有关出院记录书写的几个问题
有关出院记录书写的几个问题
& 范书写出院记录（包括死亡记录）是经治医师基本技能，也是必不可少的责任，
可以为患者的进一步诊断和治疗提供帮助，给患者一个满意的交待，同时也不要给别人留下其他的余地。出院记录包括一般项目、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名
1.3& ，因为电子病案目前还没有法律效应，只有医师手工签名才能有法律效应。
一是诊断经过，另一是治疗经过
（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
（5）当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断。
（6）对于诊疗规范中有明确规定诊断名称的疾病，要用诊疗规范中的诊断名称。
（7）诊断名称尽可能与ICD-10（国际疾病分类第10次修订本）相符。
5.1 & 出院记录是给病人或家属看的，一定要写清楚、写明白，减少不必要的麻烦和纠纷。
[1] [J]200910111
[2] [J]2005336675-676
[3] [J]20089315
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安徽省涡阳县中医院
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出 院 记 录
科室：住院骨科 床号：12
姓名：刘杰
性别：男 年龄：30岁
职业：农民
联系地址：涡阳县牌坊镇双楼村
入院日10时37分
共住院10天
入院情况：1.患者，刘杰，男，30岁，因"摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余"入院。
2.专科检查：脊柱外观无明显侧弯及后凸畸形，活动度可。双上肢及右下肢外观正常，活动度未见明显异常。左小腿下段外观畸形明显，局部皮肤青紫、无破溃，肿胀较甚，局部压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动明显受限，被动活动可闻及骨擦音，患肢末梢血运、感觉、运动未见明显异常。
3.辅助检查：
门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。
心电图示：窦性心律，大致正常心电图。
入院诊断: 中医诊断：骨折病
证候分型：气滞血瘀
西医诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折
住院情况：入院后积极完善相关检查，诊断明确，完善术前准备，未见明显手术禁忌症，硬膜外麻醉下行“左胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位+内固定术”，手术顺利，术后安返病房，给予预防感染、活血化瘀、促进骨折愈合等治疗。现患者病情稳定好转，术口愈合佳，未拆线，今患者术后第七天，患者及其家属要求出院，告知其出院后可能出现的情况，表示理解，劝阻无效，请示上级医生，交代出院医嘱，予以签字办理自动出院。 出院诊断：中医诊断：骨折病
证候分型：气滞血瘀
西医诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折
出院医嘱: 1、继续定期换药，预防术后感染、活血化瘀等治疗，术后2周观切口愈合情况予以拆线；
2、功能锻炼：逐步行踝关节背伸、屈膝和直腿抬高锻炼，在不负重的情况下进行各关节功能锻炼；行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练（静力舒缩）；术后4~6周复查，遵医嘱双拐下地不负重，至部分负重站立，术后2~3月复查，X线摄片骨折达到临床愈合标准后，可做充分负重站立、下蹲及步行练习；
3、出院带药：接骨七里片 5s po Bid；仙灵骨葆 3s
4、定期复查，如有不适，我科门诊随访。
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产科出院记录
基本情况：
入院日期：
出院日期：
天 入院情况：孕
因主诉住院
入院检查：体温
次/分，呼吸
次/分，血压
mmHg，宫底高度
厘米、先露未固定，胎方位枕左，胎心
次/分，肛查宫口
入院诊断：
住院经过：于
日、顺产壹性别婴，Apgar评分1分钟
胎盘娩出：多选，胎膜。
会阴情况：切开；产后出血
会阴伤口内缝快薇乔
切口Ⅱ/甲愈合等级。
剖宫产：于
日时，因病情施行子宫下段剖宫产手术。 术后情况：切口Ⅱ/甲愈合，宫缩具体，恶露正常，双乳充盈，乳量正常。
出院情况：母婴好。 出院诊断：
出院医嘱：1、产后42天到门诊检查
2、禁房事42天； 3、按产假休息;
4、不适随诊； 5、其它：
住院医师：
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技术信息（为技术支持人员提供）
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打开&IIS 帮助&（可在 IIS 管理器 (inetmgr) 中访问），然后搜索标题为&网站设置&、&常规管理任务&和&关于自定义错误消息&的主题。}