社区健康中心不是国内字面意义上的那种服务，而是非常非常少的，州直属的医疗服务机构，以我就学的学校为中心，方圆1000平方英里内一共 只有7家。虽然我就学的学校是公立学校，但是学校健康服务（University Health Service）居然算私营社区健康中心，所以那天晚上它可以对我哥们说，你没有保险，我不确定你是否能负担费用，去30分钟外那个公立医院吧。UHS不 是公立的理由是它是学校的直属财产而不是州的（虽然学校是公共财产）。美国法律规定私营医疗机构可以根据患者经济情况决定是否收治患者。FreeCare负担减免的是去公共社区健康中心进行常规医疗建档（但不包括诊断，治疗，药品）和万一有需要去急诊的费用。我哥们就属于后者。减免下限（deductible）说的是如果不到这个数，就全部由个人负担，超过这个数，个人出这么多，保险程序负责减免剩下的。家庭组成（household）和家庭（family）是不同概念，比如住一个屋檐下有两个老人夫妇，一对夫妻和一个孩子，那么这是两个household，两个老人算一个，那对夫妻和孩子算一个，哪怕老人就是夫妻其中一人的父母。FreeCare并不是福利性的把税钱拿去补贴，这个是最关键的区别。它完全不同于我国的财政补贴。而是一种医院和个人之间的双赢方案。个人负 担不了帐单，会导致破产。医院形成坏帐，交给收帐公司（collection company），造成它的账目很难看，影响公立医院的资金申请。于是FreeCare就是一种协议，合法的让医院和个人都勾销这些帐，大家都好过一些。这样的程序在美国也非常少见，据相关官员介绍，已知的仅有MA和NY两个州。三、麻州的未来就算是MassHealth和FreeCare，美国人也受不了了，因为医疗费用的暴涨造成极大的财政负担，于是麻州形成改革试点， FreeCare将于日正式终止（我哥们算是赶了末班车）。改为CommonwealthCare程序。改变主要是两方面的：从覆盖力度来说，CommonwealthCare将会负责更多的费用，比如看医生，住院，常规检查，处方药，心理疾病康复，眼科，对于联邦贫困线（2005年MA为独立个人年收入$9804）以下的覆盖一定程度的牙医。从覆盖范围来说，CommonwealthCare将大大缩小。它只负责19岁以上的美国公民或者法定居民（legal resident），收入在三倍联邦贫困线（独立个人为每年$29400，典型的4人家庭为$60000）以下，并且不能通过其他渠道获得保险的。注：法定居民也是一个敏感的法律概念，它其实就是说绿卡持有者，但是通常让签证持有者有文字上的误解以为自己也属于，其实那样的情况属于合法居民（law-permitted resident）。从费用上来说，Commonwealth对联邦贫困线以下的人实行治疗免费，药品大概付$1或者$3的共同负担费用。高于联邦贫困线低于三倍联邦贫困线的将需要付一定的保险费（Premium）和共同负担费用。CommonwealthCare已经于2006年10月启动了贫困线以下保障部分，将于2007年1月启动贫困线以上部分，并在FreeCare终止后完全取代之。据今天接待我们的负责官员介绍，每年来求助FreeCare的人有30%是无档案居民，它们在明年10月以后将陷入彻底被社会保障抛弃的困境， 目前没有解决办法，州政府目前也没有意向要解决这个问题。对于我们国际学生学者和家属，也将不处在社会保障体系内。因为我们可以从学校自己购买保险（无论 是否有能力负担）。四、问题的本质和社会呼声从以上事实可以看出，保险公司，医院，药品公司的联盟才是真正问题的根源。无论它们是否有意抬价或者科技发展客观上使得成本上升，只要指数性成 本增长得不到控制，任何形式的市场调节都是徒劳的。同时也要理性看待人类对健康的诉求，这样的诉求如果是超越指数增长的，那就会给医疗成本增长提供极大的 动力。目前各种组织正在游说国会通过联邦统一的社会医疗保障法案（通过的希望十分渺茫），通过提高药品公司和私立医院税率的方法来形成负反馈（基本是 做梦）。总的来说，老百姓自发的组织很难在游说力上和保险公司药品公司集团抗衡。所以很容易形成类似CommonwealthCare这样形式的妥协，扔 掉一部分人，把钱集中起来服务有选举权的人，短期内缓解矛盾。
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1:48:14 &&
正确，我今天在深圳大梅沙看见有十几个游水偷渡的美国人，真惨!
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3:57:15 &&
美国三大害，依序为律师、医疗与金融。看样子经过此次金融风暴，金融会整好，但其他两大害还困难重重。医疗之贵，与律师打官司敲诈有关，但能管住他们的议员，大一半是律师出身。“师师相护”，难！
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4:18:47 &&
文章提交者：九年义务教育 加帖在 猫眼看人 【凯迪网络】 正确，我今天在深圳大梅沙看见有十几个游水偷渡的美国人，真惨!
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4:32:40 &&
zhu 不要多说 让中国达到美国一半的医保水平百姓就够了，会达到吗？你这头zhu
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4:46:10 &&
看了一段，看到Kaiser Permanente不能选医生Blue Cross Blue Shield可以选医生就不看了，四个字：胡说八道。啥都不懂就敢侃大段子？每家公司都有不同的保险种类，所有的HMO，无论是Kaiser还是BCBS，都只能选网络内医生，这都不懂？不愿意选固定医生，你可以不买HMO呀？钱是你的谁拦着你了？什么叫只能选这家医院的医生？那是网络内医生，每种保险网络起码有几千个医生还不够你选？没有你想要的你可以换险种呀？美国的医院基本没有自己的医生，多是建立关系独立医生按日子到医院应珍。所以美国医院更象一个医疗专用旅馆。这些基本常识都不懂，还说什么说。
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8:58:45 &&
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12:21:28 &&
美国对于穷人生病是有保障的。不会因为穷人付不起钱看病而不治。中国就不一样。　有病没钱勿进来。　中国，千万不要学美国哦。不然政府埋单。政府哪有那么多钱埋单呀。对吧？不是没钱，而是钱都用到“正确”的地方去了。
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10:49:28 &&
可以学学台湾的医疗制度
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10:51:32 &&
3306
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10:57:46 &&
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11:00:47 &&
&&&&台湾传统文化浓郁，“医家仁者心”还在。
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