&你好，胸十二椎压缩性骨折钢板还没取出来
你好，胸十二椎压缩性骨折钢板还没取出来
发病时间：最近一年
你好，胸十二椎压缩性骨折钢板还没取出来能不能开车？
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精选回答(2)
擅长：熟悉骨伤及影像学常见疾病诊疗。
病情分析：自诉不慎外伤导致第十二胸椎压缩性骨折，经过手术治疗，现在已经术后。指导意见：像你诉说情况，如果是术后而言，后期也需要休息及治疗，后期逐步功能锻炼恢复，如果是已经恢复后，不影响开车。建议你结合实际情况考虑。
擅长：临床医学八年制博士，完成全科轮转及二级定向轮转
病情分析：不知道您是什么时候做的手术，如果还处于术后修养、限制运动及康复治疗的时间窗内则不建议您开车活动。指导意见：如果已做完手术一段时间并且相应康复治疗已经结束了，一般正常活动是不会影响的，开车活动的问题也不大，为了进一步对身体负责，请您遵出院医嘱定期骨科门诊复诊，如有必要可在愈合后行钢板取出术。
向医生提问
　　所谓骨折，顾名思义，就是指骨头或骨头的结构完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年也时有发生。病人常为&个部位骨折，少数为多发性骨折。经及时恰当处理，多数病人能恢复原来的功能，少数病人可留有不同程度的后遗症。骨折发生后，离医院较近者，可直接送医院或叫救护车。离医院比较远的病人，必须进行简单的处理，以防在送医院途中加重病情，甚至造成不可逆的后果。
多发人群：所有人群
典型症状：&&&&&&&&&&
临床检查：&&&&
治疗费用：市三甲医院约（元）
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全国三甲医院，主任级名医在线坐诊已有124家三甲医院，828位主任医师在线答疑死亡病例讨论：第十二胸椎骨折脱位伴截瘫术后12天死亡病例！
【 一般资料】
男，45岁，汉族，农民
因高处坠落致双下肢感觉、活动消失4天于日入院。患者缘于4天前自约6米高厂房楼顶摔下，胸背部着地，当即感胸背部疼痛明显，不能活动。双下肢感觉及活动消失。无头痛、腹痛、恶心、呕吐等。无大小便失禁。急送某医院住院治疗1、胸12椎体爆裂骨折伴截瘫；2、肋骨骨折；3、肺挫裂伤。予以对症治疗后症状无明显改善。为进一步求治今日到我院门诊，并拟“T12爆裂骨折伴截瘫”收入我科住院治疗。患者发病来无畏寒发热，精神饮食欠佳，大小便无失禁。
【 既往史】
患者平素体检，无药物过敏史。无其他外伤手术史等。
【 入院查体】
体温：36.6℃脉搏80次/min呼吸20次/min血压120/70mmHg发育正常，营养中等，一般面容，平车入院，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，腋下腹股沟淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。外耳鼻无溢液，唇红，伸舌居中，双扁桃体无肿大。颈软，对称，气管居中，双甲状腺无肿大。胸廓外形正常，呼吸规整，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，两肺底未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心界基本正常，心间搏动位于左锁骨中线第五肋间0.5cm以内，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音约4次/分。肛门直肠外生殖器无明显异常。脊柱外形活动正常。角膜腹壁反射存在，双侧巴彬斯基征阴性。
【 专科情况】
胸12棘突略后突，局部压痛、叩痛，主被动活动脊柱疼痛明显。胸廓挤压征（+）。留置导尿，大便无失禁。骨盆挤压及分离征均（-)。双下肢主动活动功能消失。耻骨联合及一下感觉完全消失。双侧膝反射及踝反射消失。末梢血运尚可。辅助检查：某医院CT三维重建示：胸12椎体爆裂骨折。&
【 初步诊断】
1、胸12椎体爆裂骨折脊髓横断伤伴截瘫；2、肋骨骨折；3、肺挫裂伤。
拟明日上午8：30在全麻下行“T12爆裂骨折切开椎管减压+复位钉棒系统内固定术”。术前完善各相关检查，禁饮食并备血。告知手术的必要性、风险性及手术可能出现的并发症等。患者及家属均表示理解，同意手术，并签字为证。术后记录于今日上午始在全麻下行“T12开放复位内固定术，椎管减压术，植骨融合术”。手术于麻醉成功后患者取俯卧位于手术台，常规碘伏消毒后铺无菌巾单等。依次切口皮肤、皮下组织等（详见手术记录单）。手术顺利，术中麻醉满意。术中输入同型红细胞悬液8u。术后安返病房予以抗炎、止血、补液、激素、脱水等对症治疗。同时心电监护、吸氧等。密切观察病情变化。中间病情介绍很简单，也很常规，这里不摘录。0:30患者近日感“腹泻”样症状明显，精神饮食欠佳。查体：37.2℃脉搏82次/min呼吸20次/min血压116/78mmHg神清，心肺腹未见明显异常。切口外敷料干燥无明显渗血，双下肢感觉及血运等基本同入院。今日**查房嘱：患者近日大便次数多且稀，查体会阴区感觉消失，昨日大便常规正常。不排除脊髓断裂后大小便失禁可能。目前可继续止泻治疗。同时辅予营养支持治疗，注意电解质情况。患者目前复查血像高，不排除使用激素相关，但应同时警惕感染可能。今日可停用激素。嘱患者家属加强护理工作等。密切观察病情变化。3:46患者今日感胸闷、腹胀、夜间虚汗较多等不适合，精神、饮食欠佳，大小便同前。目前查体：37.1℃脉搏92次/min呼吸20次/min血压108/68mmHg神清，双下肺呼吸音明显增强，左侧胸腔闭式引流管在位通畅。余查体同前。今日**副主任医师查房嘱：患者近日胸闷、腹胀明显，经复查CT等后于昨日请胸外科会诊后并由胸外科***副主任医师予以左侧胸腔闭式引流处理后，今日感胸闷等明显好转。同时患者予以白蛋白输入后虚汗仍有但较前有所减少。患者肺部CT等提示右上肺继发性肺结合，呼吸科会诊建议进一步检查后对症处理。可待患者病情好转后对症处理。目前治疗上无特殊调整，可补充Na+治疗。嘱患者家属加强营养及护理工作，注意保持引流通畅。必要是继续输入白蛋白。明日可复查血像及生化检查，视情况对症处理。密切观察病情.6:02转出记录患者今日下午感全身乏力不适。触脉搏微弱，急分别予以手工及心电监护测得血压67/39mmHg，血氧饱和度63%。速请ICU科***主任会诊，建议转入ICU科继续治疗。我科**副主任医师看过病人后嘱：患者目前诊断：1、胸12椎体爆裂骨折伴截瘫；2、肋骨骨折伴双侧胸腔积液；3、肺挫裂伤；4、麻痹性肠梗阻；5、代谢性酸中毒。近日反复复查并输入白蛋白等，仍有胸腹水情况，考虑漏出可能大。鉴于患者目前病情变化比较危重，可同意转ICU科继续治疗。并遵嘱执行，请接管医生注意：1、定期复查血液分析、生化、血气分析等；2、术后2周切口拆线；3、必要时请消化及胸外科等相关科室会诊；4、注意各生命体征监护；5、有情况可随诊。6:20转入记录患者今日下午感全身乏力不适。触脉搏微弱，急分别予以手工及心电监护测得血压67/39mmHg，血氧饱和度63%。经请我科会诊，建议转我科进一步治疗。转入查体：体温37.6℃，脉搏144次/min，呼吸24次/min，血压66/40mmHg。血氧饱和度79%。神志清楚，四肢末梢冰凉，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音稍弱，未闻及胸膜摩擦音。心率144次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，较软，叩诊呈浊音，移动性浊音阳性。肠鸣音3次/min.双下肢轻度水肿。双下肢主动活动功能消失。耻骨联合及一下感觉完全消失。双侧膝反射及踝反射消失。转入诊断:1、休克原因待查：感染性休克？神经源性休克？2.胸12椎体爆裂骨折伴截瘫；3、肋骨骨折伴双侧胸腔积液；4、肺挫裂伤；5、麻痹性肠梗阻；6、代谢性酸中毒。转入诊疗计划:1.完善相关检查,如血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、D-二聚体。2.立即予其升压、补液、扩容等抢救支持治疗。3.必要时请相关科室会诊。4.详细告知患者家属其病情危重，并予下病危通知书。5.请示上级医师，完善相关诊疗。7:00抢救记录患者入科时即表现休克表现，血压67/39mmHg，血氧饱和度63%。四肢末梢冰凉。口唇轻度发绀。立即予其深静脉穿刺术建立多路输液通道。并静脉推注多巴胺升压、复方氯化钠扩容、加大吸氧流量等处理。16：10患者心率133次/分，血压77/40mmHg，血氧饱和度77%。继续予其静脉推注多巴胺并予多巴胺持续微量泵泵入。同时予其纠正低钠血症、扩容等治疗。至16：35患者心率121次/分，呼吸22次/分，血压89/60mmHg，血氧饱和度98%。考虑患者休克原因：感染性休克？神经源性休克？目前予抗休克支持治疗。1:10患者一般情况差，血压予大剂量的多巴胺持续泵入情况下于80/48mmHg左右，血氧饱和度于80-85%左右。四肢末梢冰凉。神志一直清楚。今床边B超检查结果提示：右侧胸腔积液，腹腔大量积液，脾内异常混合回声，考虑脾血管瘤？脾挫裂伤？。胆汁浑浊，胆泥淤积。经请示上级医师，建议行腹腔穿刺术。患者现合并多脏器功能不全：肾功能不全、肝功能不全。高钾血症、重度低蛋白血症。病情危重，预后极差。详细向其家属交代病情，告知其患者病情危重，随时有死亡的风险，其家属表示理解。1:40腹穿记录患者行床边B超检查结果提示：腹腔大量积液。遂予其行腹腔穿刺术，患者取斜坡卧位，选脐与左侧髂前上棘连线外1/3处为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。穿刺针沿穿刺点迷路进针，当针尖抵抗感突然消失时，可见淡红色血性液体流出，接50毫升注射器抽取液体。共抽取1000毫升腹水。拔除穿刺针，局部用碘酒消毒后，覆盖无菌纱布并固定。患者操作过程中及过程后患者均无不适主诉。取穿刺液行常规、生化检查。1:23抢救记录患者一般情况极差，23：25患者血压下降，降至65/42mmHg。伴血氧饱和度下降至72%，心率约135次/分。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5毫米，对光反射存在。立即予其加用去甲肾上腺素微量泵持续泵入。23：32患者血压68/45mmHg，立即予其静脉推注多巴胺、甲强龙，同时予多巴酚丁胺180毫克联合多巴胺微量泵泵入。23：40患者血压80/52mmHg。血氧饱和度80%，心率约132次/分。至23：55患者再次出现血压下降至56/38mmHg，血氧饱和度56%,心率135次/分.患者神志尚清楚，诉头晕、视物模糊。对答尚切题。立即予静脉推注多巴胺并加大多巴酚丁胺、多巴胺泵入剂量。0：10患者血压于大剂量的双多联合去甲肾上腺素持续微量泵入下在65-80/42-58mmHg。血氧饱和度在56-75%。予其无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度在85%左右。心率约135次/分左右。现患者血压低于60/35mmHg时即予其静脉推注多巴胺或多巴酚丁胺。患者血压予升压药极力控制在80/45mmHg左右。0：22患者血压80/53mmHg。血氧饱和度80%，心率约136次/分。神志清楚，诉头晕、视物模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5毫米，对光反射存在。详细告知患者家属，其病情危重，预后极差。其家属表示理解。参加抢救人员：************。考虑患者感染性休克合并神经源性休克，患者对升压药物表现不敏感。血压维持差。病情进展迅速，易很快出现多脏器功能衰竭。随时有死亡的风险。继续严密监测病情变化。2:01输血记录为补充患者血容量，今予其输注同型病毒灭活普通冰冻血浆400毫升。输血过程中及过程后患者均未出现输血相关性不良反应。中间还有一系列问题，也删除算了。4:08抢救记录患者于日下午1点30心率下降至45次/分，血压无法测出，血氧饱和度无法测出，即刻予以静脉推注肾上腺素1mg，患者心率无明显上升，仍然为42次/分，即刻予以反复静脉推注肾上腺素，患者心率仍然持续下降，同时予以静脉推注阿托品，患者于11月16日下午1点35分心率下降至0次/分,即刻予以心脏电除颤，持续胸外心脏按压，同时继续予以推注肾上腺素和阿托品，抢救至下午1点45分，患者心率仍然为0次/分，血压仍然无法测出，患者家属要求自动出院。
附件：点击查看大图
依照患者年龄看，会不会是突发心肌梗死。从心电上看到没有 ？
songhao90　于 17:31:53 发表
类似问题见的少
后来怎么有了腹腔积液?怀疑早期有不典型闭合性腹腔脏器损伤
甜甜哥哥3　于 18:14:58 发表
没见过这种病历，为什么后来会腹部积液呢？是有内在出血？还是DIC？
飞雏　于 18:32:04 发表
是漏诊吧老兄？血性腹水怎么来的？
静修心　于 19:19:27 发表
多脏器功能不全：肾功能不全、肝功能不全。高钾血症、重度低蛋白血症
封刀接骨　于 19:31:59 发表
是啊，我也这么认为，血腹怎么解释，当中血常规查的好像不多，低蛋白血症是不是也与失血有关?
思考者123　于 19:40:17 发表
不是专科，我们见过上消化道大出血的，早期因为血液浓缩，血色素降低不很明显，白细胞等可能较高。
思考者123　于 19:44:23 发表
谢谢楼主分享这么详细的病例，
我想问的是
1，患都在术前的各项检查是否完（心电图，肝肾功等等），这种外伤的病人是否查了腹部是否做过什么检查，这些检查有什么异常么，在你的病例中没有说明。
2，你在术后做过什么检查，没看到你报告（血常规，肝肾功，水电解质）
3，你们治疗的经过（用药）
我们要考虑的是
1，患者是术后几天后才死，可以说明不是第一次创伤直接至死。
2，患者死亡前有腹泻，并有无力，有盗汗等虚脱等表现。（在这个时医生想到过做什么检查又做了什么检查）
3，有腹空积液，而不是积血。
死因的考虑是休克引起，这休克是什么原因，有感染，脱水水电解质失衡等个种引起，最后至器官衰竭死亡。
南剑　于 20:32:35 发表
权限设置事出有因，请谅解
设置该权限原因：个人感觉LZ可能为非医务人员且与该患者有关，而小可所说的个人意见可能导致不良后果，所以高权限阅读，请大家谅解
纵观病历记录及术前术后片子，小可有以下看法：
1、病历的问题
不知道各位在看完病历以后有什么想法
小可的想法：初步诊断：1、胸12椎体爆裂骨折脊髓横断伤伴截瘫；入院专科情况：肛门直肠外生殖器无明显异常。大便无失禁，耻骨联合及一下感觉完全消失。手术后 10:30 查房记录描述的是：不排除脊髓断裂后大小便失禁可能。
根据记录中的两段话，个人得出两个结论：1、往轻了说，医院诊断上马虎，有失误，因为诊断为脊髓横断就，没有“sacrl spare”这个说法。
2、如果为不全性的损伤，有sacrl spare，那么术后出现了大小便失禁，是否是医源性的损伤造成的呢？
在这个问题上，希望大家分析是否妥当
2、患者的手术问题
当然适应症是毫无争议的，对手术小可有几点看法：1、12爆裂骨折伴截瘫，就从术后片子看，压迫也来自前路，总体来说减压效果基本还可以，但选择前路减压、植骨固定是否更稳妥且有利于术后的恢复；2、现在的观点，能够短节段固定的一般要避免长节段固定融合了，选择固定上下两个椎体是否合适？3、关于T10的问题，客观的说，存在重大失误。根据术后CT来看，T10两钉完全失败，“内外内”技术明确要求钉头必须植入椎体内，就根据该患者术后情况看，估计谁也不敢说T10上的两钉不会造成肺、节段血管、交感神经链、奇静脉甚至主动脉的损伤。
3、患者的死亡问题：
个人意见：DVT、PE合并ARDS演变为多器官衰竭，可能是致死的原因，有报道称DVT在脊髓损伤中有非常高的发病率（40-100%），但只有约15%（好像是这个数字，记不大清楚了）的患者有临床表现。当然，医源性的副损伤导致术后的并发症也在考虑之列。
其实病历一看，个我一个感觉，患者的死亡是必然的，小可先就个人的分析供大家拍砖
1、死亡前3天，出现了呼吸困难和胸、腹症状，没有引起重视，仅仅按肋骨骨折合并血气胸处理掉
2、死亡前一天下午，出现低血压、氧饱和度严重不足时，依然没有考虑合并症或并发症的问题，转科的时候还在交代诸如什么时候拆线之类无关痛痒问题。。。。个人认为完全没意识到血氧饱和度63%意味着什么。63左右的饱和度基本持续到患者死亡（中间有短暂的好转）
3、ICU在接收到患者以后，依然没有采取必要的措施（比如机械通气）来纠正患者的严重缺氧，只是在最后节段采用无创通气。
初步诊断的时候可能创伤性湿肺更好一些吧
看了这个病历很痛心。。。
很不恭敬的说，完全是一份输官司的病历，估计都不需要到医学会鉴定。病历漏洞百出，自相矛盾，给自己放置了很多的陷阱把自己套进去。到患者快死亡了，还没考虑清楚患者可能存在的问题。能预见、能预防的，没预见、没预防。患者出现情况的，没有及时做处理。术后还加扫一个椎弓根的长轴CT来证实内固定失误，有医源性损伤的嫌疑。
语言过激，请大家谅解
surgeon50　于 15:54:42 发表
螺钉穿出椎体外，有可能引起血腹吗？
彭达锋　于 19:27:52 发表
感觉就是椎弓根钉过了，血腹，继发腹腔感染，》》》》》》官司呀！！！小心
zhm7654321hf　于 10:28:18 发表
1、病历的问题建议尽早将原始病历详细在整理一次，已备患者家属闹事！
2、手术问题：（1）该患者应选择前路减压、植骨固定更稳妥且有利于进行肋骨整复，并且可减少后路术中肋骨刺伤内脏的风险，利于术后的恢复；（2）胸10椎体椎弓根钉存在较大问题的问题，仅从给出的11-3~5仅有骨窗，看不到是否损伤节段血管、交感神经链、奇静脉甚至主动脉的损伤。（3）胸12椎体复位不佳，术中进行后路减压，未将突入椎管内的骨块整复，搬运过程中可致脊髓损伤加重。
3患者的死亡问题：可以给患者解释为（1）原发性损伤，如创伤性湿肺，闭合性胸腹部损伤等原因，（2）深静脉血栓、肺栓塞、ARDS演变为多器官衰竭，是致死的原因，（3）胸12椎体骨折复位过程中致腹膜后出血；但是我认为可能为死亡原因应该为医源性副损伤致术后的并发症为主。
上述仅代表个人意见，经供参考，如有不妥处望见谅！！
yaofd　于 20:07:28 发表
钉子可能致命了！
bobo2010000　于 23:12:48 发表
病历就是病历，在任何时候千万那别出现什么“心间搏动”“肺结合”
精诚博爱　于 07:27:52 发表
这个病历看的我直迷糊，本来基础理论就忘差不多了。总得感觉，病人后面出现的问题都是用原发伤无法解释的，T12骨折术后死于大量腹水休克，谁能解释通？
11月3日入院时受伤已经4天了，入院后查体描写流水账式八股文，写的那个好呀，胸腹部没有任何异常，所以等到后面出问题了，要是来得及改也还运气，就怕想改没有机会了。所以告诫年轻医师，还是要查查体，看看一看病人。不要写的千篇一律，除了专科情况以外其他都是写熟了的东西。
由于一切正常，入院第二天手术，我个人也不会前路，但是我也不赞成固定跨5个椎体，创伤大了，而且钉子没打好，这样留下把柄，尽管我不认为这是致死原因。
一个奇怪的现象或者异常现象，病人术后好像一直腹泻，直到肠梗阻，创伤大是可以引起应激反应是可以出现精神谵妄或者腹泻的，但是要做潜血实验。截瘫病人本来就会合并肠胀气，大便秘结，入院查体时就应该体现出来，病人这几天大便了吗？
先有胸水，后又腹水，然后病情急转直下，进行性加重，血压，氧分压呼吸都不行，一番检查之后出来的“继发性肺结合”，不知道是什么意思？
总之，如果单纯出现胸水还可以用原发伤解释（入院时一切正常呀？），其它的都不好解释了。这个解释不通最要命，记住是反取证啊，你不详细检查，你不详细记录，问你有解释不通，都会变成对我方不利因素。
所以，病情恶化加重，要充分利用一切检查手段，全面查体包括追问既往病史，寻找线索，做出正确诊断，才能从根本上治疗。
所以总的感觉，1尽管病历、手术有不足，但不是致死原因，钉子打穿如果出事不会这样慢。
2入院时检查不全面认真，等到恶化了，心肺肝脾功能全面异常，生化电解质术前没有一点线索是不合常规的，所以有漏诊嫌疑。
3如果引导到病人有隐匿性疾病，肝硬化、肺结核、肠结核，医院就是个漏诊呗。手术不该做。
以上说法纯属猜测，依据不足，也没有认真研究，不做加密限制，是想让年轻医师都了解。
百度沂河　于 15:54:51 发表
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