乳腺导管原位癌治疗的困惑 - 心脏和胸部外科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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乳腺导管原位癌治疗的困惑
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　　患者女性，35岁，2007年常规发现左乳上方弥漫性增厚，未触及明确肿块。乳腺钼靶检查示左乳弥漫散在泥沙样钙化。左乳增厚区空心针穿刺病理活检示左乳导管内癌。
　　患者术中冰冻病理报告为导管原位癌（DCIS），接受左乳改良根治术。术后石蜡病理报告示左乳腺外上DCIS，6 cm×4 cm×3 cm，累及小叶。区域淋巴结：腋尖0/1枚，腋下0/13枚。雌激素受体（ER）阳性细胞60%，孕激素受体（PR）阳性细胞40%，人表皮生长因子受体2（c-erbB-2）阳性。分期为TisN0M0。患者术后接受他莫昔芬（TAM）辅助治疗。
　　2009年3月患者出现症状并逐渐加重，6月出现伸舌左偏、言语不利、进食偶哽噎，遂接受正电子发射体层摄影（PET）-CT检查示枕骨斜坡骨破坏。诊断为骨转移。鉴于患者为单发骨转移，但转移病变无法取病理且伴随颅神经受损症状，首选了戈舍瑞林+来曲唑++帕米膦酸二钠。放疗1周后患者症状好转。一线内分泌治疗疗效评为疾病稳定（SD），至疾病进展时间（TTP）为6个月。
　　2010年1月、3月，两次B超示患者肝右叶多发占位变，分别为2.7 cm×2.7 cm和3.0 cm×2.7 cm，但患者均拒绝治疗。2010年5月，磁共振成像（MRI）示肝脏多发转移（最大直径为5.5 cm）及胸腰椎多发转移，患者同意接受治疗。首先，患者接受B超引导下肝脏肿物穿刺，病理报告示转移性低分化腺癌。ER、PR、c-erbB-2均为阳性，c-erbB-2荧光原位杂交检测为阴性。由于患者拒绝蒽环类药物，遂行多西他赛联合卡培他滨，疗效评价为部分缓解（PR）。
　　讨论精华
　　临床DCIS的诊断可能被低估
　　DCIS的确切诊断需病理科医师的充分配合，尽量多取材，避免遗漏可能存在的微小浸润甚至浸润性成分。研究表明，空芯针活检诊断DCIS的标本经肿块完整切除或全乳切除后，15%有浸润性癌成分。所以对于DCIS，空芯针活检存在低估的可能，需完整标本进行充分取材，有条件时连续切片，特别是对于易发生浸润的DCIS，如高级别伴有粉刺坏死、肿块大及侵犯乳腺导管范围大的。
　　影像学检查对DCIS范围的界定
　　DCIS可为多灶，甚至多中心性生长也不少见。对病变范围判断有助外科治疗方式的确定。钼靶上病变范围被界定为二维，存在病变被低估或高估的可能。而MRI对多灶性病变的检出具有较高敏感性，研究显示其较钼靶能更好地确定病变范围，但对钙化灶的鉴别并不敏感。MRI可增加保乳术中切缘的宽度，减少局部复发的机会，同时也会增加全乳切除和检出对侧乳腺病变的可能，当然也可能致过度治疗。
　　DCIS的转移可能性
　　一般来讲，DCIS属非浸润癌，原则上不会发生转移，临床上罕见腋窝淋巴结转移。国内有研究报道，单纯DCIS和DCIS微转移（DCISMI）的腋淋巴结转移率分别为3.2%～4.2%和14.9%～17.6%，说明腋窝淋巴结受累不是偶发事件。随着前哨淋巴结活检（SLNB）的开展，发现淋巴结内微转移灶的可能性进一步增加。所以，对DCISMI者需关注腋窝淋巴结的处理。
　　外科治疗方式及前哨淋巴结活检的意义
　　对于DCIS，一般外科治疗涉及肿块和腋窝两个方面。主流治疗方式为肿块切除±SLNB＋全乳放疗（不涉及腋窝和锁骨上区），或全乳切除＋SLNB。保乳手术需尽可能确定肿瘤病变范围，在符合保乳的条件下，保证切缘阴性，满足美学外观。SLNB目前可代替腋窝淋巴结清扫，准确预测淋巴结状态和避免过度治疗，对需关注腋窝淋巴结转移与否者可行。
　　DCIS患者肿块切除后的10年死亡率为2%左右，局部8年复发率约为20%～97%。肿块切除术后放疗可降低约一半的局部复发，但并没有明显提高生存率。全乳切除较保乳手术±放疗可减少原位癌或浸润癌的复发，但没有研究表明两者生存有显著差异。前哨淋巴结活检目前也没有证据表明影响患者的生存率。
　　对于本例患者，经空芯针活检和术中肿块切除病理冰冻检查确认为DCIS，但缺乏是否合并微浸润的资料，由于钼靶所见为广泛弥漫钙化，不推荐保乳术，而是全乳切除。而鉴于有合并微浸润的可能，应考虑SLNB或低位腋淋巴结清扫的改良根治术。
　　本例患者治疗方式选择
　　对可疑转移者原则上应予病理检查，但限于患者转移部位特殊，无法行病理再检测，PET-CT可辅助诊断。况且患者伴颅神经受损症状，按照美国国立综合癌症网络（NCCN）指南及骨转移诊疗专家共识，ER阳性单纯骨转移者可首选内分泌治疗和膦酸盐类药物，以减少骨相关事件的发生。由于该例绝经前患者对TAM耐药，首选卵巢功能抑制。考虑患者生活质量诉求，选择药物抑制联合芳香化酶抑制剂治疗。
　　另外，该患者颅神经受损症状明显，且受损神经最佳恢复期在1个月以内，必须考虑及时放疗。鉴于对颅底骨转移局部病变侵袭情况不易明确估计，可采取调强放疗。同时，该患者显然不适宜联合化疗，且化疗引起的副作用还可能混淆放疗疗效。考虑到患者内分泌治疗起效较慢，须强调首选放疗，或内分泌治疗联合放疗。该患者的疗效也验证了这一点。
　　患者既往未接受过任何化疗，按NCCN指南推荐应首选TA（紫杉醇联合蒽环类）方案，蒽环类仍是既往未接受过同类药物治疗者首选药物之一。对存在蒽环类使用禁忌者可考虑TX（多西他赛联合卡培他滨）方案。就疗效而言，两方案无显著差别。本例患者坚决拒绝蒽环类药物，因此TX方案是可取的。但6个周期TX方案疗效仅是PR，建议至少8个周期治疗后再调整为卡培他滨单药维持治疗，或改为孕激素类药物治疗。
　　点评意见
　　该患者属临床个例，而个例治疗也有与指南相悖之处。治疗指南就像地图，是引导而不是限定。不过个例的病程发展也提醒我们，临床诊治中须注意多科室、多专业的沟通协作，包括诊断中注意到诸多高危因素时，应仔细考量病理诊断、手术及内科治疗的意义；一线TX方案化疗可取，治疗中指南、医师经验和患者意愿的完美结合才能创造更好疗效；可考虑延长联合治疗周期再调整为维持治疗，但对该患者不建议换二线孕激素治疗，推荐从治疗有效的联合方案中保留有效药物继续治疗；再次强调的是，诊治过程中多学科联合始终是合理解决问题、提高疗效的前提和保证。
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来自于：广东|
提问时间： 17:39:05|
基本信息：
疾病 / 症状：
乳腺导管原位癌，乳房切除后需要化疗吗
病情描述：
我妈活检结果，导管原位癌，请问做完切除后，还得化疗吗。
看了该问题的网友还看了：
医生回答专区
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：19477收到了：
术后采用放化疗与中医中药相结合的方法进行巩固治疗,以防复发和转移
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：1575收到了：
一般情况下我们治疗这样的患者是都不建议化疗的,而这样的情况治疗我们在临床治疗全部都是采用中医药物进行综合治疗的,只要是通过治疗用药都能在短时间内控制患者所有的临床症状,在通过调整治疗药物使患者恢复到最好的状态,而彻底康复的患者也都大有人在的.
医师/住院医师
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：30787收到了：
病情分析：
乳腺癌是恶性的肿瘤，容易浸润性的生长和转移的，晚期是可以多发的转移的，对健康的危害是很大的，及早发现和治疗是很关键的
指导意见：
从你说的情况来看是没有办法判断具体的情况的，术后的治疗是需要根据病理结果采取后续的治疗的，如内分泌治疗，放化疗等，单纯的原位癌定期复查就可以了
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：22收到了：
病情分析：
乳腺癌手术后，医生会根据病情选择是否化疗。
指导意见：
建议你听从医生安排，不要干扰医生治疗，配合医生用药。
因不能面诊，医生的建议仅供参考
帮助网友：241收到了：
病情分析：
管内癌已经不属于乳腺癌了，因为不可能转移，不会致命，故而属于癌前病变，因为有1/3的人会变为真正的乳腺癌，就是我们常说的浸润性乳腺癌，即使在浸润性乳腺癌中，也有一大部分不再化疗了（2cm一下的只有2-3％的临床获益率，98％是没有任何收效的），
指导意见：
管内癌打化疗事件很荒唐的事情，因为化疗过程中的副作用是人人都会有的，但是能从化疗中获益的人却非常少。因为经济利益的驱动，化疗在中国的滥用很常见。
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肿瘤科医生
肿瘤科医生
妇产科医生右乳导管中级别原位癌术后治疗_好大夫在线
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右乳导管中级别原位癌术后治疗
全网发布： 13:33:31
发表者：白雪
(访问人次：1773)
患者提问：疾病:右乳导管中级别原位癌病情描述:患者44岁，无家族史。日乳腺钼钯提示：右乳上象限密度斑片状影，范围约14mm*12mm，边界尚清晰。提示：右乳外上限小簇状钙化灶（BI-RADS IV），未完全排除恶性，建议活检或MR进一步检查。 B超提示双侧，乳腺MR增强扫描未见明显异常。平时不痛不痒没有感觉，触诊摸不到，6月10日微创病理活检为乳腺中级别导管原位癌。病理报告：右乳外上病变导管呈CK5/6(导管周+)，P63(导管周+)，CerbB2(2+),PR(80%强+)，ER(95%强+)，Ki67(5%+)。未见浸润癌证据。
6月24日行保乳根治性手术+淋巴前哨清扫。
病理报告镜下所见：乳腺导管扩张，部分导管上皮增生，伴有肌上皮增生，充填管腔形成凿孔状，细胞无异型。
根治性术后病理结果示：（右乳肿物）乳腺导管普通型增生，未见癌（残留）。 “腋窝前哨淋巴结1-4”淋巴结未见癌转移。 “近、远乳头切缘，内、外及基底切缘”均未见癌。
术后5天出院，伤口目前恢复良好，腋窝淋巴结伤口处略有点肿。希望提供的帮助:术后20天复查，伤口恢复良好。医生给出的后续治疗方案是放疗+内分泌治疗，定期随访。 内分泌治疗需5年，我平时月经正常，吃法乐通还是他莫昔芬，哪一种更合适、副作用相对小些呢？原位癌据说是没有突破基底膜的，我的情况是已经右上限切除，肿物1cm，所有切缘阴性淋巴没有转移，请问医生放疗是不是一定必须做吗？听说要连续放疗几十次，挺害怕的，放疗有辐射，连续的放疗，担心对身体有影响。 临床放疗与不放疗，复发的几率如何，该怎么办，如果不放疗，有没有其他防范复发的治疗方法？如果必须放疗，最好的时机是什么时候呢？我这种情况要做多少次？选择哪一种放疗呢？不好意思，问题比较多， 得这个病每天很焦虑，期待医生给予专业指导！谢谢您所就诊医院科室:广州医院 &乳腺科治疗情况:时间:医院科室:广州医院乳腺科治疗过程:微创活检中级别导管原位癌，6月24日保乳根治性手术用药情况:药物名称:法乐通服用说明:每天1片北京军区总医院乳腺科白雪回复：1、吃法乐通还是他莫昔芬，哪一种更合适、副作用相对小些呢？& &答： 两种都可以，卫计委规范及NCCN推荐的是口服他莫昔芬。服药过程中发现子宫内膜增厚等副作用后可改为法乐通。法乐通的副作用相对小些.2.原位癌据说是没有突破基底膜的，我的情况是已经右上限切除，肿物1cm，所有切缘阴性淋巴没有转移，请问医生放疗是不是一定必须做吗？答：保乳手术最好做放疗。放疗的意义是降低患侧剩余乳腺再发的风险。3.听说要连续放疗几十次，挺害怕的，放疗有辐射，连续的放疗，担心对身体有影响。 临床放疗与不放疗，复发的几率如何，该怎么办，如果不放疗，有没有其他防范复发的治疗方法？答：根据你提供的资料，你分子分型为Luminal A &低危型。治疗以内分泌治疗为主，不需要化疗。因做的是保乳手术，建议全乳放疗。4.如果必须放疗，最好的时机是什么时候呢？我这种情况要做多少次？选择哪一种放疗呢？答：切口愈合好了就可以开始放疗了，放疗医生会给你提供最佳的方案。另外：您发现的非常早，治疗很及时、准确！规范治疗预后非常好！祝康健不纠结！
发表于： 13:33:31
白雪大夫的信息
副主任医师
乳腺癌多种保乳及改良根治手术，乳腺癌根治术后即刻及延期多种方式整形重建手术；乳腺...
白雪，男，博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，陆军总医院（原北京军区总医院...
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导管原位癌有没有可能误诊
你好张主任，我15年发现右乳有结节在唐山工人医院做个钼靶考虑是良性让我定时复查就行，在16年六月份右乳又开始益液又去检查一下做彩超还是说没事，我又拖到17年二月到唐山人民医院检查想把结节拿掉就办理了住院，检查做完以后没显示是恶性的，就做了手术手术中拿出了两个小结节，没等冰冻病检就给我缝针了，术后一小时告诉我结果出来了是导管原位癌还要在做乳房切除手术，医生不建议保乳我很怕误诊，请主任给我个建议应该做手术啊？
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医院出诊医生
擅长：脑癌，鼻咽癌，食道癌等恶性肿瘤及癌症
擅长：骨癌，淋巴癌，前列腺癌等恶性肿瘤及癌症
擅长：肝癌，肺癌，胃癌，宫颈癌等恶性肿瘤及癌症
共3条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
古今中医药研究院
职称：医师&
专长：肿瘤、癌症、恶性肿瘤等疑难病症
问题分析：你好！你说的情况不建议手术，手术有可能导致病情进一步发展，最好采用有效的传统中药保守治疗，中医中药长期临床实践积累了许多非常有效的治疗方法。意见建议：建议你采用传统中药虫草、猪苓、明党参、桑寄生、青阳参、香菇、红豆蔻、桑白皮、杜仲、降香、茯苓、白术、八月札、知母、片姜黄、制南星、山萸肉、木瓜、仙茅、制半夏、补骨脂、独活、石菖蒲、仙鹤草、大蓟、山奈、枸杞子、薏苡仁、地榆、白前、丹皮、射干、当归、土鳖虫、青黛、肉桂、苦参、金精粉、葫芦巴、白癣皮、赤芍、山豆根、远志、泽泻、金银花、乌术粉、制鳖甲、连翘、紫草、桃仁、三七等配合治疗。希望你正确治疗，早日康复！
职称：主管护师
专长：妇产科常见病的护理及妇科保健。
你好！根据你描述的症状分析，建议你换一家医院，到当地正规三甲医院你这种情况建议你可以复查一下，如果确诊后最好是采用手术切除治疗，术后需要化疗药物治疗。
职称：医师
专长：肺气肿,大叶性肺炎,感冒,肺炎,急性呼吸衰竭,急性...
&&已帮助用户：36137
指导意见：你好，朋友，根据你的描述，所以检查并不是百分百准确的，你这种情况建议你可以复查一下，如果确诊后最好是采用手术切除治疗，术后需要化疗药物治疗。
问导管原位癌
职称：主治医师
专长：肠梗阻,胆囊息肉,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
&&已帮助用户：30499
问题分析：冒昧问一下现在术后多长时间了，是不是进行的乳房全切手术治疗，如果是，可以进行重建手术治疗意见建议：如果术后恢复的时间比较长，建议及时到医院的整形外科就诊，建议常规检查确定整形方案，费用在8千元左右
问什么是广泛导管原位癌？
职称：医师
专长：夜啼,感冒,鹅口疮
&&已帮助用户：163379
指导意见：是一种可以治愈的乳腺癌，其癌细胞局限在乳腺中小导管内而未浸润周围间质，不易触及肿块，常在乳腺X腺摄片时因异常钙化而被检出，治疗预后最好。妇女健康体检时应注意乳腺检查。
问切除是乳腺导管原位癌
职称：医师
专长：颈椎病,骨折,椎间盘突出
&&已帮助用户：78591
问题分析：像您这种情况属于原发的癌症一般需要配合手术的方法来进行切除。意见建议：如果同时存在相邻组织的浸润，需要配合放化疗的方法来治疗。
问乳导管原位癌术后用化疗吗
职称：医师
专长：小儿科常见病
&&已帮助用户：256119
病情分析：
意见建议：这样的情况也是需要化疗的，原位癌是不会转移和扩散的，为了安全起见，最好是化疗，
问什么是乳泉导管原位癌？
职称：医师
专长：普外科疾病、肛肠科
&&已帮助用户：312334
意见建议：原位癌就是指癌细胞只出现在上皮层内．而未破坏基底膜，或侵入其下的间质或真皮组织．更没有发生浸润和远处转移，所以原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”。原位癌可进一步发展为早期浸润癌，偶尔原位癌可消退。原位癌是癌的最早期，故又称为0期癌，此时如手术切除即可完全治愈。
这是很早期的病变，及时发现，积极治疗，预后还是很不错的。
问左乳房微浸润,诊断导管原位癌,微浸润属不属原位癌
职称：医生会员
专长：甲状腺、乳腺疾病
&&已帮助用户：41
病情分析： 您好!根据您的说明，诊断导管原位癌，局部微浸润。从诊断上来讲，还是导管原位癌，但伴有局部微浸润的原位癌，治疗上应该按浸润性癌处理。意见建议：建议治疗上按照浸润性癌处理。（大夫郑重提醒，因未进行当面就诊，不能全面掌握您的信息，上述意见建议仅供参考）。
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腺癌(adenocarcinoma)为涎腺上皮发生的恶性肿瘤，结构不一，但没有残留的多形性腺瘤的成分...
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