骨转移瘤中西医治疗现状
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骨转移瘤中西医治疗现状
骨转移肿瘤是恶性肿瘤最严重的并发症，也是肿瘤进入晚期阶段的标志之一。不同的肿瘤，其骨转移的发生率也是不同的，肺癌、乳腺癌、前列腺癌等常见肿瘤的患者约半数最终会发生骨转移，其中以乳腺癌和前列腺癌最高，分别为50%~85%和60%~85%。骨转移可引起剧烈疼痛、病理性骨折、高钙血症、频发性神经功能不全、强制性固定体位及某些生理障碍。全世界每年约400万受癌痛折磨的病人中有40%~50%由骨转移引起。骨转移肿瘤的治疗目的是缓解疼痛，预防病理性骨折，增强功能与活动能力，由此增加患者的生存机会，提高患者的生活质量。
骨转移的形成与癌细胞的直接侵蚀有关。癌细胞从原发灶脱落，经过血液及淋巴运行至骨组织中，刺激破骨细胞使其活性增加，而成骨过程并不加快，因此便产生溶骨性破坏。癌细胞在骨组织中增殖，形成新的癌灶，并且又刺激组织加速前列腺素的产生，引起剧烈疼痛。肿瘤细胞通过三种方式对骨结构造成破坏：肿瘤细胞可以直接破坏骨基质，也可以直接释放化学物质如PTHrP、TGF-α、IL-1，或者通过血液、体液介导的肿瘤释放化学因子PTHrP，刺激破骨细胞的生成及活性，从而造成骨破坏。
【临床表现】
骨转移癌好发于血液循环丰富的骨组织中，肿瘤常转移至中轴骨，脊柱、肋骨和髂骨是肿瘤骨转移常见的部位，其发生率为62%~72%，而颅骨、股骨和颈椎的发生率相对较低，为26%~44%。颅骨转移癌常多发而较少发生剧痛，躯干骨的转移常造成严重的功能障碍。未分化癌及腺癌容易发生骨转移，而鳞癌却较少发生。
　　（一）常见的临床症状及体征
1．局部疼痛、压痛或不适&
是骨转移病灶形成后最早出现的症状。这与骨膜被癌细胞累及或遭破坏有关。转移灶位置浅者症状出现得也早，局部多有按、压痛，少数患者局部可触及固定、质硬的肿块；转移灶位置较深者以局部压痛为主。疼痛的特点为早期呈轻度、间歇性，少数是局部的酸胀感，疼痛程度多逐渐加重，渐渐发展呈部位固定的、持续性的钝痛，夜间疼痛较重，严重影响睡眠、工作和生活。多发骨转移者出现周身性剧痛。综合所有骨转移患者的症状来看，疼痛部位或固定或不固定，串痛、隐痛、钝痛、酸痛、刺痛并发。疼痛造成的肌肉紧张、关节活动受限使病人呈被动体位。查体局部皮肤多无颜色、形态的改变。
骨转移早期可没有明显的肿块，仅在转移灶位置表浅时因肿瘤刺激而出现骨膨胀变形或软组织肿块。
3．病理性骨折&
肿瘤细胞侵蚀骨组织，破坏骨质结构造成病理性骨折，部分肿瘤病人甚至以骨折为就诊的首发症状。患者突然感到病灶区局部剧痛、活动障碍或形态改变。多在活动中出现，但无外伤史。查体局部有压痛，骨结构改变。影像学检查显示局部骨质疏松，出现骨折。病理性骨折多发于腰椎和骨盆、椎体及长骨，患者某部分肢体逐渐出现麻木、感觉异常、活动不便及肌肉萎缩，位于脊椎的骨转移灶常导致椎体变形、塌陷及压缩性骨折，出现脊髓压迫症，最后出现肢体瘫痪或截瘫。
4．脊髓压迫症&
当肿瘤转移到锥体，侵蚀锥体引起骨折或锥体变形，压迫脊髓或马尾会出现脊髓压迫症。最初症状为神经根痛和感觉障碍，尤以前者最为多见。表现为单侧或双侧的间歇性疼痛，用力或改变体位等引起神经根受牵拉可加重疼痛，在病变锥体部位可有棘突压痛或叩痛。病人主诉的感觉障碍包括相应神经支配区域的束带感，肢体麻木、刺痛，发冷或发热，有的可伴有肌力下降或肌肉萎缩。当病变发展至脊髓部分受压时还可出现半切综合征，即病变水平以下的上运动神经元性瘫痪，深感觉障碍和病变对侧水平以下2~3节的痛、温觉减退。当进入脊髓完全受压期后，则发生截瘫。病变水平以下感觉丧失，肢体瘫痪，自主神经功能障碍（如便秘、尿失禁或尿潴留）。
5．高钙血症&
广泛骨转移使骨质破坏明显时发生。高钙血症在肿瘤性骨溶解疾病晚期的发病率为15%~20%。
6．全身状况&
大多数并发骨转移的病人属肿瘤晚期，故常见精神萎靡、抑郁、食欲不振、消瘦、贫血等进行性加重而呈恶液质表现。部分病人还可发生发热。已确诊的癌症患者出现无诱因发热，以午后明显，伴有倦怠、头晕。查体面色苍白，粘膜色淡，舌色淡红，查血象有贫血，经检查尚未发现内脏有癌转移者，应考虑有骨转移。
（二）相关的物理、生化检查
1．X线片、骨核素的综合应用可以更及时、更准确地反映骨转移的进展情况。
（1）其中最常用的的检查方法是X线检查，其骨转移癌的影像学特点为：①溶骨性破坏：骨转移癌中80%以上是此种类型，X线片显示骨破坏区为斑点状、斑片状密度减低，当病变范围大时可融合成片，边界不规整，骨小梁力线结构变稀疏、紊乱，骨皮质不连续，骨密度下降。当骨丢失超过30%以上时，在X线平片上即可看到骨转移，见图3-1。②成骨性破坏：常见于前列腺癌、胃癌。X线片显示骨转移部位有点、片状密度增高区边界不整齐，部分病例出现放射状骨膜反应。另外，尚有混合性破坏的表现。
X线的优点是可以确定病变的位置、范围、大小、结构、性质，并对肿瘤与非肿瘤、良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别作出判断。X线的缺点在于敏感度不高。因为X线是通过骨密度及形态的改变来判定骨转移的。只有当骨质破坏、局部脱钙达30%~50%、大小约1.5cm或含钙量远远超过正常组织时才能在X线片上清楚地显示出来，故很难发现早期骨转移。
（2）骨放射性核素扫描（ECT）是近年来广泛应用于临床的检测肿瘤骨转移的方法。其优点是灵敏度高。但此方法可同时观察全身骨骼，且病灶区放射性浓聚等阳性表现较X线片出现早，故可发现早期骨转移病灶。ECT是将核素87锶（Sr）经静脉注射入血，运行至骨，特异地停留于骨组织，由于病灶处血运丰富、代谢旺盛，故转移灶局部呈特异性的放射性浓聚，从而提示癌转移部位。ECT比X线片提早6~18个月发现骨转移。但ECT也有其局限性，不足之处是特异性差，不易同其它良性骨肿瘤、关节病变、急性骨髓炎及骨外伤相区别，需结合病史予以鉴别。另外应注意定期ECT检查必须保持仪器条件和检查方法的一致性。
2．CT、MRI检查在确定病变的位置、范围大小、结构、性质及与周边组织的关系方面具有更大的优越性。CT可以发现1cm左右的骨转移病灶，特别是对于脊椎骨转移造成的椎管狭窄或脊髓受压征象显示清楚。MRI骨髓显像目前被认为是确定骨转移的最好方法，它可以显示出很小的骨转移灶。MRI的显示建立在肿瘤和脂性骨髓的对比上，能有效地反映骨转移治疗初期的骨质变化，在更早判断骨转移及评价全身治疗效果上优于X线片、CT及ECT。由国外学者总结，当临床印象为部分缓解或稳定时，MRI检查报告经常显示骨转移有缓慢进展。MRI可以将骨转移对治疗的反应作出客观的评估，使临床试验中更多病人的疗效结果可作科学分析的资料。虽然MRI的费用较高，但它却能避免因延误治疗所造成的开支增大和病情加重。在国外骨MRI已逐渐被常规的作为临床检测方式，从而使ECT或其他检查的次数减少了许多。
　　3．实验室检查：骨转移癌患者血生化检查可出现贫血、血红蛋白下降、血沉增快、抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate-resistant
phosphatase，TrACP）活性较高。多处骨转移癌形成时，血清碱性磷酸酶升高。血清碱性磷酸酶的升高与骨转移骨质破坏的类型有关。成骨性骨转移者该酶升高明显，溶骨性骨转移者该酶正常或轻度上升。ALP3是血清碱性磷酸酶的同工酶，来源于骨组织，该酶水平在骨转移病人中升高较明显。前列腺癌骨转移时酸性磷酸酶可升高。另外，有时可伴发高钙血症，血清磷、钙及尿钙升高。
　　【治疗】
（一） 西医治疗&
　　1．外科治疗
　　骨转移癌属于晚期癌症的病症之一，临床上选择手术多为姑息性手术治疗，主要适用于：
　　（1）明确诊断：对刚发现的单一的骨内病灶行手术切除或探查术，取病理以明确病理类型，推测原发癌的部位，帮助制定治疗方案。
　　（2）恢复骨的生理结构及功能：在出现病理性骨折时，可做骨髓内穿钉固定术，并给予适当的牵引、复位、固定，如骨转移引起骨质疏松，易于骨折者，可做骨水泥填塞术，加固骨组织。
　　（3）人工组织替换术：一些部位的骨转移癌灶切除后其生理功能受到影响，这时可行人工组织替换术，从而提高患者的生活质量。现在可对患者的椎骨、髋关节、膝关节等实施人工组织替换。
　　（4）减压术：某些骨转移的癌病灶压迫了神经、血管及淋巴管，阻滞了神经传导或体液循环，如椎骨转移，引起压缩性骨折，导致排尿、排便困难及截瘫；某些部位出现水肿、淤血。这时，对压迫的部位施行减压术可以缓解症状，提高生活质量。
　　（5）病灶根治切除术：如已确诊仅有单个骨转移灶，且部位适宜切除时，可安排行病灶根治切除术，或是行截肢术，以彻底去除局部的癌细胞。
2．放射治疗
　　放射治疗是目前最常用的、有效的局部治疗手段，它可以直接杀伤肿瘤细胞，起到根治的作用。同时又可以减轻、缓解骨转移引起的局部软组织的充血、水肿等炎性反应，减轻局部骨痛及压迫症状。包括外照射与内照射。
　　（1）外照射
　　对于局限性骨转移引起的疼痛有确切的疗效，可以使70%~100%的骨转移癌患者疼痛缓解，完全缓解达50%~75%。放疗虽然对骨转移引起的疼痛非常有效，其缓解疼痛的机理仍不清楚。一般认为放疗使肿瘤缩小或抑制了正常骨细胞释放化学性的疼痛介质，或是释放止痛性化学介质（前列腺素、神经肽）参与止痛过程，对大剂量照射，则可能与肿瘤细胞杀死和溶解有关。大量证据表明，疼痛缓解并不一定需要肿瘤本身消退，不同的放疗剂量均可达到缓解疼痛的目的。止痛反应可在2~3天内出现。放疗多选用电子线或60钴，可分为根治性放疗或姑息性放疗。前者一般2Gy/次，5次/周，治疗5~7周，总放疗量在50~70Gy为一疗程，用于预计生存期较长，身体状况尚好者；后者仅以止痛、缓解症状为目的，多用于预计生存期短、病灶多、体质差、局部疼痛严重的患者，每次剂量为1.5~2Gy，每周5次，或每次剂量3~5Gy，每周2~3次，总量在20~40Gy。放疗常见的副作用为骨髓抑制，血象下降，可配合中、西医治疗使血象升高。对于已有广泛骨转移，仅ECT阳性而临床无症状者可暂不予照射。至于临床症状明显者，外照射仅能对几处有症状的部位照射。半身大野照射会带来胃肠道及骨髓的毒性，限制了临床应用。脊椎、颅骨放疗时应特别注意控制放疗剂量，总量不宜超过40Gy，以免损伤神经。少数病人脊椎放疗后出现椎管狭窄，神经受压，可出现肢体麻木等症状，重者出现截瘫。
　　Bagshaw等认为总量40~50Gy，每次2Gy，每周5次的照射方法是前列腺癌骨转移最好的止痛方法，而Hoegler认为单次8Gy照射与多次低剂量照射对骨转移的止痛效果相似。有很多文献都报道，单次剂量的大小对于骨转移癌止痛效果无显著差异，中位剂量均在30Gy。单次大剂量止痛显效时间较小剂量止痛缩短，说明提高单次剂量可减少放疗次数，缩短放疗时间。因此，对于那些疼痛剧烈，合并有骨折、椎间盘突出等并发症，搬动困难的病人给予单次大剂量冲击放疗，对于迅速缓解疼痛，缩短放疗时间，减少多次搬动和放疗摆位而加重并发症是有益的；对行走方便，生存期可能较长，不需紧急止痛的患者，应以多次分割照射较为合适，因为单次大剂量治疗需要再次治疗的可能性较大。所以，选择短疗程还是长疗程放疗，应根据患者的一般情况、病期，着眼于短期疗效还是长期疗效。短疗程放疗一般为8Gy/1次或16~20
Gy/4~5次，而长疗程的剂量为40~55
Gy/20~27次。另外，还有介于二者之间的中等剂量放疗。
　　放疗控制不同部位的骨转移癌疼痛疗效相近，同转移部位无相关性。有时出现的脊柱等转移部位疼痛完全缓解率低于其它部位的原因，并不是放疗对这些部位骨转移癌的敏感性差引起，而是由于这些部位往往是身体负重部位，易产生压缩性骨折、椎间盘突出等并发症；另外，这些部位同脊神经联系紧密，癌侵蚀引起的结构性破坏易压迫这些神经，使其相应的症状重且不易恢复。放疗可以控制骨转移的侵蚀发展，但对于其引起的结构性破坏无效。因此，我们认为对于脊柱及身体其它负重部位的骨转移癌放疗前应详细查体，如有骨折、椎间盘突出等并发症者，应先行外科处理后放疗；否则，放疗效果差，甚至无效，或还可加重并发症。
　　放疗对不同原发病灶的骨转移同样有效。
　　放疗对于单发与多发骨转移都有效。对多发灶的同期照射，可以缓解多发转移的疼痛，单次6Gy剂量的半身照射，也是治疗多发性骨转移的有效方法。
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　　治疗特色与专长：
　　我科在骨转移瘤的治疗理念方面：重视骨转移瘤的外科治疗，以改善病人生活质量为目的；诊断方面：采用简单快捷的临床诊断路径，可在一周内明确转移瘤的来源；治疗方面：用有限、微创手术的原则防止或治疗脊柱四肢病理性骨折，使不少已截瘫的病人重新行走，外科治疗结合放疗、化疗等其他方法综合治疗使骨转移瘤病人的生存质量、生存率明显提高。
　　对于没有明显神经脊髓压迫症状的椎体转移瘤及未骨折的长骨转移瘤，我科自2003年以来摸索出了在CT定位下的经皮骨成形术，将之用于脊柱转移瘤、长骨转移瘤的治疗，消除了病人的痛苦；对于已发生骨折或出现神经症状的脊柱转移瘤，采用前路手术，后路手术或前后联合入路手术，切除肿瘤，对脊髓神经根减压做坚强内固定。对个别单发的转移瘤，实行后路全脊椎切除术；对于骨盆、骶骨肿瘤，在股主动脉阻断下行肿瘤切除，骨结构重建术；对于长骨转移瘤预防性内固定，对已骨折患者按无瘤原则进行手术、骨结构重建，即时恢复骨骼的强度与完整性，提高患者的生活质量。
　　认识到外科手术干预只是骨转移瘤的一部分，如同&扬烫止沸&，对肿瘤主要的治疗手段还在于全身的化疗与局部放疗来&釜底抽薪&，控制肿瘤复发，提高生存率。
　　一、骨转移瘤概述：
　　骨转移瘤是指其他脏器肿瘤，通过血液或淋巴等多种渠道转移到骨组织的肿瘤。骨转移瘤最常见的原发肿瘤是乳腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌，其他有鼻咽癌、子宫颈癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、食管癌、黑色素瘤及淋巴瘤等。骨转移瘤病灶可见于髂骨、椎体、肋骨、颅骨和长骨近端等，大多发生在骨骼中轴线血运丰富的部位，腰椎、骨盆是骨转移瘤的最好发部位。几乎所有的肿瘤都可以产生骨转移。骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35~40倍。癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一，骨转移瘤最常见的症状是局部疼痛，也可以出现病理性骨折和由于骨破坏塌陷或骨外广泛扩散而导致相应脊髓、颅神经和周围神经受压所致的神经系统症状。
　　它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症，加速了病情的发展，严重影响了癌症患者的生存质量。近十余年来，随着生活水平的提高和医疗观念的更新，对骨转移瘤的治疗观念已经由以往消极的态度，转为积极的态度，认识到骨转移瘤并不都是癌症患者的终末期，恰当、适度的地治疗在减轻疼痛、提高生存质量、甚至在延长生存期等方面有确切的疗效。
　　二、发病因素
　　骨转移瘤为肿瘤晚期的表现，约有八成骨肿瘤是由其他肿瘤转移来的。发生骨转移瘤的机理比较复杂，主要是原发肿瘤细胞脱落释放进入血液和淋巴等脉管系统，随着人体循环，停留在骨髓内的血管壁，再透过内皮细胞逸出血管,继而增殖于血管外，建立转移癌病灶内的血运,最后形成骨转移病灶。
　　三、临床表现：
　　(1).疼痛。在椎体转移可能有神经疼痛。
　　(2).肿块。
　　(3).病理性骨折出现，脊髓压迫，导致截瘫或四肢畸形等。
　　四、诊断与治疗：
　　诊断：病史、临床表现、骨扫描、影像学检查、肿瘤标记物检查
　　治疗：(1)局部治疗：
　　手术治疗：手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中占有特殊的地位，特别是骨转移瘤引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和疼痛，非手术治疗往往难以达到确切的疗效。掌握好手术适应症，选择合适的术式，手术治疗骨转移瘤能缓解患者的疼痛，提高生活质量，并在合适的情形下延长患者的生命。
　　肢体转移瘤的手术适应症：(1)肢体骨病理性骨折；(2)X线片示大于50%的骨皮质被破坏；(3)股骨转子部的骨缺损超过2.5厘米；(4)放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计患者生存期可超过6周者。可根据不同的部位和病灶范围，选取相应的治疗方法。手术方法：采用肿瘤切除、骨水泥填充并内固定术，近关节肿瘤切除后肿瘤假体置换术等；
　　骨盆转移瘤的手术方法：根据具体肿瘤病灶位置、破坏程度采用具体的手术方法，如采用病灶切除、骨水泥填充并重建钢板固定术、髋关节肿瘤切除后骨水泥填充并全髋关节肿瘤假体置换术等
　　脊柱转移瘤的手术方法：手术治疗脊柱转移瘤的目的：(1)稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫；(2)切除转移瘤，虽不能达到根治切除，但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感性；(3)明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一步检查和治疗；(4)缓解疼痛，提高生活质量，延长生命。脊柱转移瘤的手术适应症：(1)脊柱不稳：X线片示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏；CT示骨小梁严重破坏，有压缩性骨折倾向；站立和活动时疼痛加重，而不能行走者。(2)疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后反复或继续加重者。(3)进行性脊髓或神经功能受损者。(4)原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术。手术方式：应根据具体情况而定，可采取前方入路、后方入路或前后方联合入路，但不管采取何种方法，在减压后应以坚强的内固定，内固定的选择根据具体情况而定，可以是人工椎体、内固定器械加骨水泥等。另外，我科采用CT引导下经皮穿刺椎体成形术，针对脊柱转移瘤引起的压迫、疼痛以及治疗和预防病理性骨折的发生，有肯定积极的效果，经过十余年的发展，技术已经成熟，而且在此基础上，又开展了经皮穿刺椎体活检并成形术，该项技术即能咬取椎体肿瘤病灶进行病理检查，又能同时加固椎体，减轻疼痛，防止病理性骨折的发生。
　　放射治疗：放射治疗对缓解骨转移瘤引起的疼痛，减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。可明显改善骨转移瘤患者的生存质量。骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规剂量放疗，二者各有利弊。前者一般采用25~30GyM7~10d,这种方法快速、方便、经济，适合于行动不便者，但疼痛缓解时间较短；后者一般采用40~50GyM4~5周,这种方法疗程较长、费用较高，但疼痛缓解期长，适合于行动方便者。目前多综合两种方法之优点，采用30GyM2周。
　　(2)全身治疗：
　　放射性核素治疗放射性核素治疗是一种疗效明显，副作用小，不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法。近20年来已筛选出具有良好核物理性质，能发射&、&粒子，具有较高生物杀伤力的放射性核素，并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在转移瘤处，以达到治疗的目的。
　　化疗和内分泌治疗主要根据原发肿瘤的生物学特征，采取不同的化疗和激素治疗。前者已被证实对乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤所致的骨转移等有效，而后者则对甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌等肿瘤发生的骨转移有效。
　　骨吸收抑制剂的应用骨转移瘤破坏骨骼的途径有：1.肿瘤细胞直接破坏骨的矿物质基础；2.间接刺激破骨细胞，增强骨溶解。因此能抑制破骨细胞活性的物质，如二磷酸盐和降钙素等在骨转移瘤治疗中，起到一定作用。另一个常用药物是降钙素，它为32个氨基酸的肽，系矿物质及骨代谢的主要调节因子，有抑制破骨细胞，抗骨溶解，抑制骨吸收的作用，能抑制骨转移瘤引起的高钙血症，阻止疼痛诱导因子的释放，抑制新转移灶的形成。但以上两种药物均不具备直接的抗癌作用，不能改善骨转移的预后，只能作为晚期骨转移的一种止痛措施。因此必须和其他抗癌一起使用，才能控制疾病的进展。
　　五、预防与健康教育
　　骨转移瘤均为其他部位恶性肿瘤转移侵犯至骨骼所致，所以肿瘤分期为晚期。在预防方面：对既往无肿瘤病史、中年(40岁以上)的人出现不明原因的肢体、脊柱等处疼痛，经休息无缓解，呈进行性加重，出现&夜间痛&或&静息痛&，就要怀疑是否有恶性肿瘤骨转移。而对既往有恶性肿瘤病史(肺癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌等)的患者，出现疼痛，则要高度怀疑为原发肿瘤转移所致。一旦发现，需注意避免剧烈活动，或避免暴力、摔倒等，以免造成病理性骨折，加剧疼痛，或造成肢体功能障碍、截瘫等。
　　对有骨转移瘤的患者，在经过综合治疗后要注意：对脊柱转移瘤患者需长期佩戴支具保护，避免提重物或弯腰等不利于脊柱动作；对肢体骨转移瘤的患者则避免剧烈或大量运动，避免二次骨折。要加强营养，定期来院复查。
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简介/骨转移瘤
&据统计骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的35~40倍。癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓压迫、和骨髓衰竭等并发症，加速了病情的发展，严重影响了癌症患者的生存质量。近十余年来，许多学科在骨转移瘤的发生机理、防治方法等方面进行了不懈的努力，但迄今为止尚未找到有效的根治方法。随着生活水平的提高和医疗观念的更新，对骨转移瘤不应采取消极的态度，而应认识到骨转移瘤并不都是癌症患者的终末期，恰当地治疗在减轻疼痛、提高生存质量、甚至在延长生存期等方面有确切的疗效。
症状/骨转移瘤
骨转移可以大体划分为三大类:溶骨性转移、成骨性转移和混合性转移，临床上以混合性转移多见。患有恶性肿瘤或有恶性肿瘤病史的患者应警惕骨转移癌的出现，警惕其早期症状。1)疼痛，早期较轻，呈间歇性，渐变为持续性、程度越来越重，并且进展迅速; 2)表浅者可出现肿胀与包块;3)神经压迫症状：脊柱转移瘤出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状，根性神经痛、感觉减退、肌力减弱甚至丧失，可伴有大小便排泄机能失调;4)病理性骨折，有轻微外力作用即可能发生骨折;5)原发肿瘤症状：贫血、消瘦、低热、乏力、食欲减退等。
治疗/骨转移瘤
一 全身治疗（一）放射性核素治疗&&放射性核素治疗是一种疗效明显，副作用小，不成瘾并且对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法。近20年来已筛选出具有良好核物理性质，能发射γ、β粒子，具有较高生物杀伤力的放射性核素，并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在转移瘤处，以达到治疗的目的。目前较常用的内放疗药物89Sr和153Sm-EDTMP等，国内用得比较多的是153Sm-EDTMP，153Sm能发出三种β射线，其中发出的γ射线可进行体外显像，以了解定位及骨转移瘤的代谢，153Sm-EDTMP在病变中的亲和力比正常骨高16倍，其为46.6h，可以大剂量反复给药，几乎无副作用。适应症：1.、血小板在正常值范围内的，已确诊为骨转移瘤的患者；2.由骨转移瘤所至的骨痛，经化疗、放疗无效者。禁忌症：1.骨显像显示转移瘤仅为溶骨性冷区，且程空泡者；2.严重肝肾功能障碍者；3. 化疗、放疗出现严重骨髓障碍者；4.进行过细胞毒素治疗的患者。下列情况可反复使用：1.骨痛未完全消失或复发者；2.第一次治疗效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量者；3.虽达到最大吸收，间隔一个月后，血象变化不明显，为达到肿瘤消退的目的可重复使用。（二）化疗和内分泌&&主要根据原发肿瘤的生物学特征，采取不同的化疗和激素治疗。前者已被证实对乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤所致的骨转移等有效，而后者则对甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌等肿瘤发生的骨转移有效。（三）骨吸收抑制剂的应用&&骨转移瘤破坏骨骼的有：1.肿瘤细胞直接破坏骨的矿物质基础；2.间接刺激破骨细胞，增强骨溶解。因此能抑制破骨细胞活性的物质，如二磷酸盐和降钙素等在骨转移瘤治疗中，起到一定作用。二磷酸盐的作用机制是：双磷酸盐以P-C-P化学结构为核心，是内生性磷酸盐的同分子异构体，它通过竞争抑制破骨细胞活性，阻断病理性骨溶解而起到治疗作用，它可以对抗癌症引起的高钙血症缓解骨转移瘤引起的疼痛。目前国内常用的是双氯甲烷二磷酸二钠，即骨瞵。另一个常用药物是降钙素，它为32个氨基酸的肽，系矿物质及骨代谢的主要调节因子，有抑制破骨细胞，抗骨溶解，抑制骨吸收的作用，能抑制骨转移瘤引起的高钙血症，阻止疼痛诱导因子的释放，抑制新转移灶的形成。但以上两种药物均不具备直接的抗癌作用，不能改善骨转移的预后，只能作为晚期骨转移的一种止痛措施。因此必须和其他抗癌一起使用，才能控制疾病的进展。另外降钙素能抑制肠道对钙的吸收，故使用降钙素时应酌情加用钙和维生素D。二 局部治疗（一）手术治疗&&在骨转移瘤的综合治疗中占有特殊的地位，特别是骨转移瘤引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和疼痛，非手术治疗往往难以达到确切的疗效。范顺武等对89例骨转移瘤患者进行手术治疗，认为只要掌握好手术适应症，选择合适的术式，手术治疗骨转移瘤能缓解患者的疼痛，提高生活质量，并在合适的情形下延长患者的生命。但是，骨转移瘤的手术也同样有并发症，如感染、血肿和内固定松动等，因此在决定手术前应熟悉影响患者预后的一些因素：1.原发肿瘤的恶性程度，通常分化良好的甲状腺癌和前列腺癌预后最好，其次是乳腺癌，而肝癌、肺癌差；2. 原发肿瘤是否得到根治或广泛切除，及对化疗、放疗的敏感程度；3. 原发肿瘤是否找到。原发肿瘤不明者，常因为原发肿瘤未能得到及时诊断和治疗，而影响骨转移瘤的疗效；4. 转移瘤的部位、数量及有无合并其他器官转移。Yamashita等将全身骨骼分成三区：中心区（胸、腰椎和肋骨）、中间区（颈椎、颅骨、骨盆和骶骨）及周围区（肩胛骨、股骨、肱骨和锁骨），并认为乳腺癌骨转移相应可分为三期，Ⅰ期仅局限于中心区骨骼，Ⅱ期中心区加中间区骨骼受累，而Ⅲ期则三区均受累及，属终末期；5.影像学改变，与原发肿瘤一样，X线片示溶骨破坏、边界不清者预后差，而肿瘤边界清晰有硬化带说明肿瘤进展慢，预后相对较好。1.肢体骨转移瘤的手术治疗：适应症：（1）肢体骨病理性骨折；（2）X线片示大于50%的骨皮质被破坏；（3）股骨转子部的骨缺损超过2.5厘米；（4）放疗后仍有应力性持续性疼痛，且估计患者生存期可超过6周者。Mirels综合骨转移瘤的部位、疼痛程度、破坏的性质及大小等情况，对濒临病理性骨折的骨转移瘤进行定量分析（表1）。评分≤7分时骨折可能性较小，可行非手术治疗。如评分≥8分时，则骨折可能性较大，应先做内固定，防止病理性骨折的发生。然后再行非手术治疗。手术方法：可根据不同的部位和病灶范围，选取相应的治疗方法。我科采取阵列式微波天线插入灭活，骨水泥加异体骨粉重建术（详见骨）。另外也还有其他的手术方法，在骨转移灶切除的前提下，可行交锁钉内固定，股骨颈骨折可采用长柄股骨头或全髋关节置换，股骨子部骨折用、Zieke钉或重建针内固定，也可采用Rechard针内固定。2.骨盆转移瘤的手术治疗：.是骨转移瘤的好发部位，我科采取阵列式微波天线插入灭活，骨水泥加异体骨粉重建术（详见学）。Harrington根据髋臼病损部位，进行分型，并采用相应的手术方法治疗。Ⅰ型：髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损，可全髋关节置换术治疗，肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。Ⅱ型：髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，再通过金属杯将应力引至髋臼缘，然后在安装髋臼假体。Ⅲ型：髋臼外缘及髋臼损，可用骨水泥填充缺损区，多枚斯式针呈扇形自髋臼外缘打入正常骨质，将应力引到正常骨质。Ⅳ型：髋臼广泛破坏，肿块能被完整切除而获得治疗者，可选用内半骨盆切除，大部分患者能扶单拐行走。1.脊柱转移瘤的手术治疗：手术治疗脊柱转移瘤的目的：（1）稳定脊柱，解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫；（2）切除转移瘤，虽不能达到根治切除，但大块肿瘤的切除能增加转移瘤周围卫星灶对放疗的敏感性；（3）明确病理诊断，特别对原发灶不明的肿瘤，能指导进一步检查和治疗；（4）缓解疼痛，提高生活质量，延长生命。脊柱转移瘤的手术适应症：（1）脊柱不稳：X线片示椎体有压缩性骨折或中后柱有骨质破坏；CT示骨小重破坏，有压缩性骨折倾向；站立和活动时疼痛加重，而不能行走者。（2）疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后反复或继续加重者。（3）进行性脊髓或神经功能受损者。（4）原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术。手术方式：应根据具体情况而定，若肿瘤主要位于棘突、椎板、椎弓根，压迫来自后方，或连续2个以上椎体受累则选择后方入路为好；若压迫来自前方，则应前方入路。但不管采取何种方法，在减压后应以坚强的内固定，内固定的选择根据具体情况而定，可以是人工椎体、内固定器械加骨水泥等。（二）放射治疗： 放射治疗对缓解骨转移瘤引起的，减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓的压迫等有明显的疗效。可明显改善骨转移瘤患者的生存质量，但对延长生存期作用不大。骨转移瘤的放疗可采用少次数、大分割剂量放疗及常规剂量放疗，二者各有利弊。前者一般采用25~30Gy∕7~10d,这种方法快速、方便、经济，适合于行动不便者，但疼痛缓解时间较短；后者一般采用40~50Gy∕4~5周, 这种方法疗程较长、费用较高，但疼痛缓解期长，适合于行动方便者。目前多综合两种方法之优点，采用30Gy∕2周。随着医学的不断进步，肿瘤外科的发展，对骨转移瘤治疗的概念也在不断的更新，作为骨科医生在全面了解掌握骨转移瘤概念的基础上，对合适的骨转移瘤病例应采取积极的手术治疗方法，并严格地遵循肿瘤综合的治疗的原则。
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