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无肝素透析技术及护理
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【摘要】目的& 探讨500例次无肝素血液透析期间出现透析器内凝血的护理对策，提出了相应的行之有效的对策，减少凝血的发生。
【关键词】无肝素血液透析& 凝血& 护理
【中图分类号】R473.6&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（9-02
&&&&&&& 通常血液透析常规需要使用肝素，肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III(AT-III)的阳离子基团结合，加速抗凝血酶一凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应。此外肝素还有催化抑制凝血因子X和诱发血小板减少等作用。但对有出血倾向、已有出血或围术期的患者，其透析时一般不用肝素，此时血液经过透析器时，其有形成分容易附着于透析膜上，引发凝血。大量资料显示：无肝素透析是引起透析患者透析器发生凝血的最常见原因，因此，如何减轻无肝素透析患者的体外凝血对于预防透析器凝血具有重要意义。对我院从2008年至今共实施的500例次无肝素血液透析中的30例次发生透析器内凝血进行原因分析，并提出相应的对策。
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1&& 一般资料& 我科自2008年5月至2013年5月共有无肝素血液透析500例次，其中男290例次，女210例次，年龄23&81岁，平均(51.8&25.7)岁。发生透析器内凝血30例次，其中男19例次，女11例次。凝血的确定是根据肉眼观察(血液颜色、状态等)结合透析仪器显示相关指标(如静脉压、跨膜压增高等)的变化来确定。
&&&&&&& 1.2 方法根据病例透析护理资料，回顾分析30例次无肝素透析患者透析器内凝血的原因。
&&&&&&& 2& 结果
&&&&&&& 血液透析是一个体外循环过程，血液与管道和透析膜的接触可触发机体的凝血系统，此过程容易导致体外凝血，堵塞透析器。通过30例次透析患者透析器内凝血的原因分析发现：凝血原因中以血流速度缓慢为占40％；而由高凝状态所引起的透析器内凝血40％；其他血液制品及促红细胞生成素的使用(20％)。
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& 3.1 无肝素透析出现凝血的原因分析
&&&&&&& 3.1.1 血流速度缓慢&& 本研究因血流速度缓慢出现12例透析器凝血，占总例数的40％，占导致凝血原因的第1位。
导致透析患者血流速度缓慢的原因可分为以下3个方面：一是循环血容量不足，尤其是一些病情严重的患者如晚期尿毒症患者，可因脱水、低血压等导致低血容量而供血不足，另外，动脉硬化等引起血栓形成也可致使供血不足，血流速度缓慢；二是血液流通不畅，如患者的血管条件差，血管太细、静脉炎、血管痉挛等导致血液流通不畅、血液流速缓慢容易引发凝血；三是医护人员操作不当，可以由于穿刺不当或动、静脉针靠近血管壁，使动脉管路抽不出血液，引起透析器凝血，也可以由于血液透析仪器出现故障而造成体外血液循环缓慢或停止等原因引起凝血。
&&&&&&& 3.1.2 高凝状态也可以导致凝血&& 高凝状态引起高凝状态的机制主要有两点：第一，凝血系统激活、继发性纤溶亢进、血小板活性增加及血管内皮损伤，这些表现提示了高凝状态下非常容易发生凝血，尤其使透析患者的血液与透析管导管壁及透析器接触发生凝血的概率进一步提高。本资料显示：在透析中曾有12例处于高凝状态患者发生了透析器凝血。第二，高血脂、高血色素等均能引起血液黏稠使血液呈高凝状态，血液黏度主要是与红细胞数量、大小、聚集性、变形性以及血浆中的纤维蛋白原、脂类、球蛋白、白蛋白的含量等有关，因此，血脂、血色素也是造成血液黏稠的因素之一。
&&&&&&& 3.1.3 血液制品及促红细胞生成素的使用&& 目前已广泛使用重组人类促红细胞生成素(rHuEPO)和血液制品来治疗透析患者的贫血、低血容量等。rHuEPO治疗贫血同时能增加红细胞计数(RBC)，缩短出血时间，改善出血倾向，而RBC升高可导致血流黏滞度增加易造成血栓形成J，因此，过多使用rHuEPO治疗凝血酶生成增多，使患者处于高凝状态，在透析时容易发生凝血；而从透析管路上输入血液制品时，单位时间内增加了管路中的血液有形成分，且有些血液制品如血浆、血小板本身具有促凝血作用，容易引起凝血。本资料显示：因使用血液制品及促红细胞生成素出现凝血的现象6例，占总例数的20％。
&&&&&&& 3.2 无肝素血液透析透析器出现凝血的护理对策
&&&&&&& 3.2.1 血流速度缓慢的护理对策& 首先是要做好心理护理，如果是因为循环血容量不足导致的血流速度缓慢，应即刻用生理盐水快速滴注，同时还可预防血栓形成，必要时输入浓缩红细胞悬液补充血容量，如血压过低，可用多巴胺等升压药维持血压；如果是因为血管自身问题而导致的血流不畅时，应嘱咐患者注意保护好血管，透析结束24 h后局部湿热敷，使用动静脉内瘘者应做好动静脉内瘘的护理，如内瘘有早期血栓形成应立即拆开吻合前壁缝线取栓，血管狭窄采取血管扩张术或经皮血管成形术，感染者全身及局部应用抗生素，医护人员应严格无菌操作，提高专业技术，掌握正确的穿刺止血方法，如果是由于穿刺不当或动、静脉针靠近血管壁时，应立即调整动静脉穿刺针或选择动静脉重新穿刺。另外血液透析仪器应定期检查维修，发现问题及时处理解决。无肝素透析的护理对策无肝素透析常用间歇盐水冲洗法。
&&&&&&& 3.2.2 高凝状态的护理对策&& 透析前，常规用生理盐水l000ml预冲后，再用l000ml肝素盐水(内含肝素100mg)预冲，并将肝素盐水保留在透析器和管路内数分钟或置换20min，然后再进行血液透析；高脂血症的患者降脂等对症治疗也是主要的治疗手段。必要时也可定时用生理盐水冲洗管路，
&&&&&&& 3.2.3 血液制品血及促红细胞生成素使用的护理对策&& 透析前检测患者的血常规和凝血象，条件允许的透析患者尽可能的将血液制品放在透析结束前30min或透析结束输入；而促红细胞生成素可在透析结束时静推或透析结束后皮下注射。
[1]吴方.高凝状态患者止凝血分子标志物的检测及其临床意义[J].上海医学检验杂志，)：35-36.
[2]方峻，夏凌辉，魏文宁，等.尿毒症患者凝血因子Ⅶ水平及其影响因素[J].中国实验血液学杂志，)：730-732.
[3]王瑛，乔艳红，常靖，等.高脂血症患者血液流变学指标检测[J].中国血液流变学杂志，)：132&133.
[4]郑洁，黄雯.维持性血液透析患者凝血纤溶系统的变化[J].国外医学：泌尿系统分册，)：56-59.
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作者单位：
山西医学科学院山西大医院 山西 太原 030032
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