从隐匿性乙肝感染谈乙肝五项定量检测……
来源：珀金埃尔默诊断
不久前，一个病人拿着外院的两张报告单来问诊，其中 a 报告单显示 HBcAb 和 HBeAb 阳性，余下三项均阴性，b 报告单显示 HBsAg 阴性（余下四项未检测）。病人自述：一个月前 A 医院体检，给的 a 报告单，医生告知我很可能感染乙肝病毒，建议去大医院检测 HBV DNA！两周后恰逢去 B 医院做肠镜，得到了 b 报告单，医生告知结果正常，问：两份报告单都是 HBsAg 阴性，为什么结论不一样？我是否感染了乙肝？为什么让我做核酸检测？我考虑再三，让病人做 HBV-DNA 定量检测，核酸检测结果证实该病人感染了 HBV。在查阅资料后感觉其中大有学问，在此分享给还在疑惑的你。这要从隐匿性乙型肝炎病毒感染说起所谓隐匿性乙型肝炎病毒感染（OBI），主要是指除血清学转换前的窗口期外，机体存在 HBV DNA，但无法检测到 HBsAg 的 HBV 感染，可伴或不伴有 HBcAb 或 HBeAb 阳性[1]。据报道，隐匿性乙型肝炎感染是乙肝疫苗接种无应答原因之一，在不明原因的肝炎患者中，30～80% 为隐匿性乙型肝炎感染，还可导致爆发性肝衰竭和肝癌[2]。目前认为隐匿性乙型肝炎病毒感染的机制与 HBV 基因变异、HBV 低水平复制、HBsAg 表达或分泌障碍、宿主免疫机能低下、合并感染其他病毒等多种原因所致的 HBsAg 无法被试剂盒检测到或低于试剂盒检测下限[3]。乙型肝炎病毒复制周期示意图据估计, 我国成年人口中隐匿性乙型肝炎病毒的流行率高达 10.6%，其中女性人口约 6.8%，男性人口约 14.2%，不低于 HBsAg 的流行率；50 岁以上人群的隐匿性乙型肝炎病毒感染检出率显著高于 50 岁以下人群[5]。江苏和南昌报道了我国无偿献血人群中隐匿性乙型肝炎病毒感染的流行率分别为 0.80%[6] 和 1.38%[7]。深圳人民医院报道该院 HBsAg 阴性样本中 HBV 隐匿感染率 6.4%[8]，而在不明原因的慢性肝炎、肝硬化[9]、血友病患者[10]、血液透析人群[11] 中隐匿性乙型肝炎病毒感染的检出率可达 45～60%。因此，隐匿性乙型肝炎病毒感染在健康人中有较高的发病率，且与当地 HBV 感染的流行率有关，血友病、血透患者、经常接受介入治疗人群、经常接触 HBV 感染者的人群均是高风险人群，医疗机构应提高隐匿性乙型肝炎病毒感染的检测能力。提高隐匿性乙型肝炎病毒感染的检出率的手段术前筛查 HBV 感染仅检测 HBsAg 或会造成隐匿性乙型肝炎病毒感染的漏检，所幸目前极少有医院只检查这一项，绝大多数医院都会直接行乙肝五项检测。目前酶免法仍是最常用的检测乙肝五项的免疫标记技术，但该技术灵敏度较低，文献报道酶免检测对 HBsAg 低值阳性样本（HBsAg＜1 ng/ml）漏检率高[12]，发光免疫标记技术可有效提高低值阳性样本的检出率[13]，但不同品牌的发光试剂检测能力也有差异，研究证实某些国产发光检测系统对 HBsAg 低于 0.80 IU/mL 的样本存在严重的漏检现象[14]。文献报道隐匿性乙型肝炎感染与 HBV 的 S 基因（包膜基因）变异有关, 这种突变可影响 HBsAg 与相应抗体的结合, 表现为变异的 HBsAg 无法被检出或检出能力减弱, 因为如 S 基因突变产生一个新的位点，会引起免疫逃避 [15]，采用对突变株检出能力弱的试剂检测会漏检，如 S 基因部分突变后影响了抗原决定簇的空间结构，会导致 HBsAg 抗原性减弱 [16]，采用低灵敏的试剂检测会漏检。所以，总结一下：灵敏度高、突变株检出能力强的试剂可以提高提高隐匿型乙型肝炎的检出率。珀金埃尔默诊断在分析了中国人群的乙肝表型和常见突变株的基础上，不断探索和研究，推出灵敏度更高和突变株检测能力更强的新一代高敏乙肝五项诊断试剂盒，并于 2016 年正式上市，受到用户的好评，这为推动乙肝精准诊断、精准治疗提供了全新的解决方案：珀金埃尔默新一代高敏乙肝五项诊断试剂盒的主要特点：1. 五项全定量，线性更宽，灵敏度更高，HBsAg 检测下限低至 0.05IU/mL, 可检测 G145R 等 10 几种常见突变株；2. 反应均为两步法，有效避免 HOOK 效应引起的假阴性结果；3. 均溯源到国际标准品，可结合诊疗指南指导乙肝用药；4. 经特别优化，减少因非特异性结合引起的假阳性。新一代乙肝检测试剂的上市实践了珀金埃尔默诊断在中国 [For the better] 之路的又一次承诺，作为国内传染病领域的领导者，珀金埃尔默诊断将持续不断的为客户提供更好的解决方案。珀金埃尔默传染病诊断解决方案珀金埃尔默诊断拥有的发光免疫和核酸检测两大产品线，可以为用户提供全面的传染病诊断解决方案。时间分辨检测技术，作为最经典的发光免疫技术之一，广泛应用于产前诊断、新生儿筛查、传染病检测等众多领域。基于时间分辨检测技术的新一代术前八项传染病检测产品，性能更加出色，完美的解决了临床免疫检测所面临的众多问题。而高敏乙型肝炎病毒 DNA 定量检测线性范围达 20 IU/mL～109 IU/mL，高敏丙型肝炎病毒 RNA 定量检测灵敏度为 15 IU/ml, 能够为临床诊疗提供更准确的检测结果，有效提高临床诊疗水平。参考文献：[1] 王全立，王晓伟. 血液管理信息化的历史、现状和未来 [J]. 中国输血杂志,）：453-456.[2] 袁平戈. 隐匿性慢性乙型肝炎 [J]. 现代医药卫生,):317-318.[3] 陈常云, 武坚锐. 隐匿性乙型肝炎病毒感染. 中华肝脏病杂志,）：873-875.[4] 中华医学会肝病学分会等. 慢性乙型肝炎防治指南（2015 更新版）[J]. 临床肝胆病杂志,): .[5] 方娱.HBsAg 阴性伴抗-HBc 阳性人群隐匿性乙型肝炎病毒感染流行率及临床特征研究 [D]. 山东: 山东大学,2016.[6] 王庆敏, 蒋昵真. 江苏地区献血者隐匿性 HBV 感染情况调查 [J]. 临床输血与检验,):119-120.[7] 樊璐. 隐匿性乙肝病毒血液核酸筛查及血清学特征分析 [J]. 实验与检验医学,.[8] 陈海霞, 王铁兵. 隐匿性乙型肝炎血清学特点和高危感染因素调查 [J]. 中国卫生检验杂志,2014(4): 580-582.[9]ZhengX,YeX,ZhangL, etal. Characterization of occult hepatitis B virus infection fromblood donors in China[J]. ClinMicrobiol, ): .[10]TyodaH,HayashiK,MurakamiY,etal.Prevalence and clinical implications of occult the hepatitis B viralinfection in hemoPhilia Patients in Japan[J].MediVolr,-199.[11]CabreirzoM,BartolomeJ,DesequeraP,etal.HepatitisB virus DNA in serum and blood cell sofhePaittis B surface antigen-negativehemodialysis Paients and staf[J].Am SoeNePhrol,3,1447.[12] 不同检测方法对低水平乙型肝炎表面抗原的测定及其临床评估 [J]. 浙江大学学报,):436-439.[13] 时间分辨荧光免疫法测定乙型肝炎病毒标志物 [J]. 检验医学与临床,):.[14] 蒋玲丽, 陈慧英等. 四种国产乙型肝炎表面抗原定量检测试剂对弱阳性样本检测结果的一致性比较 [J]. 中华肝脏病杂志,):98-101.[15] 张继明, 翁心华. 乙型肝炎病毒及其常见的基因突变 [J]. 肝脏,):45-47.[16] 郭敏卓, 伊瑶等. 乙型肝炎病毒表面抗原基因点突变对 HBsAg 抗原性的影响 [J]. 中华实验和临床病毒学杂志,):48-50.
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?隐匿性乙肝怎样去诊断
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隐匿性乙肝就是乙肝病毒表面抗原阴性的乙肝病毒感染，常称为潜在性、隐匿性或沉默性乙肝病毒感染，通常乙肝两对半检查时会出现抗HBc阳性和(或)抗HBs等血清乙肝病毒标志阳性，也有20%的患者血清乙肝标志物均为阴性。一旦血清HBV-DNA阳性和肝功能异常或肝穿刺肝组织中找到乙肝病毒抗原，肝组织有炎症反应，应诊断为隐匿性乙肝。隐匿性乙肝通常有一下几种情况。一、临床上，约有20%的隐匿性慢性乙肝患者病人除了乙肝病毒阳性之外，其余的乙肝病毒血清标志均为阴性，对此应该加以注意，另外，在诊断时，还需要排除由其他病毒和非病毒因素等所引起的肝损伤。推荐阅读乙肝治疗的最佳时期二、对于长期原因不明的肝炎、肝硬化，应想到存在隐匿性乙肝的可能。丙肝患者通过治疗，HCV-RNA已完全清除，但ALT(丙氨酸转氨酶)仍升高且不能用其他原因解释(脂肪肝、药物肝损害等)者，可能存在隐匿性乙肝。推荐阅读三、如果慢性乙肝病毒携带者的血清乙肝表面抗原虽为阴性，但血清和肝组织中的乙肝病毒为阳性，并有慢性乙肝的临床表现，乙肝患者可伴有血清乙肝表面抗体，乙肝e抗体，和乙肝核心抗体阳性者，就可以诊断为隐匿性慢性乙肝。推荐阅读乙肝治不好吗进行详细的了解。
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怀疑隐匿性乙肝
状态：就诊前
希望提供的帮助：
1、这种情况真的是隐匿性乙肝吗？具有传染性吗？
2、自身乙肝表面抗体很高有818.72mIU/ml这么高，病毒还会复制，是否真的是病毒变异了？
3、是否有查病毒变异的检查吗?
4、是否要上干扰素？（据说肾炎用干扰素会有影响）还是中药抗病毒治疗？
所就诊医院科室：
苏州市立医院 感染科
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：Iga 肾炎（未穿刺）
用药情况：
药物名称：阿魏酸哌嗪
服用说明：早2粒晚2粒
药物名称：深海鱼油
服用说明：4粒每天
检查资料：
你不是又一次检测的病毒量为小于500吗？我可以非常肯定地对你说：你245阳性，那就几乎没有可能表现为病毒阳性。如果你不能相信我的话，或者就是自己放心不下，那么请你到家附近的一个超大城市的三甲医院抽血再次化验一下，不必看专家，就要求在普通门诊抽血查两对半和病毒DNA。请注意我的口气，我混迹感染界这么多年，从未见过245阳性的人，竟然会病毒DNA阳性。但是，你换药肾病，需要用激素的话，那要再议。
状态：就诊前
医生你好，感谢您的回复，之前去大医院复诊了乙肝高敏DNA定量，确实是检测未见病毒。一定要给您一个赞。确实如您所说的结果。那应该是小医院结果的误差了。最后请问下医生，这样的情况是否就是完全可以放心没有传染性了，对吗？
人不传你，你也不传人。就这么简单。你呢，请记住一句话：如果一个资深医生用非常肯定的语气回答你的问题，那就完全不必怀疑。另外，我上次回复中指误了，不是“换药肾病”，而是“患有肾病”。抱歉哈！
状态：就诊前
感谢缪医生如此耐心、细致且严谨的回复。您一定是一个专业且负责的医生，在这里，我谨代表自己对您的医术及医德致以崇高的敬意。顺便在这里祝您老身体健康，阖家幸福！
还有最后一点疑问：
iga肾炎病情稳定，除了有时候感冒。现在基本一致尿蛋白阴，只有点隐血，尿红细胞沉渣10个/ul左右，有时0。病理轻，不用服用激素。若服用激素是否有可能会激活乙肝病毒？
我已经给你留过一句话：“要使用激素再议”，你若不使用，我们就不讨论这个问题好吗？
疾病名称：怀疑隐匿性乙肝&&
希望得到的帮助：用不用做什么检测
病情描述：男,24岁。请问乙肝五项定性检测全阴，肝功正常，有可能有隐匿性乙肝么
疾病名称：怀疑隐匿性乙肝&&
希望得到的帮助：有可能是隐匿性乙肝吗？详细电话咨询。
病情描述：女,29岁。2012怀孕时查出乙肝245。Dna 定量阴性。中间有次复查两对半只有第二项阳性，今天复查DNA 2550，两对半还是乙肝245。怀孕到现在肝功能都正常。
疾病名称：怀疑隐匿性乙肝&&
希望得到的帮助：1、这种情况真的是隐匿性乙肝吗？具有传染性吗？
2、自身乙肝表面抗体很高有818.72mI...
病情描述：女,29岁。2012怀孕时查出乙肝245。DNA定量阴性。中间有次复查三对半只有第二项阳性，最近复查DNA2.55*10三次方，三对半还是乙肝245。2012年怀孕到现在肝功能都正常。怀疑有IGA肾炎，未穿刺，症状...
疾病名称：怀疑隐匿性乙肝&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
四岁小女孩出生时打过三针乙肝疫苗，两个月前他的父亲检查乙肝1和5阳性，病毒含量3.75乘以10的4次方，B超轻度弥漫性肝炎。母亲检查有抗体，四岁...
疾病名称：怀疑隐匿性乙肝&&
希望得到的帮助：1、16年那次两对半第1、3、5项结果都是0.000，只有2阳，且抗体只有24.068，而17年4月那...
病情描述：本人爱人，女,29岁。2012怀孕时查出乙肝245阳。DNA定量阴性。2016年复查三对半只有第二项阳性，未查DNA定量。最近日复查DNA2.55*10三次方（县医院），于复查高敏乙肝DNA定量...
疾病名称：是隐匿性乙肝么&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
医生你好 请问我10年前得过急性乙肝，后治愈。现在每年体检都是表面抗体和核心抗体阳性。HBVDNA小于1000拷贝阴性。
1.请问我这种情况算是乙肝病...
疾病名称：肝功能异常（原因待查）&&
希望得到的帮助：方医生，您好！拜读过您的文章，非常有鼓舞。
现特咨询我的情况，是否需要治疗。是否为...
病情描述：病情描述：男,48岁。男，48岁，身高1.72，体重53公斤。无乙肝家属史，现已不饮酒，吸烟2天一包。
1，初次发病。99年春。因工作压力大，劳累饮酒出现乏力，脸色发黄，纳差检查肝功能，ALT1000以...
疾病名称：怀疑乙肝&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？
病情描述：住院手术前化验，乙肝核心抗体指标高，戊肝病毒抗体IgG阳性，其他指标正常
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
缪晓辉大夫的信息
各种肝病（肝炎、肝硬化、肝癌、不明原因肝损害）和各种感染性疾病的诊治以及不明原因发热的病因诊断
缪晓辉，男，主任医师，教授，1959年10月出生。第二军医大学长征医院原业务副院长，博士学位、博士生导师；...
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感染性疾病诊疗与研究中心认识隐匿性慢性乙型肝炎
认识隐匿性慢性乙型肝炎
　　隐匿性慢性乙型肝炎是近年才被诊断的疾病，是慢性乙型肝炎家族中的特殊成员。它越来越频繁地走进人们的视野。需要强调的是：隐匿性慢性乙型肝炎并不是新发生的疾病。在漫漫历史长河中，隐匿性慢性乙型肝炎在慢性族群始终占据着一定的席位，它只是一个刚刚被揭开面具露出真容的&老面孔&。
　　以前，我们只有检测五项的手段，对乙型肝炎的认识只局限于血清
　　ＨＢｓＡｇ阳性，认为只有血清ＨＢｓＡｇ阳性才是确诊乙肝病毒感染的唯一证据；近年，随着基因检测技术的成熟，人们发现了更为精准的乙肝病毒感染诊断方法：ＨＢＶ
　　ＤＮＡ检测。ＨＢＶＤＮＡ阳性即可确诊为乙肝病毒感染。随着两种检验方法的应用，我们有了这样的发现：大部分乙肝病人，其血清ＨＢｓＡｇ及ＨＢＶＤＮＡ均为阳性；而另有少部分乙肝病人，其血清和（或）肝组织、细胞内ＨＢＶＤＮＡ阳性，但血清ＨＢｓＡｇ却呈阴性。这些血清ＨＢｓＡｇ阴性的乙肝病人在过去被诊断为原因不明的慢性肝炎。基于检验结果的不同，我们把血清ＨＢｓＡｇ阴性、血清和（或）肝组织、细胞内ＨＢＶＤＮＡ阳性的慢性乙型肝炎称之为隐匿性慢性乙型肝炎。
　　为什么会出现血清ＨＢｓＡｇ阴性的乙肝病毒感染呢？或者换个方式问：为什么乙肝病毒感染后血清ＨＢｓＡｇ可以不是阳性？要想明白这个问题，有必要先了解一下ＨＢＶ
　　ＤＮＡ和ＨＢｓＡｇ：ＨＢＶＤＮＡ中文全称是乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸，是乙肝病毒基因，ＨＢＶＤＮＡ阳性说明体内有乙型肝炎病毒复制；ＨＢｓＡｇ中文全称是乙型肝炎病毒表面抗原，是乙肝病毒的外壳部分，ＨＢｓＡｇ阳性只是乙肝病毒感染的标志。
　　鉴于此，我们不妨把ＨＢＶ
　　ＤＮＡ看作乙肝病毒的实体，ＨＢｓＡｇ就相当于贴在乙肝病毒实体表面的标签，当这种标签由于某种原因被修改、遮盖、撕脱时，就会变得不能辨认或缺失。
　　也就是说，尽管存在乙肝病毒的实体（ＨＢＶＤＮＡ），但由于乙肝病毒本身的原因（如病毒基因发生变异）或者由于病毒与人体相互作用的结果或其他种种现在还不明了的原因，使ＨＢｓＡｇ被掩盖或缺失，这样导致的结果就是：ＨＢＶＤＮＡ阳性，ＨＢｓＡｇ阴性。
　　通常急性乙型肝炎恢复的指征是：①病人血清ＨＢＶＤＮＡ消失，即病人血清ＨＢＶＤＮＡ由病初时的阳性变成了阴性；②出现血清ＨＢｅＡｇ转换，即血清ＨＢｅＡｇ由阳性转为阴性，而出现ＨＢｅＡｂ阳性；③出现血清ＨＢｓＡｇ转换，即血清ＨＢｓＡｇ由阳性转为阴性，而出现ＨＢｓＡｂ阳性；④血清转氨酶正常。通俗地说就是：血清ＨＢＶＤＮＡ阴性；乙肝五项第一、三项阴性，第二、四项阳性；转氨酶正常。
　　在以前，上述这些变化意味着乙型肝炎病毒已被清除和乙肝已经康复。但近年有观察发现：隐匿性慢性乙型肝炎感染者，其ＨＢＶＤＮＡ可以在人体的血清、肝细胞、外周血单个核细胞或其他身体细胞中检测到。临床上常常见到乙肝五项（ＨＢＶＭ）均为阴性的隐匿性慢性乙型肝炎，也可以见到血清ＨＢＶＤＮＡ阴性，其他体细胞中ＨＢＶＤＮＡ阳性的隐匿性慢性乙型肝炎，甚至有ＨＢｓＡｂ阳性的隐匿性慢性乙型肝炎。既往认为已经康复的急性乙型肝炎、健康献血者、自发的或抗病毒治疗后ＨＢｓＡｇ转阴的慢性乙肝病人都不能排除隐匿性慢性乙型肝炎病毒感染的可能！可见隐匿性慢性乙型肝炎的发现，颠覆了许多以往人们对乙型肝炎的认识。
　　现在对乙型肝炎病毒感染的一些新认识：某些原因不明的慢性肝炎、隐源性、ＨＢｓＡｇ阴性的原发性肝细胞癌与隐匿性乙型肝炎病毒感染相关。某些急性乙型肝炎恢复不代表病毒的完全清除，而可能是机体免疫系统使病毒维持在非常低的水平，且仍可能发生进行性肝脏病变。因而ＨＢｓＡｇ阴性及血清ＨＢＶＤＮＡ阴转不能作为病毒&根除&的标准，所以ＨＢＶ感染的治疗不能仅将ＨＢｓＡｇ血清转换或血清ＨＢＶＤＮＡ阴转作为治疗的终点。输ＨＢｓＡｇ阴性的血也有引起输血后乙肝的危险；ＨＢｓＡｇ阴性病人行肝移植后有发生植入肝再感染乙肝病毒可能；来自ＨＢｓＡｇ阴性供体的器官有可能导致器官接受者感染乙肝病毒；隐匿性乙型肝炎病毒感染也可引起肝硬化、等。
　　目前对于隐匿性慢性乙型肝炎的准确定义、流行病学情况、诊断方法、临床意义、抗病毒治疗、与的关系以及对献血员、器官捐赠者条件的要求等仍在进行深入研究。
　　隐匿性ＨＢＶ感染有什么危害性呢？具体来说，主要包括以下几个方面：
　　1.输血后乙肝
　　隐匿性ＨＢＶ感染者血清&两对半&检查出现假阴性，如果病人输了这种血液，就可能出现输血后乙肝。所以说，它影响了乙肝的诊断及供血源筛选，也使ＨＢＶ传染的管理变得更加困难。
　　2.乙肝疫苗接种失败 正常人群接种疫苗无应答率为6％～12％，隐匿性ＨＢＶ感染可能是乙肝免疫失败的主要原因之一。
　　3.ＨＢＶ垂直传播
　　隐匿性感染的母亲可导致下一代的病毒感染。有报道ＨＢｓＡｇ阴性ＨＢＶ自然感染孕妇也可发生垂直传播，高达52.67％。因此，ＨＢＶ隐匿性感染者是ＨＢＶ母婴传播途径的重要传染源。
　　4.器官移植失败
　　器官移植病人往往需要使用大剂量免疫抑制药来减少排斥反应。如果捐献器官的供体是隐匿性ＨＢＶ感染者，那么捐献的器官可能早已受到ＨＢＶ的潜在感染，免疫抑制药促使ＨＢＶ感染发展，最终导致移植失败；如果接受器官移植的受体是隐匿性ＨＢＶ感染者，那么接受异体肝移植后，免疫抑制药也可以促使其转变为乙肝病人。
　　附1：隐匿性慢性乙型的诊断条件血清ＨＢｓＡｇ阴性，但血清和（或）肝组织中
　　ＨＢＶＤＮＡ阳性，并有慢性乙型的临床表现。病人可伴有血清抗ＨＢｓ、抗ＨＢｅ和（或）抗ＨＢｃ阳性。另约20％隐匿性慢性病人除ＨＢＶ
　　ＤＮＡ阳性外，其余ＨＢＶ血清学标志均为阴性。
　　诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
　　附2：ＨＢｅＡｇ阳性慢性的诊断血清 ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ阳性，抗?ＨＢｅ阴性；血清
　　ＨＢＶＤＮＡ阳性；血清ＡＬＴ持续或反复升高；肝组织学检查有不同程度的炎症反应。
　　附3：ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎的诊断血清 ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ阴 性，抗?ＨＢｅ阳 性 或 阴 性；血
　　清ＨＢＶＤＮＡ阳性；血清ＡＬＴ持续或反复升高；肝组织学检查有不同程度的炎症反应。
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指导意见：乙肝小三阳现在医学还不能够完全治愈，只能实现临床治愈，临床治愈即通过治疗达到肝功能恢复正常，外周血乙肝病毒基本消失、HBV-DNA持续 6个月处 于低复制状态、临床症状消息、不影响日常生活、学习和工作。
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