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体温单护理记录基本要求1
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最新体温单一级护理一天体温画几次
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津ICP备号&　　(山东省烟台市烟台山医院风湿科& 264000)
　　【关键词】 品管圈；体温单绘制
　　【中图分类号】R47&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（4-02
　　2014年我科针对&降低体温单绘制错误率&进行了品管圈活动，现报告如下：
　　1.资料
　　每日收集25份体温单，进行品管圈活动前日至8月8日体温单725份，进行品管圈活动中的8月9日至9月16日体温单925份，进行品管圈活动后9月17日至11月17日体温单1550份。
　　2.方法
　　以《护理文书书写规范及管理规定》为书写标准，用体温单中各项不同错误的例数除以总错误例数来分析体温单绘制中存在的常见问题，提出防范对策。
　　品管圈活动前的725份体温单中错误124次，错误率为17.10%，根据目标值计算公式：
　　目标值=现况值-改善值
　　&&&&& =现况值-（现况值x改善重点x圈能力）
　　&&&&& =17.10%-（17.10%x89.52%x60%）
　　&&&&& =7.92%
　　其中血压记录错误44次，占35.48%，外出记录错误36次，占29.03%，体温绘制错误31次，占25%，大便绘制错误10次，占8.06%，体重记录错误2次，占1.62%，入出院时间录入错误1次，占0.82%，据此绘制柏拉图，选取本圈的改善重点为&血压错，外出错，体温错&，采取头脑风暴法，使用鱼骨图将每个错误的原因进行分析。
　　3.原因分析
　　3.1护理人员没有认真学习《护理文书书写规范》，对体温单录入知识掌握不全，特殊录入不知晓，如体温大于39度应该如何录入，体温上升超过1.5度，下降超过2度应该如何录入，何种情况应该加测体温，对发烧患者不能及时关注等。
　　3.2护理人员责任心不强，对体温单录入不认真，惯性思维严重，未能按照医嘱进行录入，走廊来往人员繁多，基础护理事件不断，在记录过程中频繁被打断，精力不集中，检查不仔细，只流于形式，存在侥幸心理。
　　3.3我科外出患者较多，医生指导患者签署的《劝阻住院患者外出告知书》不规范，护士工作繁忙对外出返回的患者跟踪不及时，生命体征监测不到位，护理人员法律意识淡薄，在举证倒置的环境下，护理记录是医疗纠纷中保护护士的重要法律依据，护理人员无证据意识，风险意识，体温单与《劝阻住院患者外出告知书》不符，未能体现患者的真实情况，易造成不必要的医疗纠纷。
　　3.4大夜班护士终末质控不严格，患者出院后由大夜班进行检查后再交予护士长终末质控，大夜班护士工作不认真，存在侥幸心理，未能及时发现错误，发现错误后对发生者提示不到位，更改不及时，科室处罚力度不够。
　　3.5检查者发现错误后交接班制度未落实到位，没有统一的方式进行记录，未能及时通知当事人，犯错者不能及时接收信息进行更改。
　　4.对策
　　4.1将发烧患者、外出患者、特殊血压患者纳入交班内容，接班后护士要重点关注，及时跟踪，将体温单上的内容按时绘制到相应的位置。
　　4.2加强对护士有关体温记录本及护理文书要求的培训，让每个护士都掌握体温记录本的内容及护理文书中有关体温单绘制的相关要求。
　　4.3录入体温单后先自查，然后由次班检查上一班次的护理文书，并将&次班检查上一班次的护理文书&的规定纳入各班职责 ，出院前的大夜班再次检查体温单的录入。
　　4.4重新整理假条本，按照床号排列，整齐有序，严格按照医嘱及请假单对体温单进行录入。
　　4.5建立&护理文书错误登记本& ，每人养成上班看本的习惯，并将此本纳入交班内容。
　　5.结果
　　进行品管圈活动中的8月9日至9月16日体温单925份，错误127次，错误率为13.74%，进行品管圈活动后9月17日至11月17日体温单1550份，错误121次，错误率为7.81%，其中血压记录错误47次，占38.84%，外出记录错误41次，占33.88%，体温绘制错误27次，占22.31%，
　　6.成效
　　6.1显性成效 提高了体温单绘制正确率，进行品管圈活动前体温单绘制错误率达到17.1%，进行品管圈活动中体温单绘制错误率达到13.74%，进行品管圈活动后体温单绘制错误率达到7.81%；优化了体温单的检查流程，护士绘制完体温单后先自查，保存，下一班次对上一班次的体温单进行检查，夜班对当天所有体温单进行检查，夜班对次日出院患者的体温单进行检查；建立&护理文书错误登记表&，护士在检查过程中发现错误不能及时通知到本人时应该在表内进行登记，每位护士养成上班看本的习惯，及时更改，当班的责任护士进行检查后签名，达到及时更改所有问题的目的；完善了各班职责，在各班职责中增加了&下一班检查上一班的护理文书&，在夜班岗位职责中增加了&核对日间护理文书&&检查次日出院病例，打印体温单&。
　　6.2隐性成效 护士在收集数据资料的过程中，把自己当做本次活动的主体，增加了责任心，所有护士都向同一个目标努力，增加了团队的凝聚力与和谐度；大家在每次活动的沟通中踊跃发言，提出宝贵意见，共同分析问题的原因，提出对策的过程中沟通能力有了提高，品管圈的到良好的成效后，大家的自信心与工作积极性也得到了提高；在参与的过程中，圈长包括所有护士对品管手法也有了更进一步的了解；从本次活动中得到的数据与过程继发了护士对论文书写的兴趣。
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开展优质护理以来，心内科本着以“患者为中心”的原则，一直不懈努力提高护理质量水，保障护理质量安全。其中，优化出院流程、提高工作效率，让家属及患者满意也成为了护理服务工作目标之一。整理出院资料，绘制体温单是一项重要工作内容。
&&&&目前在绘制体温单过程中经常发现存在有些问题，如体温单生命体征填写漏项，高血压病人漏填血压等。以上问题繁琐了工作流程、增加了工作量，降低了办理出院手续的效率，而且不利于医生及时了解患者病情。针对体温单问题，心内科2护理单元成立了绘制体温单“品管圈”，根据科室情况，各护理组第二年资高护士整理出该组患有高血压的病人，用红色笔在体温本上标注“BP”，提醒责任护士测量血压后填写在体温本上。每日下午录入患者生命体征，并检查整理出次日重点体温，同时在体温本上用红色笔标注“新入院”、“BP”，以便于提醒各班护士监测生命体征。
&&&&通过半个月的临床实践，该品管圈取得了显著效果，此工作责任到人，保证了绘制体温单的规范性及信息的准确性，简化了工作流程，提高了办理出院手续的工作效率，最终达到了患者及家属满意。
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