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阈下微脉冲半导体激光治疗黄斑水肿
□ 罗毅 李敏 吴学今
摘　要:黄斑水肿的治疗近年来得到广泛的关注，成为研究的热点，但各种新方法的并发症和疗效尚存在一定的争议，阈下微脉冲半导体（810nm）激光（SMD）治疗黄斑水肿，减少激光曝光持续时间和使用不可见激光斑，能降低可见光凝斑本身对黄斑区视网膜脉络膜的损害，减轻黄斑水肿和提高视力。本文围绕SMD的实验和临床研究进展综述如下。
作者单位：（530021）中国广西壮族自治区南宁市，广西壮族自治区人民医院眼科【摘要】&
　　黄斑水肿的治疗近年来得到广泛的关注，成为研究的热点，但各种新方法的并发症和疗效尚存在一定的争议，阈下微脉冲半导体（810nm）激光（smd）治疗黄斑水肿，减少激光曝光持续时间和使用不可见激光斑，能降低可见光凝斑本身对黄斑区视网膜脉络膜的损害，减轻黄斑水肿和提高视力。本文围绕smd的实验和临床研究进展综述如下。
【关键词】& 黄斑水肿　阈下微脉冲半导体激光
　　subthreshold micropulse diode laser treatment of macular edema
&&& yi luo, min li, xue-jin wu
&&& department of ophthalmology, people's hospital of guangxi zhuang autonomous region, nanning 530021, guangxi zhuang autonomous region, china
&&& abstracttreatment of macular edema was the investigative focus for the past few years, but the complication and curative effect of new approaches was discussed for quite a long time. subthreshold micropulse diode (smd) laser treatment can shorten a laser pulse limits, reduce the spread of photocoagulation damage caused by heat conduction during a laser exposure, avoid chorioretinal scars which could expand or increase the risk of iatrogenic choroidal neovascularisation and improve long term visual prognosis. the experimental and clinical research progresses are discussed in the present article.
&&& & keywords: subthreshold micr- review articles
&&& 黄斑水肿并非独立的一种眼病，常由其他眼病引起，是严重损害视力的病变。常见的眼病有糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、慢性葡萄膜炎、内眼手术后等。临床可分为局限性黄斑水肿与弥漫性黄斑水肿，oct检查表现为海绵样视网膜肿胀、黄斑囊样水肿及浆液性视网膜脱离，患者多有一种以上改变[1]。黄斑水肿的发生、发展是多因素参与的复杂的病理过程，具体机制尚不清楚，主要是血视网膜屏障的破坏使血管通透性增加而表现为黄斑区视网膜内和视网膜下液体积聚。传统的治疗行氪黄或氩绿激光格栅样光凝，虽然能有效地减轻黄斑水肿，但是可见的激光斑增加了发生术后并发症的风险包括脉络膜新生血管[2,3]、视网膜下纤维化[4-7]、激光斑瘢痕逐渐增大和视野缺损[8-10]，从而导致视力下降。
&&& 1黄斑水肿的治疗现状
&&& 可见激光光凝固有的损害促使了治疗黄斑水肿方法的改进如玻璃体内注射长效类固醇激素曲安奈德(ta)[11-13]，对糖尿病性视网膜病变引起的弥漫性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿、人工晶状体眼性黄斑水肿及不同类型的非感染性葡萄膜炎等均显示出良好的疗效，但同时也发现治疗后3~6mo40%~50%黄斑水肿可以复发，术后眼压升高发生率约25.34%~36%，白内障发生率约23%~50%，感染性眼内炎发生率约0.8%~0.87%，非感染性眼内炎发生率约1.1%[14,15]；亦有实施玻璃体切除联合视网膜内界膜剥离术[16,17]，在理论上可导致视网膜原生质构架改变，进而加快弥漫性黄斑水肿的吸收，国内外也有学者尝试治疗糖尿病性视网膜病变和视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿，结果也表明该方法对黄斑水肿有一定疗效，部分患者术后视力提高，但是黄斑水肿的复发率约59%[18]，而且玻璃体切除术费用昂贵，内界膜剥离技术要求高，术后并发症严重如医源性视网膜裂孔和视网膜脱离、感染性眼内炎等，目前缺少多中心前瞻性研究结果，因此确切疗效有待进一步评估。
&&& 2半导体激光治疗黄斑病变的实验和临床研究进展
&&& 有学者发现减少激光曝光持续时间和使用不可见激光斑治疗能降低光凝本身固有的损害[19-25]，利用阈下微脉冲半导体激光治疗糖尿病性视网膜病变引起有临床意义的黄斑水肿（csme），有助于减小光凝引起的脉络膜损害，减轻黄斑水肿和提高视力[26,27]。
&&& 半导体激光的波长为810nm，可被眼内黑色素吸收转化为热能，致组织细胞蛋白变性瘢痕化而起治疗作用。传统的激光，不论是氩或是氪离子激光器所产生的绿黄或是红色波长的激光，都能在光凝瞬间产生高温，使光凝处组织凝固，能使深层病变封闭的激光能量，同样能使脉络膜组织浅面的视网膜组织受到损伤。采用810nm波长的半导体激光,穿透力强而屈光间质吸收少，是真正的连续波，能使靶组织缓慢升温达49～51℃，但低于传统激光光凝时产生的局部温度，激光能量随光斑直径变化而变化，从而可使热量达到眼内深层病变处，使其部分或全部闭合，促进渗出和出血的吸收，同时还相对保存病变表面的视网膜功能[28]。
&&& 经瞳孔温热疗法(transpupillarythermaltherapy,ttt)是近年发展的一项新技术,通过瞳孔将热传导到眼内进行治疗的技术，通常运用半导体红外激光(810nm)，采用低放射强度，大光斑，长时间暴露，将长脉冲激光的热能通过瞳孔输送到脉络膜和色素上皮；ttt最初用于脉络膜黑色素瘤放射治疗的辅助治疗，现已逐步应用于多种眼底肿瘤及年龄相关性黄斑变性(amd)及高度近视患者脉络膜新生血管等病变的治疗[29-31]。根据黄斑病变范围选择ttt光斑大小和能量，光斑0.5mm，能量60~70mw；光斑0.8mm，能量100~110mw；光斑1.2mm，能量100~160mw；光斑2.0mm，能量150~280mw；光斑3.0mm，能量260~400mw；照射时间均为60s。光斑分为阈值（可见）光斑和阈下（不可见）光斑。很多报道显示ttt可以成功治疗amd的脉络膜新生血管（cnv）[28，32]，然而，ttt治疗cnv的临床安全性还有争议，主要是激光参数的选择，近年来关于ttt治疗cnv术后视网膜神经上皮层和色素上皮层的损害已有报道。因此，很多学者对激光参数的选择进行了研究，olkrj等[33] 1999年进行一项多中心随机对照前瞻性临床研究，认为阈值和阈下半导体激光治疗非渗出性amd能显著减少玻璃膜疣和提高视力，阈下半导体激光治疗的并发症少；desmettre[34]等2001年研究表明阈下半导体激光治疗后诱导脉络膜高表达hsp70，hsp70控制着细胞死亡的选择，使细胞向调亡发展而不是坏死或者使细胞存活而不是调亡，从而减小脉络膜组织的坏死和炎症的数量，导致新生血管的减少和其伴随的血管通透性的改变；ming等[35] 2004年将阈下能量和阈值能量的半导体激光分别作用于正常大鼠的视网膜和实验性cnv大鼠的视网膜，激光能量逐级升高以获得作用部位的阈下和阈值热损伤，发现随着激光能量升高，产生损伤效果逐渐明显，能量为80mw视网膜为可见光斑。作用于正常大鼠的视网膜后进行组织学检查，能量为50mw(光斑1.2mm，持续时间60s)时视网膜神经上皮和色素上皮以及脉络膜未见任何损伤；能量为60mw时，3d后光感受层轻度水肿，2wk后，外节轻度变短，无rpe和脉络膜的损伤；能量为80mw时，1d后视网膜内外核层细胞固缩和空泡化，rpe变厚，脉络膜毛细血管腔血栓形成，7d后含有色素颗粒的巨噬细胞在内核层积聚，外核层已经碎裂；作用于实验性cnv大鼠视网膜，能量为50或60mw时，cnv复合体显著变小和纤维化，神经上皮层无损害。80mw时，外核层破坏，cnv复合体衰退。因此作者认为阈下半导体激光能有效地使新生血管闭塞和实验性cnv衰退，而对视网膜无损害。
&&& 然而，最近的研究表明，阈下半导体激光治疗cnv也有可能对视网膜造成损伤。morimura等[36] 2004年使用阈下半导体激光作用于有色兔子眼睛，阈下能量为50mw，光斑1.2mm，使用不同的持续时间分别为 15，30，60s，4wk后行ffa、电镜和免疫组化检查，发现眼底镜和ffa检查激光照射部位无明显改变，然而，电子显微镜显示视网膜光感受器和色素上皮细胞破坏，随着照射时间的延长改变更明显。激光照射部位的免疫组化显示hsp60，hsp70，tnf-&，vcam-1阳性，而对照眼无着染。因此作者认为阈下半导体激光导致视网膜光感受器和色素上皮损害是剂量依赖性的，hsp60，hsp70，tnf-&，vcam-1是对阈下半导体激光照射的反应，临床上阈下ttt导致视力下降可能与未认识到的视网膜光感受器和色素上皮的损害有关。
&&& mainster 等[18]提出了缩短激光脉冲能限制激光曝光时产生的热传导性损害，释放所有能量需要在一次短暂的曝光中完成增加了医源性出血的危险，微脉冲通过单次曝光（包封）一系列很短暂的微脉冲光凝避免了这个问题。每个脉冲引起的视网膜温度升高低于所有能量在一次单独微脉冲释放引起的温度升高[37-39]，每次0.3s的激光曝光（包封）由150个微脉冲组成，单独的微脉冲持续时间约10&s，每200ms释放1次，每个微脉冲使一小片靶组织变性，按照n-1/4法则重复脉冲叠加起来而产生光凝效果[18,40,41]。实验数据表明，单个脉冲的阈值曝光从1/10~ 1/100th时能引起一些细胞内蛋白变性[42-44]，100&s的微脉冲的热传播仅4&m，这是建立在假设rpe和脉络膜的热传导性与水相近的基础上。因此，这样的参数选择限制了影响rpe细胞的热传导，而rpe细胞宽高约10&m并与光感受器的外节毗邻。
&&& mainsler 等[28]认为激光成功治疗csme的机制有多种，包括：(1)上调或下调化学因子如：pedf、vegf、hsp等，pedf 、vegf 表达下调，其视网膜蛋白浓度下降，黄斑区周围毛细血管通透性降低可能与其相关； hsp70控制着细胞死亡的选择，使细胞向调亡发展而不是坏死或者使细胞存活而不是调亡，hsp70上调减小脉络膜组织的坏死和炎症的数量，导致新生血管的减少和其伴随的血管通透性的改变[34]；(2)温度升高使血管栓塞、收缩、硬化，从而使微血管渗漏减少。(3)改变视网膜内外屏障的通透性。richardson 等[39]提出,在激光光凝后,可以发现细胞粘连分子中主组织相容性复合基因ⅱ(mhc-ⅱ) 的表达，这种细胞粘连分子的改变可能调节rpe、巨噬细胞和cd4t 细胞在血-视网膜屏障和脉络膜外层的转移和活动。阈下微脉冲半导体激光能够使色素上皮细胞的超微结构发生改变。roider等 [21]对兔子视网膜色素上皮细胞阈下微脉冲半导体激光光凝后的愈合反应进行研究，发现在愈合过程中，能形成新的色素上皮细胞，并具有生存活力，能够吞噬视网膜外段，重新建立血&视网膜屏障。
&&& 3 阈下微脉冲半导体激光的临床应用
&&& laursen等[27] 2004年对两组csme患者分别行阈下微脉冲半导体激光（smd）和传统氩激光治疗，随访大于5mo，通过oct观察视力和黄斑水肿的改变，认为两种治疗方法对提高视力有相近的效果，smd对黄斑水肿的改善效果更好。lullrull等[26] 2005年进行一项smd治疗csme的临床研究，随访12.2mo，治疗组视力稳定或升高约85%，96%csme减轻，79%治愈，没有光凝的副作用，认为smd治疗csme能最小化对脉络膜的损伤，有利于视力提高和csme的治愈。以上的smd治疗的参数选择基本一致：光斑大小125&m，曝光时间0.3s，能量750mw，每次激光曝光由 100&s的微脉冲组成，每2ms发送1次（100&s开，1 900&s关,500hz）,将在正常视网膜组织刚好显示光斑的能量设为阈值能量，阈值能量的一半设为半数有效能量ed50。
&&& smd能选择性作用于色素上皮细胞。roider 等[35]对4 例中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者进行smd治疗，ffa显示光凝斑只是在第1wk时显示渗漏，6mo后有3例患者视网膜浆液性脱离消失，所有患者视力都保持不变，在治疗的当时看不到光凝损伤。他认为阈下半导体光凝治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变是有效的，而且对视网膜神经感觉层的损伤很小，在治疗过程中光凝斑不可见。对中心性浆液性脉络膜视网膜病变的治疗不是直接光凝渗漏点，而是间接对渗漏区周边进行光凝。
&&& 临床应用中发现smd光凝较难操作，因为sdm治疗时光斑不可见。最近，salrelli等[45]报道icga立即能精确定位阈下半导体激光光凝位置，将有利于定位激光损伤的位置而对最初治疗的评价，避免同一部位重复治疗。ricci等[46] 2004年应用smd联合icga治疗1例中心性浆液性脉络膜视网膜病变，smd的参数设置：峰值能量500mw，（200ms开，1 800ms关）一系列重复500ms包封，每个包含250微脉冲，500ms缓冲时间分开。7d后，患者视力提高，神经上皮层脱离减小。8wk后，神经上皮层完全复位。
&&& smd治疗黄斑水肿适应症的选择：(1)有临床意义的糖尿病黄斑水肿（csme）。(2)非缺血型视网膜静脉阻塞（rvo）引起的黄斑水肿。(3)反复发作的中心性浆液性脉络膜视网膜病变，严重影响视力，保守治疗无效。
&&& 阈下微脉冲半导体激光（smd）治疗有临床意义的黄斑水肿（csme），有助于减小光凝引起的脉络膜视网膜损害，减轻黄斑水肿和提高视力。由于smd治疗黄斑水肿的机制尚不完全清楚，操作较困难，治疗参数选择范围窄，眼底无反应至过量反应之间界限模糊，鉴于人种的差异，国外文献的参数不能完全适用于国人，因此，需要选择合适的患者和合适的治疗参数，进行多中心随机对照大样本的前瞻性临床实验。
【参考文献】
& 1 otani t, kishi s, maruyama y. patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography. am j ophthalmol ,-693
2 lewis h, schachat ap, haimann mh, haller ja, quinlan p, von fricken ma, fine sl, murphy rp. choroidal neovascularization after laser photocoagulation for diabetic macular edema. ophthalmology,-510
3 varley mp, frank e, purnell ew. subretinal neovascularization after focal argon laser for diabetic macular edema. ophthalmology ,-573
4 fong ds, segal pp, myers f, ferris fl, hubbard ld, davis md. subretinal fibrosis in diabetic macular edema. early treatment diabetic retinopathy study research group. etdrs report 23. arch ophthalmol ,-877
5 wallow ih, bindley cd. focal photocoagulation of diabetic macular edema. a clinicopathologic case report. retina ,-269 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)
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激光治疗眼病
激光光凝对眼底病的疗效早为临床所证实，并已成为治疗眼底病的重要手段；氩激光小梁成形术亦取得明显疗效，但传统的光凝都是超阈值光凝，光凝在视网膜上会产生即刻可见的光凝反应斑。随着大宗病例的积累和观察时间的延长，传统光凝的不足己凸显出来：激光在治疗眼病的同时，对正常的组织产生的损害，会不同程度影响靶组织的功能，从而产生一系列并发症，这一问题已越来越受到人们的关注。 近些年来, 一种低强度光凝(Minimum intensity hotocoagulation MIP)开始流行。这是将激光剂量控制在既能达到有效的治疗目的，又能对组织提供最大保护的激光治疗方法。MIP包含了阈值下连续波光凝、经瞳孔温热疗法及微脉冲阈值下光凝等治疗手段。本专题将着重介绍微脉冲810nm半导体激光光凝疗法。 　 与光凝相关的基础知识
一、激光对眼组织的生物学效应 激光治疗是利用激光的某种或某几种生物特性来治疗眼病，其作用是建立在激光对眼组织的生物效应基础上的。国内外已有众多学者从组织、细胞、生理、病理、生化、基因、血液学及分子生物学等诸多方面进行了探索，其生物效应尚未完全阐明，但在以下几方面已取得了较为一致的认识。激光的生物效应包括光热效应、光化学效应、强电场效应、光致压强效应、生物刺激效应等。 二、光凝的基本原理 激光照射到靶组织后,生物分子吸收光子而被激活。分子加剧了振动，并与其周围的分子碰撞而生热。光能及其热能被各种色素(黑色素、血红蛋白、叶黄素等)吸收后使局部组织温度升高。当温度超过55oC时, 就使局部组织的各种蛋白成分（包括酶）发生凝固变性，细胞部分或完全失去活性。当即可见光凝靶组织颜色变白或发灰，激光烧灼点周围的温度上升比较小，对组织造成的改变可能是暂时的或永久的，而且是缓慢进展的。围绕这个区域存在潜在的损害，是作为在视网膜发生的光化学反应的结果， 光凝对视网膜的热效应在光镜下表现为细胞结构紊乱或消失。最终结果是不同程度色素游离或瘢痕形成、视网膜与脉络膜粘连。血红蛋白吸收激光能量，则能封闭眼底异常血管。当激光强度尚未达到使组织完全破坏时, 光化学效应就凸显出来。生物大分子吸收光子能量被激活,产生受激原子、分子和自由基，并可由此引发组织的一系列光化学效应。 三、光凝的治疗作用 光凝对眼底病的治疗作用包括：① 针对微血管瘤、血管瘤及新生血管光凝，消除眼底潜在的出血危险。② 光凝渗漏点，避免继续渗出，消除黄斑水肿。③ 针对荧光素视网膜血管造影的无灌注区光凝，避免产生新生血管因子而诱发新生血管，从而避免眼底出血。④ 针对视网膜裂孔、视网膜周边变性及视网膜劈裂光凝，避免发生视网膜脱离。⑤针对视网膜增殖区周围光凝，避免牵拉性视网膜脱离。 激光小梁成形术的治疗作用：对开角性青光眼，传统的激光小梁成形术是采用氩激光，当激光束射在一定范围的小梁网色素带前沿时，光凝可造成小梁网收缩和塌陷，网眼张开有利于房水向外引流，使眼压下降。 四、传统激光光凝的损伤 光凝治疗是建立在激光对视网膜热损伤基础上的。热能被视网膜色素上皮细胞（RPE）吸收，会造成不同程度的直接损害。只有通过使激光曝光时间减少至小于1ms，才能限制RPE脉络膜黑色素颗粒的损伤。热量沿轴向传播，还会破坏浅表感觉神经层和深层的脉络膜毛细血管。约经过20个月后,光凝瘢痕还会逐渐扩大，相邻的瘢痕互相融合，可导致它们之间的视细胞功能进一步丧失[1]。 传统的激光小梁成形术则因热灼伤过重，常会形成小梁网瘢痕并造成房角前粘连，使降压效果受到影响。
控制激光光凝损伤的途径
光凝的理想效应是只产生色素上皮光凝斑，向周围视网膜和脉络膜的热量播散应限制到最小程度。这可通过选择适当波长的激光、控制激光曝光的热量梯度、控制热扩散等途径来解决： 1．选择810nm半导体激光 810nm激光的特点： 810nm激光属于近红外光,对组织穿透较深。视网膜色素上皮对其吸收率为8～10％(其它可见激光约为50%）,激光大部份能透过视网膜色素上皮被脉络膜吸收使局部组织迅速升温。从36oC基础温度上升20～30oC时,会产生即刻可见的光凝斑；温度上升少于20oC则不明显。810nm激光传导时呈正向窄角分布，传导损耗少，对附近视网膜影响较少。叶黄素对810nm激光不吸收, 激光容易透过富含叶黄素的晶状体和黄斑区视网膜。由于组织对脉冲激光的吸收不是一个线性过程，吸收的光未全部转为热能，有部分转变为机械能，有时可引起组织撕裂而发生疼痛。 810nm激光与可见激光的作用点及范围不同：眼底各层组织对光的吸收率和透过率并不相同，对不同波长的激光更有差别。氩（兰绿）激光主要作用在视锥细胞、视杆细胞层及外丛状层、外颗粒层。倍频YAG激光（532nm）主要作用在色素上皮层、外颗粒层和视锥视杆细胞层。氪黄激光主要作用在外丛状层、外颗粒层。810nm激光主要作用在色素上皮层，对视细胞损伤较小。如模式图所示： 　
　 810激光曝光期间热量的上升： 激光曝光时，光能主要由色素上皮层的黑色素吸收，温度上升并向神经感觉层及四周传导。若温度上升20～30o C，就会发生细胞损害，显示出粉白或浅灰色光凝斑。 810nm激光治疗时温度上升与损伤水平有如下的关系：
温度上升 损伤水平 损伤阈值 4 ～ 10&C 无光凝效果的亚临床效应 细胞/生化效果阈值以内 10～ 20&C 不可见光凝斑，但细胞可能有潜在的失活损害。 延迟烧灼阈值 20～ 30&C 可见光凝斑的轻度凝固坏死。 可见烧灼阈值
30～ 45&C 典型的可见细胞凝固坏死。 超损伤阈值
45～ 60&C 粉白烧灼，损伤更重、更广。 超损伤阈值 ＞60 组织气化、碳化。 严重的超阈值损伤
热量的上升主要取决于激光的绝对照射剂量(W/cm2), 这可从以下几方面加以控制：①选择非线性吸收的 810nm红外激光。②控制曝光时间（脉宽、频率及包络时间），热辐射距离可随曝光时间的延长而加大，要将热量梯度限制在色素细胞层而不波及视网膜感觉层，曝光时间不应超过10－4S 。③选择合适大小的光斑并控制治疗的有效区域，回避临近黄斑中心凹1.5mm内的损伤。④根据病灶的色素化程度调整照射剂量，色素丰富的应减低剂量，反之则增加。 810激光曝光后的热量扩散： 曝光结束后热量播散，虽然附近的温度只上升10 ～20&C，所产生损害区当时看不见,但以后会出现。热量进一步播散并衰减(上升5～10&C )四周发生不能看到的亚致死损伤区。若采用作用时间极短而间歇时间很长的多个短促脉冲（微脉冲），则可使视网膜色素上皮处光凝点的热量向周围组络弥散的程度限制到最小[2]。 由于存在热传导扩散，而光凝损伤范围又与热传导成正比。因而可以采用短的微脉冲限制轴向热传输，脉宽应明显小于热量扩散时间（热缓时间）。脉冲作用时间短而每个脉冲间的间歇时间长，有充份的时间让热量通过脉络膜血液循环而冷却，避免热量向视网膜神经感觉层扩散。 810nm半导体激光有多种工作模式： ① 连续波模式&脉宽200ms，单脉冲输出或连续输出，可用于传统的各种光凝。② 长脉冲模式&脉宽30min，用于经瞳孔温热疗法（TTT）。③ 微脉冲模式&脉宽200&s，频率500Hz,可用于黄斑区格栅状阈值下光凝或对开角青光眼做激光小梁成形术。 2．控制激光曝光的热量梯度 激光治疗的主要作用是使视网膜色素上皮（RPE）热损伤，伴随着热传递，视网膜光感受器和脉络膜毛细血管也随之而损害，这种损害被称为热量的原距离弥散[3]。这样的损伤在相当数量的病人中会导致中心视力下降、对比敏感度下降和视野缺损。为减轻这种损害，许多学者致力于控制激光曝光的热量梯度的研究。业已证实极短时间的激光脉冲只对色素上皮层起作用，热量向周围辐射或从照射点沿轴向上下传输而逐渐衰减 ，对光感受器或脉络膜毛细血管的影响很少（脉络膜血液循环丰富，可以使热量逐渐衰减），热量在传输时在脉络膜深处产生一个热梯度的同时，视网膜色素上皮层也产生了个热梯度。如果间歇时间很长，RPE相比脉络膜得到更多的冷却，热量累积就回避了RPE。 3． 采用格栅状光凝。采用格栅状光凝可减少热扩散对临近组织的损害。黄斑区是视锥细胞密集的地方，减少视功能的损害尤其要控制黄斑区的光凝密度。当光凝区靠近黄斑区时,为减少对中心凹1.5mm直短范围内视细胞的损害，通常要采用格栅状光凝。格栅状光凝有三种方式： ⑴ 传统的格栅状光凝方法：传统的格栅状光凝常采用氪黄激光、氩绿激光、532nm绿激光或810nm半导体激光。用毫秒级单脉冲810nm激光做格栅状光凝，通常都是在黄斑中心凹1.5mm直径范围以外，并避开黄斑乳头束使光凝斑呈弧形分布。剂量：200mw ,200ms。光凝点可见明显反应斑。
⑵ 改良格栅状光凝光凝：用上述毫秒级脉冲的激光，距中心凹225～2250&m,在4个同心上，每个圆上12个光凝点，能量仍为200mw ,但时间改为100ms。光凝点看不出明显反应斑。 ⑶ 微脉冲阈值下光凝：采用微脉冲810nm半导体激光做格栅状光凝，，光凝时看不见反应斑，比之传统的格栅状光凝，它可使视细胞的损害降至最小程度。
微脉冲810nm半导体激光阈值下光凝 　 1. 设备： IRIS Oculight SLx微脉冲半导体激光是由IRIDEX医疗公司生产的，其设计目的是使激光只产生视网膜色素上皮的光凝，而将视网膜感光层和脉络膜层的热量播散限制到最小程度。 微脉冲激光是810nm半导体激光器的一种特殊工作模式,微脉冲模式与常用的连续波有所不同：微脉冲激光的脉宽（脉冲时间）达到微秒级，故称微脉冲激光。 2.微脉冲有关术语（其数字为举例）：
激光&开&(即脉冲时间，又称脉宽) ：200&s = 0.2ms。 激光&关&(间歇时间) ：1800&s = 1.8ms。 周期（循环时间）：脉宽 + 间歇时间 = 0.2ms+1.8ms= 2ms(0.002s)。
频率（脉冲重复率）： 脉冲/秒= 100个脉冲/0.002s（= 500 Hz）
包络时间 =（开＋关）&脉冲数 =（0.2ms+1.8ms)&100 = 2.0ms&100 = 200ms
负载系数 = 10% 负载系数（Duty cycle），即&占空比&，又称工作负载，计算方法有二，其结果相同：
① DC = 脉冲时间／循环时间&100％
= 200&s／2000&s&100％ = 10％
② DC = 脉冲时间&脉冲重复频率（脉冲／秒）&100％
= 0.0002s （ 200&s ）& 500 （ Hz ）&100％
= 0.1 & 100％ = 10％ 传统的连续波模式毫秒级脉冲，脉冲时间通常为200ms。而每个微脉冲的脉冲时间调控为200&s（0.2ms），间歇时间为1800&s（1.8ms）时，其脉冲周期为2000&s（2.0 ms）。这样，与连续波模式一个脉冲相同的200ms时间内，可包络100个微脉冲，而100个微脉冲间的总曝光时间只有20 ms，是传统的连续波模式的1%。由于每个脉冲的激光作用时间极其短促，其绝对照射剂量在损伤阈值以下。又由于每个微脉冲的间歇时间长达1800&s，有足够时间进行热扩散并衰减，故热量积累较少，热损伤就小，故微脉冲激光适于做阈值下光凝。 所谓阈值下光凝是指光凝所采用的激光能量处于损伤阈值(细胞失活)水平以下。由于阈下值光凝的温度上升＜20oC，对眼底的损伤只是潜在的（亚失活）状态，其临床标志是光凝时看不见即刻光凝斑。 3. 微脉冲激光的短负载时间和长关闭时间可将热累加效应最小化。不同的微脉冲有不同的负载系数，详见下表：
包络时间（秒）
脉冲数（个）
开 （微秒）
关（微秒）
负载系数（ % ）
治疗时要根据病情和不同的治疗部位选择不同的负载系教。
4. 微脉冲激光曝光后的热量扩散：曝光结束时温度只上升10～20&C，光凝的可见的终点是位于视网膜内的损害，并不产生可见光凝斑。热量播散并衰减后，周围产生迟发的热损伤区（亚临床反应）。微脉冲激光作用到RPE后,因为热量从原照射区向四周传递较少，对光感受器的影响很少。但随着时间的积累，也会在四周产生迟发的亚失活效应及光化效应，因而也可起到治疗作用。实验研究己证实微脉冲模式阈值下光凝比之传统的毫秒级脉冲激光光凝对现网膜损伤大不相同[4]。 人眼RPE细胞在不同激光烧灼后电镜观察的比较
人眼RPE细胞在传统的连续波毫秒级脉冲激光 烧灼后的电镜观察 扫描电镜 x 120 （显着的热损伤和组织收缩）
人眼RPE细胞在微脉冲激光烧灼后的电镜观察 扫描电镜 x 240 轻度和局限的损伤 （损伤约为一个RPE细胞大小)
5．阈值下光凝的覆盖面积：轴向和侧向都被限制的微脉冲治疗, 需要一个更长的时间才能体现治疗效果。200&m光斑、100ms时间的连续波可见烧灼斑可以扩散到500&m直径(取决于绝对温度的升高)。同样是200&m光斑,不可见光凝斑的微脉冲曝光的扩散可局限在220&m直径。要应用5个微脉冲，才会达到与传统光凝相同的RPE细胞损伤面积。 6．微脉冲光凝的后期表现：在治疗当时没有可见的反应最为理想。若设定能量较高，有时可以看见一个延迟的损伤（治疗结束一段时间后出现）。在1小时后，可能在荧光造影下发现自发荧光。在90天后可能发现RPE的改变或者窗样缺损。以RTA/OCT以及其它的临床检查，可观察到水肿和玻璃膜疣、新生血管等的转归。
微脉冲阈值下光凝的方法 一、对于各种因渗漏造成的黄斑水肿，要针对渗漏点光凝通常光斑直径选在200～500mm之间,&开& 100～300ms, &关& 1900～1700ms，包络时间0.1～0.3s。并在0.1～0.3s中重复进行[<san style="color: #]。 简便而实用的方法是在荧光素眼底血管造影发现渗漏以后，用全视网膜镜确认眼底渗漏的位置。然后用设置成100%负载系数的微脉冲半导体激光对准其中一个区域，将能量调节到刚好引起可见反应斑，然后将其能量减半在治疗区域进行光凝，以看不见光凝反应斑为度。 如果是渗漏广泛而造成的黄斑水肿，则可采用格栅状光凝。通常&开&100mm，&关&1900ms，包络时间0.2s，负载系数为5%，光凝后看不见反应斑。 病人在治疗后三个月应复查视力、眼底和荧光素眼底血管造影。眼底镜捡查很少能看出激光反应斑，但用全视网膜镜捡查有时能看到一些模糊的反应痕迹。通过荧光素眼底血管造影可以看到这些烧灼表现为离散的色素上皮损伤。在未来的三个月内继续随访，如果水肿仍然存在就需要重复治疗；需重复治疗的病例尤其要做荧光造影来确认己做过光凝的部位，这样可以避免重复光凝先前治疗过的区域。6个月后，可以通过临床检查看见烧灼的反应瘢痕。 二、对于增龄性黄斑变性的玻璃膜疣，可参考上述方法用微脉冲810nm激光做阈值下格栅状光凝。 三、对于中心性浆液性视网膜病变，必须先做荧光素眼底血管造影发现渗漏点，并确认渗漏点是处于黄斑中心凹1.5mm直径以外区域。治疗时光斑直径选定为75mm，将&开&的时间定为100ms，&关&的时间定为1900 ms，包络时间定为0.2s，负载系数5%，针对渗漏点光凝，只需1～2个光凝点即可。倘若术后2周做荧光素眼底血管造影发现渗漏点仍然存在而需要重复光凝时，可以考虑增大一些负载系数。 四、对于开角性青光眼做微脉冲激光小梁成形术，通常能量定为2W，用300mm直径光斑，这样每个光斑可覆盖全部小梁网的宽度。在180o房角范围内光凝66个点。微脉冲&开&的时间设定为100～300mm，&关&的时间设定为1900～1700mm。当 &开&选定为300mm，&关&选定为1700mm时，其负载系数为15%。这样200ms的包络时间内&开&的时间累计为30ms（300ms&100），关的时间累计为170 ms（1700ms&100）。光凝时不产生明显反应斑，既无组织变白，也无气泡生成。
微脉冲阈值下光凝的作用机理 微脉冲激光光凝可通过小光斑及低负载系数模式控制热量产生，而微脉冲的作用时间又明显小于间歇时间，限制了热量能够从吸收激光的色素组织向临近组织传递。 微脉冲激光可以将激光效能限制在视网膜色素上皮层（RPE），而PRE对810nm激光的吸收率又较低,对RPE的损伤较小。光凝主要阻塞脉络膜毛细血管和脉络膜深层血管，从而可以实现真正的阈值下光凝。 每个微脉冲可以将细胞间的温度提高到足以产生非常小和不显着的蛋白质变性。而重复的微脉冲可将效应叠加，其叠加速度快于可能发生的生物修复过程，这就有可能获得色素上皮细胞的亚失活效应，从而达到治疗目的。这种对色素上皮细胞作用的专一性，对内层视网膜的损伤极小，可保存视野、中心视力及颜色对比敏感度。 采用低负载系数可对阈下值光凝诱导的生化效应所产生的因子起到上下调节作用，而超阈值光凝则会杀死PRE细胞,并使视网膜组织坏死，其结果是对这些因子的表达不再起作用。
微脉冲阈值下光凝的临床应用 一、微脉冲阈值下光凝冶疗眼底病
① 糖尿病性黄斑水肿。激光治疗糖尿病视网膜病变的优点已为多中心、随机化、前瞻性早期治疗糖尿病视网膜病变研究所证实。Moorman对33例糖尿病视网膜病变病人诒疗52只眼，其中增殖牲糖尿病视网膜病变（PDR）13只眼，黄斑水肿3 9只眼，用微脉冲810nm激光做全视网膜或格栅样光凝，分别在治疗后3个月、6个月进行眼底荧光造影检查，伴有PDR的10只眼（77％）显示新生血管消退，22只眼（57％）在6个月时显示黄斑水肿消退。视力保持原状27只眼（60％），提高11只眼（28％）[6]。Friberg对14例伴有黄斑水肿的视网膜分支静脉阻塞（BRVO）的病人进行微脉冲激光格栅样光凝，6月后92％的病眼黄斑水肿消退，77％的病人有稳定的视力[7]。Akdumen在一项前瞻性的研究中，对29个黄斑水肿病人进行半导体激光阈值下改良格栅样光凝，分别在治疗前后行Goldmen视野计检查并记录视力和黄斑水肿改善程度。在6～12个月内，经过1～3次治疗的，39％的病眼可观察到水肿减轻或消除；在15～24个月经过1～5次治疗的，有74％的眼病情得到改善。在最终的随访中88％的病人能保持稳定的视力。术后没有发生旁中心暗点增加的病例[8]。 ② 对视网膜中央静脉阻塞，可采用微脉冲810nm半导体激光来做全视网膜光凝。对视网膜中央静脉阻塞的黄斑水肿，也可采用微脉冲810nm半导体激光阈值下光凝来治疗。Friberg对14例伴有黄斑水肿的视网膜分支静脉阻塞（BRVO）的病人进行微脉冲激光格栅样光凝，6月后92％的病眼黄斑水肿消退，77％的病人有稳定的视力[6]。 ③ 对于治疗脉络膜新生血管（CNV）的滋养血管。最早的治疗技术是使用可见波长的激光以连续波模式光凝，但这种方法会造成视网膜烧灼过重，并且不能靠近所有的滋养血管，难以起到足够的效用。而采用微脉冲810nm半导体激光做阈值下光凝，完全改变了激光和组织的交互作用。当一个小包络的激光脉冲能量到达脉络膜，它开始产生一个热梯度并且将脉络膜的温度逐渐上升大约5～15&C，可达到消除CNV的目的。 ④ 对干性增龄性黄斑变性（AMD）采用微脉冲半导体激光做阈值下改良格栅样光凝可以有效的清除玻璃膜疣。Rodanant对5 0个干性AMD病人的其中一眼进行阈值下微脉冲半导体激光的黄斑格栅样光凝，随访18个月，观察玻璃疣减少与最佳矫正视力的关系。18个月后，发现50只治疗眼中有24（48％）的玻璃疣消退，未治疗眼只有3 (6%)有这种现象。3月后，对有较多玻璃疣消退和玻璃疣消退不多的分别进行荧光造影，其中激光的损害和色素上皮的改变在两组间无明显差别。治疗18个月后，最佳矫正视力在治疗组和观察组没有显著差异[9]。Roider对两例玻璃疣用相同的光凝参数进行治疗，6月后荧光造影显示其中一例玻璃疣消退，另一例没有变化，他认为这个结果反映了RPE的不同修复机制，可能代表RPE细胞周期中不同的活力阶段[10]。Olk RJ认为810nm半导体激光可显著降低干性AMD玻璃疣，提高视力。使用阈下值激光光凝更能减少并发症，但对于诱发CNV的形成率还需要大规模，多中心，前瞻性的长期试验[11]。 ⑤ 对于中心性浆液性脉络膜视网膜病变，当荧光素眼底血管造影发现的渗漏点处在中心凹1.5mm直径附近时，采用阈值下激光光凝可减轻光凝对视功能的损害。Roider J对4例中心性浆液性脉络膜视网膜病变的病人进行阈值下的激光治疗，所有病人的视力都稳定，在治疗的当时看不到光凝损害，但在一天后可看到黄色的RPE脱离，在一些病例3个月时出现RPE色素加深，也有没有变化的。荧光造影只是在第一周时显示渗漏。他认为阈值下激光治疗中浆是有效的，而且损伤很小 [12]。 ⑥ 对周边视网膜变性、视网膜襞裂的病例，采用810nm微脉冲激光阈值下光凝可望减少视野的损失。但尚需进一步做多中心、前瞻性研究来证实。 二、微脉冲激光小梁成形术（MDLT） 对于开角性青光眼，通常采用药物及手术的方法来控制眼压。对于药物治疗效果不理想或不宜手术的病例，则可采用激光光凝的方法做激光小梁成形术。 最早的激光小梁成形术是采用氩激光小梁成形术（ALT）。通常以25～50mm光斑、能量200～500mw、时间0.1s，在小梁网色素带前沿光光凝，360&房角激射100个点或 180&房角激射50个点。由于热灼伤较重，易形成医源性小梁网损伤，也易产生房角粘连并发症。 1995年开始采用Q开关倍频YAG激光（532nm）做所谓选择性激光小梁成形术。光斑为400mm，明显大于氩激光小梁成形术，每次治疗只需50个点。其光热效应可选择性地作用在小梁网的黑色素，并不损害小梁网结构。532激光作用在小梁网会产生巨噬细胞浸润, 其吞噬作用能清除坏死细胞, 又能激活、分裂、移行小梁网细胞。新生细胞替代损伤的细胞，可恢复房水流出功能。这种Q开关脉冲时间极其短暂（仅为3ns）,几乎不产生热传导, 所需能量又明显低于氩激光（仅需要0.8mJ左右）,其光热效应可选择性地作用在小梁网的黑色素，并不损害小梁网结构，也不易产生房角粘连并发症。但由于Q开关控制产生非常高的峰值能量会产生微爆破，有时会导致急性前房反应而需要使用类固醇激素。术后暂时的眼压反跳也需要及时处理。 微脉冲激光小梁成形术（MDLT）是一种大光斑，低照度，最小强度光凝方案。它利用非破坏性激光与组织的相互反应，从而使光凝点周围细胞损伤达到最小化。MDLT利用短810nm激光脉冲（100～300ms）序列来控制激光所致热量增高，从而产生仅对小梁网色素细胞周围的亚致死的光热细胞效应。由于小梁网对于810nm波长激光的低吸收，而相对低的照度和大的300um光斑（2W/300um光斑＝2,830W/cm2）上述两种因素的综合作用，MDLT与小梁网浅层和深层的大多数色素细胞相互作用而不会产生当时可见的效果。没有可见术后炎症，没有眼内压反跳，也不需要术后的类固醇治疗。 在堪萨斯城的密苏里大学进行的一个随机试验研究中 [13]，MDLT和ALT在3个月时显示了同样的降眼压效果。眼内压从基线的下降两组均有统计学意义，而两组之间没有差别。治疗后1小时，ALT治疗眼11例中有10例（91％）细胞和闪辉反应为微量(一个&＋&)，而MDLT治疗组10例中只有2例（20％）。这些早期的结果似乎支持了MDLT不破坏小梁网的色素上皮细胞，并达到没有可见的光热损伤和炎症反应的目的。没有术后的疼痛，也没有前房周边前粘连。
评价 一、以810nm微脉冲半导体阈值下光凝治疗眼病是光凝治疗发展到一定阶段的产物。提出这一全新设想的条件是：① 经过45年来应用光凝方法治疗眼病的历史，眼科界在肯定其疗效的同时，也发现光凝的副作用。人们开始研究如何使光凝既能达到治疗目的而又能减少光凝对组织过分损伤的光凝方案。② 810nm半导体激光应用于眼科领域以来，人们在使用传统连续波治疗情况下将200ms作用时间改为100ms(即所谓阈值下的连续波光凝)。后来的研究更证实极短时间的脉冲只对RPE起作用，使激光反应达到损伤阈值以下成为可能。在此经验的基础上使设计全新的微脉冲阈值下光凝成为可能。 二、微脉冲激光输出一系列非常短促的微秒级的激光脉冲(而不是传统的单发长时间脉冲)，微脉冲温度上升非常有限。每个微脉冲之以间又有相当长的间歇期，几乎没有时间让热量能够从吸收激光热量的色素组织向临近的非色素或未曝光组织传递，限制了温度播散，在这两种因素的共同作用下，使热损伤减至最小。而大量的多中心、随机化、前瞻性的临床研究又提示微脉冲阈值下光凝具有与传统连续波光凝相同的疗效。疗效相同而损伤最小，这就为微脉冲治疗提供了广泛的应用前景。 三、使用微脉冲810nm半导体激光的好处是可以通穿透过相当混浊的屈光间质(比如白内障和玻璃体出血，视网膜内或者视网膜下的出血)，扩大了光凝治疗的适应症。由于治疗时无痛感，不需球后麻醉。病人没有闪光感，其固视不致受到干扰。从病人的接受程度来看它也是非常好用的。
四、对开角青光眼的小梁成形术来说，微脉冲使小梁网损伤更小而且没有瘢痕产生，提供了潜在的再次治疗和/或分阶段治疗的可行性。 五、开展微脉冲治疗的最大难点是要求医生具有丰富的激光治疗经验和熟练的技巧，因为光凝是不可见的，所以很重要的是要记住先前治疗过的位置，避免在原光凝处重复光凝。 六、目前，开展微脉冲治疗尚属于早期阶段，要深入开展还有很多的事情要做：①扩大适应症还需要进一步做前瞻性探索。②与传统治疗的疗效比较尚需多中心、回顾性研究来分析。③对微脉冲治疗的疗效机制还有待进一步通过生理、病理、生化、分子生物学等诸多方面的研究来进一步阐明。
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